Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей
 Скачать 1.94 Mb.
|
|
1.6.4.5. Электроклинические синдромы детства (кроме генетических фокальных эпилепсий и эпилептических энцефалопатий) ( таб. 4 ) Таблица 4. Электроклинические синдромы детства Синдром Краткая клиническая характеристика Лабораторная диагностика Возрастзависимая (семейная) неонатальная эпилепсия (синоним - доброкачественные семейные и несемейные неонатальные судороги) Начало приступов с 4 - 7 дня жизни, прекращение приступов после 4 - 6 месяца (чаще к 6 неделе) жизни; у отдельных пациентов они остаются и дольше. Приступы, как правило, гемиклонии, захватывающие лицо и конечности, могут менять латерализацию. Другими симптомами могут быть тоническое напряжение, вокализация, вегетативные симптомы и/или автоматизмы. Приступы короткие (до 3 минут). У трети пациентов в момент приступа – цианоз и апноэ. Характерны кластеры коротких приступов в течение часов и дней. Неврологический статус нормальный. Развитие детей не страдает, у некоторых пациентов потом отмечаются трудности обучения. Наиболее часто обнаруживаются мутации в гене KCNQ2, реже в гене KCNQ3. Межприступная ЭЭГ – либо нормальна (10% случаев), либо фокальные и мультифокальные изменения. Паттерн «thetapointualternant» у части пациентов. МРТ головного мозга – норма 64 Возрастзависимая (семейная) инфантильная эпилепсия (синоним - доброкачественные семейные и несемейные судороги младенчества) Начало приступов в младенческом возрасте (от 3 до 20 месяцев с пиком в 6 месяцев), они могут быть частыми и не очень хорошо поддаются лечению, но потом спонтанно проходят (как правило, в течение 1 года с момента начала). Семейные случаи имеют аутосомно-доминантный тип наследования. Приступы носят фокальный характер с остановкой деятельности, нарушением осознанности, автоматизмами, поворотом головы и глаз в сторону и клоническими сокращениями. Часты гемиклонии или эволюция в билатеральный тонико-клонический приступ. Приступы короткие, но частые 5 - 10 в день, особенно в первые 1 - 3 дня. Приступы прекращаются, но через 1 - 3 месяца может быть рецидив. Небольшой процент пациентов имеют приступы в более старшем возрасте. Развитие ребенка при этом не страдает. Неврологический статус нормален. У некоторых пациентов (с мутацией в гене PRRT2) может в дальнейшем развиться В 90% всех случаев находят мутацию в гене PRRT2. Кроме того, описаны мутации в SCN2A, KCNQ2 иKCNQ3, SCN2A. Межприступная ЭЭГ как правило нормальная. Описан вариант со спайками по средней линии в медленном сне. МРТ головного мозга – норма. 65 пароксизмальная кинезиогенная дискинезия. Спектр генетической эпилепсии с фебрильными судорогами плюс, включая фебрильные судороги плюс Отличаются друг от друга наличием семейного анамнеза. Тип наследования при эпилепсии аутосомно- доминантный с неполной пенентрантностью, возможен сложный тип наследования. Эти синдромы обычно начинаются с фебрильных судорог в возрасте от 6 мес. до 6 лет. Фебрильных судорог бывает несколько, и они могут развиваться и после 6 лет. К пубертатному возрасту, как правило, проходят. Могут встречаться афебрильные судороги как фокальные, так и генерализованные - тонико- клонические, атонические, миоклонические, миоклонико- атонические или абсансы. Неврологический статус, как правило, нормален, и развитие детей не страдает. С этой эпилепсией ассоциированы мутации в генах: SCN1A, SCN1B, GABRG2 и PCDH19. Межприступная ЭЭГ либо нормальная, либо отмечается генерализованная спайк- волновая активность. МРТ головного мозга - норма Эпилепсия с миоклонией век (ранее синдром Дживонса) Сложный/полигенный тип наследования. Частая семейная отягощенность по эпилепсии (в 40 - 80% всех случаев). Начало приступов в возрасте от 2 до 14 лет (пик 6 - 8 лет). Чаще встречается у девочек (2 : 1). Приступы в виде коротких, Приступная ЭЭГ: генерализованная активность спайк- полиспайк-медленная волна высокой амплитуды с частотой 3 - 6 Гц. Клинические события и разряды на ЭЭГ 66 повторных, часто ритмичных миоклоний век с одновременным подведением глаз вверх и запрокидыванием головы назад. Приступы короткие (менее 6 секунд), частые (много раз в день) и фармакорезистнентные. Миоклонии век провоцируются закрытием глаз. Все пациенты фотосенситивны, и приступы часто провоцируются, например, когда пациенты выходят из относительной темноты на яркий свет. Примерно в 20% случаев отмечается статус миоклоний век с негрубым нарушением осознанности и ответных реакций. Миоколонии век могут быть на фоне сохранной осознанности или с ее нарушением, могут ассоциироваться с абсансами. Если абсанс с миоклонией век развивается, то нарушение осознанности, как правило, неполное. В 10% могут отмечаться фебрильные приступы, редко и преимущественно у взрослых – генерализованные тонико- клонические приступы (часто не спонтанные, а прекращаются в полной темноте. Межприступная ЭЭГ – короткие вспышки быстрых (3 - 6 Гц) генерализованных комплексов полиспайк- медленная волна. Закрытие глаз и фотостимуляция провоцируют разряды и часто вызывают миоклонии век с абсансом или без него. Разряд в ответ на фотостимуляцию по мере взросления становится меньше. Во сне разрядов становится меньше, и они фрагментированы. МРТ головного мозга - норма 67 спровоцированные депривацией сна, приемом алкоголя или фотостимуляцией). Неврологический статус нормален. Развитие детей и их когнитивные функции, как правило, не страдают, но описаны отдельные пациенты с пограничным интеллектом, а также с умственной отсталостью. 1.6.4.6. Энцефалопатии развития и эпилептические Эпилептическая энцефалопатия - состояние , при котором эпилептиформная активность на электроэнцефалограмме вносит свой вклад в когнитивные и поведенческие нарушения. При этом глобальный или избирательный дефекты могут нарастать со временем. По тяжести проявлений эпилептические энцефалопатии представляют собой спектр состояний и могут наблюдаться при любой эпилепсии и в любом возрасте, но чаще они дебютируют в детском возрасте. Синдромы, относящиеся к эпилептическим энцефалопатиям, могут быть как генетическими (моногенные случаи синдрома инфантильных спазмов, синдром Драве и др.), так и приобретенными (например, тот же синдром Веста, но в результате гипоксически-ишемической энцефалопатии новорожденных). Многие эпилептические энцефалопатии сопровождаются «массивной» эпилептиформной активностью на ЭЭГ, и уменьшение этой активности может привести к улучшению развития ребенка [5]. Под «массивной» эпилептиформной активностью подразумевается наличие частых эпилептиформных разрядов. Характер межприступной активности зависит от возраста пациента. На первом - втором году жизни – это ЭЭГ паттерны «вспышки-подавления», классической и модифицированной гипсаритмии, мультифокальной активности. Позже это может быть продолженная спайк-волновая активность сна (синоним электрический эпилептический статус сна) или медленные спайк-волновые разряды бодрствования, активирующиеся во время сна и во сне больше, чем в бодрствовании, имеющие тенденцию к билатеральной синхронизации, свойственные синдрому Леннокса - Гасто. Массивная эпилептиформная активность 68 отмечается не у всех пациентов с эпилептическими энцефалопатиями (может появляться по мере прогрессирования болезни, например, при синдроме Драве). Как правило, эпилептические энцефалопатии сопровождаются нарушением интеллектуального развития, развитием черт аутизма, негативно влияют на двигательные функции ребенка, и мало чувствительны к обычно применяемым противоэпилептическими препаратам. К классическим эпилептическим энцефалопатиям относят следующие [97]: Синдром Отахара. Злокачественная эпилепсия детства с мигрирующими парциальными судорогами. Ранняя миоклоническая энцефалопатия. Синдром Веста. Синдром Леннокса - Гасто. Синдром Доозе. Синдром Драве. Синдром Ландау - Клеффнера. Синдромы с продолженной спайк-волновой активностью во сне (кроме синдрома Ландау - Клеффнера). Миоклонический статус непрогрессирующих энцефалопатий. Термин «Энцефалопатия развития и эпилептическая (сокращ. DDE) возник из понимания того факта, что не только эпилепсия вызывает нарушения развития и расстройства аутистического спектра, но и мутация сама по себе (при моногенных энцефалопатиях, а они часто являются их причиной) обусловливает эти нарушения [98]. Ниже приведена краткая клиническая характеристика классических эпилептических энцефалопатий (таб. 5) [99, 100]. В настоящий момент ILAE объединяет синдром Отахара и раннюю миоклоническую эпилепсию в общий эпилептический синдром – Раннюю инфантильную энцефалопатию развития и эпилептическую. Таблица 5. Клиническая характеристика эпилептических энцефалопатий Синдром Краткая клиническая характеристика Синдром Отахара Синоним - ранняя инфантильная эпилептическая энцефалопатия – синдром с частыми рефрактерными приступами и тяжелой ранней энцефалопатией, которая приводит к сокращению продолжительности жизни и задержке развития. Доминируют тонические приступы; миоклонические приступы редки. Начало в первые месяцы жизни (1 - 3 мес). Перинатальный анамнез не отягощен. Неврологический статус соответствует этиологии синдрома, и 69 задержка развития может предшествовать приступам. Характерна тяжелая степень психомоторного отставания с регрессом развития или без него. Возможна эволюция в синдромы Веста или Леннокса - Гасто. По этиологии синдром пересекается с ранней миоклонической энцефалопатией, и он может быть вызван структурным повреждением мозга, иметь моногенные причины (мутации в генах STXBP1, SLC25A22, CDKL5, ARX, SPTAN1, PCDH19, KCNQ2, SCN2A и др), а также метаболическую этиологию (митохондриальные болезни, некетоническая гиперглицинемия, расстройства обмена пиридоксина/пиридоксаль-5 фосфата и др.) Эпилепсия младенчества с мигрирующими фокальными судорогами (синоним- злокачественная эпилепсия детства с мигрирующими парциальными судорогами) Синдром с рефрактерными приступами с началом в первый год жизни ребенка и с ассоциированной с ними тяжелой энцефалопатией. Фокальные приступы возникают независимо в обоих полушариях головного мозга, они могут мигрировать из одной области в другую случайном образом. Приступы часто длительные с эпизодами статусов. Прогноз неблагоприятный – с уменьшением продолжительности жизни и тяжелым неврологическим дефицитом. Более мягкое течение описано у отдельных пациентов. Может вызваться мутациями в генах KCNT1, SCN1A, SCN2A, PLCB1, TBC1D24 иCHD2, но в большинстве случаев этиология остается неизвестной. Ранняя миоклоническа я энцефалопатия Синдром с частыми рефрактерными приступами и тяжелой ранней энцефалопатией, которая приводит к сокращению продолжительности жизни и задержке развития. Доминируют миоклонии (в этом отличие от синдрома Отахара). Начало приступов в первые два месяца жизни (более, чем в половине всех случаев до 10 дня жизни). Перинатальный анамнез не отягощен. Задержка развития может отмечаться как до начала приступов, так и появляться потом. В целом характерна тяжелая степень психомоторного отставания с регрессом развития или без него. Этиология – см. синдром Отахара. Из моногенных причин – мутации в ErbB4. Синдром инфантильных спазмов (ранее синдром Веста) Для синдрома характерно развитие эпилептических спазмов, чаще всего в первый год жизни ребенка. Обычно приступы сопровождаются глобальной задержкой развития с регрессом или без него. Спазмы начинаются в возрасте от 3 до 12 мес, иногда и позже. Младенец до начала спазмов может быть здоров или иметь неврологический дефицит, обусловленный структурным 70 повреждением головного мозга. Синдром может эволюционировать из синдрома Отахара или других (преимущественно фокальных) эпилепсий с ранним началом (типичные для синдрома Веста клинические и ЭЭГ характеристика развиваются после 3 - 4 месяца жизни). Несколько чаще развивается у мальчиков. Как правило, глобальная задержка развития с регрессом или без него отмечается с началом эпилептических спазмов. Изредка встречаются пациенты с нормальным развитием. Этиология разнообразна: структурные изменения мозга пре- и перинатального происхождения (гипоксически-ишемическая энцефалопатия, инсульты, инфекции). Частой причиной являются туберозный склероз, синдром Айкарди и лиссэнцефалия. Необходимо исключать хромосомные аномалии – синдром Дауна и Миллера - Диккера, моногенные причины (мутации в генах АRX, CDKL5, SPTAN1, STXBP1 и др.), а также врожденные дефекты метаболизма. Синдром Леннокса - Гасто Синдром характеризуется наличием нескольких типов приступов (наиболее характерны тонические приступы во сне, также отмечаются атипичные абсансы и атонические приступы), когнитивными и поведенческими нарушениями и диффузной медленной спайк-волновой активностью с пробегами быстрой активности на ЭЭГ. Начало приступов в возрасте от 1 до 7 лет (пик 3 - 5 лет). До появления приступов развитие ребенка может не страдать, или его неврологический статус может соответствовать врожденному или приобретенному структурному дефекту головного мозга. Характерен дефицит когнитивных функций, хотя иногда встречаются дети с нормальным интеллектом. Как правило, все-таки характерна стагнация развития или его регресс после начала приступов. От 10 до 30% всех случаев представляют собой эволюцию из синдромов Веста и Отахара. 70% случаев связаны со структурными изменениями в головном мозге, в то же время моногенные спорадические мутации, по всей видимости, вызывают другие случаи без явной этиологии. Синдром Драве Синоним (исторический) - тяжелая миоклоническая эпилепсия младенчества. Для синдрома характерно начало в первый год жизни: у ребенка с нормальным развитием появляются длительные фебрильные и афебрильные фокальные (обычно гемиклонические) приступы, а также генерализованные тонико-клонические приступы. В возрасте от 1 до 4-х лет возможно также появление миоклоний и атипичных абсансов. Приступы обычно резистентны к терапии, и, начиная со второго года жизни, у ребенка развиваются когнитивные нарушения и нарушения поведения. Первые приступы развиваются с возраста 6 месяцев, у большинства – до 1,5 лет. 71 Перинатальный анамнез не отягощен. Фебрильный характер первого приступа отмечается у 60%. Вакцинация может служить неспецифическим триггером синдрома, приступы в этом случае могут начаться раньше, но вакцинация не влияет на конечный исход заболевания. Фебрильная провокация приступов может сохраняться всю жизнь пациента. Неврологический статус в начале заболевания нормальный, со временем могут развиться атаксия и пирамидные симптомы. На первом году жизни развитие детей, как правило, нормальное с последующим плато или регрессом развития. В 75 % всех случаев находят мутацию в гене SCN1A(в 95% мутации спорадические), кодирующем натриевые каналы. Другие гены синдрома Драве - GABARG2, SCN1B, SCN2A. Драве-подобный фенотип описан и при мутациях в генах PCDH19 и SCN8A. Синдром Ландау - Клеффнера Для синдрома характерно подострое начало приобретенной афазии у ребенка с нормальным предыдущим речевым развитием и нормальными когнитивными функциями. Приступы отмечаются не у всех пациентов, и если имеют место, то не частые. Тем не менее, существует высокий риск значительного резидуального речевого дефекта. Первые симптомы развиваются в возрасте от 2 до 8 лет (пик 5 - 7 лет), изредка - позже. Начальными проявлениями могут быть как афазия (40%), так и эпилептические приступы. Афазия развивается после приобретенной вербальной слуховой агнозии. Дети сначала перестают понимать обращенную речь, а потом страдает и моторная составляющая речи. Существует задержка с диагностикой, так как у детей подозревают наличие глухоты, мутизма или аутизма. Неврологический статус нормален, но в дополнение к речевым нарушениям имеются расстройства поведения (дефицит внимания, гиперактивность, агрессивность) и когнитивных функций, а также психиатрические симптомы. Речевые нарушения текут волнообразно с периодами обострений. Эпилептические приступы и изменения ЭЭГ, как правило, с возрастом проходят, но резидуальный речевой дефицит остается у большинства пациентов (в 80% всех случаев), и он может иметь серьезный характер (особенно при раннем начале синдрома). Энцефалопатия развития и/или эпилептическая с активацией спайк-волновых комплексов во Синдром, для которого характерна продолженная спайк-волновая активность во сне, эпилептические приступы и прогрессирующее ухудшение когнитивного, поведенческого и психиатрического функционирования. Детская эпилепсия с центротемпоральными спайками, атипичная эпилепсия детства с центротемпоральными спайками, синдром Ландау - Клеффнера и данный синдром имеют схожие клинические и ЭЭГ характеристики, но с 72 сне (синонимы- Эпилептическая энцефалопатия с продолженной спайк-волновой активностью во сне и Электрический эпилептический статус сна) разным течением приступов и когнитивных нарушений. Поэтому они могут рассматриваться как спектр состояний, и конкретный пациент может переходить из одной части этого спектра в другую его часть. Н ачало приступов в возрасте от 2 до 12 лет (пик с 4 до 5 лет), продолженная спайк-волновая активность во сне развивается несколько позже – через 1 - 2 года после начала приступов. Неврологический статус либо нормальный, либо изменен в соответствии со структурным повреждением головного мозга. Кардинальной характеристикой синдрома является прогрессирующее ухудшение когнитивных и поведенческих функций с развитием психиатрических симптомов. Страдают все когнитивные функции, включая речь и коммуникацию, ориентацию в пространстве и времени, внимание и социальное взаимодействие. Нарушения, как правило, носят тяжелый характер и несмотря на то, что симптомы со временем становятся менее выраженными, резидуальный неврологический дефицит остается после прекращения приступов и улучшений на ЭЭГ (что происходит к возрасту 7 лет и старше). Причинами синдрома в одной трети случаев являются врожденные или приобретенные структурные изменения головного мозга, кроме этого, возможны хромосомные аномалии и мутации в генах (например, синдром Ретта), также встречаются метаболические причины (митохондриальные болезни). Кроме классических энцефалопатий существует достаточно большое количество тяжелых эпилепсий раннего детства, не укладывающихся клинически и/или энцефалографически в жесткие рамки выше указанных синдромов. Многие из них начинаются в первые полтора года жизни ребенка и являются генетически детерминированными моногенными заболеваниями (см. раздел Генетика эпилепсии). Эта группа носила название «ранних эпилептических энцефалопатий». Термин «Ранняя эпилептическая энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE) заимствован из OMIM [101]. На начало 2021 года OMIM насчитывает 88 моногенных ранних эпилептических энцефалопатий. Номер соответствует порядку описания: EIEE1Х-сцепленный синдром Веста, обусловленный мутацией в гене ARX, был описан первым. Например, EIEE6 – синдром Драве, обусловленный мутацией в гене SCN1A. В настоящий момент термин «Ранняя эпилептическая энцефалопатия» (сокр. англ. EIEE) заменен на «Энцефалопатия развития и эпилептическая» (сокр. англ. DEE). Гены, отвечающие за развитие генетических эпилептических энцефалопатий, регулируют ионные каналы (SCN2A, SCN8A, KCNQ2, KCNT1, KCNA2), синаптические 73 белки (STXBP1), экспрессию генов (CDKL5), изменения белка и его считывание (PIGA), стабилизацию мембран/внутриклеточные реакции (SPTAN1) [102]. Большинство мутаций в генах, вызывающих эпилептические энцефалопатии, являются мутациями «de novo». В то же время может встречаться соматический мозаицизм (в 8,5% всех эпилептических энцефалопатий) и аутосомно-рецессивный тип наследования . Для энцефалопатий развития и эпилептических энцефалопатий характерен клинический полиморфизм: мутации в одном гене могут вызывать разные фенотипы (мутации в гене KCNT1 могут вызывать как злокачественную эпилепсию детства с мигрирующими парциальными судорогами, так и аутосомно-доминантную гипермоторную эпилепсию сна) , а также полиморфизм генетический: один и тот же эпилептический синдром может быть обусловлен изменениями в разных генах. Для генетически детерминированных эпилептических энцефалопатий характерно раннее начало эпилептических приступов (в первые 1,5 года жизни), задержка развития (иногда с чертами аутизма) до начала приступов или после их возникновения, возможен регресс психоречевых и моторных навыков или «плато» развития (новые навыки не приобретаются), сочетание эпилепсии и двигательных нарушений (дистония, дискинезии), сочетание эпилепсии и расстройств аутистического спектра, отсутствие явной причины выявленных нарушений (инфекции, гипоксически-ишемической энцефалопатии, травмы) и грубого отягощения перинатального анамнеза. |