Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
(уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Частота ложноположительных диагнозов эпилепсии варьирует от 2% до 71%. Ошибочный диагноз приводит к неправильному использованию ПЭП и влияет на возможность вождения автотранспорта и ограничивает трудоспособность пациентов[138 - 144]. Рекомендуется консультация врача-кардиолога и комплексное кардиологическое обследование при подозрении на кардиогенную природу пароксизмальных расстройств [6, 460]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). 91 Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию подробный сбор жалоб и анамнеза на предмет наличия неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов и дифференциального диагноза с психогенными неэпилептическими приступами [3, 145, 139, 460]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Анамнез должен прояснить, что произошло с пациентом до, во время и после приступа. Важно описание пароксизмального события не только самим пациентом, но и свидетелем случившегося. Для разных типов эпилептических приступов характерен ряд клинических особенностей, поэтому диагностика должна основываться на совокупности клинических признаков. Подробный анамнез необходим для выявления наличия других типов эпилептических приступов: миоклонических, фокальных и абсансов, а также для исключения психогенных неэпилептических приступов (ПНЭП) [134, 460, 146, 147]. Дифференциально-диагностические критерии ПНЭП: продолжительность пароксизма более 10 минут [148], стереотипные движения тазом [149, 150], переменная амплитуда ритмичных движений [151, 152], сохранность сознания и памяти в момент приступа (чувствительность 63%, специфичность 96%) [153]. Постприступная спутанность сознания выявлена у 67% пациентов с эпилептическими приступами, в 100% случаев после ГТКП и у 13 - 16% пациентов с ПНЭП [149, 154]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию собрать подробный наследственный анамнез для дифференциального диагноза с генетической формой эпилепсии [139, 146, 460]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Риск любого типа эпилептических приступов у ребенка от матери с генетической генерализованной эпилепсией составляет 4 – 8%; от отца - риск незначительно выше, чем в общей популяции [146]. Если болен более, чем один родственник первой степени родства, то риск для ребенка будет 30% и более. Риск развития эпилепсии у сибсов пробанда с эпилепсией составляет 2,5 – 6,7%, а для детей пробанда - 1,6 – 6,3% [155]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию консультация специалиста по диагностике и лечению эпилепсии для точной, ранней диагностики и своевременного лечения в соответствии с типом эпилептических приступов и формой эпилепсии и снижения риска преждевременной смерти [149, 150, 151, 157, 158]. 92 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — 5). Комментарий: Специалистом по эпилепсии является невролог, имеющий опыт диагностики, лечения и ведения пациентов с эпилепсией, что подтверждается соответствующим документом (удостоверением) о тематическом усовершенствовании в области эпилептологии (невролог-эпилептолог) [6]. Значительная часть диагнозов эпилепсии, установленных неспециалистами, оказывались неверными. Большинство ошибочных диагнозов было поставлено специалистами широкого профиля [140, 141]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию проведение домашней видеозаписи пароксизмов, в том числе с использованием смартфона, для уточнения характера регистрируемых пароксизмов и проведения дифференциального диагноза с неэпилептическими приступами [1, 159]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: Проспективное многоцентровое замаскированное клиническое исследование Tatum и соавт. [160] показало диагностическую точность интерпретации видео со смартфона при эпилептических приступах 89,1% для экспертов и 75,1% для резидентов. Chen и соавт.[152]сообщили о чувствительности 93% и специфичности 94% домашнего видео для дифференциации эпилептических приступов от психогенных не- эпилептических приступов. Beniczky и соавт. [161]сообщили об общей точности 85% в интерпретации семиологии приступов на основе видеорегистрации. Видеорегистрация пароксизмальных событий позволяет дифференцировать психогенные неэпилептические приступы от эпилептических и других физиологических событий с чувствительностью 95,4%, специфичностью 97,5% [162]. Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию определить тип (ы) эпилептического приступа, типа эпилепсии и/или эпилептического синдрома, этиологии эпилепсии и коморбидных состояний на основании классификации эпилептических приступов МПЭЛ для дифференциального диагноза с неэпилептическими приступами и подбора противоэпилептической терапии [1, 5, 163]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). 2.2. Физикальное обследование Рекомендуется пациенту с подозрением на эпилепсию провести общий медицинский осмотр с оценкой состояния кожных покровов, сердечно-сосудистой 93 системы, психического статуса, оценку психомоторного и речевого развития (у детей) для определения наличия/отсутствия клинического фенотипа генетической формы эпилепсии и дифференциального диагноза с другими неврологическими и соматическими заболеваниями [1, 133,164,165, 462]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациенту с впервые развившимся эпилептическим приступом проведение неврологического обследования для оценки неврологического статуса и определения риска рецидива эпилептических приступов [133, 463]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: P.R. Camfield и соавт. сообщили, что выявление очаговой неврологической симптоматики у детей после впервые развившегося эпилептического приступа позволило определить тип эпилептического приступа и прогнозировать рецидив в 30/168 случаях [166]. Риск рецидива приступов складывается из совокупности факторов риска: наличие наследственной отягощенности, перинатальные поражения мозга, перенесенные нейроинфекции и ЧМТ, наличие очаговой неврологической симптоматики, эпилептиформная активность на ЭЭГ, структурные изменения мозга, выявленные на МРТ. Риск рецидива приступов 60% и более соответствует высокому риску его повторения, и позволяет уже после первого эпилептического приступа диагностировать эпилепсию и назначать лечение [3, 5, 6]. Рекомендуется детям и взрослым с впервые диагностированной эпилепсией проведение рутинного скрининга когнитивных и поведенческих нарушений с определением показаний для последующего специализированного н ейропсихологического обследования [167,168]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: примерно у половины детей и взрослых когнитивные или поведенческие нарушения могут присутствовать уже в дебюте заболевания [169-171]. Рекомендуется пациентам с эпилепсией при подозрении на когнитивный дефицит и поведенческие нарушения (по данным субъективных жалоб пациентов и их родственников на нарушение памяти, внимания или дезорганизацию в повседневной жизни) проведение специализированного н ейропсихологического обследования (нейропсихологического тестирования) для объективизации когнитивных и поведенческих нарушений с целью последующего назначения терапии [166, 167]. 94 Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: нарушения памяти, внимания, IQ, речевые и поведенческие нарушения выявляются как у пациентов с фокальной (височной) эпилепсией [174], так и у пациентов с идиопатическими (генетическими) генерализованными эпилепсиями, в частности, при юношеской миоклонической эпилепсии [172]. Рекомендуется детям и взрослым с эпилепсией проведение специализированного нейропсихологического обследования в динамике (через 6-9 месяцев) для оценки эффективности лечения, выявления клинически значимых изменений когнитивных функций, поведения, связанных с приемом ПЭП, или после хирургического лечения эпилепсии [175, 176]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3). Комментарий: проведение нейропсихологического обследования в динамике поможет выявить нарушения памяти, речи или исполнительных функций, которые не позволяют пациенту следовать графику дозирования лекарств, предписанному врачом, побочные эффекты ПЭП [175, 176], снижение когнитивных функций на фоне повторных черепно-мозговых травм, эпилептического статуса или кластеров эпилептических приступов на фоне декомпенсированного течения эпилепсии [177-179]. Рекомендуется пациентам с фармакорезистентной эпилепсией на этапе прехирургического обследования и в послеоперационном периоде проводить специализированное нейропсихологическое обследование для прогнозирования и выявления послеоперационного когнитивного дефицита [180 - 185]. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2). Комментарий: после резекции височной доли, наиболее частого вида хирургического вмешательства, у 45% пациентов может наблюдаться ухудшение памяти [185, 186]. Операция может привести к ухудшению и развитию новых когнитивных нарушений [187]. Успешное хирургическое лечение эпилепсии у детей может положительно повлиять на последующее когнитивное развитие [188]. Аффективные нарушения наблюдаются почти у 50% кандидатов на хирургическое вмешательство [189], что требует дополнительной оценки и соответствующего лечения [190]. 2.3. Лабораторные диагностические исследования 95 Рекомендуется всем пациентам с подозрением на эпилепсию назначать следующие лабораторные анализы для проведения дифференциального диагноза и исключения сопутствующих заболеваний: - Общий (клинический) анализ крови; - Анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня общего белка, альбумина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, натрия, калия, кальция, магния, хлоридов, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы); - По показаниям: количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в крови иммунохимическим методом; количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в слюне иммунохимическим методом; количественное определение одной группы психоактивных веществ, в том числе наркотических средств и психотропных веществ, их метаболитов в моче иммунохимическим методом. Медицинское освидетельствование на состояние опьянения (алкогольного, наркотического или иного токсического)[191,192, 139, 463]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: данный перечень исследований рассматривается экспертами- членами рабочей группы как достаточный, но не исчерпывающий. План обследования должен исходить из клинической картины заболевания и других данных, полученных при объективных, лабораторных и инструментальных методах обследования. Рекомендуется пациентам с впервые развившимися эпилептическими приступами, лихорадкой, изменением психического статуса, менингеальными симптомами проведение люмбальной пункции и исследование ликвора с целью дифференциального диагноза с инфекционными, аутоиммунными заболеваниями [191, 193–196]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: необходимо провести исследование ликвора на цитоз, белок, содержание глюкозы (GLUT1). Рекомендуется пациентам с подозрением на эпилепсию иммунной этиологии с целью проведения дифференциального диагноза, определения типа антител и назначения иммунокорригирующей терапии назначать: анализ крови и 96 цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) на следующие антитела: NMDA-R, AMPA, glycine, GABAa-R, GABAb-R, DPPX, CASPR2, LGI1, IgLON5, GAD [195, 197-200, 464]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется пациентам с подозрением на аутоиммунную эпилепсию при наличии паранеопластического процесса с целью проведения дифференциального диагноза, определения типа антител и назначения иммунокорригирующей терапии назначать анализ на опухолевоспецифические антитела: LGI1 (тимома); ГАМК-В (мелкоклеточный рак легкого); ГАМК-А (тимома); NMDA-R (тератома яичника); GAD65(карцинома легкого); AMPA-R (тимома, мелкоклеточный рак легкого, аденокарцинома груди); mGluR5 (лимфома Ходжкина (50 – 70%)); ANNA-1 / Hu (мелкоклеточный рак легкого, нейроэндокринные опухоли); Ма-1 / Ма-2 (опухоль семенных клеток † , мелкоклеточный рак легкого); амфифизин (мелкоклеточный рак легкого, рак груди); ANNA-2 / Ri (мелкоклеточный рак легкого, рак груди); КАСПР-2 (тимома); глицин (тимома); DPPX (лимфома); GFAPα (тератома яичника); CRMP-5 (мелкоклеточный рак легкого, тимома); нейрексин-3α; МОГ; AK5; IgLON5 [197 - 201, 464]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии клинико-инструментальной картины нейроцистицеркоза, с целью проведения дифференциального диагноза назначать анализ крови и ЦСЖ на антитела к T.solium[195, 202, 465]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: Наличие антител к T.solium или антиген T.solium являются основным клиническим критерием для подтверждения нейроцистицеркоза [202]. По уровню антител в сыворотке крови можно судить о поражение организма. Антитела в ЦСЖ позволяют оценить активность кист и указывают на поражение ЦНС. Лабораторные исследования малоинформативны при неактивных кальцифицированных кистах[203]. Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии ВИЧ-инфекции с целью проведения дифференциального диагноза и назначения специфической терапии назначать анализ крови на антитела классов M, G (IgM, IgG) к 97 вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, 2 (Human immunodeficiency virus HIV 1, 2) [204, 205, 466, 467]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4). Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии клинико-инструментальных данных за нейротоксоплазмоз, с целью проведения дифференциального диагноза назначать молекулярно-биологическое исследование крови на токсоплазмы (Toxoplasma gondii), определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови, молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на токсоплазмы (Toxoplasma gondii), определение ДНК токсоплазмы (Toxoplasma gondii) в ЦСЖ методом ПЦР [206]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии признаков цитомегаловирусной инфекции, с целью проведения дифференциального диагноза молекулярно-биологическое исследование ЦСЖ на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) с применением метода ПЦР; молекулярно- биологическое исследование крови на цитомегаловирус (Cytomegalovirus) [207, 205]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5). Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию, при наличии клинико-инструментальных данных за герпетический энцефалит, с целью проведения дифференциального диагноза определение антител к вирусу простого герпеса (Herpes simplex virus) в крови, определение антигенов вируса простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови, определение ДНК ВПГ 1 и 2 типа методом ПЦР в периферической крови и ликворе [208, 205]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5). Комментарий: по результатам исследования T. Armangueи и соавт. в 27% случаев после герпетического энцефалита формируется аутоиммунная эпилепсия [208]. Рекомендуется пациентам с подозрением на инфекционную эпилепсию при наличии признаков вируса герпеса 6А/В, с целью проведения дифференциального диагноза назначать молекулярно-биологическое исследование периферической крови на вирус герпеса 6 типа (HHV6), определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом 98 ПЦР в периферической крови, качественное исследование, определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, количественное исследование, определение антител к вирусу герпеса человека 6 типа (Herpes-virus 6) в крови, определение антител класса G (IgG) к вирусу герпеса человека 6 типа (Human herpes virus 6) в крови и ликворе [209, 205]. |