эпидемиология. Эпидемиология определение,цели,задачи
 Скачать 315.18 Kb.
|
|
84Вирусный гепатит В. Механизм развития эпидемического процесса. Профилактика. Особенности гепатитов С и D. Вирусный гепатит В (ВГВ) — остро и хронически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое гепаднавирусом (Hepadnavirus), характеризующееся разнообразием клинических проявлений, неблагоприятными отдаленными клинико-эпидемиологическими последствиями и широкой распространенностью среди населения. Источник инфекции- больные хроническими формами ВГВ, а также больные острой манифестной формой и носители. Наиболее опасными являются больные хроническим активным (агрессивным) гепатитом, менее заразными — больные хроническим неактивным гепатитом, циррозом и гепатокарциномой печени. От 25 до 40% больных хроническим гепатитом В (ХГВ) не переносили ранее манифестной формы инфекции. С момента заражения до момента появления клинических симптомов ВГВ проходит от 60 до 180 дней. Средний инкубационный период составляет 2,5—3 мес. При внедрении возбудителя через кожу или слизистые оболочки развивается регионарный лимфаденит в результате репликации вируса. Вследствие этого возникает первичная вирусемия с локализацией вируса в В-лимфоцитах периферической крови, костного мозга с его последующей диффузией в гепатоциты печени, клетки других органов (внепеченочная локализация). Встраивание вируса в геном гепатоцитов — свидетельство персистенции и хронизации. При элиминации вируса появляются антитела к HBsAg (anti-HBs) и наступает выздоровление. Механизм передачи- контактный (передача вируса с кровью, другими жидкостями организма при повреждении кожных покровов или слизистых оболочек). Естественные пути передачи ВГВ реализуются при прямом сексуальном контакте, посредством вертикальной передачи. Заражение вирусом может происходить при бытовых контактах (использование общих с больным или носителем зубных щеток,мочалок, полотенец для рук и др.). Искусственные пути передачи реализуются при немедицинском внутривенном введении наркотиков, а также в учреждениях санитарно-гигиенического обслуживания населения (проведение косметических процедур, бритья, маникюра и других манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи и слизистых оболочек). В меньшем масштабе, чем ранее, реализация заражений ГВ происходит в медицинских учреждениях (гемотрансфузии, введение плазмы, факторов свертывания, оперативные и инструментальные вмешательства, многочисленные инъекции и другие медицинские манипуляции, взятие крови на анализ и пр. Большое значение придается заражению как в медицинских учреждениях, так и среди работающих на производстве в условиях профессионального контакта с колюще-режущими инструментами, контаминированными кровью больных. Восприимчивость наиболее высока у детей с момента рождения. Профилактические мероприятия могут быть подразделены на специфические и неспецифические. Специфические — проведение плановых прививок против ГВ всему детскому населению, начиная с рождения, с последующей ревакцинацией детей, подростков и взрослых. На первом этапе вакцинации подлежат новорожденные, родившиеся от матерей носителей вируса и больных в III триместре беременности, кроме того, прививки проводят детям в семьях, где есть носитель вируса или больной хроническим ГВ, детям домов ребенка и интернатов, а также детям, регулярно получающим кровь, ее препараты, находящимся на гемодиализе. На втором этапе предусматривается охват прививками всех детей в рамках календаря прививок, на третьем — детей с 11-летнего возраста. Вакцинопрофилактика ГВ среди взрослых осуществляется в группах риска (медицинские работники, студенты медицинских вузов и средних медицинских заведений, больные, получающие гемотрансфузии и находящиеся на гемодиализе, наркоманы, а также семейное окружение больных хроническим ГВ и носителей вируса). Для прививок рекомендуется использовать рекомбинантные генно-инженерные вакцины, содержащие высокоочищенный поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), это Энджерикс-В и вакцина НПО «Вирион». Экстренная профилактика ГВ по схеме 0, 1, 2 мес проводится лицам при контакте с материалом, инфицированным вирусом (повреждение кожи инструментами, загрязненными кровью, тканевой жидкостью и др.). При проведении экстренных прививок целесообразно введение 4-й дозы препарата через 12 мес. Возможно применение срочной вакцинации по схеме 0 " 14—21-й день и введение бустер-дозы через 12 мес. К профилактическим мероприятиям также относятся меры, проводимые в отношении источников инфекции (раннее выявление источников инфекции среди доноров крови, плазмы, спермы, при обследовании групп риска с профилактической целью), направленные на ограничение механизма, путей и факторов передачи инфекции в популяции (применение мер по защите от заражения при сексуальных контактах, в бытовых условиях и т. п.). Противоэпидемические мероприятия должны быть направлены на три звена эпидемического процесса. Мероприятия в отношении источников инфекции включают раннее выявление больных и инфицированных, изоляцию в стационар, регистрацию, лечение и диспансерное наблюдение за переболевшими. Проведение заключительной дезинфекции в очагах с последующей генеральной уборкой и текущей дезинфекции на протяжении срока существования очага. С целью предупреждения заражений в быту больному выделяются строго индивидуальные предметы личной гигиены. Мероприятия в отношении контактных с больными: медицинское наблюдение за соприкасавшимися осуществляется в течение 6 мес. Контактные из групп риска подлежат вакцинации против ВГВ. В очаге проводятся меры гигиенического воспитания силами медицинского персонала и контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима, текущей дезинфекцией 1 раз в квартал или 6 мес в зависимости от типа очага. Основной особенностью ВГD является «циррозогенность»: цирроз печени развивается в более ранние сроки, чем при HBV. По сравнению с ВГВ для заражения ВГД требуются большие концентрации возбудителя. ВГД-инфекция возможна лишь в сочетании с гепатитом В. ВГС характеризуется преимущественно скрытым течением, неблагоприятными ближайшими исходами и отдаленными клиническими последствиями (хронический гепатит, цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома) и необычайно широкой распространенностью среди населения. Вирус гепатита С обладает высокой изменчивостью. 85 Ботулизм. Источники инфекции. Факторы передачи. Профилактика. Ботули́зм (от лат. botulus — колбаса) — тяжёлое токсикоинфекционное заболевание, развивающееся в результате попадания в организм пищевых продуктов, воды или аэрозолей, содержащих ботулотоксин, продуцируемый спорообразующей палочкой Clostridium botulinum, характеризующееся поражением нервной системы, преимущественно продолговатого и спинного мозга, протекающее с преобладанием офтальмоплегического и бульбарного синдромов. Источником возбудителя инфекции являются теплокровные животные (преимущественно травоядные), реже рыбы, ракообразные, моллюски, а также человек, с фекалиями которого возбудитель выделяется в окружающую среду, где превращается в споры, продолжительное время сохраняющиеся в почве, иле, воде. Попав в пищевые продукты, возбудитель размножается в анаэробных условиях, при этом накапливается токсин, который и вызывает заболевание. Чаще развивается при употреблении в пищу консервов, особенно приготовленных в домашних условиях, а также копченой и соленой рыбы, ветчины, колбасы. Наибольшую опасность представляют продукты, загрязненные почвой. Токсин может проникнуть в организм не только через пищеварительный тракт, но и через дыхательные пути при вдыхании пыли, а также при переливании крови, содержащей токсин. Известны единичные случаи заболевания так называемым раневым ботулизмом, который развивается при проникновении возбудителя в травмированные ткани (ранение, ожог) с последующим образованием в них токсина. Известен и младенческий ботулизм (ботулизм новорожденных), который может возникнуть у детей в возрасте до 26 нед. в результате попадания возбудителей в кишечник ребенка и продукции ими токсина. Основные меры профилактики пищевого ботулизма: *для консервирования необходимо использовать только свежие фрукты и овощи, недопустимо консервировать лежалые, испорченные плоды; *необходимо тщательно мыть овощи и плоды; если их поверхность загрязнена землей, пользоваться при мытье щеткой; *строго соблюдать правила стерилизации банок, крышек и режим тепловой обработки продуктов в домашних условиях; *хранить домашние консервы при низких температурах, обязательно отбраковывать и уничтожать бомбажные (вздутые) банки; *не рекомендуется покупать на рынках (с рук) изготовленные в домашних условиях консервированные грибы или овощи в банках с закатанными крышками. Профилактика раневого ботулизма сводится к первичной хирургической обработке раны. 86 Менингококковая инфекция. Источники инфекции. Пути передачи. Эпидемиологический надзор. Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, проявляющееся различными клиническими формами и вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis). Основной формой инфекции является носительство. У части зараженных людей размножение бактерий в носоглотке приводит к местным воспалительным реакциям (назофарингит). У другой части зараженных наблюдаются генерализованные формы менингококковой инфекции. При этом возбудитель гематогенно проникает в различные органы. Чаще он проникает в ЦНС, вызывая поражение мозговых оболочек (менингококковый менингит) и реже — мозговой ткани (энцефалит). Встречаются общетоксические формы, сопровождающиеся поражением многих тканей, включая токсические поражения надпочечников, и циркуляцией менингококка в крови (менингококкемия). Механизм развития эпидемического процесса Источник инфекции Менингококковая инфекция — строгий антропоноз. Различают три категории источников инфекции: 1) больные генерализованными формами;2) больные назофарингитом;3) носители. Имеются данные об опасности больных в конце инкубации. Больной генерализованной формой менингококковой инфекции заразен в течение всей болезни, т.к. возбудитель в носоглотке сохраняется до трех недель. Больные назофарингитом опасны примерно до трех недель. Большинство случаев заражений— результат заражения от носителей. Если учесть, что длительное и массивное носительство характерно в основном для эпидемических штаммов (А, В, С), то понятна их ведущая роль в распространении менингококковой инфекции, за счет таких резидентных, «злостных» носителей. Если генерализованные формы менингококковой инфекции вызываются чаще всего одним ведущим эпидемическим вариантом менингококка, то носительство всегда полиэтиологично. Иначе говоря, для эпидемических штаммов характерны и ГФМИ, и носительство, для неэпидемических штаммов — практически только носительство. Механизм передачи осуществляется воздушно-капельным путем, причем заражение возможно лишь при непосредственном общении. При менингококковой инфекции вырабатывается иммунитет. Носительство в крупных административных центрах достигает при моментном обследовании 5—8%, следовательно, имеет большое значение в проэпидемичивании населения. С возрастом из-за многократных встреч с возбудителем иммунитет более напряжен, и потому при свежем инфицировании иммунологическая реакция весьма значительна (бустер-эффект). В популяции встречаются лица, которые, имея иммунитет против генерализации инфекционного процесса, практически не в состоянии выработать местную невосприимчивость. Именно из таких людей и формируются «злостные», резидентные носители. Эпидемиологический надзор Целью является предупреждение смертельных исходов и снижение показателей заболеваемости в группах риска. При проведении ретроспективного и оперативного эпидемиологического анализа учитываются следующие обстоятельства. • Подъем заболеваемости начинается всегда с поражения детей первого года жизни, в некоторых случаях, особенно в самом начале эпидемии, с поражения также молодежи, прибывшей в организованные коллективы в городах (ПТУ, вузы и др.). • Пораженность ГФМИ населения в следующем году определяется кратностью роста заболеваемости в ноябре декабре по сравнению с сентябрем (индексом роста), т. е. четвертый квартал является «базисным» для следующих января—августа. Длительные (многолетние) наблюдения позволяют определить индекс, который не вызывает беспокойства, и индекс, свидетельствующий о развивающемся неблагополучии. • Для слежения за эпидемическим процессом целесообразно вести постоянное изучение носительства в выбранных, достаточно репрезентативных индикаторных группах населения (учащиеся и др.). Материал следует забирать дважды: в сентябре и в ноябре—декабре. Степень роста уровня носительства позволяет предвидеть ситуацию в будущем году. Очень хорошие результаты дает постоянное наблюдение за иммунологическими показателями в сыворотках доноров, которые сдают кровь в августе и в декабре. Индекс роста уровня антител позволяет оценить будущую эпидемическую ситуацию. На основе оценки обстановки принимаются перспективные и текущие управленческие решения в отношении проведения тех или иных противоэпидемических мероприятий. 87 Менингококковая инфекция. Характеристика эпидемического процесса. Профилактические и противоэпидемические мероприятия. Менингококковая инфекция — инфекционное заболевание, проявляющееся различными клиническими формами и вызываемое менингококком (Neisseria meningitidis). Основной формой инфекции является носительство. У части зараженных людей размножение бактерий в носоглотке приводит к местным воспалительным реакциям (назофарингит). У другой части зараженных наблюдаются генерализованные формы менингококковой инфекции. При этом возбудитель гематогенно проникает в различные органы. Чаще он проникает в ЦНС, вызывая поражение мозговых оболочек (менингококковый менингит) и реже — мозговой ткани (энцефалит). Встречаются общетоксические формы, сопровождающиеся поражением многих тканей, включая токсические поражения надпочечников, и циркуляцией менингококка в крови (менингококкемия). Интенсивность. Заболеваемость невысока: 0,01—0,02 случая на 100 тыс. населения в год, в годы эпидемического неблагополучия до 8—12 на 100 тыс. Однако, учитывая тяжесть генерализованных форм менингококковой инфекции, частую инвалидность после перенесения болезни (глухота, умственная неполноценность и др.), высокую летальность (при цереброспинальном менингите 10—20%, при энцефалите — 90 %), даже эта невысокая заболеваемость представляет важную медицинскую и социальную проблему. Динамика. Характеризуется большими циклами. Максимальный уровень заболеваемости достигается в январе — мае, хотя подъем начинается в осенние месяцы. Характерно, что сначала вовлекается в циклический подъем население нескольких крупных и крупнейших городов страны, вслед за тем поражается население других административных центров. Затем города, особенно крупные, становятся своеобразным «эпицентром» распространения заболеваемости на окружающей территории — сначала в пригородах, затем и в отдаленных небольших городах и рабочих поселках, связанных коммуникациями с центральным городом. Жители сел вовлекаются в эпидемический процесс редко. Структура. Максимальные уровни заболеваемости генерализованными формами менингококковой инфекции регистрируются у детей до 1 года; с возрастом заболеваемость постепенно снижается. Возрастное распределение носительства имеет по сравнению с возрастной структурой заболеваемости противоположную тенденцию. Дети 3—6 лет (организованные и неорганизованные) болеют с равной частотой, а дети раннего возраста — больше неорганизованные. Профилактические и противоэпидемические мероприятия При угрозе роста заболеваемости необходимо усилить разъяснительную работу среди родителей детей до 1 года с целью обеспечить максимальную изоляцию последних. Родители и другие родственники, ухаживающие за детьми, должны при обслуживании детей носить ватно-марлевые маски, которые прикрывают рот и нос. Специфическая профилактика. В России, создана вакцина против менингококков групп А и С, которая содержит очищенный поверхностный групповой полисахарид. Вакцина дала хорошие результаты. Однако наиболее уязвимый контингент — детей до 1 года — прививать не решаются, поскольку их иммунологическая реактивность еще недостаточна, а реактогенность препарата значительна. Учитывая общую невысокую заболеваемость и редкие подъемы, вводить плановые прививки нецелесообразно, они проводятся только по эпидемическим показаниям. При возникновении заболеваний генерализованной формы менингококковой инфекции необходима немедленная изоляция и срочная госпитализация больных. Дезинфекционные мероприятия в очагах не нужны — микроб очень нестойкий, кроме того, опасная доза может быть получена только в результате тесного непосредственного общения с источником инфекции. Обследование на носительство показано в очагах, где заболеваемость формируется за счет резидентных, «злостных» носителей. Но бактериологическое обследование при этом должно быть целенаправленным: материал забирается только от постоянно работающих в коллективе. Изолируются только носители эпидемического штамма. Санация показана в отношении людей, у которых культура выделяется неоднократно. 88 Вирусный гепатит А. Категории источников инфекции. Заразительность больного в различные периоды болезни. Характеристика эпидемического процесса. Профилактика. Особенности гепатита Е. Вирусный гепатит А — это острая, как правило, доброкачественная инфекция, в основе которой лежит поражение печеночной ткани; проявляется в виде умеренной лихорадки и признаков патологии печени — желтухи, роста содержания в крови трансаминаз и билирубина, в моче — уробилина (потемнение мочи) и обесцвечивания фекальных масс. Возможны более легкие (безжелтушные и даже бессимптомные) формы инфекции. Источник инфекции-человек. В эксперименте удается заразить шимпанзе и обезьян, но в природных условиях ни один вид животного не заражается и не болеет. Максимум заразительности приходится на последние дни инкубационного периода и первые дни преджелтушного периода. С появлением желтухи заразительность больных значительно уменьшается. Основной путь передачи — водный, контактно-бытовая передача иногда реализуется в детских учреждениях. Динамика. Основная масса людей заражается летом. В связи с достаточно длинным инкубационным периодом подъем заболеваемости чаще всего наступает в сентябре—октябре. При затянувшейся эпидемии высокая заболеваемость может регистрироваться даже в январе—феврале. Структура. Высокая инцидентность регистрируется среди жителей 7—20 лет, в ряде мест дети 3—6 лет поражаются чаще всего. В современном обществе среди заболевших ВГА доминируют взрослые. Противоэпидемические мероприятия при ВГА часто носят запоздалый характер. Изоляция выявленного больного желтушной формой не несет всебе миссию защиты окружающих, поскольку наиболее заразный период всегда предшествует изоляции больного. Положительный результат может дать активное выявление в очагах с последующей изоляцией больных безжелтушными формами и носителей с помощью клинических, биохимических (определение уровня трансаминаз в крови) и иммунологических (определение специфических М-иммуноглобулинов) методов. В условиях развившейся вспышки в первую очередь необходимо в коллективе организовать обеспечение всех водой, надежно обеззараженной кипячением не менее 3 мин с момента закипания. При развитии вспышки в детском учреждении должны быть предусмотрены меры, исключающие возможность контактно-бытовой передачи возбудителя (тщательное мытье рук перед едой и после туалета, использование современных дезинфицирующих средств для обеззараживания игрушек и других предметов, которые могут переходить из рук в руки, надежное обеззараживание кухонной и столовой посуды, кухонного инвентаря и т.п). Главная профилактическая мера — это обеспечение населения доброкачественной водой. В настоящее время имеются убитые (инактивированные) вакцины против ВГА. Вакцина может использоваться по эпидемическим показаниям и с профилактической целью. Однако в календарь обязательных прививок она не вошла. Особенности ВГЕ: осуществляется только водный путь передачи; обнаруживается тяжелое течение болезни у беременных в III триместре беременности. |