Пособие по СД. Фгбоу во кгму минздрава России Кафедра сестринского дела А. С. Кулабухов, И. А. Николаева
 Скачать 4.57 Mb.
|
|
Профилактика внутрибольничных инфекций В условиях ЛПУ дезинфекционные мероприятия являются единственным методом воздействия на разрыв цепи передачи инфекционного начала, независимо от того, инструмент ли это, оборудование или руки медицинского персонала. Кроме этого, в условиях стационара дезинфекционные мероприятия являются единственными, направленными на защиту от передачи инфекции медицинскому работнику. К долговременным антимикробным мерам, осуществляемым в отношении рук персонала, инструментов, материалов и поверхностей, относятся дезинфекция, предстерилизационная очистка и стерилизация. Дезинфекция Дезинфекция (обеззараживание) – совокупность способов полного или частичного уничтожения потенциально патогенных для человека микроорганизмов на объектах внешней среды, в том числе с изделий медицинского назначения, с целью разрыва пути передачи возбудителей (СанПиН 2.1.3.2630-10). Цель дезинфекции: Уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений ЛПУ, на медицинском оборудовании и инструментарии. Защита от возможного инфицирования персонала, обрабатывающего медицинский инструментарий (аппаратуру) после его (ее) использования. Эффективность дезинфекции зависит от: Биологической устойчивости микроорганизмов к различным дезинфектантам (дезинфицирующему средству). Массивности микробного обсеменения объекта. Характера обрабатываемых материалов. Свойств дезинфектанта. Способа обработки, времени воздействия (экспозиции). ВИДЫ ДЕЗИНФЕКЦИИ  Рисунок 5 – Виды дезинфекции Профилактическая дезинфекция Осуществляется с целью предупреждения внутрибольничной инфекции (плановая, по эпидемиологическим показаниям, по санитарно-гигиеническим). Плановая профилактическая дезинфекция проводится систематически в лечебно-диагностических отделениях при отсутствии в них ВБИ, когда источник возбудителя не выявлен и возбудитель не выделен: гигиеническая обработка рук медицинского персонала; обработка рук хирургов и других лиц, участвующих в проведении оперативных вмешательств и приеме родов; обработка операционного и инъекционного полей; полная или частичная санитарная обработка кожных покровов; обеззараживание медицинских отходов классов Б и В; дезинсекция, обеспечивающая освобождение или снижение численности членистоногих в помещении и на окружающей территории; дератизация, обеспечивающая освобождение помещений от грызунов и снижение их численности на окружающей территории. Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с целью не допустить распространения возбудителей ВБИ и их переносчиков в отделениях (палатах) из соседних отделений (палат). Профилактическая дезинфекция по эпидемиологическим показаниям проводится с учетом эпидемиологических особенностей конкретной внутрибольничной инфекции (инкубационный период, устойчивость и длительность выживания возбудителя на объектах, имеющих наибольшее эпидемиологическое значение) и режимов применения средств обеззараживания (дезинфекции, дезинсекции, дератизации). Профилактическая дезинфекция по санитарно-гигиеническим показаниям проводится как разовое мероприятие в помещениях организаций, находящихся в неудовлетворительном санитарном состоянии по методике проведения генеральных уборок. Очаговая дезинфекция Очаговая дезинфекция проводится при выявлении источника инфекции (больные, носители) в стационарах (отделениях), амбулаторно-поликлинических организациях любого профиля с учетом эпидемиологических особенностей инфекции и механизма передачи ее возбудителя. Целью очаговой дезинфекции является предупреждение распространения возбудителей инфекций от больных (носителей) с их выделениями и через объекты, имевшие контакт с больными в стационаре (отделении) и за его пределами. При очаговой дезинфекции обеззараживаются различные объекты, имеющие эпидемиологическое значение в передаче возбудителя; проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала; дезинсекция и дератизация. Очаговая дезинфекция осуществляется в формах текущей и заключительной очаговой дезинфекции. Текущая очаговая дезинфекция объектов внутрибольничной среды в окружении больного проводится с момента выявления у больного внутрибольничной инфекции и до выписки (или перевода в другое отделение/стационар). В ходе текущей очаговой дезинфекции проводится систематическое обеззараживание потенциально контаминированных выделений больного и всех объектов внутрибольничной среды, с которыми больной имел контакт: изделий медицинского назначения, предметов ухода, посуды, белья, поверхностей в помещениях, в том числе мебели и оборудования, обеззараживание медицинских отходов класса Б и В, дезинсекция и дератизация. При текущей дезинфекции проводится гигиеническая обработка рук медицинского персонала, полная или частичная обработка кожных покровов больных и персонала, инъекционного поля. Заключительная очаговая дезинфекция проводится после выписки, смерти или перевода больного в другое отделение или стационар с целью обеззараживания объектов внутрибольничной среды, с которыми он контактировал в процессе пребывания в стационаре. Дезинфекции подлежат все изделия после применения их у пациента. После дезинфекции изделия применяют по назначению или подвергают предстерилизационной очистке и последующей стерилизации, хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами. Изделия однократного применения после использования при манипуляциях у пациентов подлежат обеззараживанию/обезвреживанию. Их повторное использование запрещается (СанПиН 2.1.3.2630-10). Таблица 2 - Методы дезинфекции
Механический способ дезинфекции используют с целью удаления микроорганизмов с объектов путем встряхивания, проветривания, вентиляции, влажного протирания, мытья, стирки. Использование этого метода в значительной мере уменьшает обсемененность объектов или может полностью освободить их от микроорганизмов. Физический метод дезинфекции основан на физических параметрах: действие высоких температур; сжигание, прокаливание; кипячение, пастеризация; действие низких температур – охлаждение и замораживание (приостанавливает жизнедеятельность патогенных микробов); ультрафиолетовое излучение; ионизирующее излучение; ультразвук. Сухой горячий воздух оказывает бактерицидное, вирулицидное, фунгицидное и спороцидное действие; его применяют (160-1800С) в воздушных стерилизаторах, камерах и других аппаратах для дезинфекции посуды, ИМН из металла, стекла, силиконовой резины. Пар оказывает сильное антимикробное действие: вегетативные формы патогенных и условно-патогенных микроорганизмов погибают от действия пара при температуре 800С, споровые – при 1200С и экспозиции 10 минут. Водяной насыщенный пар под давлением используют в дезинфекционных камерах для обеззараживания одежды и постельных принадлежностей, а в паровых стерилизаторах – для дезинфекции ИМН, предметов ухода за больными из стекла, коррозионностойкого металла, из текстильных материалов, резины, латекса, отдельных полимерных материалов, лабораторной и аптечной посуды. Горячая вода (60-1000С) обладает антимикробным действием в отношении многих микроорганизмов. Горячую воду с добавлением моющих средств используют для механического удаления загрязнений и микроорганизмов при стирке больничного белья, мытье посуды, уборке. Кипячение в воде при температуре 1000С в течение 15-45 минут используют для обеззараживания белья, посуды, предметов ухода за больными, игрушек и других объектов. Кипячение в дистиллированной воде в течение 30 минут применяют для обеззараживания медицинских инструментов, при добавлении натрия гидрокарбоната (2%-й раствор) антимикробное действие кипячения усиливается, и экспозиция сокращается до 15 минут. Дезинфекции способом кипячения подвергаются изделия из металла, термостойких полимерных материалов и резин. Отсчет времени дезинфекционной выдержки начинают с момента закипания воды. Химический метод дезинфекции применяется с использованием химических средств способом погружения изделий в раствор, в специальные емкости из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений с герметическими крышками, с маркировкой (название дезинфицирующего средства, его концентрация, экспозиция, дата приготовления). Наиболее удобно применение специальных контейнеров. Непосредственно после применения изделия погружают в емкость с дезинфицирующим раствором таким образом, чтобы раствор полностью покрывал инструменты. Разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде, каналы и полости изделий заполняют дезинфицирующим раствором так, чтобы в них не содержалось пузырьков воздуха. Для изделий медицинского назначения, не соприкасающихся непосредственно с пациентом, может быть использован метод протирания тампоном, смоченным в дезинфектанте. В дезинфектологическом отношении все инструменты и приборы разделяются на категории, в зависимости от риска инфицирования: критичные, полукритичные и некритичные. Эта классификация была введена еще в 1968 г. американским ученым Сполдингом. Инструменты и приборы, проникающие в стерильные органы и ткани (имплантанты, скальпели, иглы и т.д.), относятся к категории критичных, несут высокий риск инфицирования при загрязнении любыми микроорганизмами, в том числе и спорами бактерий. Стерильность предметов, проникающих в стерильные ткани и сосуды, является обязательной. Большинство предметов этой категории должны использоваться однократно в стерильном виде либо стерилизоваться одним из методов. Полукритичные инструменты и приборы – это объекты, которые контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (эндоскопы). Эти инструменты и приборы не должны содержать каких-либо микроорганизмов, но могут содержать споры бактерий. Неповрежденные слизистые оболочки обычно служат барьером для инфицирования спорами широко распространенных бактерий, однако они подвержены действию других микроорганизмов, например микобактерий (возбудителей туберкулеза) или вирусов. Эти приборы нуждаются в дезинфекции высокого уровня, при которой происходит уничтожение всех микроорганизмов, за исключением некоторых бактериальных спор. Предпочтение здесь отдается препаратам на основе альдегидов, стабилизированной перекиси водорода, надкислот. Но для некоторых полукритичных инструментов и приборов, таких как ванны, достаточной является дезинфекция среднего уровня. Средства для такой дезинфекции (на основе хлора, фенолов) инактивируют вегетативные формы бактерий, большинство вирусов и грибов, но не действуют на споры. Некритичные инструменты и приборы контактируют только с неповрежденной кожей или вообще находятся лишь в окружении человека. Неповрежденная кожа является барьером для большинства микроорганизмов, стерильность здесь является необязательной. Для обработки некритичных инструментов могут применяться средства дезинфекции низкого уровня на основе фенолов, спиртов, гуанидинов, ПАВ: четвертично-аммониевых соединений и амфотерных аммониевых соединений (например «Лизафин», «Лизафин-специаль», «Делансин», «Амифлайн») [7]. Преимущества дезинфектантов нового поколения – широкий спектр действия, наряду с бактерицидным действием обладают моющим и дезодорирующим эффектом. Все дезинфекционные мероприятия разделяются на 4 уровня: Стерилизация. Дезинфекция высокого уровня. Дезинфекция промежуточного (среднего) уровня. Дезинфекция низкого уровня.  Рисунок 6 – Выбор дезинфицирующих средств для дезинфекции инструментов медицинского назначения (ИМН) Уровни дезинфекции Низкий уровень дезинфекции (социальный). К нему относят: дезинфекцию изделий растворами низкой концентрации (1%-й раствор хлорамина, 3%-й раствор перекиси водорода и др.). Средний уровень дезинфекции - уничтожение возбудителей вирусных гепатитов, острых респираторных вирусных инфекций, сифилиса (3%-й раствор хлорамина, 4%-й раствор перекиси водорода). Высокий уровень дезинфекции – использование дезинфекционных растворов высокой концентрации, способных уничтожить возбудителей туберкулеза, гнойных инфекций, кандидозов, анаэробной инфекции (столбняка, газовой гангрены, сибирской язвы) – 5%-й раствор хлорамина, 6%-й раствор перекиси водорода с добавлением 0,5%-го раствора моющего средства, другие современные дезинфицирующие средства, разрешенные к применению. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЗИНФИЦИРУЮЩИХ СРЕДСТВ Для дезинфекции в ЛПУ используются химические дезинфектанты следующих групп: хлорсодержащие, кислородсодержащие, поверхностно-активные вещества (ПАВ), альдегиды, спирты. Хлорсодержащие средства применяют в основном для дезинфекции изделий медицинского назначения из стекла, пластмассы, резины и других коррозионностойких материалов. К группе кислородсодержащих соединений относят препараты, в которых активным компонентом является перекись водорода. В медицинской практике применяется не только собственно перекись водорода (как для дезинфекции, так и для стерилизации), но и средства «ПВК», «Пероксимед», «Перамин», «Виркон» и другие. Из группы поверхностно-активных соединений вирулицидной активностью в отношении парентеральных гепатитов и ВИЧ обладают дезинфектанты, содержащие ПАВ в комбинации с другими химическими средствами: «Лизоформин-специаль», «Лизоформин-3000», «Аламинол», «Велтолен», «Дезэффект» и др. Главным достоинством альдегидсодержащих препаратов является наличие дезинфицирующих (а у многих из них и стерилизующих) свойств при отсутствии коррозирующего или другого деструктивного воздействия на обрабатываемы предметы. Поэтому эти соединения показаны для обработки изделий из термолабильных материалов, приборов с волоконной оптикой («Эригит-Форте», «Септодор-Форте» и другие). Токсичность дезинфицирующих средств Дезсредства классифицируют на 4 класса опасности: 1-й класс – чрезвычайно опасные (не допускаются к использованию в практике); 2-ой класс – высокоопасные (могут использоваться при строгом соблюдении мер предосторожности с применением средств индивидуальной защиты); 3-й класс – умеренно опасные; 4-й класс – малоопасные. К третьему и четвертому классам опасности относится наибольшее количество дезинфицирующих средств. Десять правил пользования дезинфекционными средствами Четко следовать методическим указаниям по применению конкретного препарата. Перед дезинфекционным мероприятием, где возможно, удалить мусор. Для приготовления раствора использовать чистую и сухую емкость. Правильно отмерять количество дезсредства. Разводить дезсредство в нужном количестве воды, добавляя дезсредство в воду. Пользоваться дезсредством только по назначению. Не хранить в дезсредстве инструменты и приспособления для чистки. Не добавлять дезсредство в старый раствор. Пользоваться только теми дезсредствами, которые выдают в больнице. Не добавлять в дезраствор моющие средства – это может снизить действие и того, и другого. Алгоритмы приготовления дезинфицирующих средств ПРИГОТОВЛЕНИЕ МАТОЧНОГО РАСТВОРА ХЛОРНОЙ ИЗВЕСТИ I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ 1. Надеть дополнительный хирургический халат, шапочку, респиратор или 8-слойную маску, перчатки, очки. 2. Приготовить 1 кг сухой хлорной извести, 9 л холодной воды, эмалированную емкость с крышкой для разведения хлорной извести (кастрюля или ведро емкостью 10 л). II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Налить в емкость небольшое количество воды (предупреждение распыления порошка из хлорной извести). Высыпать 1 кг сухой хлорной извести в кастрюлю и размельчить деревянной лопаточкой до образования однородной кашицеобразной массы. Долить остальную воду. Закрыть кастрюлю крышкой. Отстаивать смесь в течение суток. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1.Снять дополнительный халат, перчатки, респиратор, косынку. 2.Вымыть руки. 3.На этикетке написать дату приготовления раствора, концентрацию, подпись. Для получения 10 % осветленного раствора хлорной извести: 1. Слить полученный раствор в темную маркированную емкость. 2. Закрыть пробкой. 3. На этикетке написать дату приготовления раствора, его концентрацию, должность и фамилию приготовившего раствор. 4. Хранить 10 % осветленный раствор хлорной извести до 7 суток. Приготовление рабочих растворов хлорной извести: 0,5 % раствор -500 мл 10 % раствора хлорной извести на 9,5 л воды; 1 % раствор -1 литр 10 % раствора хлорной извести на 9 л воды [2]. ПРИГОТОВЛЕНИЕ РАСТВОРОВ ХЛОРАМИНА I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ 1. Одеть перчатки, маску. 2. Приготовить мерные емкости, хлорамин. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1.Набрать в мерную емкость для хлорамина нужное количество порошка. Встряхнуть, чтобы образовалась ровная поверхность. 2.Налить небольшое количество воды. Высыпать порошок хлорамина. 3.Размешать порошок до кашицеобразного состояния. 4.Долить воды до создания нужной концентрации. Размешать. Ш. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1.Снять перчатки. 2.На этикетке написать дату приготовления раствора, его концентрацию, должность и фамилию приготовившего раствор. Примечание. Инструментарий, загрязненный кровью, перед дезинфекцией отмыть в отдельной емкости с водой с последующим обеззараживанием воды: Первый способ - кипячение 30 минут. Второй способ - добавить 30 г хлорамина на 970 мл воды, отстоять 60 минут [2]. Предстерилизационная очистка Предстерилизационная очистка является вторым этапом обработки медицинского инструментария после дезинфекции и отмывки изделий от дезинфектанта. Предстерилизационной очистке должны подвергаться все изделия, подлежащие стерилизации. Её цель – удаление с изделий медицинского назначения любых неорганических и органических загрязнений (включая белковые, жировые, механические и другие), в том числе остатков лекарственных препаратов, сопровождающееся снижением общей микробной контаминации для облегчения последующей стерилизации этих изделий. Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения проводится ручным и механическим способом. Может проводиться с применением моющих средств, перекиси водорода, химических средств и может совмещаться с дезинфекцией. РУЧНАЯ ОБРАБОТКА С ПРИМЕНЕНИЕМ МОЮЩИХ СРЕДСТВ ОСНАЩЕНИНИЕ: моющее средство: («Астра», «Лотос», «Новость», «Биолот», «Прогресс», «Айна», «Маричка»), мерную емкость, перекись водорода, воду, емкость для приготовления раствора, инструменты, перчатки, ерши, мандрены. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ 1. Приготовить с помощью мерной емкости одним из способов моющий раствор: а) 17 мл 27,5% перекиси водорода, 5 г СМС и 978мл воды; б) 170 мл 3% перекиси водорода, 5 г СМС и 825 мл воды. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Промыть инструментарий от дезинфицирующего раствора под проточной водой в течение 30 сек. 2. Замочить в предварительно подогретом моющем растворе при температуре 50°-55° С на 15 минут («Биолот» 0,5%-40°С). Примечание. Раствор моющего средства «Биолот» используется однократно! Раствор, состоящий из перекиси водорода и синтетических моющих средств, можно употреблять в течение суток с момента изготовления, а также подогревать до 6 раз (концентрация перекиси водорода при этом существенно не изменится) [1]. В последнее время появились новые моющие средства, которые не требуют подогревания и действуют при комнатной температуре: • Бланизол 1-процентный — 30 мин; • Век-сайд 0,4-процентный — 30 мин; • Септадор 0,2-процентный — 30 мин; • Септадор 0,3-процентный — 15 мин. Существует группа дезинфицирующих веществ, позволяющих провести дезинфекцию и предстерилизационную очистку одномоментно: • Лизетол АФ — 30 мин; • Дюльбак - ДТБ/л — 30 мин; • Виркон 2-процентный — 10 мин при комнатной температуре; • Гротонат — 30 мин при комнатной температуре; • Пероксимед 3-процентный — 60 мин при температуре 50°С[1]. 3. С помощью ершей, салфеток, мандренов в моющем растворе тщательно отмыть инструментарий в течение 30 сек. 4. Под проточной водой промыть инструментарий, при использовании порошка "Лотос" - 10 мин, "Прогресс" - 5 мин. 5. Провести пробу на скрытую кровь и наличие моющего раствора. 6. Прополоскать в дистиллированной воде от солей и щелочей проточной воды (1 мин каждое изделие). 7. Положить на сетку и просушить в сухожаровом шкафу при температуре 850С до полного исчезновения влаги. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Упаковать инструментарий в крафт-пакеты, биксы или бязевую упаковку для стерилизации. Примечание. При отсутствии медицинской перекиси водорода надо заменить ее технической, марки А и Б. Если нет вообще перекиси водорода, изделия после промывания погружают в 1,5-процентный раствор CMC и кипятят 15 мин, затем ополаскивают проточной водой с одновременным ершеванием в течение 10 мин. «Биолот», перекись водорода и синтетическое моющее средство (CMC) можно заменить пищевой содой (натрий бикарбонат): после промывания проточной водой изделия погружают в 2-процентный раствор соды и кипятят 15 мин. Ополаскивают проточной водой с одновременным ершеванием в течение 5 мин. Второй вариант: изделие замачивают в 3-процентном растворе соды 15 мин, моют его 30 с, ополаскивают проточной водой в течение 5 мин. Перекись водорода вызывает коррозию инструментов, сделанных из коррозионнонестойких металлов. Поэтому в моющий раствор, содержащий перекись водорода и CMC «Лотос», «Лотос-автомат», целесообразно добавлять ингибитор коррозии — 0,14-процентный раствор олеата натрия [1]. Для механизированной предстерилизационной обработки используют специальные моечные и моечно-дезинфекционные (комбинированные) машины для мойки шприцев и игл, хирургических инструментов. Работа моечных машин основана на использовании одного из методов: струйного, ротационного, ершевания, ультразвукового. Методика проведения механизированной обработки зависит от типа используемого оборудования и должна соответствовать инструкции по эксплуатации. Алгоритм постановки проб на скрытую кровь и на моющее средство I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ 1. Приготовить реактив: азопирам (амидопирин, бензидин, фенолфталеин); 2. Приготовить пипетку, салфетку, лоток; 3. Взять 1% инструментов от общего количества для проведения проб. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Набрать реактив в пипетку или шприц, капнуть на инструмент, в полые части инструмента; При наличии скрытой крови или моющего средства цвет реактива изменится; 3. Окрашивание, наступившее позже, чем через минуту, не учитывается. При положительной пробе на скрытую кровь окраска будет следующей: а) бензидиновая проба - ярко-зеленая; б) ортотолуидиновая - сине-зеленая; г) амидопириновая - сине-зеленая; в) азопирамовая - фиолетовая, быстро переходящая в розово-сиреневую. При положительной пробе на скрытую кровь изделия обрабатываются с первого этапа до получения отрицательного результата. Проба на наличие моющего средства – фенолфталеиновая. Готовят 1%-раствор фенолфталеина. Наносят на вымытое изделие одну-две капли раствора. При наличии остаточных количеств моющего средства появится розовое окрашивание. Ш. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Убрать оснащение для проведения проб. Продолжать предстерилизационную очистку проверенного инструментария и шприцев. Результаты качества предстерилизационной очистки заносятся в журнал учета качества Форма М 366/у. Утверждено МЗ СССР от 04.10.80 г. № 1030. Журнал учета качества предстерилизационной обработки
Начат «____» 20 г. Окончен «___» 20 г. Стерилизация Стерилизация – это полное устранение или уничтожение всех форм живых микроорганизмов. Стерилизации подвергают все изделия медицинского назначения, контактирующие с раневой поверхностью, кровью (в организме пациента или вводимой в него) и/или инъекционными препаратами, а также отдельные виды медицинских инструментов, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение. Изделия однократного применения, предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном виде предприятиями-изготовителями. Их повторное использование запрещается. Основные методы стерилизации Стерилизацию изделий медицинского назначения осуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный, гласперленовый), химическими (применение растворов химических средств, газовый, плазменный), радиационными методами, используя для этого соответствующие стерилизующие агенты и типы оборудования. Стерилизацию изделий проводят в централизованных стерилизационных (ЦСО), при отсутствии централизованных стерилизационных этот этап обработки осуществляют в отделениях лечебных организаций. Паровым методом стерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов, аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, бельё, перевязочный материал при 132ºС, 2 атмосферы, 20 минут. Изделия из резины, латекса и отдельных видов пластмасс при 120ºС, 1,1 атмосфер, 45 мин. При паровом методе используют стерилизационные коробки, пергамент, оберточные бумаги: мешочную непропитанную, мешочную влагопрочную, упаковочную высокопрочную, двухслойную крепированную бязь. Также существуют и другие режимы ускоренной стерилизации. Проводят при следующих режимах: • 141 ± ГС под давлением 2,8 Бар — 3 мин; • 134 ± ГС под давлением 2,026 Бар — 5 мин; • 126 ± ГС под давлением 1,036 Бар — 10 мин [1]. Воздушным методом (180ºС–60 мин; 160ºС–150 мин; 200±3ºС-30 мин) стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологические инструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные из коррозионно-нестойких металлов и силиконовой резины. Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85С до исчезновения видимой влаги. Использование сушильных шкафов (типа ШСС) для стерилизации воздушным методом запрещается. При воздушном методе допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению. Химический метод стерилизации с применением растворов химических средств, как правило, применяют, для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы, не позволяющие использовать другие официально рекомендуемые, доступные методы стерилизации. Для химической стерилизации применяют растворы альдегидсодержащих, кислородсодержащих и некоторых хлорсодержащих средств, проявляющих спороцидное действие (6% перекись водорода, 18°С на 6 часов; 6% перекись водорода, 50°С на 3 часа). Во избежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно, погружаемые в них изделия должны быть сухими. При стерилизации растворами химических средств, все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики; используют стерильные емкости для стерилизации и отмывания изделий стерильной питьевой водой от остатков средства. Изделия промывают согласно рекомендациям, изложенным в инструкции по применению конкретного средства. Газовым методом стерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов, используя в качестве стерилизующих средств окись этилена, формальдегид, озон. Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационной очистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии с режимами применения средств для стерилизации конкретных групп изделий, а также согласно инструкциям по эксплуатации стерилизаторов, разрешенных к применению. При газовой стерилизации используют этилен-оксид и его смеси, формальдегид. В газообразном состоянии этилен-оксид не вызывает коррозии металлов, не портит изделий из кожи, шерсти, бумаги, пластмасс; он является сильным бактерицидным, спороцидным и вирулицидным средством. Пары обладают высоким проникновением. Недостаток этилен-оксида — его токсичность для персонала и взрывоопасность при несоблюдении техники безопасности. Процесс стерилизации имеет продолжительный цикл. Этилен-оксид редко используется в ЛПУ. Формальдегид по своим качествам не уступает, а по некоторым показателям превосходит этилен-оксид. Для стерилизации, как правило, используются пары 40-процентного спиртового раствора формальдегида. Стерилизующим агентом может быть формальдегид, испаряющийся из параформа или формалина [1]. Плазменным методом, используя стерилизующие средства на основе перекиси водорода в плазменных стерилизаторах, стерилизуют хирургические, эндоскопические инструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконные световодные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другие изделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния. В стоматологических медицинских организациях (кабинетах) допускается применять гласперленовые стерилизаторы, в которых стерилизуют боры различного вида и другие мелкие инструменты при полном погружении их в среду нагретых стеклянных шариков. Не рекомендуется использовать данный метод для стерилизации рабочих частей более крупных стоматологических инструментов, которые невозможно полностью погрузить в среду нагретых стеклянных шариков. Инфракрасным методом стерилизуют стоматологические и некоторые другие инструменты из металлов. При инфракрасном методе допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде (в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению (СанПиН 2.1.3.2630-10). Дезинфекция высокого уровня (ДВУ) Понятие ДВУ на территории РФ было введено в действие санитарными правилами СП 3.1.1275-03 «Профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях». Под ДВУ понимается дезинфекция, при которой уничтожаются патогенные и условно-патогенные микроорганизмы по режимам дезинфекции высокого уровня. Обязательным условием является его спороцидное действие. ХРАНЕНИЕ СТЕРИЛЬНЫХ ИЗДЕЛИЙ МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде, осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала согласно инструкции по его применению. Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, целесообразно сразу использовать по назначению. Запрещается перенос их из кабинета в кабинет. При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации, допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер - на стерильном столе не более 6 часов. Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках, допускается извлекать для использования из стерилизационных коробок не более чем в течение 6 часов после их вскрытия. Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами. Категорически запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации изделий. При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации. При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые дважды стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней на срок не более 3 суток. Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных простыней. Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 часов. Не использованные в течение этого срока материалы и инструменты со стерильного стола направляют на повторную стерилизацию. Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации. Учет стерилизации изделий медицинского назначения ведут в журнале по учетной статистической форме (СснПиН 2.1.3.2630-10). . Алгоритм укладки биксов для накрытия стерильного стола в процедурном кабинете (учебная укладка) I. ПОДГОТОВКАК МАНИПУЛЯЦИИ ОСНАЩЕНИЕ: 2 бикса; перчатки нестерильные, маска; емкость с дезраствором и ветошью; 2 пеленки; 2 цапки; пинцеты в специальной упаковке; медицинский инструментарий в специальной упаковке; лотки (рабочий, для укладки); шарики, салфетки в специальной упаковке; простыня; полотенце; индикатор контроля стерильности (по три на бикс); клеёнчатая бирка, ручка. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Надеть перчатки, маску. Протереть дезинфицирующим раствором (например, 0,1% жавелионом) двукратно с интервалом 15 минут биксы изнутри. Снять перчатки, положить в рабочий лоток. Дно и стенки биксов выстелить пеленками. Последовательность укладки:
III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Закрыть бикс. Открыть окошечки биксов. 3. На клеенчатой бирке написать: «Для накрытия стерильного стола», укажите отделение, поставьте дату и подпись медсестры. 4. Транспортировать биксы в автоклавную. 5. Провести уборку процедурного кабинета, включите кварцевую лампу на 1 час. Алгоритм накрытия стерильного стола I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ ОСНАЩЕНИЕ: 2 бикса; Перчатки нестерильные, маска; Емкость с дезраствором и ветошью. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Проверить, закрыты ли окошечки в биксах, дату и время стерилизации. Надеть перчатки, маску. Протереть дезинфицирующим раствором (например, 0,1% жавелионом) двукратно с интервалом 15 минут биксы снаружи, стерильный и рабочий столы. Открыть крышки всех биксов. Снять перчатки, положить в рабочий лоток. Вымыть руки на гигиеническом уровне, осушить полотенцем. Проконтролировать качество стерилизации первого бикса: взять пинцетом индикатор стерильности и положить в рабочий лоток или на крышку бикса. Пинцетами вскрыть упаковку. Проверить второй индикатор стерильности. Достать пинцетом полотенце, повесить в специально отведенное место. Достать пинцетом простыню, положить на стол, расстелить руками так, чтобы получилось 4 слоя. Руками сделать из двух верхних слоев «гармошку». Проверить третий индикатор стерильности, пинцетами достать шарики, салфетки. Проконтролировать качество стерилизации второго бикса: взять пинцетом индикатор стерильности и положить в рабочий лоток или на крышку бикса. Пинцетом вскрыть упаковку. Проверить второй индикатор стерильности. Достать лотки, поставить на стерильный стол. Проверить третий индикатор стерильности. Достать медицинский инструментарий и пинцеты в специальной упаковке, положить на стол. Пинцетами достать цапки, закрепить их на краях «гармошки». Из упаковки со стерильными салфетками достать одну салфетку и положить на правый угол стола. Рабочие пинцеты положить под салфетку в правом углу стола. Закрыть стол. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИ Прикрепить бирку к правой цапке с датой и временем его накрытия, поставить подпись м/с, накрывшей стол (не более 6 часов). Индикаторы качества стерильности поместить на дно каждого бикса соответственно и сохранять биксы в течение суток (для контроля СЭС). Примечание. Белье для накрытия стерильного стола каждое утро получить у сестры-хозяйки. ПОДГОТОВКА ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ СТЕРИЛИЗАЦИИ (салфеток, шариков, тампонов, турунд) Укладка в стерилизационные коробки перевязочного материала Цель: укладка для стерилизации в автоклаве и сохранение стерильности в процессе хранения в течение регламентированного времени. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ дезраствор: 1% раствор хлорамина (или другой регламентированный раствор); ветошь с маркировкой «для биксов» - 2 штуки; емкости для дезинфекции ветоши, перчаток; перчатки, маски; большая полотняная (бязевая) салфетка для выстилания внутренней поверхности бикса; бирка с указанием отделения (кабинета), содержимого бикса, даты укладки и даты стерилизации и пустыми колонками для постановки подписи медсестры, производившей укладки и ответственной за стерилизацию; биксы разной емкости. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Вымыть руки, осушить. Проверить исправность бикса. Надеть перчатки, маску и обработать бикс изнутри и снаружи дезраствором двукратно разной ветошью (согласно ОСТу 42-21-2-85 дезинфекции подвергаются все изделия, подлежащие стерилизации). Ветошь положить в дезраствор. Снять перчатки, положить в дезраствор; снять маску. Вымыть руки, вытереть насухо. Подготовить перевязочный материал к укладке в соответствии с нормами загрузки биксов и вида укладки (видовой, целевой, универсальной). Открыть ленту бикса. Отверстия должны оставаться открытыми до конца стерилизации (в биксах без фильтров). Выстелить салфеткой дно и стенки бикса так, чтобы она свисала на 2⁄3 высоты бикса. Поместить на дно бикса индикатор стерильности (обеспечивается контроль качества стерильности на дне бикса). Уложить послойно перевязочный материал. Поместить индикатор стерильности. Накрыть салфеткой, свисающей с краев бикса весь уложенной материал. Положить под крышку бикса индикатор стерильности. Закрыть крышку бикса на замок (обеспечивается герметичность бикса). III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Подписать бирку: указать отделение (кабинет), содержимое бикса, дату укладки и дату стерилизации. В пустой колонке поставить подпись медсестры, производившей укладку. Универсальная (комплектная) укладка В бикс укладывают в строго определенной последовательности перевязочный материал, рассчитанный на одну несложную операцию и операционное белье. Цель: укладка для стерилизации в автоклаве и сохранение стерильности в процессе хранения в течение регламентированного времени. I.ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ дезраствор: 1% раствор хлорамина (или другой регламентированный раствор); ветошь с маркировкой «для биксов» - 2 штуки; емкости для дезинфекции ветоши, перчаток; перчатки, маски; большая полотняная (бязевая) салфетка для выстилания внутренней поверхности бикса; салфетки разных размеров, тампоны, турунды, марлевые шарики, вата, простыни, полотенца бинты, халаты, перчатки, маски, пояса; лоток; бирка с указанием отделения (кабинета), содержимого бикса, даты укладки и даты стерилизации и пустыми колонками для постановки подписи медсестры, производившей укладки и ответственной за стерилизацию; большой бикс. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Вымыть руки, осушить. Проверить исправность бикса. Надеть перчатки, маску и обработать бикс изнутри и снаружи дезраствором двукратно разной ветошью (согласно ОСТу 42-21-2-85 дезинфекции подвергаются все изделия, подлежащие стерилизации). Ветошь положить в дезраствор. Снять перчатки, положить в дезраствор, снять маску. Вымыть руки, вытереть насухо. Подготовить перевязочный материал к укладке в соответствии с нормами загрузки биксов и вида укладки. Открыть ленту бикса. Отверстия должны оставаться открытыми до конца стерилизации (в биксах без фильтров). Выстелить салфеткой дно и стенки бикса так, чтобы она свисала на 2⁄3 высоты бикса. Поместить на дно бикса индикатор стерильности (обеспечивается контроль качества стерильности на дне бикса). Уложить послойно перевязочный материал (секторально, вертикально рыхло): нижний слой по секторам. Справа налево – салфетки разных размеров (30 штук); тампоны трех размеров (30 штук); турунду (1 клубок); марлевые шарики (50 штук); вату гигроскопическую – 100 г. Второй слой (вертикально и по секторам): С правой стороны - 5 простыней; 6 полотенец, 2 бинта; С левой стороны - 4 халата, 5 пар перчаток, 4 пояса, 4 маски, завернутые в косынку. После того, как уложены перевязочный материал и операционное белье, в бикс поместить индикатор стерильности, затем один на другой кладут края простыни, выстилающей бикс. Поверх простыни (слои вертикальные) укладывать: 1 пояс, сверху него 1 халат, пара перчаток, марлевые салфетки, маска, завернутая в косынку, шапочка или косынка для м/с, полотенце, пинцет. Поместить индикатор стерильности. Закрыть крышку бикса на замок (обеспечивается герметичность бикса). III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Подписать бирку: указать отделение (кабинет), содержимое бикса, дату укладки и дату стерилизации. В пустой колонке поставить подпись медсестры, производившей укладку. Примечание. Простыня складывается в четыре слоя, затем с противоположных сторон загибаются концы. Заворачивается рыхло в рулон так, чтобы легко раскручивалась. Подготовленная таким образом укладка занимает меньше места в биксе, легко пропускает пар, способствуя стерилизации. Хирургический халат. Складывается хирургический халат тесемками внутрь, изнанкой наружу, сворачивается продольно. Начиная от подола к воротнику в рулон, чтобы впоследствии легко можно было раскрутить. Перчатки. Перчатки протальковываются так, чтобы не было кусочков талька, внутрь вкладываются малые салфетки для предупреждения склеивания. Заворачиваются в салфетку или косынку таким образом, чтобы перчатки не соприкасались друг с другом. НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНОЙ ОДЕЖДЫ ОПЕРАЦИОННОЙ (ПЕРЕВЯЗОЧНОЙ) МЕДСЕСТРЫ Цель: выполнение манипуляций со стерильными предметами медицинского назначения. ОСНАЩЕНИЕ. Стерильный бикс с бельем и перевязочным материалом, перчатки, ветошь, регламентированный дезраствор. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Проверить внешний вид бикса, маркировку, дату стерилизации; Одеть перчатки, обработать бикс снаружи дезраствором и рабочие поверхности столов; Открыть крышку бикса, снять перчатки. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Вымыть руки дважды с мылом. Пинцетом взять индикатор стерильности, проверить его. Пинцетом взять стерильное личное полотенце для вытирания рук. Последовательно взять из бикса пинцетом стерильные шапочку, маску из упаковки. Надеть их. Положить пинцет в лоток. Вымыть руки на гигиеническом уровне. Осушить стерильным полотенцем. Обработать руки на хирургическом уровне, используя стерильные салфетки из бикса. Извлечь халат из бикса. Развернуть его, держа на вытянутых руках так, чтобы он не касался окружающих предметов и личной одежды. Взять за спинные части у воротника, повернуть внутренней стороной к себе, держать на уровне лица. Вдеть обе руки одновременно в рукава, подняв руки вверх и развести в стороны. Завязать тесемки на рукавах самостоятельно. Подать концы пояса помощнику (помощник завязывает сзади повязки и пояс, не касаясь ни рук, ни халата). Руками взять упаковку со стерильными перчатками, положить ее на стол и аккуратно развернуть. Надеть стерильные перчатки. НАДЕВАНИЕ СТЕРИЛЬНОЙ ОДЕЖДЫ НА ХИРУРГА Цель: выполнение инвазивных манипуляций. ОСНАЩЕНИЕ. Стерильный бикс с бельем и перевязочным материалом, перчатки, ветошь, регламентированный дезраствор. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Проверить внешний вид бикса, маркировку, дату стерилизации; Одеть перчатки, обработать бикс снаружи дезраствором и рабочие поверхности столов; Открыть крышку бикса, снять перчатки. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Медицинская сестра (м/с) разворачивает простыню и проверяет индикатор стерильности. Извлечь халат из бикса. Развернуть его, держа на вытянутых руках так, чтобы он не касался окружающих предметов и личной одежды. Взять за спинные части у воротника, повернуть внутренней стороной к хирургу, держать на уровне лица. Аккуратно развернуть. Держать. Хирург вставляет руки в рукава халата. Помощник завязывает сзади повязки, не касаясь ни рук, ни халата. М/с завязывает тесемки на рукавах хирурга. М/с подает пояс. Помощник завязывает сзади пояс, не касаясь ни рук, ни халата. М/с достает упаковку с перчатками. Помогает хирургу одеть перчатки. Основные гигиенические манипуляции Личная гигиена – это широкое понятие, включающее в себя выполнение правил, которые способствуют сохранению и укреплению здоровья человека. Первоочередным является соблюдение чистоты тела. Кожный покров тела выполняет защитную функцию (защищает организм от механических повреждений, проникновения из внешней среды вредных и токсических веществ, микроорганизмов), участвует в обмене веществ (дыхательная, выделительная функции), является составляющей одного из органа чувств – кожного анализатора. Во время физической нагрузки, при повышении температуры тела, при заболеваниях почек, печени, дыхательной системы, пищеварительного тракта и кожи выделительная функция находится в состоянии напряжения. Через кожу повышается газообмен, во много раз увеличивается количество выделяемых веществ. При этом через кожу также начинают выделяться продукты нарушенного обмена веществ. Установлено, что в течение недели сальные железы кожи человека выделяют около 200 г кожного сала, а потовые железы - от 3 до 7 л пота. Загрязнение кожных покровов нарушает защитные свойства кожи и соотношение микроорганизмов, которые в норме ее населяют, создаются условии для размножения инородных микробов и паразитарных грибов. Все это может привести к появлению гнойничковой сыпи, шелушению, опрелости, изъязвлений, пролежней. Очевидно, что для нормального функционирования кожи необходимо содержать ее в чистоте и оберегать от повреждений. Больные, находящиеся на общем режиме, моются самостоятельно в ванне или под душем не реже 1 раза в 7 дней [7]. В зависимости от характера заболевания и состояния больного гигиеническая обработка больного может быть полной (ванна, душ) или частичной (обтирание, обмывание, протирание больного). Вид санитарной обработки определяет врач. Алгоритм проведения гигиенического душа Цель манипуляции: Обеспечение комфорта, чистоты и безопасности Удовлетворение потребности в личной гигиене. Показания: загрязнение кожи, педикулез. Противопоказания: Инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, острая сердечная и сосудистая недостаточность; Туберкулез в активной фазе; Кожные заболевания; Кровотечения; Истощение; Роженицы и пациенты, требующие экстренного хирургического вмешательства. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. ОСНАЩЕНИЕ. Скамейка или сиденье для ванны, клеенчатый фартук (2 шт.), резиновые перчатки 2 пары, щетка, мыло, мочалка-рукавичка, средства для обработки ванны, водяной термометр, полотенце. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Надеть клеенчатый фартук и перчатки. Закрыть форточки (температура в помещении 25ºС). Вымыть ванну чистящим средством или дезсредством, затем ополоснуть горячей водой. Поменять фартук и перчатки. Поставить в ванну скамейку. Помочь пациенту раздеться и разместиться в ванной на скамейке. В случае если пациент не может мыться самостоятельно, помыть его в определенной последовательности: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, паховую область и промежность. III.ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Помочь пациенту выйти из ванной, придерживая его за локти и вытереться согретым полотенцем или простыней (вытирают в том же порядке, как и мыли). Одеть в чистую одежду. Убедиться в комфортном состоянии пациента. Снять фартук, перчатки. Вымыть руки.  Рисунок 7 – Гигиенический душ Алгоритм проведения гигиенической ванны Цель манипуляции: Обеспечение комфорта, чистоты и безопасности; Удовлетворение потребности в личной гигиене. Показания: загрязнение кожи, педикулез. Противопоказания: Инфаркт миокард, острое нарушение мозгового кровообращения, гипертонический криз, острая сердечная и сосудистая недостаточность; Туберкулез в активной фазе; Кожные заболевания; Кровотечения; Истощение; Роженицы и пациенты, требующие экстренного хирургического вмешательства. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. ОСНАЩЕНИЕ. Клеенчатый фартук (2 шт.), резиновые перчатки, щетка, мыло, мочалка-рукавичка, перчатки, средства для обработки ванны, водяной термометр, полотенце, подставка для ног. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Закрыть форточки (температура в помещении 25ºС). Надеть клеенчатый фартук и перчатки. Вымыть ванну чистящим средством, затем ополоснуть горячей водой. Наполнить ванну (сначала холодной, затем горячей водой, чтобы уменьшить образование пара). Температура воды должна быть в пределах 35-37ºС. Поменять фартук и перчатки. Помочь пациенту раздеться и погрузиться в ванну, чтобы вода доходила до мечевидного отростка. В ножной конец ванны поставить деревянную подставку, чтобы пациент мог упереться в нее ногами и не соскользнуть. В случае, если пациент не может мыться самостоятельно, помыть его в определенной последовательности: сначала голову, затем туловище, верхние и нижние конечности, паховую область и промежность. Примечание. Во время приема ванны постоянно наблюдайте за состоянием пациента, при ухудшении самочувствия пациента прекратить прием ванны, оказать пациенту первую доврачебную помощь и немедленно сообщить врачу. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Помочь пациенту выйти из ванной, придерживая его за локти и вытереться согретым полотенцем или простыней (вытирают в том же порядке, что и мыли). 2.Одеть в чистую одежду. 3.Убедиться в комфортном состоянии пациента. 4.Снять фартук, перчатки. 5.Вымыть руки. Алгоритм действий при частичной санитарной обработке (обмывание, обтирание, протирание больного) Показания: тяжелое состояние пациента. Противопоказания: нет. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Помыть руки двукратно с мылом. ОСНАЩЕНИЕ. Емкость с водой или другим раствором температурой 40-42ºС, клеёнка с пеленкой или одноразовая влагонепроницаемая пеленка, губка (мягкая марлевая салфетка, рукавичка), перчатки, фартук, полотенце, ширма. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Поставить ширму. Вымыть руки с мылом, высушить, надеть перчатки. Надеть фартук. Подложить под больного клеенку с пеленкой или одноразовую влагонепроницаемую пеленку. Губкой (салфеткой, рукавичкой), смоченной водой, обработать лицо, уши, шею, грудную клетку, подмышки, спину, руки, паховые складки, промежность, живот, бедра, голени, стопы. Губку ополаскивать перед обработкой каждой последующей части тела. Сразу же насухо вытереть эти части тела полотенцем и прикрыть одеялом. Убрать клеенку, ширму. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Губку, полотенце, клеёнку, перчатки замочить в дезрастворе на 60 минут. 2. Снять перчатки, замочить их в дезрастворе. Сделать отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом [2]. Уход за кожей тяжелобольного пациента Цель: соблюдение личной гигиены пациента. Показания: отсутствие самостоятельных навыков, ограничение двигательной активности, недержание мочи и кала. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры (если пациент находится в сознании). Убедиться в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. Отрегулировать высоту кровати для удобства манипуляций. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Надеть перчатки. ОСНАЩЕНИЕ. Антисептическое средство для обработки рук персонала, моющий лосьон Меналиндпрофешнл, тонизирующая жидкость Меналиндпрофешнл, защитный крем Меналиндпрофешнл, кувшин для воды, оборудование для придания нужного положения (валик, подушки), полотенца, одноразовые рукавицы для мытья Вала Клин софт, защитная простынь Вала Протект бейсик, одноразовое полотенце для рук персонала, перчатки, емкость для дезинфекции. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Опустить изголовье кровати до горизонтального уровня или максимально низкого уровня (обеспечить безопасность пациента при повороте набок). Вынуть одеяло из пододеяльника, оставив последний на пациенте, стараясь не обнажать пациента, снять нижнее белье (соблюдение конфиденциальности – основа ухода). Развернуть полотенце и положить поперек груди пациента. Налить в таз чистую теплую воду. Смочить рукавицу, отжать. Протереть лицо чистой водой, не добавляя моющее средство. Промыть веки дальнего от вас глаза пациента, от наружного угла к внутреннему. Вытереть веки насухо. Другой стороной рукавицы вымыть веки второго глаза. Вытереть его насухо. Добавить в таз моющий лосьон в пропорции 10 мл на 1,5 л воды. Ополоснуть рукавицу, отжать протереть шею и ушные раковины. Протереть полотенцем, убедиться, что кожа за ушами сухая. Откинуть пододеяльник, положить под половину тела пациента защитную простынь. Ополоснуть рукавицу, отжать, протереть переднебоковую половину тела пациента в следующем порядке: шея, рука, подмышечная впадина, грудь (складки под молочной железой), живот, бедро. Вытереть насухо. Нанести на кожу лосьон для тела до полного впитывания (складки под молочной железой смазать защитным кремом). Прикрыть полотенцем. Повернуть пациента набок. Ополоснуть рукавицу, отжать, протереть заднюю половину тела в следующем порядке: шея, спина, бедро. Вытереть насухо. На спину и бедро нанести тонизирующую жидкость и распределить легкими массирующими движениями до полного впитывания. Повернуть пациента на другой бок. Ополоснуть рукавицу, отжать, протереть заднюю половину тела в следующем порядке: шея, спина, бедро. Вытереть насухо. На спину и на бедро нанести тонизирующую жидкость и распределить легкими массирующими движениями до полного впитывания. Повернуть пациента на спину. Надеть на пациента ночную рубашку (пижаму), накрыть пациента одеялом, оставив ноги неприкрытыми. Положить защитную пеленку Вала Протект бейсик под ноги пациента. Ополоснуть рукавицу, отжать протереть ноги от колен к стопам, тщательно обработать межпальцевые промежутки. Вытереть ноги, нанести легкими массирующими движениями лосьон для тела Меналиндпрофешнл до полного впитывания. Подстричь ногти. Накрыть пациента одеялом, вставленным в пододеяльник. Предать пациенту удобное положение согласно плану размещения в постели. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни кровати. Подвинуть прикроватный столик к постели и положить предметы, часто необходимые пациенту, на столик. Снять перчатки, поместить их в емкость для дезинфекции. Обработать руки гигиеническим способом, осушить. Сделать соответствующую запись о выполненной процедуре в медицинской документации. Дополнительные сведения об особенностях выполнения методики: В ходе процедуры необходимо контролировать состояние имеющихся дренажных трубок, катетеров, повязок. Если пациент не может менять положение в постели, необходимо выполнять процедуру вместе с 1-2 помощниками [5]. Уход за складками кожи Опрелость – воспалительное поражение складок кожи, развивающееся в результате длительного раздражающего влияния продуктов кожной секреции (кожного сала, пота), а также трения соприкасающихся поверхностей кожи. Места образования опрелостей: в складках ладоней пациента, в межпальцевых складках на ногах и руках, в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в подмышечных впадинах, под молочными железами у женщин, в складках живота и шеи у тучных людей. Причины появления опрелостей: усиленное потоотделение, недержание мочи, геморрой, выделение из свищей, недостаточное обсушивание складок кожи после купания, аллергическая реакция на средства для ухода за больными. Цель: профилактика опрелостей. Показания: отсутствие самостоятельных навыков, ограничение двигательной активности, недержание мочи и кала. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. Если пациент в бессознательном состоянии – дать необходимые разъяснения его представителям (родственникам). Помыть руки двукратно с мылом. ОСНАЩЕНИЕ. Емкость с водой или другим раствором температурой 35-37ºС, клеёнка с пеленкой или одноразовая влагонепроницаемую пеленка, губка (мягкая марлевая салфетка, рукавичка), присыпка, перчатки, полотенце, ширма. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Надеть перчатки. Провести профилактический осмотр подмышечных впадин, паховых складок, складок под молочными железами. Эти участки кожи необходимо обмывать 2 раза в день теплой водой, затем тщательно высушивать и припудривать присыпкой. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Замочить перчатки в дезрастворе. Вымыть и осушить руки. Сделать отметку о выполнении манипуляции в листе динамического наблюдения за пациентом [2]. Лечение опрелостей При легкой степени опрелости уменьшить или устранить влагу и трение. Часто мыть кожные складки тела водой с мылом или антисепическим раствором: фурацилином (1:5000), слабым раствором марганцовки, после чего промокательными осторожными движениями высушивать складки тканью, хорошо впитывающей влагу. Прокладывать кожные складки хлопчатобумажной тканью, хорошо впитывающей тканью; применять тальк или другие подсушивающие мази (паста Лассара, цинковая паста). Использовать мази «Солкосерил», «Левосил», «Левомиколь», «Пантенол», облепиховое масло. Пролежни Отраслевой стандарт. Протокол ведения больных. Пролежни (L.89) ОСТ 91500.11.0001 – 2002 Утвержден приказом Минздрава РФ № 123от 17.04. 02 «С целью обеспечения качества медицинской помощи пациентам с риском развития пролежней» Пролежни (декубитальная гангрена) – омертвение (некроз) мягких тканей, кожи с подкожно-жировой клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.) в результате ишемии, вызванной неправильным механическим давлением на них. Ишемия (местное малокровие) – уменьшение кровоснабжения участка тела, органа или ткани вследствие ослабления или прекращения притока артериальной крови. Патогенез Давление в области костных выступов, трение и срезывающая (сдвигающая) сила приводят к пролежням. Длительное (более 1–2 ч) действие давления приводит к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей. В тканях над костными выступами нарушаются микроциркуляция и трофика, развивается гипоксия с последующим развитием пролежней. Повреждение мягких тканей от трения возникает при перемещении пациента, когда кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травме как кожи, так и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига возникает в том случае, когда кожные покровы неподвижны, а происходит смещение тканей, лежащих более глубоко. Это приводит к нарушению микроциркуляции, ишемии и повреждению кожи, чаще всего на фоне действия дополнительных факторов развития пролежней. Факторы, приводящие к образованию пролежней 1. Давление (вследствие давления тела происходит сдавление тканей: кожи мышц между поверхностью, на которую они опираются и выступами костей). 2."Срезывающая сила". Разрушение и механическое разрушение тканей происходит не под действием прямого давления. Сдвиг тканей наблюдается, если человек съезжает в постели с подушек вниз, или подтягивается к изголовью кровати, а также при неправильной технике перемещения пациента персоналом или родственником. 3.Трение. Оно вызывает отслаивание рогового слоя кожи, приводя к изъязвлению ее поверхности. Трение возрастает при увлажнении кожи. Другие причины, приводящие к развитию пролежней: слишком большая или слишком низкая масса тела; сухость кожи и образующиеся вследствие этого трещины; недержание мочи и/или кала и чрезмерная влажность; заболевание сосудов, приводящее к нарушению питания тканей; анемия; ограничение подвижности пациентов в постели; повышенная или пониженная температура тела; недостаточное белковое питание. Факторы риска развития пролежней Делятся на внутренние и внешние, которые в свою очередь делятся на обратимые и необратимые. Внутренние факторы риска: Обратимые: истощение; ограничение подвижности; анемия; недостаточное употребление протеина, аскорбиновой кислоты; обезвоживание; гипотензия; недержание мочи и/или кала; неврологические расстройства (сенсорные, двигательные); нарушение периферического кровообращения; истонченная кожа; беспокойство; спутанное сознание; кома. Необратимые: старческий возраст. Внешние факторы риска: Обратимые: плохой гигиенический уход; складки на постельном и/или нательном белье; поручни кровати; средства фиксации пациента; травмы позвоночника, костей таза, органов брюшной полости; повреждения спинного мозга; неправильная техника перемещения пациента в кровати; применение цитостатических лекарственных средств. Необратимые: обширное хирургическое вмешательство продолжительностью более двух часов. Места появления пролежней В зависимости от расположения пациента (на спине, на боку, сидя в кресле) точки давления изменяются. Чаще всего: в области ушной раковины, грудного отдела позвоночника (наиболее выступающего отдела), крестца, большого вертела бедренной кости, выступа малоберцовой кости, седалищного бугра, локтя, пяток. Реже: в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ Клиническая картина различна при разных стадиях развития пролежней: I стадия: устойчивая гиперемия кожи, не проходящая после прекращения давления; кожные покровы не нарушены. II стадия: стойкая гиперемия кожи; отслойка эпидермиса; поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов (некроз) с распространением на подкожную клетчатку. III стадия: разрушение (некроз) кожных покровов вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу; могут быть жидкие выделения из раны. IV стадия: поражение (некроз) всех мягких тканей; наличие полости, в которой видны сухожилия и/или костные образования. Диагностика инфекции пролежней проводится врачом. Диагноз ставится на основании данных осмотра. При этом используются следующие критерии: • гнойное отделяемое; • боль, отечность краев раны. Диагноз подтверждается бактериологически при выделении микроорганизма в посевах образцов жидкости, полученных методом мазка или пункции из раны. Инфекции пролежней, развившиеся в стационаре, регистрируются как внутрибольничные инфекции. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ ПРОЛЕЖНЕЙ Профилактические мероприятия должны быть направлены на: • уменьшение давления на костные ткани; • предупреждение трения и сдвига тканей во время перемещения пациента или при его неправильном размещении («сползание» с подушек, положение «сидя» в кровати или на кресле); • наблюдение за кожей над костными выступами; • поддержание чистоты кожи и ее умеренной влажности (не слишком сухой и не слишком влажной); • обеспечение пациента адекватным питанием и питьем; • обучение пациента приемам самопомощи для перемещения; • обучение родственников. Общие подходы к профилактике пролежней сводятся к следующему: • своевременная диагностика риска развития пролежней; • своевременное начало выполнения всего комплекса профилактических мероприятий; • адекватная техника выполнения простых медицинских услуг, в том числе по уходу. ОСОБЕННОСТИ УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ с целью профилактики пролежней 1. Размещение пациента на функциональной кровати. Должны быть поручни с обеих сторон и устройство для приподнимания изголовья кровати. 2. Пациент, перемещаемый или перемещающийся в кресло, должен находиться на кровати с изменяющейся высотой, позволяющей ему самостоятельно, с помощью других подручных средств перемещаться из кровати. 3. Выбор противопролежневого матраца зависит от степени риска развития пролежней и массы тела пациента. При низкой степени риска может быть достаточно поролонового матраца толщиной 10 см. При более высокой степени риска, а также при имеющихся пролежнях разных стадий нужны другие матрацы. При размещении пациента в кресле (кресле-каталке) под ягодицы и за спину помещаются поролоновые подушки, толщиной 10 см. Под стопы помещаются поролоновые прокладки, толщиной не менее 3 см. 4. Постельное белье – хлопчатобумажное. Одеяло – легкое. 5. Под уязвимые участки необходимо подкладывать валики и подушки из поролона. 6. Изменение положения тела осуществлять каждые 2 ч, в том числе в ночное время, по графику: низкое положение Фаулера, положение «на боку», положение Симса, положение «на животе» (по согласованию с врачом). При каждом перемещении – осматривать участки риска. 7. Перемещение пациента осуществлять бережно, исключая трение и сдвиг тканей, приподнимая его над постелью, или используя подкладную простыню. 8. Не допускать, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра. 9. Не подвергать участки риска трению. Массаж всего тела, в том числе около участков риска (в радиусе не менее 5 см от костного выступа), проводить после обильного нанесения питательного (увлажняющего) крема на кожу. Не делать массаж в области выступающих кожных участков. 10. Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями. Кожу мыть теплой водой. 11. Использовать непромокаемые пеленки и подгузники, уменьшающие чрезмерную влажность. 12. Максимально расширять активность пациента: обучить его самопомощи для уменьшения давления на точки опоры. Поощрять его изменять положение: поворачиваться, использовать поручни кровати, подтягиваться. 13. Научить родственников и других лиц, осуществляющих уход, уменьшать риск повреждения тканей под действием давления: • регулярно изменять положение тела; • использовать приспособления, уменьшающие давление (подушки, поролон, прокладки); • соблюдать правила приподнимания и перемещения: исключать трение и сдвиг тканей; • осматривать всю кожу не реже 1 раза в день, а участки риска – при каждом перемещении; • осуществлять правильное питание и адекватный прием жидкости; • правильно осуществлять гигиенические процедуры: исключать трение. 14. Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом. 15. Постоянно поддерживать комфортное состояние постели: стряхивать крошки, расправлять складки. 16. Обучить пациента дыхательным упражнениям и поощрять его выполнять их каждые 2 часа. 17. Перестилая пациенту постель, следить, чтобы не было крошек, складок, грубых швов, заплаток. Исключить контакт кожи с жесткой частью кровати. АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРОЛЕЖНЕЙ Цель: соблюдение личной гигиены пациента, предупреждение развития различных осложнений, повышение жизненного тонуса и качества жизни пациента. Показания: отсутствие самостоятельных навыков и двигательной активности. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться и спросить у пациента разрешение на проведение процедуры. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры. Вымыть руки, высушить их. Надеть перчатки. ОСНАЩЕНИЕ. 40-50 мл: 0,5% раствор нашатырного спирта, 1% раствор салицилового спирта, 10% камфорный спирт или специальные средства для ухода фирмы Меналинд; чистый лоток; несколько марлевых салфеток 20х20 – 15 штук или варежку из махрового полотенца; чистое мягкое махровое полотенце. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Подстелить под пациента клеенку. 2. Смочить салфетку или варежку одним из указанных средств (нашатырный спирт, салициловый спирт и т.д.). 3. Обработать кожу в местах, где чаще всего образуются пролежни, вращательными движениями, слегка ее массируя (процедуру осуществлять в следующем порядке: сверху вниз). Данная процедура выполняется утром и вечером. 4. Помочь пациенту принять удобное положение. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ 1. Спросить пациента, удобно ли ему лежать. 2. Убрать использованные салфетки (варежки). 3. Снять перчатки (погрузить их в дезраствор). 4. Вымыть руки. Примечание. При отсутствии противопоказаний гигиеническую ванну пациенты принимают не реже 1 раза в 10 дней, ноги моют – 2-3 раза в неделю; 2 раза в день проводить туалет наружных половых органов или по мере загрязнения; Немедленно менять загрязненное и мокрое белье; Утром и вечером обмывать места, где чаще всего образуются пролежни, теплой водой, и протирать их ватным тампоном, смоченным 10% раствором камфорного спирта. Для количественной оценки риска развития пролежней применяют различные шкалы, чаще всего используются шкала Нортон и Ватерлоу. Шкала оценки Нортон – это система подсчета баллов, в основе которой пять критериев: физическое состояние, психическое состояние, активность, подвижность и недержание мочи и кала. По шкале Нортон - чем меньше баллов (меньше 14), тем больше риск возникновения пролежней. По шкале Ватерлоу – чем больше баллов (более 12), тем больше риск развития пролежней. Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям: • нет риска – 1 – 9; • есть риск – 10; • высокая степень риска – 15; • очень высокая степень риска – 20. У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1 – 9 баллов. Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным. Противопролежневые мероприятия начинаются немедленно в соответствии с рекомендуемым планом. Профилактические и вспомогательные средства при риске развития профилактики пролежней: специальный матрац, кровать, подушки (поролоновые, или содержащие гель, или «ложемент», которые легко принимают форму конкретного пациента), валики для рук, ног. Таблица 3 - Шкала Ватерлоу для оценки степени риска развития пролежней
 Рисунок 8- Противопролежневая кровать  Рисунок 9 - Профилактика пролежней в области пятки Утренний туалет пациента АЛГОРИТМ УМЫВАНИЯ ПАЦИЕНТА Цель: соблюдение личной гигиены пациента, предупреждение развития различных осложнений. Показания: тяжелое состояние пациента. I. ПОДГОТОВКА К МАНИПУЛЯЦИИ Представиться пациенту, получить у пациента информированное согласие, объяснить ход и цель процедуры. ОСНАЩЕНИЕ. Таз с теплой водой, перчатки, клеенка, полотенце. II. ВЫПОЛНЕНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ Вымыть руки с мылом высушите, надеть перчатки. Смочить в воде конец полотенца. Слегка отжать "лишнюю" воду. Протереть влажным полотенцем лицо в следующей последовательности: веки, лоб, щеки, нос, уши, область вокруг рта, подбородок, шея. Вытереть лицо пациента насухо другим концом полотенца. III. ОКОНЧАНИЕ МАНИПУЛЯЦИИ. Снять перчатки и поместить их в дезраствор. Вымыть руки. Примечание. При умывании глаз, движения вашей руки должны быть направлены от носа к виску [2]. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||