|
|
10.Программа устранения СНР при ДЦП. Программа коррекционная работа по преодалению системных нарушений речи у детей и взрослых с дцп составили
Департамент социальной защиты города Москвы
Государственное автономное учреждение
«Московский научно-практический центр реабилитации инвалидов
вследствие детского церебрального паралича»
Утверждена
«_»__________ 20__ г
__________________
Директор ГАУ «МНПЦ реабилитации
инвалидов вследствие ДЦП»
Михайлова О.В.
ПРОГРАММА
КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА ПО ПРЕОДАЛЕНИЮ
СИСТЕМНЫХ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С ДЦП
Составили
логопеды отделения дефектологии
и психологической коррекции
Москва 2012 г.
Пояснительная записка
Работа по данной программе проходит в рамках общей концепции коррекционной психолого-педагогической работы с детьми и взрослыми с детским церебральным параличом (ДЦП). Целевое назначение коррекционной логопедической работы при ДЦП состоит в том, чтобы на основании психолого-педагогической диагностики детей и взрослых, формировать у них речедвигательные функции, речевую систему в целом, орально-артикуляционный праксис, просодическую сторону речи, развивать когнитивные функции.
Концепция коррекционной психолого-педагогической работы с детьми и взрослыми с ДЦП с разными формами дизартрии базируется на следующих принципах:
Максимально раннее начало психолого-педагогических реабилитационных мероприятий
Комплексность реабилитационного процесса на разных этапах восстановительного лечения и коррекции
Интенсивность, длительность, непрерывность процесса психолого-педагогической работы
Адекватная психолого-педагогическая диагностика
Систематический контроль за соматическим, неврологическим, психическим и психологическим состоянием ребенка или взрослого с ДЦП
Решение социально-психологических, социально-бытовых и трудовых проблем
Включение в реабилитационный процесс членов семьи
Решение проблем поддерживающей терапии
Психолого-педагогические задачи коррекционной работы:
- обеспечить комплексный подход на этапе диагностики и коррекции речевых расстройств у клиентов с системными нарушениями речи;
- учитывать принцип онтогенеза, т.е. нормального развития;
- реализовывать принцип системности, интенсивности и длительности процесса реабилитации детей и взрослых с ДЦП;
- учитывать закономерности формирования моторных функций и становления речевой функциональной системы;
- исследовать функционирование анализаторных систем (двигательной, речедвигательной, речеслуховой, кинестетической и др.);
- актуализировать теоретические данные из области логопедии, лингвистики (разделы: фонетика, морфемика, лексика, грамматика), психолингвистики, психолого-педагогической диагностики, клинической психологии и др.
Образовательно-педагогические задачи коррекционной работы:
- выделять направления обследования речевой функции детей и взрослых с ДЦП;
- моделировать схемы обследования речевой системы у детей и взрослых с сложной структурой нарушения, разрабатывать протоколы проведения обследования;
- проводить диагностическое обследование речевой функции детей и взрослых с ДЦП по разделам: лексика, словообразование, грамматическое структурирование, речевое программирование, связная речь, развитие фонетико-фонематической стороны речи и т.д.; вести протоколы обследования;
- анализировать данные, полученные в ходе обследования, по заранее определенным параметрам;
- обобщать результаты обследования, формулировать выводы прогностического, и коррекционно-методического характера;
- оформлять речевую карту по результатам анализа и обобщения материалов обследования.
Детский церебральный паралич - сложное полиэтиологическое неврологическое заболевание, причиной которого является раннее органическое поражение центральной нервной системы. Поражение это носит мозаичный характер, что определяет сложную структуру нарушений: сочетание двигательных нарушений с нарушениями корковых функций. Многочисленные отечественные и зарубежные авторы отмечают, что при ДЦП наряду с нарушениями в системе опорно-двигательного аппарата часто наблюдаются различные психические, сенсорные и речевые расстройства. По мнению многих исследователей, речевые расстройства наблюдаются у 70-80% данного контингента больных (К.А. Семенова, Л.А. Данилова; Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова).
Особенностью расстройств речи у детей с ДЦП является их патогенетическая общность с двигательными нарушениями, что находит свое выражение во взаимосвязи между развитием речи и формированием общей моторики (Л.Т. Журба, Е.М. Мастюкова, М.В. Ипполитова).
Клинические формы речевых нарушений при ДЦП крайне разнообразны. Наиболее частой клинической формой речевых расстройств при ДЦП (от 65 до 85% случаев) выступают различные варианты дизартрии (М.Б. Эйдинова, Е.Н. Правдина-Винарская; Е.М. Мастюкова).
Особенности нарушений речи и степень их выраженности зависят в первую очередь от локализации и тяжести поражения мозга. Отставание в развитии речи у детей с ДЦП связано не только с более медленным темпом созревания поздноформирующихся корковых отделов мозга, и в частности корковых речевых зон, но и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметно-практической деятельности и социальных контактов. Ошибки воспитания могут более утяжелять отставание в развитии речи.
Органическое поражение анализатора при ДЦП приводит к нарушениям артикулирования звуков речи, расстройствам голоса, дыхания, темпа и ритма речи, ее интонационной выразительности и всей речевой системы. В отечественной клинической практике при классификации детских церебральных параличей чаще всего используется классификация К.А. Семеновой. Согласно этой классификации выделяют пять основных форм:
спастическая диплегия;
двойная гемиплегия;
гиперкинетическая форма;
гемипаретическая форма
атонически-астатическая форма.
Наряду с дизартрией, больной с ДЦП может иметь специфические трудности в овладении лингвистическим уровнем порождения речевого высказывания вследствие диффузного билатерального поражения третичных зон головного мозга. Такие расстройства относятся к алалиям. Возможно и замедленное развитие лингвистических способностей, связанное с социальными причинами или расстройством функций, имеющих отношение к процессу овладения речью. Такие явления обозначаются как задержка развития речи или задержка языкового развития.
Алалия и задержка речевого развития относятся к наиболее характерной для детей с ДЦП речевой патологии. Это и понятно, поскольку органические поражения головного мозга могут быть причиной комплексной патологии развития.
Инструментальный уровень речи тесно связан с лингвистическим, однако он имеет определенную автономию. Речеслуховые и речедвигательные компоненты сначала развиваются отдельно и асинхронно, а затем постепенно синтезируются в такой прочный комплекс, что начинают существенно влиять друг на друга, образуя фонетико-фонематическую систему. Формирование этого комплекса в большей степени зависит от имитационных способностей ребенка, чем от развития семантического уровня речи.
Фонетико-фонематическая система является частью лингвистической системы. Лексические и грамматические компоненты языка находят свое воплощение в фонетическом оформлении и не существуют в отрыве друг от друга.
Развитие инструментального уровня речи у детей с ДЦП наиболее специфично, так как ДЦП как раз и является патологией сенсомоторных систем.
В речевой системе все уровни тесно взаимосвязаны, границы между ними являются условными, реально не существующими, но позволяющими специалисту глубже проникнуть в суть такого сложного явления, как процесс восприятия и порождения речи.
Развитие лексики
Особенности развития лексико-грамматического строя речи у дошкольников с церебральным параличом стали предметом научных исследований лишь во второй половине XX века. В статьях Л.А. Даниловой, Л. М. Рябкиной, Г. С. Брылевой, С.И. Качаловой было отмечено, что у этой категории детей наблюдается недоразвитие словарного запаса, значительное преобладание пассивного словаря над активным, употребление детьми некоторых слов при недостаточном или искаженном понимании их значений. Авторы писали, что у детей особенно затруднено понимание и употребление слов, обозначающих пространственные и временные отношения и обобщающие понятия. Также недостаточно сформировано понимание и использование в речи прилагательных, наречий, предлогов.
Анализ состояния словаря дошкольников был дан в работе психолога Н.В.Симоновой. Она выявила у большинства обследованных значительное преобладание пассивного словаря над активным и, кроме того, более выраженное отставание в развитии лексики по темам «материальная культура», «транспорт», «животный и растительный мир». В связи с этим было отмечено, что лексическая недостаточность является следствием узости представлений об окружающем, формирующихся обычно в процессе освоения детьми разных видов деятельности. В то же время Н.В.Симонова обратила внимание на сходство лексических и грамматических ошибок, встречающихся в устной речи дошкольников с ДЦП и учащихся начальных классов, имеющих общее недоразвитие речи. И те и другие имели затруднения в актуализации слов, неточно употребляли некоторые слова и часто использовали речевые штампы. В ассоциативном эксперименте обнаружилось, что у детей преобладали наглядно-действенные ассоциации. По мнению исследователя, недостатки в развитии словаря дошкольников с ДЦП объясняются особенностями их познавательной деятельности, замедленным и своеобразным формированием мыслительных процессов, а также несовершенством логопедической работы.
В контекстной речи дети с ДЦП допускают множество лексических ошибок. Среди них:
- замены слов на основе обозначаемого ими сходства предметов или действий, например: таз — миска, лапы (у кота) — руки, вязать — шить, жарить — варить, вешать (картину) — прикалывать. Такие ошибки обусловлены как недостаточным объемом словаря, так и недостаточным развитием денотативного и структурного аспектов лексических значений слов; - неправильное обозначение членов семьи, например, Таня Т., 5,5 лет, называет на одной картине дедушку, отца и сына — дяди, на другой картине отца и сына — два мальчика; Сережа Л., 6 лет, называет дедушку — этот папа, бабушку — эта мама. Интересно, что такое явление не связано с составом семей детей. Так, у Ани С. 5,5 лет, которая назвала дедушку, отца и сына — дети, в составе семьи есть мать, отец, дедушка и брат. Неправильное обозначение членов семей скорее обусловлено недостаточной обобщенностью слов, обозначающих отношения родства; - незнание (забывание) слов, например, в рассказе Сережи Л., 6 лет: Папа забивает гвоздь, а мальчик держит это (картину). Это отражает и недостаточный запас представлений ребенка, и малую речевую практику. При составлении рассказов по сюжетной картине «В городе» у детей с ДЦП также встречались лексические ошибки, выражавшиеся в заменах слов, обозначающих сходные объекты (газетный киоск — будка, магазин, ларек), незнании отдельных слов, ошибочном употреблении слов («третий этаж /дома/ был подвал»). Бедность словаря отражалась в многочисленных повторах одних и тех же слов.
Существуют разные точки зрения на взаимосвязь развития лексики и развития двигательной сферы ребенка. Так, первая точка зрения выражается в том, что апраксические и фонетико-фонематические расстройства, характерные для детей с ДЦП, приводят к отставанию в развитии словаря. Считается, что в связи со слабостью кинестетического следового образа от артикуляционной мускулатуры связь значения слова с его моторным воспроизводством оказывается недостаточной, что замедляет процесс формирования активного словаря.
Другая точка зрения заключается в том, что связь между двигательной неполноценностью и лексико-грамматической недостаточностью представлена опосредованно. Отмечается, что выраженные нарушения звукопроизношения ограничивают устную речевую практику детей, препятствуют развитию наблюдений над различными явлениями языка и в итоге неблагоприятно сказываются на развитии лексической стороны речи.
В некоторых работах встречаются замечания по поводу того, что специфика речи, и в том числе словаря, у детей с ДЦП может непосредственно отражать общедвигательные проблемы. Характерны высказывания о недостаточном глагольном словаре, об особом отражении временных и пространственных отношений. Таким образом, можно говорить о том, что у значительной части дошкольников с ДЦП (по нашим данным, 2/3) наблюдается отставание в развитии лексической системы языка. Определенную роль в этом отставании играет позднее формирование перцептивных функций. Но более существенным является недостаточный запас представлений, малый опыт общения и недостаточная речевая практика.
Развитие грамматического строя речи
Развитие словаря сопровождается развитием грамматических компонентов языка — системы словоизменения и словообразования.
Развитие фонетико-фонематической системы речи
Фонетико-фонематическая система человека является основным образованием инструментального уровня его речевой функции. Это — система восприятия, анализа и воспроизведения звуков речи.
Фонетическая система речи включает многообразие звуков, обладающих характерными фонематическими признаками, имеющими значение для определенной языковой системы. Кроме того, в фонетическую систему входят ритмико-интонационные (просодические) компоненты — слог, ударение, интонация.
Слог — это условие существования аллофонов (вариантов) фонем. Звуки, входящие в слог, характеризуются максимальной слитностью и взаимосвязанностью при произношении.
У детей с ДЦП наблюдается отставание уже на этапе дофонемного развития. Особенности доречевого развития при ДЦП были исследованы Е. Ф. Архиповой. На основании обследования детей с ДЦП в возрасте от рождения до 2 лет она выделила 4 группы детей с разными уровнями доречевого развития. Основным показателем для определения уровня было состояние голосовой активности.
Первый уровень — отсутствие голосовой активности. Голос появляется только в виде плача и крика. Голос тихий, немодулированный. Эмоциональное общение выражено слабо.
Ориентировочные, первичные сенсорные реакции — в виде зрительной и слуховой фиксации и прослеживания также слабо выражены. Дети реагируют на звуковые и оптические раздражители защитными реакциями вздрагивания и плача. Произвольные движения отсутствуют.
Второй уровень — наличие недифференцированной голосовой активности. У детей появляется «комплекс оживления». Они издают недифференцированные звуки как спонтанно, так и отраженно. Голос слабый, немодулированный. В голосовой активности нечетко звучат гласные о, э, ы. Певучего гуления нет. При стимуляции возникают ориентировочные реакции. Зрительное и слуховое внимание снижено. Может наблюдаться гиперсензитивность по отношению к звуковым раздражителям. Произвольная моторика развита недостаточно. Появляются слабые попытки удерживать голову. Начинает развиваться зрительно-моторная координация — дети тянутся к игрушкам, но захват удается лишь после многократных попыток. Манипуляции отсутствуют.
Третий уровень — гуление. «Комплекс оживления» отчетливо выражен. Крик интонационно дифференцирован, используется для общения. Спонтанно и по подражанию дети произносят длительные гласные, губные и гортанные согласные в сочетании с гласными. Дети визуально и по голосу различают мать, знакомых и незнакомых людей, адекватно реагируют на некоторые фразы. Проявляют интерес к ярким игрушкам. Совершают элементарные манипуляции. Общая моторика отстает в развитии. Дети без поддержки не сидят, не стоят, не ходят.
Четвертый уровень — лепет. Лепет характеризуется бедностью и представляет собой сочетание губных с нечеткими гласными звуками. Аутоэхолалии выражены слабо. Дети хорошо понимают обращенную речь, но собственная речевая активность низкая. В общении с окружающими используют жесты, мимику. Значительно возрастает познавательная активность, в связи с чем активируется процесс спонтанной компенсации сенсорной недостаточности. Возрастает двигательная активность. Дети могут сидеть в специальном стуле, держать голову, брать игрушки и манипулировать ими. При помощи взрослых могут стоять и переступать у опоры. Некоторые дети могут самостоятельно сидеть.
Таким образом, можно говорить о дефиците как сенсорной, так и моторной базы развития фонематической системы.
У дошкольников с ДЦП формирование фонетической системы речи может осложняться из-за моторных проблем во всех отделах периферического речевого аппарата. Недостаточное функционирование мышц дыхательного, глоточного и артикуляционного отделов, а также дискоординация их работы играют свою роль в формировании произношения. Специфика произношения определяется следующими моторными проблемами: - Слабая или неправильная подача воздушной струи. Роль дыхательного отдела является одной из определяющих, так как воздушная струя является генератором звука. Ее дефицит может повлиять на произношение любых звуков, но особенно — на произношение переднеязычных щелевых согласных и вибрантов. При недостатке воздуха для образования шума в щели в передних отделах ротовой полости шум может образовываться в средней ее части. При этом соответственно воздушная струя направляется в щель между боковым краем языка и щекой. В таких случаях боковое произношение носит избирательный характери распространяется только на свистящие и шипящие звуки. Вибранты же, как правило, образуются велярным способом в заднем отделе ротовой полости, т. е. там, где есть достаточная воздушная струя.
- Нарушения управления работой мышц небно-глоточного кольца отражаются в более или менее выраженной назализации ротовых звуков, причем обычно интенсивность назализации вариативна у одного и того же ребенка.
- Повышенная саливация всегда сопровождает дискинезию в оральной области. Излишки слюны во рту создают характерные дополнительные призвуки, искажающие звучание речи.
- Большинство фонематических признаков связано с различиями в конфигурации языка и губ при произношении звуков. Недостаточное управление работой мышц языка и губ приводит к многочисленным искажениям звукопроизношения.
Нарушения в развитии фонетической системы языка могут быть связаны и с отклонениями в строении органов артикуляции, т.е. проявляться по типу органической дислалии. У детей с ДЦП патология внутриутробного развития может находить свое выражение и в отклонениях в строении артикуляционного аппарата (по данным К. Стока, 50% детей имеют аномалии). При этом различные отклонения часто комбинируются. Наличие патологии строения артикуляционного аппарата не является фатальным для формирования произношения, так как и в этом случае вступают в силу механизмы компенсации. Однако эти отклонения могут осложнять развитие всей фонетико-фонематической системы.
Формирование фонематической системы речи у многих детей с ДЦП осуществляется искаженно. По нашим экспериментальным данным, у 69% дошкольников с ДЦП наблюдаются нарушения дифференциации звуков на слух. Из них 69% не различают фонемы по одному признаку, остальные — по 2—5 признакам. Наибольшие затруднения вызывает дифференциация свистящих и шипящих, твердых и мягких, дрожащих — плавных, аффрикатов и звуков, входящих в их состав.
В качестве задач коррекционной работы рассматриваются:
нормализация мышечного тонуса, преодоление гипертонуса в мимической и артикуляционной мускулатуре;
устранения патологической симптоматики, такой как, тремор, синкенезии и девиации, улучшение качества артикуляционных движений (точность, объём, переключаемость) ;
увеличение силы мышечных сокращений;
общее мышечное расслабление и снижение тонуса в мускулатуре;
формирование лексико-грамматических навыков;
развитие связной речи;
коррекция нарушений голоса и просодии.
При работе необходимо учитывать наличие медицинских противопоказаний к тем или иным методам коррекционной работы. Решение о наличии или отсутствии противопоказаний принимается неврологом отделения реабилитации или реабилитационной диагностики Центра.
Работа по коррекции дизартрии и системного недоразвития речи проводится логопедами отделения дефектологии и психокоррекции Центра, обученными методике проведения зондового массажа, и имеющими соответствующий сертификат. Программа рассчитана на 10-15 индивидуальных занятий по 30-60 минут (в зависимости от возраста и тяжести нарушений), проводимых с периодичностью 3 раза в неделю.
|
|
|
Скачать 7.25 Mb.