оскэ. Ф кгму 491004 пп кгму 404
 Скачать 3.49 Mb.
|
|
Краткая информация для врача-резидента Больной С., 57 лет, с болью в области сердца. Необходимо установить диагноз и оказать помощь. Задание для врача-резидента на станции №1 Больной С., 57 лет, вызов машины скорой помощи. Стандартизированный пациент. Быстрый сбор анамнеза. Целевой осмотр: кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Акроцианоз умеренный. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ослабленной звучности, акцент 2 тона на аорте, ритм правильный. ЧСС=Ps=88 ударов в мин. АДsin=170/90 мм.рт.ст. Сформулировать предварительный клинический диагноз (основное заболевание, сопутствующее заболевание); Оказать неотложную медицинскую помощь, соблюдая последовательность лечебных мероприятий. ЭКГ пациента С., 57 лет., скорость ленты 50мм/с  Информация для экзаменатора №1 Продемонстрировал коммуникативные навыки (поздоровался, представился и т.д.) Быстрый сбор анамнеза Целевой осмотр: кожные покровы бледной окраски, чистые. Периферических отеков нет. Пальпирует лучевую артерию, определяет ритмичность, наполнение и напряжение пульса (Пульс 88 уд/мин). Пальпирует верхушечный толчок. Аускультирует легкие (дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 20 в мин). Проводит аускультацию сердца из 5 точек: Точка 1: митральный клапан-по левой СКЛ, в Y м/р Точка 2: клапан аорты-2-е межреберье по парастернальной линии справа от грудины. Точка 3: клапан легочного ствола- 2-е межреберье по парастернальной линии слева от грудины. Точка 4: трехстворчатый клапан - нижний конец грудины у основания мечевидного отростка. Точка 5: Боткина - Эрба - место прикрепления 3и 4-х ребер к грудине. Оценивает тоны сердца (ритмичные, ослабленной звучности), шумов нет, ЧСС=88. Измеряет АД (170/90 мм.рт.ст.). Снятие ЭКГ с постановкой диагноза – Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST (ритм синусовый, правильный, ЧСС 86 ударов в мин. Левограмма. Элевация сегмента ST в I, aVL, V1, V2, V5, V6, высокие з.R в V3, V4. QS в V2-V3, PQ=220ms) Вызов скорой помощи. Взятие количественного тропонинового теста. Тропониновый тест положительный. Оказывает неотложную медикаментозную помощь: Уложить пациента и объяснить суть проводимого лечения. Послать другого спасателя за АВД (автоматический внешний дефибриллятор) и быть готовым к сердечно-легочной реанимации. Оксигенотерапия 4-8 л/мин всем пациентам при сатурации < 90% (можно используя пульсоксиметр). Установить внутривенный доступ. Нитроглицерин 0,5-1 мг в таблетках (до 3-х, каждые 5 мин.) или Нитроспрей (0,4-0,8 мг) 2 дозы под язык или Нитроглицерин внутривенно 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида (ЕСЛИ систолические цифры АД не ниже 90 мм.рт.ст. (!!!). В течение 5 минут после приема нитратов: Аспирин 160-325 мг без кишечно-растворимой оболочки, разжевать (I,A). Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (IА), либо Прасугрель 60 мг (IB). При отсутствии - Клопидогрел в нагрузочной дозе 300мг, при ЧКВ – 600 мг. Если пациент старше 75 лет – 75 мг При тахикардии – Метопролол в/в в дозе 5 мг каждые 2 мин., максимальная доза - 15 мг в/в, после третьей инъекции - Метопролола тартарата внутрь по 25 или 50 мг каждые 6 часов в течение не менее 48 часов . При брадикардии – атропин 0,5-1,0 мг в/в При отсутствии эффекта от нитратов (спрашивает больного, как он себя чувствует, сохраняются ли ангинозные боли) – титруемое введение предварительно растворенного морфина (1 % 1 мл, разведенного в 9,0 мл 0,9 % NaCl). По 2-4 мг или 3-5 мг (мл) в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений или до появления побочных действий (тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, подавление дыхательной функции) Антикоагулянты: без реперфузионной терапии - - Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут (IIА B). При отсутствии: - Эноксапарин натрия – у пациентов в возрасте младше 75 лет: 30 мг в/в болюсно, затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут, (75 лет – 0,75мг/кг), У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр)<30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно), (I В). При отсутствии: - Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60 Ед/кг (максимум 4000 МЕ), с последующей инфузией 12 Ед/кг в час (максимум 1000 Ед/ч) в течение 24-48 часов, с титрованием до АЧТВ 1,5 - 2,5 контрольного времени (I C), контроль через 3, 6, 12 и 24 часов При реперфузионной (тромболитической) терапии: - Эноксапарин натрия – у пациентов в возрасте младше 75 лет: 30 мг в/в болюсно, затем через 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сут, (75 лет – 0,75мг/кг), У пациентов с клиренсом креатинина (КлКр)<30 мл/мин рекомендуется корректировка дозы эноксапарина (1 мг/кг однократно), (I В). При отсутствии: - Фондапаринукс натрия п/к в дозе 2,5 мг/сут (IIА B). При отсутствии: - Нефракционированный гепарин в/в в виде болюса 60 Ед/кг (максимум 4000 МЕ), с последующей инфузией 12 Ед/кг в час (максимум 1000 Ед/ч) в течение 24-48 часов, с титрованием до АЧТВ 1,5 - 2,5 контрольного времени (I C), контроль через 3, 6, 12 и 24 часов При наличии показаний и отсутствии противопоказаний (в данном случае нитраты, морфин не помогли)– тромболизис (Актилизе 50 мг по схеме: 15 мг в/в струйно, затем – 50 мг в/в капельно в течение 30 минут, затем – 35 мг в/в капельно в течение 1 часа. Время проведения тромболизиса – 90 минут (1,5 часа). Определить дальнейший маршрут пациента: Обращается к экзаменаторам: «У пациента имеются клинико-анамнестические, инструментальные признаки ОКС, необходима срочная госпитализация в профильный специализированный стационар – центр с ангиографической нагрузкой для решения вопроса и хирургической реваскуляризации миокарда». Беседа с пациентом о его состоянии и необходимости госпитализации с специализированное лечебное учреждение. 11. «Выполнение навыка завершено». Информация для стандартизированного пациента№1 Жалобы: на боли в области сердца жгучего характера с иррадиацией в левую руку, продолжительностью более 20 минут, возникшие при психоэмоциональном стрессе, однократно использовал изокет-спрей, без особого эффекта, однотипные, нестерпимые, одышку при незначительной физической нагрузке, нестабильность АД (мах систолические цифры АД до 180 мм.рт.ст.). В анамнезе: на «Д» учете по поводу артериальной гипертензии в течение 10 лет. Гипотензивные средства принимал ситуационно (энап). В течение года боли в области сердца, одышка при физической нагрузке средней интенсивности. Настоящее ухудшение в течение 2-х недель в виде прогрессирования одышки при незначительной физической нагрузке, учащения интенсивности и кратности кардиалгии. Сегодня болевой синдром развился в покое в течение 6 часов с момента начала до первого контакта с медицинским работником. Однократно использовал изокет-спрей, без особого эффекта.
Оценочный лист станции Диагностика и тактика при остром коронарном синдроме Ф.И.О. ______________________________________________________ Номер врача-резидента ________________________________________ Группа______________________________________________________ Специальность________________________________________________
Экзаменатор _____________________________ (подпись) (Ф.И.О.) «___» ___________ 20___ г. Краткая информация для врача-резидента№2 Больная А., 76 лет, вызов машины скорой помощи Задание для врача-резидента на станции №2 Больная А., 76 лет, вызов машины скорой помощи. Стандартизированный пациент. Быстрый сбор анамнеза. Целевой осмотр: Акроцианоз умеренной степени. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца ослабленной звучности, акцент 2 тона на аорте, синусовая тахикардия. ЧСС=Ps=92 ударов в мин. АДsin=180/100 мм.рт.ст. Сформулировать предварительный клинический диагноз (основное заболевание, сопутствующее заболевание); Оказать неотложную медицинскую помощь, соблюдая последовательность лечебных мероприятий. ЭКГ пациентки А., 76 лет, скорость ленты 25 мм/с  | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||