Фарма. Фармакологія. Чекман. Фармакологія в системі медичних і біологічних наук. 5 Історія лікознавства і фармакології

• Название: Фармакологія в системі медичних і біологічних наук. 5 Історія лікознавства і фармакології
• Анкор: Фарма
• Дата: 23.01.2023
• Размер: 4.65 Mb.
• Имя файла: Фармакологія. Чекман.doc
• Тип: Документы; #900918
• страница: 40 из 89

3.6.1.2. Блокатори кальцієвих каналів (антагоністи кальцію).

Антагоністи кальцію блокують кальцієвий трансмембранний йонний потік, тобто зменшують надходження до клітини Са²⁺.

Класифікація. За хімічною будовою антагоністи кальцію поділяють на:

1. Похідні фенілалкіламіну (верапамілізоптин, фіноптин).

2.Похідні дигідропіридину (ніфедипін — коринфар, адалат, фенігідин, амлодипін, сензит, ісрадипін, нікардипін, нісолдипін, нітрендипін, форидон).

3. Похідні бензотіазепіну (дилтіазем).

4. Похідні дифенілалкіламіну (цинаризин, флунаризин).

За специфічністю дії (ступенем пригнічення повільного потоку Са²⁺):

1. Високоспецифічні антагоністи кальцію, що пригнічують трансмембранний потік кальцію (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).

2. Менш специфічні антагоністи кальцію, які блокують натрієві й кальцієві канали і деякою мірою надходження магнію через мембрани (цинаризин).

3. Неспецифічні антагоністи кальцію — антагонізм з кальцієм є побічним ефектом (аміозарон).

Залежно від етапу впровадження в медичну практику антагоністи кальцію поділяють на препарати:

1. Першого покоління (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем).

2. Другого покоління — це препарати з повільним вивільненням діючої речовини з лікарської форми.

3. Третього покоління — препарати нової хімічної структури (амлодипін, фелодипін, лацидипін).

Антагоністи кальцію мають антиангінальну, антиаритмічну та антигіпертензивну дію. Знижують тонус гладких м язів стінки судин, у тому числі вінцевих, усувають спонтанні скорочення та спазм судин, зменшують збудження і скоротливість міокарда і потребу його в кисні, пригнічують автоматизм пазухово-передсердного вузла та передсердно-шлуночкове проведення. Деякі препарати блокують активність ектопічних вогнищ у міокарді та зворотний вхід Са²⁺ через повільні канали. Дія антагоністів кальцію не обмежується лише зазначеними ефектами. Більшість препаратів мають кардіопротекторну дію і здатність запобігати розвиткові некрозу міокарда.

Відомо, що при некрозі міокарда, в тому числі ішемії, виникає поляризація мембран і ушкодження їх структури. Внаслідок структурної зміни мембран клітин йони кальцію інтенсивно надходять всередину клітин. Перевантаження кардіоміоцитів Са²⁺ супроводжується набряком мітохондріи, їх вакуолізацією, пригніченням респіраторної та фосфоруючої властивості кальцію. Антагоністи кальцію є блокаторами трансмембранного потоку (змінюють мікров'язкість ліпідного шару мембрани та її конформацію, а також гальмують вивільнення кальцію із ендоплазматичної сітки міокардоцитів). Завдяки цьому вони пригнічують здатність кальцію зменшувати активність внутрішньоклітинних АТФ-аз, запобігають небажаному накопиченню Са²⁺ у мітохондріях, розвитку артеріального кальцинозу (атеросклерозу) і втраті макроергічних фосфатів. Діапазон дії антагоністів кальцію є значно ширшим, ніж тільки блокада кальцієвих каналів: безпосередній вплив на кальмодулін, пригнічення активності фосфодіестерази, вивільнення кальцію з внутрішньоклітинних депо та агрегації тромбоцитів. Антагоністи кальцію також викликають зниження тонусу м'язів екстрамуральних ділянок вінцевих артерій. Це дуже важливо, оскільки стенозуючий атеросклеротичний процес частіше виявляється саме в цих відділах вінцевих артерій. У зв'язку з цим антагоністи кальцію мають перевагу перед іншими судинорозширювальними засобами при лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця. Вони сприяють ощадливому розподілу кисню та кардіопротекторній дії у поєднанні з тривалим розширенням вінцевих артерій, навіть у випадках стенокардії з вираженим спастичним компонентом.

Верапаміл (ізоптин 5-[(3,4-диметокси-фенетил)-метиламіно]-2-(3,4-диметилоксифеніл)-2 ізопропілвалеронтирилу гідрохлорид) є похідним фенілалкіламінів.

Фармакокінетика. Верапаміл добре абсорбується, в печінці перетворюється на менш активну сполуку. Тому його біодоступність при застосуванні всередину становить 10 — 22 %. Ефект починається через годину, досягає максимуму через 2 год, триває 6 год. При внутрішньовенному введенні дія препарату починається через 3 — 5 хв, закінчується через 10 —20 хв, що свідчить про високий рівень метаболізму при першому проходженні через печінку. Швидко метаболізується в печінці, розпадається на кілька активних метаболітів. При сублінгвальному введенні ефект починається через 5—10 хв, досягає максимуму через 15 — 45 хв. Т1/2 — 3,5 год. Екскретується переважно нирками.

Фармакодинаміка. Верапаміл має виразну антиангінальну, атигіпертензивну, протиаритмічну активність. Уповільнює спонтанну діастолічну деполяризацію клітин, але не зменшує максимально перевищує верапаміл, однак не має кардіодепресивної та протиаритмічної дії. У відповідь на зниження артеріального тиску, загального периферичного опору збуджуються барорецептори, що супроводжується рефлекторним збудженням симпатико-адреналової системи і β-адренорецепторів серця, рефлекторним підвищенням частоти скорочень серця, скоротливості міофібрил, розвитком гіпоксії міокарда.

Показання: препарати короткочасної дії призначають для зняття гіпертензивного кризу, профілактики і зняття нападу вазоспастичної стенокардії; препарати подовженої дії — при артеріальній гіпотензії, для профілактики стабільної стенокардії.

Протипоказання: кардіогенний шок, виражена артеріальна гіпотензія, вагітність, підвищена чутливість до ніфедипіну або інших похідних дигідропіридину.

Побічна дія: артеріальна гіпотензія, блювання, запор, набряки, тахікардія, головний біль, гіперемія лиця, іноді загострення стенокардії, інфаркт міокарда, інсульт.

Амлодипін є препаратом подовженої дії, який практично не викликає тахікардії, може бути застосований при стенокардії, недостатності серця, артеріальній гіпертензії.

Дилтіазем є похідним бензодіазепіну. За активністю близький до ніфедипіну, проте він порушує проведення збудження через стимульну (провідну) систему серця (протиаритмічна дія). Негативна інотропна дія дилтіазему поєднується із залежним від дози збільшенням тривалості проведення збудження на рівні передсердно-шлуночкового вузла. Дилтіазем знижує тонус і загальний периферичний опір судин при есенціальній артеріальній гіпертензії. Препарат розширює вінцеві артерії, знижує венозне повернення крові, поліпшує постачання міокарда киснем.

Показання: артеріальна гіпертензія, профілактика нападів стенокардії, надшлуночкова аритмія тощо.

Протипоказання: порушення провідності (пазухово-передсердна або передсердно-шлуночкова блокада II — III ступеня), брадикардія. Протипоказано також поєднувати дилтіазем з лікарськими засобами, що викликають брадикардію, наприклад з β-адреноблокаторами.

Усі антагоністи кальцію на 80 — 90% зв'язуються з білками плазми крові, тому в разі призначення їх з іншими лікарськими засобами (хінідин, серцеві глікозиди, антикоагулянти), які здатні витіснятися з комплексів з білком, можлива інтоксикація ними (підвищується концентрація активної фракції).

3.6.1.3. Препарати різних хімічних груп.

Аміодарон (кордарон) крім антиангінальної має протиаритмічну дію.

Фармакокінетика. Аміодарон добре абсорбується при застосуванні всередину, метаболізується в печінці, виводиться головним чином з фекаліями, кумулює.

Фармакодинаміка. Механізм дії переважно пов'язаний з блокадою йонних каналів мембран кардіоміоцитів (головним чином калієвих, частково кальцієвих, натрієвих), антиангінальний ефект також зумовлений його неспецифічним антагонізмом з β- і α- адрено- та глюкагоновими рецепторами. Препарат знижує роботу серця, сприяє більш економній витраті енергетичних матеріалів без істотних змін скоротливості міокарда та хвилинного об'єму серця, підвищує вінцевий кровообіг, знижує частоту скорочень серця (внаслідок дії на пазухово-передсердний вузол) і потребу міокарда в кисні, загальний периферичний судинний опір та артеріальний тиск. Антиаритмічний ефект реалізується завдяки зменшенню адренергічного впливу на міокард, а також антитироїдній дії.

Показання: профілактика нападів стенокардії, профілактика і лікування пароксизмальних порушень ритму серця, екстрасистолії.

Протипоказання: брадикардія, вагітність, артеріальна гіпотензія, шок, гіпо-та гіпертироз, підвищення чутливості до йоду, годування груддю.

Побічна дія: У випадках тривалого застосування у окремих хворих спостерігаються відкладання в епітелії рогівки очей ліпофусцину, порушення функції щитоподібної залози, брадикардія, артеріальна гіпотензія, порушення фунції печінки.

Молсидомін (корватон) виявляє антиангінальний ефект через 2—10 хв, тривалість його близько 5 год. Добре абсорбується. Виводиться переважно нирками. Антиангінальний механізм подібний до механізму дії нітрогліцерину, але до молсидоміну не розвивається толерантність, оскільки для реалізації антиангінального ефекту не потребується взаємодії з SH-групами білків. Препарат належить до пролікарських засобів. В організмі він поступово перетворюється на NO, що і зумовлює антиангінальний ефект. Зменшує навантаження на серце внаслідок зниження периферичного венозного та артеріального опору судин, діастолічного тиску у лівому шлуночку, навантаження на стінки міокарда. Внаслідок цього знижується потреба в кисні. Паралельно молсидомін підвищує вінцевий колатеральний кровообіг, чинить антиангінальний вплив і підвищує толерантність до фізичних навантажень.

Показання: профілактика і зняття нападів стенокардії, лікування хворих з недостатністю серця.

Протипоказання: кардіогенний шок, артеріальна гіпотензія.

Побічна дія: ортостатична артеріальна гіпотензія, головний біль, гіперемія лиця, нудота.

3.6.2. Засоби, що знижують потребу міокарда в кисні.

3.6.2.1. β-адреноблокатори.

До цієї групи належать β-адреноблокатори, які застовують для профілактики нападів стенокардії.

Антиангінальна дія цих засобів грунтується на здатності усувати дисбаланс між потребою міокарда в кисні і його надходженням до міокарда. Це досягається завдяки усуванню симпатикоадреналових впливів на міокард, що зумовлює зменшення роботи серця (зниження сили й частоти скорочень). β-Адреноблокатори завдяки негативній інотропній дії сприяють зменшенню потреби міокарда в кисні. Позитивне значення має брадикардія, що її викликають ці препарати.

Анаприлін (індерал, обзидан) — неселективний β-адреноблокатор з виразною мембраностабілізуючою (хінідиноподібною) дією, знижує потребу міокарда в кисні.

Серед інших неселективних β-адреноблокаторів, які призначають як антиангінальний засіб, слід назвати надолол (коргард), піндолол (віскен), окспренолол (тразикор).

До селективних β -адреноблокаторів належать метопролол, (бетакард, вазокардин), атенолол (тенормін) та ін.

Метопролол має антиангінальну, антигіпертензивну, антиаритмічну дію. Селективна блокада адренорецепторів зменшує ризик побічних ефектів, особливо у хворих з бронхіальною астмою і цукровим діабетом.

Атенолол порівняно з метопрололом має більш тривалу дію. Атенолол практично не проникає крізь ГЕБ, не порушує сон, емоційну сферу.

Талінолол (корданум) — селективний β-адреноблокатор. Абсорбується із травного каналу на 75 %. Впливає тільки на β₁-адренорецептори, має мембраностабілізуючу дію, симпатоміметичну активність, помірний іно- та хронотропний вплив на серце. Діє антіпертензивно без ортостатичної гіпотензії. Призначають хворим на стенокардію напруження, гіпертензивну хворобу.

Підвищення антиангінальної активності β-адреноблокаторів досягають завдяки їх поєднаному призначенню з антиангінальними засобами групи нітратів, зокрема з нітрогліцерином, що сприяє запобіганню його побічній дії, наприклад, збільшенню частоти скорочень серця, внаслідок чого зменшується потреба в нітрогліцерині і паралельно підвищується толерантність до фізичного навантаження. Нітрати, у свою чергу, усувають та запобігають викликаному β-адреноблокаторами підвищенню діастолічного об'єму серця.

3.6.3. Засоби, які підвищують транспорт кисню до міокарда.

3.6.3.1. Вінцеворозширювальні засоби міотропної дії.

До цієї групи належать інгібітори аденозиндезамінази.

Дипіридамол (курантил, персантин) має здатність підвищувати кровопостачання міокарда. Пригнічує аденозиндезаміназу, що інактивує аденозин, який бере участь в ауторегуляції вінцевого кровообігу. Перешкоджає захопленню кисню з міокарда еритроцитами. Поліпшує колатеральний кровообіг. Викликає синдром обкрадання, тобто зменшує кровопостачання ішемічних ділянок. Останнім часом препарат застосовують для виявлення прихованої вінцевої недостатності. Дипіридамол гальмує агрегацію тромбоцитів, стимулюючи синтез простацикліну і тромбоксану, що сприяє поліпшенню мікроциркуляції в міокарді.

Показання: ішемічна хвороба серця з частими нападами стенокардії.

Протипоказання: поширений атеросклероз вінцевих артерій, гострий інфаркт міокарда, декомпенсована недостатність серця, аритмія, артеріальна гіпотензія, недостатність нирок, вагітність. Внутрішньовенно не вводять при колапсі, у преколаптоїдному стані.

Побічна дія: короткочасна гіперемія лиця, тахікардія, головний біль, алергічний висип на шкірі.

Еуфілін належить до інгібіторів фосфодіестерази. Його призначають як антиангінальний засіб (обережно — хворим на бронхіальну астму, хронічний бронхіт). Препарат може викликати тахікардію і підвищення потреби міокарда в кисні. Може погіршувати стан хворого в гострій стадії інфаркту міокарда.

Раніше широко застосовували також алкалоїд опію ізохінолілового ряду папаверину гідрохлорид, хоча антиангінальна активність його є незначною внаслідок короткочасної дії. Препарат відносять до спазмолітиків мембранної дії. Папаверин викликає помірне розширення вінцевих судин, пригнічує фосфодіестеразу, підвищує рівень цАМФ, знижує вміст кальцію у кардіоміоцитах. Незначною мірою пригнічує оборотне захоплення аденозину. Розширення вінцевих судин супроводжується несприятливим ефектом — підвищенням потреби міокарда в кисні. Папаверину гідрохлорид знижує тонус великих судин та артеріол, у тому числі судин мозку, а також є універсальним спазмолітиком.

За хімічною будовою до папаверину наближається спазмолітичний препарат но-шпа. Проте розширювальна дія но-шпи відносно вінцевих судин є виразнішою і тривалішою. Іноді призначають як протиангінальний засіб.

3.6.3.2. Засоби рефлекторної дії, що усувають спазм вінцевих артерій.

Валідол — розчин ментолу в ментоловому ефірі ізовалеріанової кислоти. Препарат діє заспокійливо на ЦНС. Подразнюючи холодові рецептори слизової оболонки порожнини рота, рефлекторно викликає розширення вінцевих судин.

В окремих випадках може викликати сльозотечу, запаморочення.

3.6.4. Засоби, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії.

До антиангінальних засобів, що підвищують стійкість міокарда до гіпоксії та ішемії, належать: енергозабезпечувальні та анаболічні засоби, електронакцептори, антиоксиданти.

3.6.4.1. Енергозабезпечувальні засоби.

Серед енергозабезпечувальних засобів слід виділити натрію аденозинтрифосфат (АТФ). Препарат стабілізує структуру кардіоміоцитів, нормалізує обмін речовин у випадках гіпоксії, підвищує толерантність організму до фізичних навантажень, виявляє антиаритмічну дію.

Показання: міокардіодистрофія, комплексне лікування при нападах стенокардії напруження і спокою, спазми периферичних судин, надшлуночкова тахікардія.

Застосування кислоти аденозинтрифосфорної як джерела енергозабезпечення при недостатності кровообігу є проблематичним у зв'язку з неможливістю проникнення її через клітинні мембрани. АТФ-лонг є координаційною сполукою з гістидином, калієм, магнієм, може проникати всередину кардіоміоцитів, забезпечувати антиішемічну, антиаритмічну дію.

Можна застосовувати при ішемічній хворобі серця інші активатори енергозабезпечення - фосфаден (АМФ), неотон (креатинфосфат).

Триметазидин нормалізує енергетичний обмін та електролітний баланс при ішемії, показаний при стенокардії.

Мілдронат ефективний при ішемічній хворобі міокарда, що ускладнена недостатністю серця.

3.6.4.2. Анаболічні засоби.

Як антиангінальні застосовують стероїдні (ретаболіл, неробол) і нестероїдні (калію оротат, рибоксин) анаболічні засоби для підвищення енергозабезпечення серця і частково для стимуляції вінцевого кровообігу. Кардіотропний ефект анаболічних стероїдів зумовлений підвищенням синтезу коензиму А, глікогену, креатину, кислот аденозинтрифосфорної та нуклеїнових у міокарді, а також підвищенням внутрішньоклітинного вмісту калію. Антиангінальний вплив нестероїдних анаболічних засобів пояснюють посиленням синтезу білка в кардіоміоцитах.

Показання: стенокардія напруження і спокою (в комплексі з іншими антиангінальними засобами).

3.6.5. Засоби, що призначають хворим на інфаркт міокарда.

При інфаркті міокарда призначають цілий комплекс лікувальних засобів, що мають патогенетичну та симптоматичну дію.

Для усунення больового синдрому призначають наркотичні анальгетики (морфіну гідрохлорид, промедол, омнопон, фентаніл, пентазоцин, трамадол) з атропіну сульфатом, димедролом або застосовують невролептанальгезію (фентаніл з дроперидолом). Призначають інгаляцію діазоту оксиду з киснем у поєднанні з невролептиками. При залишковому і незначному больовому синдромі застосовують анальгін разом з невролептиками або протигістамінними засобами.

Для зняття тяжкого нападу стенокардії та запобігання розвитку інфаркту міокарда застосовують внутрішньосудинне введення препаратів нітратів. При цьому може виникнути значна артеріальна гіпотензія.

Для профілактики і усунення порушень ритму серця призначають аміодарон, β-адреноблокатори. Із препаратів, які мають пряму антифібриляторну дію, частіше застосовують лідокаїну гідрохлорид.

Для зниження ризику раптової смерті призначають β-адреноблокатори (метопролол, атенолол), інгібітори АПФ (каптоприл).

Для стабілізації гемодииаміки застосовують судинорозширювальні засоби: адреноміметики (норадреналін, дофамін, мезатон), а також серцеві глікозиди (строфантин, корглікон, дигоксин).

Для профілактики тромбоутворення застосовують антикоагулянти (гепарин, фраксипарин), а при наявності тромбу — фібринолітичні засоби (стрептокіназа, стрептодеказа, актилізе). Лізис тромбу проводять у ранні строки від початку гострого інфаркту міокарда (не пізніше 6 год).

Для обмеження ділянки інфаркту міокарда застосовують препарати, що зменшують потребу серцевого м'яза в кисні (нітрогліцерин внутрішньосудинно, β-адреноблокатори). Ці засоби зменшують післяиавантаження на міокард і гальмують ліполіз. Застосовують гіпербаричну оксигенацію або тромболітичну терапію в комбінації з засобами, що підвищують анаеробний обмін (поляризуюча суміш).

Для підвищення проникності стінки судин у зоні ішемії вводять препарати гіалуронідази, а для впливу на реактивні запальні процеси — антиоксиданти (α-токоферол, дибунол, глюкокортикоїди).