Информ.материал_протозоозы. Эпидемиология и профилактика протозоозов (амебиаз, лямблиоз, малярия, трипаносомоз, лейшманиоз и др.).
 Скачать 3.57 Mb.
|
 Рис. 2.25. Жизненный цикл малярийного плазмодия, i - инвазионная стадия; d - диагностическая стадия. в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др.; • формирование «розеток», состоящих из инвазированных и непораженных эритроцитов; • развитие нарушений микроциркуляции, гипоксии тканей, метаболического ацидоза (значительное накопление молочной кислоты); • активацию МФС (преимущественно Th-1-иммунный ответ) с повышенным синтезом α-фактора некроза опухоли, γ-интерферона, интер- лейкина-1 и других цитокинов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов к эндотелию кровеносных сосудов. В последние годы рассматривается особая роль повышенного синтеза оксида азота (NO) клетками эндотелия сосудов головного мозга в развитии церебральной формы малярии falciparum. Важным патофизиологическим механизмом в развитии тяжелых форм малярии falciparum по сравнению с другими формами малярии является гипогликемия, усугубляющая микроциркуляторные и метаболические нарушения (метаболический ацидоз) у больных, особенно у детей и беременных. В развитии гипогликемии при малярии falciparum выделяют три основных фактора: снижение гликогенеза в печени, утилизация глюкозы паразитами и стимуляция секреции инсулина. В то же время гипогликемия может быть следствием гиперинсулинемии, развивающейся после назначения хинина для купирования приступов малярии falciparum. Как следствие длительной персистенции паразита (без адекватной терапии) при малярии malariae возможно развитие нефротического синдрома в результате действия иммунного механизма (отложение иммунных комплексов, содержащих антигены паразита, на базальной мембране почечных клубочков). Необходимо отметить, что основные клинические проявления всех форм малярии (интоксикация, увеличение печени и селезенки, анемия) связаны именно со стадией эритроцитарной шизогонии (многократное бесполое размножение паразитов в эритроцитах), и чем больше количество паразитов у больного в 1 мкл крови, определяемое при микроскопическом исследовании толстой капли, тем тяжелее протекает малярия. В связи с этим при лабораторной диагностике малярии важно определить не только вид малярийного плазмодия, но и уровень паразитемии. Формы малярии можно распределить в порядке убывания максимального уровня паразитемии следующим образом: малярия falciparum (до 100 тыс. паразитов и более в 1 мкл), - малярия vivax (до 20 тыс. в 1 мкл, редко больше), - малярия ovale и малярия malariae (до 10-15 тыс. в 1 мкл). При малярии falciparum, протекающей с высоким уровнем паразитемии (100 тыс. и более в 1 мкл), значительно возрастает риск развития тяжелых фатальных осложнений, что определяет тактику интенсивной (парентеральной) противомалярийной терапии. Возникновение лихорадочных пароксизмов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов, выходом мерозоитов в плазму, разрушением части из них (другая часть мерозоитов снова внедряется в эритроциты), активацией МФС и повышенным синтезом интерлейкина-1, 6, α-фактора некроза опухоли и других эндогенных пирогенов (провоспалительных цитокинов), оказывающих действие на центр терморегуляции гипоталамуса. При наличии в крови одной генерации плазмодиев с первых дней болезни возникают регулярно чередующиеся пароксизмы. Часто при малярии falciparum и малярии vivax (в гиперэндемичных регионах с интенсивной передачей малярии) у неиммунных лиц наблюдается инициальная (начальная) лихорадка, связанная с развитием в эритроцитах больных сразу не- скольких генераций возбудителей с разным по времени окончанием цикла развития, что приводит к наслоению приступов, сглаживанию картины апирексии, искажению типичного пароксизма. В процессе развития болезни, нарастания факторов специфической и неспецифической защиты (к концу 1-й недели - на 2-й неделе) часть генераций погибает и остается одна-две ведущие генерации паразитов, при этом типичные пароксизмы наблюдаются через день (или каждый день). Увеличение печени и селезенки при всех формах малярии связано с их значительным кровенаполнением, отеком, гиперплазией МФС. Малярия, как правило, приводит к гемолитической гипохромной анемии, в патогенезе которой имеет значение ряд факторов: • внутрисосудистый гемолиз инфицированных эритроцитов; • фагоцитоз клетками ретикулоэндотелия селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов; • секвестрация (накопление) эритроцитов, содержащих зрелые паразиты, в костном мозге, угнетение кроветворения; • иммунный механизм (разрушение непораженных эритроцитов в результате адсорбции иммунных комплексов, содержащих компонент С3 комплемента, на мембране эритроцитов). Стадия гаметогонии является своего рода «ответвлением» стадии ЭШ. Часть мерозоитов (генетически детерминированный процесс) вместо того, чтобы после внедрения в эритроцит снова повторить бесполый цикл развития, превращаются в половые формы - гаметоциты (мужские и женские). Особенности стадии гаметогонии при малярии falciparum состоят в следующем. • Гаметоциты появляются в периферической крови не ранее 10-12-го дня болезни. • Накапливаясь в течение болезни, гаметоциты могут длительно циркулировать в кровотоке (до 4-6 нед и более). При других формах малярии (vivax, ovale, malariae) гаметоциты могут определяться в периферической крови с первых дней болезни и быстро (в пределах нескольких часов - нескольких дней) погибают. Установлена связь между P. falciparum и вирусной инфекцией Эпштей- на-Барр в генезисе лимфомы Беркитта - самого распространенного вида рака в Экваториальной Африке. Вирус Эпштейна-Барр - потенциально онкогенный вирус, приводящий к хромосомным транслокациям в пораженных клетках, что в дальнейшем может привести к развитию лимфомы. Доказано, что антигены P. falciparum активируют вирусную репликацию, пролиферацию В-клеток, в частности В-клеток, латентно индуцированных вирусом Эпштейна-Барр, что и вызывает развитие лимфомы. Клинические проявления. Клиническое течение малярии зависит от состояния иммунитета больного и вида возбудителя. Необходимо отметить, что малярия vivax, малярия ovale и малярия malariae протекают доброкачественно и почти никогда не заканчиваются летально, в то время как тропическая малярия при позднем или неадекватном лечении часто приводит к смерти. Основу клинической картины любой формы малярии составляет малярийный пароксизм (приступ), включающий последовательные фазы разной длительности: озноб (1-3 ч и более), жар (5-8 ч и более) и потоотделение. Общая продолжительность малярийного пароксизма может колебаться от 6-8 до 12-14 ч и более. Малярия vivax и малярия ovale. Существенных различий в клинических проявлениях этих форм малярии не отмечается. Заболевание развивается после короткой (12-17 дней) или (реже) длительной (до 3-10 мес и более) инкубации. За 1-2 сут или за несколько часов до появления лихорадки может отмечаться продромальный период (недомогание, познабливание, головная боль), который чаще наблюдается у неиммунных лиц. Возможен период инициальной лихорадки неправильного типа продолжительностью 2- 6 дней и более. Отсутствие типичных пароксизмов в этот период может быть причиной постановки неправильного диагноза. Сформировавшиеся типичные малярийные пароксизмы обычно начинаются в первой половине дня с озноба и быстрого повышения температуры тела до 39-40 оС, а в дальнейшем - до 41 оС. Стадия «озноба» длится от 15-30 мин до 2-3 ч и более. Затем наступает следующий период малярийного пароксизма - жар. Кожный покров становится горячим, гиперемированным, некоторые больные в этот период возбуждены, появляются тахикардия, олигурия, снижается АД. Жар сохраняется до 4-6 ч и более. В дальнейшем температура тела начинает снижаться, жар сменяется потоотделением разной степени. Продолжительность этой фазы - 1-2 ч, после чего больной обычно на короткое время засыпает. Следующий пароксизм развивается через день. Через 3-5 дней после начала заболевания отмечаются гепато- и спленомегалия, через 10-14 дней - анемия, которые, как правило, выражены умеренно. Если больному не проводят специфическую терапию, приступы повторяются в течение 2-4 нед и более, постепенно становясь более легкими, и затем самопроизвольно прекращаются. В отсутствие специфической терапии (или при неадекватной терапии) через 1-2 мес после серии малярийных пароксизмов могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной шизогонии, а через 6-8 мес и более - поздние рецидивы (экзоэритроцитарные). Рецидивы развиваются обычно при высоком уровне паразитемии вследствие частичного формирования иммунитета и повышения пирогенного порога. Редким осложнением малярии vivax в настоящее время является разрыв селезенки. Малярия malariae. Инкубационный период обычно составляет от 3 до 5- 6 нед. Заболевание начинается остро в дневные часы, сразу устанавливается строгая периодичность приступов - через два дня на третий. Пароксизмы при малярии malariae отличаются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность пароксизма - до 13 ч и более. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются более медленно, не ранее чем через 1-2 нед. При отсутствии лечения клинические проявления малярии malariae купируются самостоятельно после 8-14 приступов. Через 2- 6 нед возможно развитие рецидивов. После перенесенной малярии malariae (при неадекватном лечении) возможна длительная паразитемия (несколько десятков лет) в отсутствие клинических проявлений болезни вследствие продолжающейся эритроцитарной шизогонии на очень низком уровне (субпатентном). По этой причине в эндемичных районах значительно возрастает риск заражения этой формой малярии при переливании крови, хирургических вмешательствах. В эндемичных районах (тропическая Африка) также существует риск развития нефротического синдрома у больных, перенесших малярию malariae, при длительно сохраняющейся паразитемии или повторных заражениях. При адекватной терапии прогноз благоприятный. Малярия falciparum (рис. 2.26). Инкубационный период составляет 7- 16 дней. Это самая злокачественная форма малярии: при отсутствии адекватной своевременной терапии заболевание может принять опасное (фатальное) для жизни течение. В продромальном периоде (от нескольких часов до одного-двух дней) могут отмечаться головная боль, слабость, легкий озноб, суб-  Рис. 2.26. Стадии жизненного цикла P. falciparum в мазке крови. фебрильная температура, снижение аппетита, диарея. Для малярии falciparum у неиммунных лиц характерна инициальная лихорадка с колебаниями температуры тела от субфебрильной до фебрильной в течение дня, возможна постоянная лихорадка. Через несколько дней у коренных жителей эндемичных регионов (иммунных лиц) или через 1-2 нед у впервые инфицированных (неиммунных лиц) после начала лихорадочного периода при благоприятном течении малярии falciparum начинаются типичные пароксизмы. Длительность малярийного пароксизма - не менее 12-24 ч с быстрым повышением температуры тела до 39-41 оС. Больных беспокоят головная боль, слабость, сильный озноб, тошнота, рвота. Крайне неблагоприятным прогностическим признаком малярии falciparum является сохраняющаяся ежедневная высокая лихорадка без периодов апирексии с нарастающей головной болью. Развитие сплено- и гепатомегалии наблюдается через 3-4 дня. Осложнения малярии. К ним относятся церебральная форма, гемолитическая анемия, инфекционно-токсический шок (алгид), гемоглобинурийная лихорадка (острый гемолиз), нефротический синдром, острая почечная недостаточность, отек легких (респираторный дистресс-синдром). Церебральная форма - наиболее распространенное осложнение при тяжелом течении малярии falciparum. В настоящее время церебральная форма развивается в 10 % всех случаев малярии falciparum в мире, и 60-80 % всех летальных исходов болезни связано именно с данным осложнением. Церебральная форма может развиться в первые дни заболевания, но чаще регистрируется на 2-й неделе при отсутствии специфической или неадекватно проводимой терапии. Летальный исход может наступить в пределах 1-2 сут. Различают I, II и III стадии энцефалопатии (сомнолентность, сопор и кома). Длительность и выраженность каждой стадии могут варьироваться, поэтому у ряда больных можно не заметить переход одной стадии в другую. Энцефалопатия I стадии характеризуется возбуждением или апатией, спутанностью сознания и сонливостью, дезориентацией в пространстве, значительным снижением всех реакций на болевые, тактильные и звуковые раздражители, возможно повышение сухожильных рефлексов. Для энцефалопатии II стадии характерно развитие сопора, кожный покров бледный с землисто-желтоватым оттенком, возможна иктеричность склер, слизистых оболочек, наблюдаются частое поверхностное дыхание, гипотензия, тахикардия, судороги (тонические и клонические), сухожильный рефлекс значительно повышен, появляются патологические рефлексы. В III стадии энцефалопатии сознание отсутствует, больной не реагирует на внешние раздражители, сухожильный и брюшные рефлексы отсутствуют, зрачки чаще расширены, могут наблюдаться патологические рефлексы, менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптом Кернига и др.). Температура тела в I стадии энцефалопатии интермиттирующая, во II или в III стадии - неправильного типа или постоянная (40- 41 оС). В крови, помимо большого количества кольцевидных форм, могут быть обнаружены паразиты и в других стадиях развития (взрослые трофозоиты, шизонты), что характерно для синдрома злокачественной малярии falciparum. На высоте комы резко увеличена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в палочкоядерный лейкоцитоз, выраженная гипохромная анемия. Анемия при всех формах малярии характеризуется как гемолитическая, гипохромная. Степень анемии зависит от вида паразита, а также от интенсивности и длительности инфекции. Тяжесть малярии у коренных жителей тропических стран часто усугубляется дефицитом железа и фолиевой кислоты в пищевом рационе. Уже после первых приступов малярии возможно развитие анемии, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. Инфекционно-токсический шок (ИТШ) с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) - осложнение малярии falciparum, протекающей с высокой паразитемией. Характерно развитие острой надпочечниковой недостаточности. Течение ИТШ в условиях жаркого климата сопровождается гиповолемией. Острая почечная недостаточность обычно наблюдается при злокачественном, осложненном течении малярии falciparum. Часто развиваются олигурия и анурия с нарастанием в крови креатинина, мочевины; анализ мочи показывает выраженную протеинурию, цилиндрурию, пиурию, микрогематурию. Нефротический синдром - характерное осложнение малярии malariae - отличается медленным, неуклонно прогрессирующим течением, сопровождается отеками, артериальной гипертензией, протеинурией, развитием почечной недостаточности. Гемоглобинурийная лихорадка (острый гемолиз до 20-50 % всех эритроцитов) при малярии falciparum обычно наблюдается у коренных жителей эндемичных регионов, часто при дефиците в эритроцитах глюкозо-6-фос- фатдегидрогеназы. В последние годы обсуждается аутоиммунный характер развития острого гемолиза, связанный с длительным и частым приемом противомалярийных препаратов хинина и примахина. Отмечается высокая лихорадка (при незначительной паразитемии), моча приобретает черный цвет, при анализе крови обнаруживают анемию, лейкоцитоз, увеличение СОЭ, быстро прогрессирует почечная недостаточность, что при отсутствии адекватной терапии приводит к летальному исходу. Рецидивы малярии. Уровень паразитемии во время рецидива обычно ниже, чем при первичных проявлениях заболевания. Вследствие повышения в ходе инфекции пирогенного порога клинические проявления во время рецидива обычно появляются при более высокой паразитемии. Рецидивы протекают, как правило, доброкачественно с умеренно выраженным токсическим синдромом и правильным чередованием малярийных пароксизмов от начала рецидива; число пароксизмов значительно меньше, чем при первичных проявлениях заболевания. По времени наступления выделяют ранние рецидивы (в пределах 2 мес после первичных проявлений малярии) и поздние (после 2 мес). По происхождению рецидивы подразделяют на эритроцитарные (все формы малярии) и экзоэритроцитарные (только при малярии vivax и малярии ovale). Диагностика. В диагностике малярии учитывают следующие факторы. ♦ Острое начало болезни, выраженные симптомы интоксикации, циклическое течение с чередованием приступов лихорадки и периодов апирексии, увеличение печени и селезенки, развитие прогрессирующей гемолитической анемии. ♦ Данные эпидемиологического анамнеза (пребывание в местности, неблагополучной по малярии, переливание крови, наркомания). ♦ Данные лабораторных исследований: • гемограмма (снижение уровня гемоглобина, лейкопения, лимфомоноцитоз, увеличение СОЭ); • микроскопическое исследование толстой капли крови с просмотром не менее 100 полей зрения в случаях низкой паразитемии [обнаружение плазмодиев и определение уровня паразитемии в 1 мкл крови (100 полей зрения ≈ 0,2 мкл крови] (табл. 2.4). Это необходимо: 1) для определения интенсивности специфической противомалярийной терапии (при высоком уровне паразитемии у больных тропической малярией предпочтительно парентеральное введение препаратов); 2) для контроля эффективности специфической терапии. Таблица 2.4. Степени паразитемии при малярии  Уровень паразитемии можно оценивать также по количеству паразитов на 100 лейкоцитов в толстой капле крови и по проценту пораженных эритроцитов (в данном случае для определения количества паразитов в 1 мкл необходимо знать общее количество лейкоцитов и эритроцитов в 1 мкл у больного); • микроскопическое исследование мазка крови для определения вида плазмодия. Окраску толстой капли и мазка крови проводят по методу Романовского-Гимзы. В результате скопления инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые трофозоиты и шизонты, в сосудах внутренних органов при исследовании препарата толстой капли крови, взятой у больного нетяжелой малярией falciparum, в эритроцитах определяются только молодые (юные) трофозоиты в стадии кольца. Обнаружение в периферической крови инвазированных эритроцитов, содержащих взрослые стадии паразита (взрослые или амебовидные трофозоиты, шизонты), является неблагоприятным лабораторным признаком, указывающим на тяжелое (осложненное) течение малярии falciparum. У лиц, впервые контактировавших (неиммунных) с данной инфекцией, и детей младшего возраста первые приступы могут протекать при очень низкой паразитемии, иногда не выявляемой при микроскопии, что требует повторного исследования крови (толстой капли) через 6-12 ч, но не позднее чем через 24 ч. Вспомогательные методы (экспресс-диагностика): • серологические (определение специфических антител) - РНИФ, ИФА, РНГА (используют при отрицательном результате микроскопии крови для обследования доноров или уточнения диагноза); • биохимические (или иммуноферментные), направленные на определение специфических антигенов (ферментов) малярийных паразитов (HRP-2-тест; ParaSight F-тест, pLDH-тест и др.); • ПЦР-диагностика (определение в крови ДНК малярийных плазмодиев). В эндемичных очагах нередко диагностируют смешанные формы малярии - одновременное заражение двумя-тремя видами паразитов (малярия falciparum и малярия vivax; малярия falciparum, малярия vivax и малярия malariae и др.). Дифференциальный диагноз. Дифференциально-диагностическое исследование при малярии проводят с учетом остроты клинических проявлений болезни и ее длительности. В первую очередь малярию дифференцируют от заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой, увеличением печени, селезенки, возможным развитием анемии: брюшным тифом и паратифами, бруцеллезом, лептоспирозом, сепсисом, лимфогранулематозом. В неэндемичных регионах в первые 5 сут заболевания часто ставят диагноз гриппа (или других ОРВИ). В тропических странах Южной Америки, Африки, Юго-Восточной Азии проводят дифференциальную диагностику с геморрагическими вирусными лихорадками (желтая лихорадка, лихорадка денге и др.). При церебральной форме малярии falciparum необходимо проводить дифференциальный диагноз с энцефалопатиями (комой), развивающимися при декомпенсированном сахарном диабете, печеночной и почечной недостаточности, а также с отеком головного мозга при менингите или менингоэнцефалите бактериальной или вирусной этиологии. Больных малярией госпитализируют в инфекционные больницы (отделения). В тропических странах (с высоким уровнем заболеваемости) госпи- тализации (в основном) подлежат больные малярией только по клиническим показаниям (тяжелое, осложненное течение), беременные и дети. Профилактика. Профилактические мероприятия в очаге предусматривают своевременное выявление и лечение больных и паразитоносителей (источники инфекции), а также борьбу с переносчиками малярии. Эффективных вакцин для активной иммунизации против малярии пока нет. Индивидуальная профилактика малярии при пребывании в эндемичном очаге направлена на предупреждение заражения и малярийного приступа. Профилактика заражения заключается в принятии мер защиты от укусов комаров (использование репеллентов, сеток на окнах и дверях, надкроватных пологов, одежды, закрывающей руки и ноги лиц, находящихся на открытом воздухе в вечернее и ночное время). В соответствии с рекомендациями ВОЗ профилактика малярийного приступа состоит в приеме противомалярийных препаратов, ее рекомендуется проводить только неиммунным лицам, выезжающим в очаги с высоким риском заражения малярией и отсутствием доступной медицинской помощи (удаленность медицинских учреждений, невозможность быстрого исследования крови на малярию). Необходимость использования, длительность и кратность приема препаратов определяют только в ходе консультации с врачом-инфекционистом. Важно выявить противопоказания к приему химиопрепаратов, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний. Беременные неиммунные женщины и дети раннего возраста не должны посещать регионы, эндемичные по малярии. Учитывая высокую резистентность P. falciparum к хлорохину, ВОЗ в настоящее время рекомендует для профилактики малярии falciparum прием мефлохина (по 250 мг 1 раз в неделю за 2 нед до выезда в эндемичный регион и в течение 4 нед после возращения). Использование других препаратов (доксициклин, хлорохин в сочетании с прогуанилом, атовакин в сочетании с прогуанилом, примахин и др.) определяет врач-инфекционист с учетом эпидемической обстановки в регионе пребывания и других указанных выше факторов. |