Финансирование здравоохранения при введении медицинского страхования
 Скачать 0.61 Mb.
|
|
Роль областных медицинских организаций в системе медицинской помощи сельскому населению Третий этап обеспечения сельского населения медицинской помощью представлен учреждениями здравоохранения субъекта Федерации, а среди них главную роль играют областные (краевые, окружные, республиканские) больницы. На этом этапе осуществляется оказание специализированной медицинской помощи по всем основным специальностям. Областная (краевая, окружная, республиканская) больница - это крупное многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, призванное оказывать в полном объеме специализированную помощь не только сельским жителям, но и всему населению субъекта РФ. Она представляет собой центр организационно-методического руководства медицинскими учреждениями, размещенными на территории области (края, округа, республики), и является базой специализации и повышения квалификации врачей и среднего медицинского персонала. Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы представлена на рис. 12.3. Функциональные обязанности медицинского персонала, методика расчета статистических показателей, учетно-отчетная документация областной (краевой, окружной, республиканской) больницы принципиально не отличаются от таковых в городской или центральной районной больницах. В то же время организация работы областной (краевой, окружной, республиканской) больницы имеет свои особенности. Одна из таких особенностей заключается в наличии в составе больницы консультативной поликлиники, куда за помощью приезжают жители всех муниципальных районов (городских округов) субъекта Российской Федерации. Для их размещения при больнице организуется пансионат или гостиница для пациентов.
В консультативную поликлинику больные направляются, как правило, после предварительной консультации и обследования у районных (городских) врачей-специалистов. В стационарные отделения больницы пациенты госпитализируются, как правило, по направлениям специалистов районных, городских, центральных районных больниц, бригадами скорой медицинской помощи и отделений экстренной и планово-консультативной помощи. Рис. 12.3. Примерная организационная структура областной (краевой, окружной, республиканской) больницы  Другая особенность областной (краевой, окружной, республиканской) больницы состоит в наличии в ее составе отделения экстренной и планово-консультативной помощи, которое, используя средства санитарной авиации или наземного автотранспорта, оказывает экстренную и консультативную помощь с выездом в отдаленные населенные пункты. Кроме того, отделение обеспечивает доставку больных в специализированные региональные и федеральные медицинские центры. Отделение экстренной и планово-консультативной помощи работает в тесной связи с региональным центром медицины катастроф. В случаях возникновения чрезвычайных ситуаций практическую работу по выполнению санитарных заданий осуществляют бригады специализированной медицинской помощи постоянной готовности. В отличие от ЦРБ, в областной (краевой, окружной, республиканской) больнице функции организационно-методического отдела значительно шире. Фактически он служит аналитическим центром и научно-методической базой органа управления здравоохранением субъекта РФ по внедрению в практику современных медицинских и организационных технологий. К организационной деятельности отдела относится проведение региональных фельдшерских (сестринских) конференций, обобщение и распространение передового опыта учреждений здравоохранения, организация медицинских осмотров населения, плановых выездов специалистов, издание инструктивно-методических материалов и др.
Научно-исследовательская работа представляет одно из направлений деятельности областной (краевой, окружной, республиканской) больницы. Она включает в себя проведение совместно с кафедрами медицинских вузов и научно-исследовательскими институтами исследований, внедрение научных результатов в практическую работу медицинских учреждений, организацию научных конференций и семинаров, работу научных обществ врачей и др. Дальнейшие пути совершенствования организации медицинской помощи жителям села заключаются в развитии сети центров общей врачебной (семейной) практики, укреплении материально-технической базы и оснащении современным медицинским оборудованием межрайонных центров на базе крупных центральных районных больниц, обеспечении станций (отделений) скорой медицинской помощи санитарным транспортом и средствами связи, развитии службы санитарной авиации, внедрении телемедицины, развитии высокотехнологичных видов медицинской помощи на базе областных (краевых, окружных, республиканских) больниц. Приближение к населению специализированных видов медицинской помощи должно идти по пути развития ее выездных форм (выездные поликлиники, передвижные стоматологические кабинеты, флюорографические установки и др.). Важное условие повышения доступности медицинской помощи сельским жителям - укомплектование учреждений здравоохранения кадрами медицинских работников. Для решения этой задачи необходим переход на контрактно-целевую форму подготовки и распределения кадров, обеспечение жильем молодых специалистов, внедрение эффективной системы материального стимулирования труда.
Договорной основой функционирования ОМС является:
Взаимоотношения фонда ОМС со страхователями. Фонд является самостоятельным государственным некоммерческим фи нансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страхо вых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности и выравнива ния финансовых ресурсов на проведение ОМС. Плательщиками страховых взносов в Фонд являются предприятия, учреждения, организации и иные хозяй ствующие субъекты независимо от форм собственности. Страхователи, распо ложенные на территории, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страхо вые взносы и тарифы в порядке, определённом Инструкцией о порядке взима ния и учёта страховых взносов на ОМС. Платежи на ОМС неработающего на селения (детей, учащихся, студентов дневных форм обучения, пенсионеров, ре гистрированных в установленном порядке безработных) производятся органа ми местной администрации с учётом Программы7^ Взаимоотношения Фонда ОМС и страховых медицинских компаний. Страховые медицинские компания (СМК) осуществляют свою деятель ность на основании лицензии. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицин ские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций. Основной задачей СМК, осуществляющей ОМС, является проведение ОМС путём оплаты медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой ОМС и договорами ОМС, осуществление кон троля за объёмом и качеством медицинских услуг. Фонд и его филиалы финансируют СМК на основании договоров о финан сировании ОМС, заключаемых между ними по дифференцированным подуше вым нормативам. Фонд обязан своевременно финансировать СМО в соответст вии с договором. При неуплате страховых взносов страхователем, Фонд извещает об этом СМК. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует СМК за счёт собствен ных резервов в течение короткого времени (не более 2 месяцев). По истечении этого срока СМК оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объёме за счёт собственных средств. СМК вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). В случае досрочного расторже ния договора страхования, Фонд оплачивает экстренную и неотложную меди цинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страховате лем, вплоть до заключения им нового договора страхования. В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у СМК средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной про граммы ОМС она обращается в ФОМС за субвенциями. При установлении экспертами ФОМС нарушений СМК Правил ОМС гра ждан субъекта федерации в части оплаты медицинской помощи застрахован ным, ФОМС, в соответствии с договором финансирования, взыскивает с неё штраф. СМК несёт ответственность перед ФОМСом за оплату медицинской по мощи застрахованным всеми средствами, полученными от ФОМСа, сформиро ванными резервами по ОМС, полученными субсидиями и кредитами на цели ОМС. Взаимоотношения СМК, филиалов ФОМСа, выступающих в роли страховщика и медицинских учреждений в системе ОМС. Отношения между медицинским учреждением и страховщиком строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых уч реждением услуг. Медицинское учреждение не вправе отказывать страховщику в заключе нии договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (меди цинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных его граждан, которые в соответствии с утверждённым порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении. Медицинское учреждение ведёт учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет ФОМСу и страховщикам сведения по формам отчётности, ут верждённым в установленном порядке. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим обра зом в объёме, предусмотренном договором со СМК, медицинское учреждение обязано обеспечить пациенту требующуюся помощь в другом учреждении за счёт страховщика с последующим его уведомлением. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на кото рые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счёт средств страховщика другое учреждение, имеющее соответ ствующую лицензию, Расчёты между страховщиком и медицинским учреждением регламенти-руются положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС. Ука занное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг и разрабатывается и утверждается ФОМСом и органом управления здравоохра нения территории, с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских и страховых организаций. За не предоставление или предоставление застрахованным гражданам ме дицинских услуг ненадлежащего объёма, качества или в неустановленные сро ки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др. медицинское учреждение уплачивает страховщику штраф. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховщиком в соответствии с Порядком оценки ка чества медицинской помощи, утверждаемым органом управления здравоохра нением области, по согласованию с ФОМСом, профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховщиков. Страховщик уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на пре доставление лечебно-профилактической помощи по ОМС. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования, последний извещает медицинские учреждения, ФОМС и уведомляет их о при знании полисов по данному договору страхованию недействительными. Медицинские учреждения могут досрочно расторгнуть договор о предос тавлении лечебно-профилактических услуг в связи с невыполнением условий договора с уведомлением ФОМСа и страховщика.
Врачебно-трудовая экспертиза изучает трудоспособность человека. Мы можем столкнуться с фактом наличия трудоспособности или утраты ее. Утрата трудоспособности бывает:
Кто занимается врачебно-трудовой экспертизой:
Органы здравоохранения: Участковый врач (врач общей практики, частнопрактикующий врач). Функции в области врачебно-трудовой экспертизы:
Участковый врач имеет право выдавать больничный лист одномоментно до 10 дней, единолично продляет до 30 дней, далее на ВК. Врачебная комиссия: По приказу Минздрава ВК создаются во все ЛПУ независимо от формы собственности. Состав ВК:
Возглавляет председатель – заместитель главного врача. Функции ВК:
Заместитель главного врача по экспертизе возглавляет ВК, организует, контролирует всю работу по врачебно-трудовой экспертизе, проверяет правильность оформления документов, обоснованность выдачи больничного листа. Организует и проводит конференции (совещания) по ВТЭК с учетом (разборов) новых законов, постановлений. Инструкций. Главный врач – отвечает за все, по иногородним гражданам больничный лист выдает главный врач с его подписью и личной печатью, печатью учреждения. Больничный лист – юридический документ, который оправдывает не выход на работу. Документ строго учета и отчетности на основании которых изучается ЗВУТ, имеет функции денежного чека. Кроме больничных листов имеются справки (те же функции, кроме чека):
Больничный лист выдается:
По уходу за ребенком:
Размер пособия по больничному листу зависит от стажа работы. Стаж работы до 5 лет – 60% от заработной платы. Стаж 5 – 7 лет – 80% от заработной платы. Стаж более 8 лет – 100% от заработной платы. После увольнения с работы или сокращения человек имеет право на больничный лист в течение месяца после увольнения или сокращения. Оплачивается среднегодовой заработок. Длительной утратой нетрудоспособности занимаются органы социальной защиты (социального обеспечения) – медико-социально-экспертная комиссия (МСЭК):
В состав МСЭК входят 3 врача специалиста: Терапевт; Хирург; Невропатолог. А так же социальный работник. В состав высшей МСЭК входят те же врачи и социальный работник + врач по специальности общественного здоровья и здравоохранения. Высший МСЭК методический центр, он анализирует, руководит работой первичной МСЭК, обеспечивает методическое обеспечение. Может пересмотреть решение первичной МСЭК. Специальные МСЭК создаются временно (по другой инструкции), если глобальные – постоянные МСЭК. Функции МСЭК:
IIIгруппа инвалидности – длительная частичная утрата трудоспособности, больной в уходе не нуждается, способен выполнять определённые виды трудовой деятельности. IIгруппа инвалидности – длительная или постоянная, частичная или полная утрата трудоспособности, больной в уходе не нуждается, способен выполнять ограниченные формы трудовой деятельности. Iгруппа инвалидности – постоянная, полная утрата трудоспособности, больной нуждается в уходе. Трудовую деятельность выполнять не может.
|