10.Программа устранения СНР при ДЦП. Программа коррекционная работа по преодалению системных нарушений речи у детей и взрослых с дцп составили
 Скачать 7.25 Mb.
|
|
Основная часть Во время работы по коррекции дизартрических нарушений у детей и взрослых с детским церебральным параличом необходимо учитывать ряд важных особенностей. Характерные особенности дизартрии при ДЦП проявляются, прежде всего, во влиянии тонических рефлексов на речевую мускулатуру. Это определяет специфику логопедической работы. Занятия проводятся в таких положениях, при которых влияние тонических рефлексов на речевую моторику минимально. Если ребенок или взрослый сидит, то при проведении логопедических занятий, надо обратить внимание на положение его головы: она должна находиться по средней линии, не опускаться на грудь, не поворачиваться в сторону, не откидываться назад. Надо избегать наклона туловища вперед, перекреста ног, приведения бедер, свисания стоп. При проведении занятий за столом необходимо, чтобы зеркало и лицо логопеда находились на уровне глаз клиента. При проведении логопедической работы необходимо подавлять сосательные и другие рефлекторные движения, постепенно обособлять артикуляционные, дыхательные движения и голосовые реакции от общих движений. Особенностью дизартрии при ДЦП также является недостаточность кинестетического восприятия. Человек не только с трудом и в ограниченном объеме выполняет движения, но и слабо ощущает положение и движение своих конечностей и органов артикуляции. Поэтому одной из задач логопедической работы является развитие ощущений артикуляционных поз и движений. Для улучшения ощущений артикуляционных движений используются упражнения с сопротивлением, чередование упражнений с открытыми глазами (со зрительным контролем движений с помощью зеркала) и с закрытыми глазами. У людей со спастическими формами ДЦП при всех видах активных движений нарастает мышечный тонус в артикуляционной мускулатуре и усиливаются дизартрические расстройства. Выполнение любых движений с усилением вызывает повышение мышечного тонуса в общей и речевой мускулатуре. Во время занятий не следует требовать от ребенка чрезмерных усилий. Для развития речевого дыхания рекомендуются различные упражнения, где нужно дуть. Однако для детей с ДЦП, особенно в раннем возрасте, они не всегда полезны в тех случаях, когда ребенок производит их с чрезмерным усилием, что усиливает его общее мышечное напряжение. Нарушения артикуляционной моторики при ДЦП не только затрудняют формирование произносительной стороны речи, но и вторично нередко вызывают нарушения фонематического восприятия. Это может вызвать трудности звукового анализа слов и искажения их звуко-слоговой структуры. Для детей с ДЦП характерны специфические трудности в усвоении лексической системы языка, обусловленные спецификой самого заболевания. В силу двигательных нарушений, ограниченности социальных контактов, активное познание окружающего мира ребенком ограничено. Также отмечаются специфические трудности в формировании целостного представления о предмете, а также о восприятии его основных качеств. У детей с ДЦП в силу фонетико-фонематических нарушений, задерживающих общее становление речи, усвоение грамматических форм и категорий происходит крайне медленно из-за ограниченности их речевого общения, недостаточности слухового восприятия, внимания к звуковой стороне речи. Кроме того, своеобразие познавательной деятельности в значительной степени затрудняет анализ структуры языковых единиц и определяет характерные затруднения в овладении грамматическим строем языка. При детском церебральном параличе, в виду разнообразной локализации поражения мозга, а также нарушений его созревания могут отмечаться все известные формы дислексии и нарушения письменной речи, обусловленные несформированностью оптико-пространственного гнозиса (буквы не узнаются, долго не запоминаются). НАРУШЕНИЕ РЕЧЕВОЙ ФУНКЦИИ ПРИ РАЗНЫХ ФОРМАХ СИСТЕМНОГО НЕДОРАЗВИТИЯ РЕЧИ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ С ДЦП Следует иметь в виду определенную условность приводимых речевых статусов, поскольку на практике достаточно редко встречаются «чистые» случаи, строго укладывающиеся в стандартные клинические картины. Нельзя забывать и об индивидуальных особенностях того или иного афазического синдрома. Описание имеющихся при этом конкретных диссоциаций не может быть предусмотрено заранее. В описания речевой функции больных входят рубрики, наиболее ярко отражающие, с одной стороны, системность дефекта (расстройства разных сторон речевой функции), а с другой, его специфику, обусловленную нарушенной предпосылкой пострадавшего вида импрессивной или экспрессивной речи: спонтанная речь; речевые автоматизмы; повторная речь; диалогическая речь; называние: фраза по сюжетной картинке; пересказ текста; понимание речи; объем слухо-речевой памяти; состояние функции чтения, письма; состояние орального, артикуляционного и символического пракси-са. Последовательность этих рубрик варьирована в зависимости от формы афазии. В описаниях «моторных афазиях» на первый план выносится состояние артикуляционного праксиса. экспрессивная речь, а затем уже понимание речи, а в описаниях «сенсорных» — наоборот. В некоторых формах афазии описание тех или иных сторон вообще опущено как несущественное для данного синдрома. АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ Оральный и артикуляционный праксис При грубой афферентной моторной афазии как правило нарушены и оральный и артикуляционный праксис. Больные иногда справляются лишь с имитацией простых оральных поз, а выполнение их по устной инструкции в большинстве случаев им недоступно. Наблюдаются поиски позы, проявляющиеся в беспорядочных движениях языка и губ. Артикуляционная апраксия является первичным дефектом при данной форме афазии и составляет следовательно «ядро» всего синдрома. Часто у больных имеются затруднения в повторении даже гласных. Несколько облегчает задачу опора на визуальный артикуляторный образ фонемы. При менее грубой степени выраженности данной формы афазии также имеются нарушения орального и артикуляционного праксиса. Отдельные позы больные выполняют не только по образу, но и по устной инструкции. При этом присутствуют ошибки, поиски позы. Больные смешивают близкие по артикуляции звуки, не всегда справляются с воспроизведением их по акустическому образцу. 11ри легкой степени афазии отмечаются незначительные нарушения орально-артикуляционного праксиса. проявляющиеся в основном в усложненных условиях. Спонтанная речь При грубой степени выраженности речевого дефекта спонтанная устная речь практически отсутствует, имеется лишь речевой «эмбол», заменяющий больным вербальную речь при попытках общения с окружающими. «Эмбол» экспрессивно насыщен, богато интонирован. В моменты эмоционального подъема возможно произнесение высоко автоматизированных речевых штампов типа давай, как же так? не знаю, ох! и т.д. Больные широко пользуются жестами и мимикой. При менее грубом дефекте речи спонтанная речь больных бедна, состоит из отдельных слов. Фразовая речь возможна лишь у отдельных больных. Фраза примитивна по логической структуре. Имеются аграмматизмы «согласования», трудности употребления предлогов. Активный словарь состоит из высокочастотных слов, простых по звуковой структуре и относящихся, как правило, к бытовой тематике. В целом спонтанное высказывание носит выраженный ситуативный характер. Произносительные трудности проявляются в поисках отдельных артикулем и приводят к звуковым искажениям и литеральным парафазиям (особенно в начале слова). Абрис слова в большинстве случаев сохраняется. Темп речи нормальный, интонация адекватна содержанию высказывания, иногда имеются ошибки в ударении. Речевая активность достаточна, но в основном коммуникативная речь ограничена диалогической. Монолог недоступен. В случае легкой степени выраженности афазии спонтанная речь достаточно развернута. Фраза разнообразна по логической и синтаксической структуре. Имеются отдельные аграмматизмы. Словарный состав богатый: в активном пользовании больного не только конкретная бытовая лексика, но и отдельные малочастотные слова, слова с переносным значением. Высказывание не всегда носит ситуативный характер. Больной в состоянии дать словесное изложение какого-либо отвлеченного события. Речевая активность достаточно высокая: больной охотно вступает в речевое общение. Речевые автоматизмы У больных с грубой афферентной моторной афазией отсутствуют даже речевые автоматизмы, артикулирование которых является высоко упроченным преморбидно. Это свидетельствует о грубейшем нарушении артикуляционного праксиса. Иногда возможны их отдельные фрагменты, например, сопряженный или отряженный счет, пение со словами. В менее грубых случаях речевые автоматизмы сохраняются и произносительные трудности значительно сглажены. У больных с легкой степенью выраженности речевого дефекта речевые автоматизмы полностью сохраняются, и следовательно артикуляционная апарксия, имеющая место в других видах речи, на них не распространяется. Повторная речь При грубой степени речевого расстройства повторная речь, как правило, отсутствует, за исключением способности повторять отдельные гласные звуки. Иногда возможно повторение некоторых губных согласных (с опорой на артикуляторный образ звука и по акустическому образцу), а также воспроизведение абрисов отдельных простых по звуковой структуре слов. При средней степени выраженности дефекта повторная речь «опережает» спонтанную: больные повторяют отдельные звуки, слова и даже простые фразы. При этом произносительные трудности выражены менее существенно, чем в спонтанном высказывании. У больных с легкими расстройствами речевой функции повторная речь страдает незначительно. Диалогическая речь При грубой степени выраженности афферентной моторной афазии диалогическая речь отсутствует. Отдельные больные способны дать ответы лишь словами «да», «нет». Больным с менее грубой афазией диалогическая речь в большинстве случаев доступна, но ответы носят стереотипный характер. Имеется тенденция к использованию слов, содержащихся в вопросе, для формулирования ответа. Лишь иногда ответы самостоятельны, но «привязаны» к вопросу. При легкой степени нарушений речи диалогическая речь полностью сохранена. Называние У больных с грубой афазией называние чаще всего отсутствует, однако вторично, поскольку основной причиной является неспособность произнесения слова, даже если оно присутствует во внутренней речи. При менее грубом речевом дефекте возможно называние отдельных часто употребляемых предметов и наиболее распространенных действий, т.к. артикулирование составляющих их звуков речи является достаточно упроченным преморбидно. Вместе с тем в этом виде речевой деятельности также выражены трудности, характерные для спонтанной речи. При легкой афазии называние как функция не страдает. Фраза по сюжетной картинке Больным с грубой афазией составление фраз по сюжетной картинке недоступно. При меньшей степени грубости речевого дефекта возможно составление простой по синтаксической конструкции фразы по сюжетной картинке, в основном бытового содержания. Это обусловлено тем, что артикуляционное выражение оборотов речи, используемых в этих случаях, более освоено преморбидно, и следовательно прочнее. Больные с легким расстройством речи, как правило, достаточно легко составляют фразы по сюжетной картинке. Пересказ текстов При грубой степени выраженности речевого дефекта пересказ текстов невозможен. В менее грубых случаях больные способны пересказать текст, но лишь в форме ответов на вопросы или же по подробному плану. В легких случаях пересказ текстов возможен, однако имеются трудности формулирования сложных фраз, встречаются отдельные аграмматизмы. Свободному изложению текста препятствуют и произносительные трудности, характерные для экспрессивной речи в целом. Затруднения в пересказе текстов, как и в спонтанной речи, принято расценивать как свидетельство системной зависимости лекси-ко-грамматической стороны речи от артикуляционной. Понимание речи Больные даже с грубой афферентной моторной афазией в общем понимают обращенную к ним речь, и в частности, ситуативно-бытовую. Более сложные виды речи не всегда доступны пониманию, особенно логико-грамматические обороты. Иногда имеются элементы отчуждения смысла слова при показе предметов, частей тела, а также ошибки в выполнении устных инструкций. Как принято считать, это обусловлено невозможностью полноценной опоры на проговаривание при восприятии на слух соответствующих слов и фраз. Больные не в состоянии также понимать речь по радио, развернутую монологическую и диалогическую речь окружающих. Фонематический слух при этом первично не страдает. Больные с менее грубым речевым дефектом понимают обращенную к ним речь, справляются с показом предметов и частей тела, а также с выполнением устных инструкций. Однако развернутую монологическую речь окружающих, а также речь по радио часто не понимают, так же как и сложные логико-грамматические обороты речи. Имеются затруднения в осмыслении слов с переносным значением, пословиц, текстов со сложным сюжетом. Фонематический слух сохранен. При легкой степени выраженности артикуляционной апраксии понимание речи практически сохранено. Объем слухо-речевой памяти У больных с грубой афферентной моторной афазией определить объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев невозможно: повторение у них отсутствует, а использование условных моторных реакций осложнено наличием изменений нейродинамики. как правило, сопутствующих грубому речевому дефекту. При средней степени грубости речевого расстройства объем слухо-речевой памяти, как правило, сужен за счет трудностей про-говаривания, подкрепляющего процесс удержания воспринимаемого акустического ряда. У больных с легкой формой афферентной моторной афазии объем слухо-речевой памяти практически не сужен. Состояние функции чтения При грубой афферентной моторной афазии чтение отсутствует, поскольку имеет место распад ассоциативной связи «графема—арти-кулема». У ряда больных имеются лишь элементы глобального чтения «про себя», которые обнаруживаются при предъявлении идео-граммных слов и при выполнении заданий разложить подписи под картинками (3-5 картинок). Чтение вслух отсутствует, даже автоматизированных рядов. Исключение может составлять чтение вслух имен близких людей — мужа, дочери, сына и т.д. Буквы вслух больные не прочитывают, но иногда правильно показывают их по названию. При меньшей грубости дефекта чтение как функция имеется, однако сопровождается произносительными трудностями, характерными для экспрессивной речи больных. Буквы прочитываются и узнаются. В случаях легкой афазии чтение практически не нарушено. Имеются лишь отдельные ошибки в сложных по звуковой структуре словах, отражающие общие нарушения произношения. Состояние функции письма При грубой степени выраженности афферентной моторной афазии письмо как функция отсутствует из-за распада ассоциативной связи «фонема— графема». Больные в состоянии лишь написать свою фамилию. Может быть доступным также списывание по типу «рабского копирования» с трудностями самокоррекции. Невозможно письмо под диктовку даже тех букв, которые узнаются по названиям. Звуко-буквенный анализ состава слова страдает грубейшим образом: больные не в состоянии определить количество букв в слове, а также вставить пропущенную гласную букву даже в простое трехбуквенное слово. При средней степени выраженности данной формы афазии письмо также грубо нарушено. Больные в состоянии списывать слова и даже простые фразы, однако они не справляются с письмом аналогичного материала под диктовку. При попытках письма многократно повторяется каждый звук слова, больные пытаются «привязать» к нему какое-либо упроченное слово (ммм... — «мама»), допускают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются в определении и количества букв в слове, и их назывании. У больных с легкой афферентной моторной афазией письмо нарушено не грубо. Больные в состоянии писать под диктовку простые тексты. Искажения носят стандартный характер. Письмо «от себя» страдает больше, хотя попытки письменной коммуникации имеют место (записки родственникам, поздравления и т. п.). ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ Состояние орального и артикуляционного праксисов У большей части больных с грубой степенью выраженности эфферентной моторной афазии оральный праксис нарушен. Больные справляются с воспроизведением отдельных поз, но затрудняются при необходимости перейти к следующей. В этих случаях возникают застревания на отдельных элементах действия, поиски поз. То же самое наблюдается и в артикуляторном праксисе: изолированные звуки больные повторяют относительно свободно, однако задание воспроизвести серию звуков вызывает существенный артикуляционный сбой. Эфферентная артикуляционная апраксия является первичным дефектом, на основе которого развивается афферентная моторная афазия. При меньшей степени выраженности речевого дефекта имеются нарушения орально-артикуляционного праксиса. Переключение с позы на позу, с артикулемы на артикулему затруднено, особенно в усложненных условиях. В символическом праксисе возможны персеверации. У больных с легкой степенью данной формы афазии отмечаются негрубые расстройства в сфере орально-артикуляционного праксиса по премоторному типу. Иногда они проявляются в виде псев-доскандированности речи, т.е. произнесении слов по слогам. Такой способ говорения увеличивает время на артикуляционные переключения и тем самым облегчает его. |