Финансирование здравоохранения при введении медицинского страхования
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Глава 3. ФЗ № 326. Статья 9. Субъекты ОМС и участники ОМС: 1. Субъектами ОМС являются: 1) застрахованные лица; 2) страхователи; 3) Федеральный фонд. 2. Участниками ОМС являются:1) территориальные фонды;2) страховые медицинские организации;3) медицинские организации. В настоящее время в Российской Федерации созданы как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения Федеральный фонд ОМС и 84 территориальных фондов ОМС для реализации гос. политики в области ОМС как составной части гос. социального страхования. Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей. Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели, крестьянские (фермерские) хозяйства) обязаны платить страховые взносы за работающее население в составе единого социального налога. Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика. Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, социальных выплат и некоторых других. Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование установлен в размере 3,6% по отношению к начисленной оплате труда. Из них в: Федеральный фонд ОМС — 0,2%; территориальные фонды ОМС — 3,4%. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ. За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели. Механизмы взаимодействия между субъектами ОМС:
Основное содержание модернизации системы ОМС и условий ее осуществления: Целью модернизации ОМС является обеспечение условий устойчивого финансирования медицинских организаций для предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС. Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи: 1)обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам; 2)обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС; 3) устранение недостатков, накопившихся в системе за период ее существования; 4) гармонизация правовых и организационно-экономических механизмов взаимодействия ОМС, здравоохранения и граждан. Модернизация системы финансирования включает расширение и укрепление финансовой базы ОМС.Формирование механизмов эффективного расходования средств ОМС, в том числе принятие положений, предусматривающих обязанность страховщиков выбирать медицинские организации, предоставляющие медицинскую помощь, в которых оптимально сочетаются критерии цены и качества.Определение единого порядка движения финансовых средств в системе ОМС, предполагающего разработку и внедрение новых договорных отношений со страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, использование унифицированных способов оплаты медицинской помощи, которые должны играть роль финансовых нормативов, формирующих доходную базу организаций, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, за счет государственных источников финансирования. Расширение организационно-правовых форм в здравоохранении как условие модернизации ОМС.
Условия труда и быта Жизнь в сельском районе имеет свои особенности. С одной стороны, свежий воздух, чистая вода, тишина, парное молоко, рыбалка, охота, грибы, ягоды и др., а с другой стороны, низкий уровень санитарного благоустройства, тяжелый физический труд на полях под открытым небом, трудная работа в животноводческом комплексе, в парниковом хозяйстве. Тяжелая работа и ме ханизаторов в условиях бездорожья, особенно при неблагоприятных погодных условиях. Очень трудные условия труда у лесозаготовителей, в нефтедобывающей промышленности. Население живет в небольших поселениях, разбросанных на больших расстояниях друг от друга. Крайне ограничены возможности для удовлетворения культурных потребностей, плохие дороги, средства связи. Характеристика здоровья Здоровье сельского населения имеет свои характерные черты. Оно связа но с особенностями условий труда и быта, а также с особенностями структуры населения. В сельских районах более 20% населения составляют пенсионеры. Многие из них инвалиды, много одиноких престарелых больных людей. В сель ских районах в числе жителей трудоспособного возраста больше мужчин, чем женщин. Это связано с тем, что женщинам трудно найти работу по силам, и они уезжают в город. Много неполных семей (каждая четвертая семья в Перм ской области неполная). Демографические процессы в сельской местности Пермского края в 2007 г. характеризовались следующими показателями: рождаемость несколько выше, чем в городских поселениях (14.6%о против 11,3%о). Смертность также значительно выше – 17,7%о против 15,0%о в городах. Высокая младенческая смертность - 14.3%о против 10,0%о в городах. Самой острой является проблема травматизма (второе место в структуре смертности). Высок сельскохозяйственный, транспортный, бытовой травма тизм, отравления, убийства и самоубийства. Главная причина - пьянство и алкоголизм. В связи с высоким удельным весом пожилых людей -более высокий; чем в городе, уровень болезней сердца и сосудов и смертность от них. Так как основные контингенты работающего населения трудятся преимущественно под открытым небом в любое время года, то высока заболе ваемость органов дыхания, как острая, так и хроническая - особенно хрониче ский бронхит. Тяжелый физический труд (регулярно приходится переносить мешки весом 30-40 кг как мужчинам, так и женщинам) приводит к развитию остеохондроза, который после 50 лет является одним из самых массовых заболеваний. За последние годы повысилась заболеваемость туберкулезом. Инфекционная заболеваемость в сельских поселениях ниже, чем в горо дах, но низкий уровень санитарной культуры нередко способствует появлению вспышек дизентерии, пищевых отравлений и др. Широкое применение пестицидов и других химических удобрений, не редко приводит к отравлениям при неправильном обращении с ними. Все эти особенности надо иметь в виду тем, кто поедет работать в сельский район. Особенности организации сельского здравоохранения Трудные времена переживает в настоящее время сельское здравоохранение. Переход на рыночные формы хозяйствования особенно больно ударил по сельскому хозяйству. Проводимая реорганизация колхозов и совхозов положительных результатов пока не дала. Надежды на фермеров так же не оправдались. В странах СНГ было в 1993 г. около 540 тыс. фермерских хозяйств, мно гие из них прекратили свое существование. Сложилось тяжелое финансовое положение в сельском хозяйстве, что непосредственно отражается и на финансировании учреждений здравоохранения. Не решены многие вопросы реформирования сельского хозяйства. Надо полагать, что эти трудности будут преодолены в ближайшие годы. Особенность сельского здравоохранения заключается в этапности меди цинской помощи и преемственности. Первым этапом медицинской помощи является сельский врачебный участок, вторым - сельская районная больница и третьим - краевая больница и краевые диспансеры, а также межрайонные специализированные отделения. В разработанных областным управлением здравоохранения медико-экономических стандартах предусмотрен и порядок преемственности меди цинской помощи по основным заболеваниям. В них указывается объем работы на ФАП, в участковой больнице в районных и краевых учреждениях. Рассмотрим организацию деятельности медицинских учреждений по этапам. Сельский врачебный участок Начало участковому принципу обслуживания было положено в земской медицине. После революции этот метод продолжал развиваться. Сельский район разбивается на участки, в центре которых находится участковая больница или участковая врачебная амбулатория. В зависимости от особенностей региона, радиус обслуживания может быть различный, но в среднем - 10-20 км. В состав врачебного участка входят фельдшерско-акушерские пункты, расположенные на периферии участка и имеющие свой район обслуживания. На территории участка могут быть еще профилактории - небольшие физиоте рапевтические лечебницы, организуемые при молочно-товарных фермах в колхозах и совхозах. В 30-х годах в селах были еще колхозные родильные дома, но в 70-х годах они ликвидированы. Фельдшерско-акушерский пункт На селе особенно большая роль принадлежит фелъдшерско-акушерским пунктам. В странах СНГ более 80 тыс. ФАЛ. В Пермском крае более 1000. Расположенные в самых отдаленных пунктах, они обеспечивают населению первичную доврачебную помощь и проводят многообразную профилак тическую работу. Фельдшерско-акушерский пункт - это амбулатория, в которой должны работать фельдшер и акушерка. Однако в связи с сокращением численности сельского населения, а также в связи со снижением рождаемости, объем рабо ты на ФАП сократился, поэтому в настоящее время преобладают пункты с одним медицинским работником фельдшером (примерно 2/3). В среднем пункты обслуживают 500-700 человек. Радиус обслуживания зависит от региона. В Пермском крае около 50% ФАП обслуживают более 3-х населенных пунктов. Радиус обслуживания большой. Только 48% ФАП имеют пункты, расположенные в пределах зоны до 5 км, 34% имеют населенные пункты, расположенные на расстоянии более 7 и более километров. Обслуживание всех этих пунктов, как правило, осуществляется пешком. В большинстве случаев (в Пермском крае 69%); пункты расположены в приспособленных деревянных зданиях. Фельдшерско-акушерский пункт - это и очаг культуры на селе. Поэтому надо позаботиться о внешнем виде пункта - вывеска, график приема, хорошие подъездные пути, цветы, деревья и др. В пункте должны быть следующие помещения: просторный коридор, в котором больные ожидают приема, здесь размещаются витрины с лекарственными препаратами, которые можно купить на ФАП, уголок матери и ребенка, в котором расположены наглядные материалы по воспитанию ребенка первого года жизни. На стенах - хорошо оформленные санбюллетени, на столе - санитарно-просветительная литература, в коридоре должно быть достаточное количество стульев, вешалка. На ФАПе должен быть телефон. Желательно иметь отдельные кабинеты приема для взрослых и детей, кабинет для приема беременных и гинекологических больных. В нем должен быть физиотерапевтический, процедурный кабинет. На ФАПе желательно иметь койку для временного пребыва ния больных или пострадавших перед отправкой в стационар, Если есть возможности, то можно организовать дневной стационар. На ФАПе должны быть библиотечка с основной современной справочной литературой, медицинские журналы, медицинская газета. Жизнь требует, чтобы на каждом ФАПе был также зубоврачебный кабинет, оснащенный должным образом. Потребность в этом виде помощи ог ромна. На каждом ФАПе должно быть следующее оборудование: весы для взвешивания детей и взрослых, холодильник, гинекологическое кресло, жела тельно автоклав, кушетки, шкафы. На ФАПе должно быть все необходимое для оказания экстренной помощи при травмах н несчастных случаях, необхо димый хирургический инструментарий, носилки, различные шины, жгуты, посиндромные наборы, противошоковые укладки, стерильный перевязочный материал, системы для переливания крови и кровозаменяющих жидкостей. Должно быть два саквояжа со всем необходимым для оказания "экстрен ной помощи - один для помощи при травмах, другой - для родовспоможения. На пунктах должен быть неснижаемый запас вакцин и сывороток, которые надо хранить в холодильнике. Надо позаботиться об оборудовании физиотерапевтического кабинета необходимыми приборами и аппаратами, предусмотреть все меры по технике безопасности. При проверке ФАП надо обратить внимание на ведение документации: амбулаторные юрты, картотека прививок у детей, отчеты. Должна быть картотека резервных доноров и др. (фельдшер ведет около 40 учетных документов). Лечебно-профилактическая работа Фельдшер ежедневно ведет прием больных (чаще всего 3 часа). Затем обслуживает вызовы на дому. В весенне-летний период и осенний период прием больных ведется в ранние утренние часы и вечером. Один день в неделю выделяется как профилактический. В этот день прием не ведется и фельд шер по определенному плану занимается профилактической работой - посе щает детские учреждения, молочно-товарные фермы, занимается с общест венным активом, проводит повторные обходы и др. Важнейшие обязанности фельдшера по оказанию лечебно-профилактической помощи: должен уметь оказать первую помощь при трав ме, несчастном случае, внезапном заболевании. В районных больницах еже годно весной проводятся специальные семинары по этой части и фельдшера сдают зачеты. Надо завести такой порядок, чтобы при несчастных случаях люди знали, где найти фельдшера. Если он ушел на вызов или по другим делам. на двери пункта надо оставить информацию - где его искать. Если фельдшер выезжает за пределы своего участка, то об этом он должен информировать станции скорой медицинской помощи. Фельдшера оказывают помощь при острых заболеваниях в амбулатории и на дому. Фельдшера участвуют в диспансеризации больных с хроническими заболеваниями. До заданию врачей они выполняют их назначения: противорецидивное лечение, обеспечение лекарствами, физиотерапевтические процеду ры и др. Как привило, все заведующие фельдшерско-акушерскими пунктами имеют право выдавать листы нетрудоспособности. Если возникает ситуация, при которой больной не может выехать к врачу, фельдшер по телефону согласует вопрос с врачом и с его разрешения продолжает продлять листок нетрудоспособности. На ФАПе развертывается аптечный пункт IIгруппы, которыми заведует фельдшер. Он заключает договор с аптекой и от нее получает необходимые готовые лекарственные препараты для продажи больным. Сам назначает и сам продает лекарства. За продажу лекарств он получает от аптеки определенный процент от товарооборота. Охрана материнства и детства - это важнейшее звено в деятельности ФАП, Если на ФАП есть акушерка, то основную работу по этой части она бе рет на себя. В Пермском районе был заведен такой порядок - если парень с девушкой вступают в брак, то в сельсовете их не зарегистрируют, пока они не прослушают беседу акушерки по вопросам брака и семейной жизни. Она информирует невесту о том, что надо как можно раньше обращаться к ней, если наступит беременность. Для. сельских жителей еще раньше, чем для городских, был введен такой порядок: если женщина обращалась в срок до12недель, то получала дополнительно половину минимальной заработном платы. Акушерка ведет наблюдение за беременной так же, как и в городе. Все беременные направляются как можно раньше в районную женскую консультацию для осмотра гинекологом. Затем гинеколог ведет наблюдение за женщиной при выезде на село. В Осе. например, гинекологи выезжали 1 раз в неделю по графику на за крепленные за ними участки. При обследовании беременных привлекались специалисты, нарколог. Проводился ранний патронаж на дому и на рабочем месте с последующим трудоустройством. Акушерка выполняла задания аку шера-гинеколога по ведению беременной. Беременные с тяжелой степенью риска госпитализируются за 2 недели до родов в ЦРБ. Новорожденный выписывается после осмотра педиатром. Акушерка проводит лечение гинекологических больных по указанию акушера-гинеколога. На акушерку возлагается также патронаж детей первого года жизни, а если детей мало, то и до трех лет. Совместно с врачом педиатром разрабатывается индивидуальный план наблюдений за каждым новорожденным с учетом условий их жизни. Особое внимание уделяется неполным семьям, неблагополучным семьям, детям,инвалидам. Акушерка выполняет и социальные функции. Если семья нуждается в материальной помощи, она связывается с отделом социальной защиты, с уч реждением, где женщина работала и др. Фельдшер особое внимание уделяет детским дошкольным учреждениям и школам. Он следит за их санитарным состоянием, проводит осмотры детей, профилактические прививки, проводит санитарно-просветительную работу с учениками, педагогами, родителями. Профилактическая работа На ФАП возлагается большой объем профилактической работы: Противоэпидемическая работа. Проведение профилактических прививок против дифтерии, кори, коклюша, клещевого энцефалита и др. Выявление инфекционных заболеваний, извещение учреждения Роспотребнадзора об инфекционном больном по телефону и направление экстренного извещения в Роспотребнадзор и копию в участковую больницу. Направление больного б инфекционное отделение, дезинфекция в очаге заболевания, установление наблюдения за лицами, бывшими в контакте. Проведение подворных обходов с целью выявления больных, выявление причин возникшей вспышки вместе с работниками Роспотребнадзора. |