задачи терапия. задачи. Гэрб c эрозивным эзофагитом, с наличием эрозий в нижней трети пищевода. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования)
 Скачать 59.32 Kb.
|
|
Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боль в суставах, ограничение их подвижности, изменения формы; боль за грудиной, тахикардия в состоянии покоя, побледнение с последующим посинением конечностей на холоде; отёки нижних конечностей, утолщение кожи пальцев, нарушение чувствительности, появление на подушечках болезненных трещин и язвочек. Анамнез: Считает себя больной с 2018 года, когда впервые появились жалобы на ощущение холода и отечности кистей, обращалась к участковому терапевту, но диагноз не был выставлен. Со временем появились новые жалобы на побледнение, трудность в разгибании кистей, ограничение подвижности, перебои в работе сердца, появились сосудистые звездочки - больная самостоятельно обратилась к ревматологу, который и направил ее в ноябре прошлого года на госпитализацию в больницу для обследования и лечения. Больная успешно прошла лечение, была выписана в удовлетворительном состоянии. В данный момент госпитализирована в плановом порядке в связи с ухудшением состояния. Объективное обследование Общий осмотр: состояние средней тяжести, сознание ясное. Язык розовый, нормальных размеров, обложен белым налётом. Кожа нормального цвета, уплотнена на кистях. На губах сухие корочки, губы сжаты. Мышцы на кистях атрофированы. Ногти деформированы, учаски грибкового поражения на ногтях 2 и 3 пальцев левой руки. Наблюдается синдром Рейно, телеантиоэктазии на лице. Аускультация: , приглушение тонов, акцент 2 тона на легочной артерии Перкуссия: расширение границ сердца Пальпация: верхушечный толчок смещен влево, пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы, без болезненны. Системная склеродермия, подострое течение с поражением кожи, суставов, сосудов (синдром Рейно), сердца (кардиосклероз), легких (пневмосклероз), пищевода (эзофагит), почек (умеренная хроническая склеродермическая нефропатия), активность Ш степени, II стадия. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боль в грудной клетке, одышка, кашель, ощущение сердцебиения, невозможность сделать глубокий вдох, затруднённое глотание; общая слабость, вялость, утренняя боль в суставах и скованность их движений; трудности в открывании рта, уплотнение кожи на лице и руках, отёчность, участки гиперпигментации, выпадение волос; увеличенный ночной диурез, частое мочеиспускание с кровью; точечные подкожные кровоизлияния на верхних и нижних конечностях, слизистых оболочках. Анамнез: Считает себя больным с 2021 года, когда впервые появились жалобы на боль и холод в области кистей, а также болезненность в пястно-фаланговых суставах. Через время добавились новые жалобы на побледнение кистей, ограничение подвижности, перебои в работе сердца, затруднение глотания, появились сосудистые звездочки в области живота, боль в грудной и поясничной области. Больной обратился к терапевту, который направил его к ревматологу для обследования и постановки диагноза ССК. После подтверждения диагноза больной успешно прошёл лечение и был выписан в удовлетворительном состоянии. Общий осмотр: состояние тяжелое, сознание ясное. Язык розовый, обложен белым налётом. Бледная кожа и слизистые, виден симптом "перца и соли", уплотнена на кистях, телеангиоэктазии на лице. Имеются глубокие морщины возле рта, ротовое отверстие сужено. Ногти деформированы, отсутствуют на 1, 2 пальцах правой руки, происходит акроостеолиз кончика 3 пальца левой руки. Имеются отложения кальция в мягких тканях дистальных фаланг пальцев рук (кальциноз). Наблюдается синдром Рейно, отёчность конечностей, лица. Аускультация: приглушение тонов, ослабление 1 тона на верхушке, акцент 2 тона на аорте. На лёгких выслушиваются целофановые хрипы, звучная крепитация на высоте вдоха Перкуссия: притупление с коробочным оттенком Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой, сильный, болезненность при пальпации в области сердца. Голосовое дрожание усилено Системная склеродермия, лимитированная форма, хроническое течение, активность I степени, стадия I, с поражением кожи (отек и индурация кистей), сосудов (синдром Рейно). Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: нарушение чувствительности конечностей, их уплотнение, трещины на подушечках пальцев; отёчность лица и конечностей, участки кожи с повышенной и пониженной пигментацией, "пёстрость" кожи, побледнение пальцев на холоде вплоть до синевы, при согревании цвет кожных покровов становиться ярко-красным. Анамнез: Считает себя больной с мая 2021 года, когда впервые появились жалобы на чувство холода и сухости в кистях, внимание на это не обращала . Через некоторое время появилась отечность, которая не исчезала утром. Через время она обратилась к участковому терапевту по поводу нарушения чувствительности кончиков пальцев, уплотнения кожи. Тот направил её к ревматологу. В данный момент больная проходит курс лечения. Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа, слизистые оболочки нормального цвета, видны немногочисленные сосудистые звёздочки на лице, отёчность под глазами. Кисти рук отёчные, кожа на них уплотнена. Наблюдается капиллярит, синдром Рейно. Аускультация: тоны сердца нормальные, шумов не слышно. Над лёгкими везикулярный шум. Перкуссия: границы сердца в пределах нормы, над лёгкими ясный легочный звук. Пальпация: пальпируются подчелюстные, шейные лимфоузлы, безболезненны. Системная склеродермия, острое течение, с распространенным поражением кожи в стадии плотного отека, синдромом Рейно, полиартритом, полимиозитом и висцеральными поражениями (кардит, пневмонит, острая склеродермическая нефропатия со злокачественной артериальной гипертензией и прогрессирующей почечной недостаточностью), активность II степени, III стадия. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боли в суставах (коленных, голеностопных, лучезапястных), отечность кистей, стоп и лица, ощущение перебоев в работе сердца, учащенное сердцебиение, малоподвижность в суставах кисти, ощущение парестезий в кончиках пальцев рук, периодическое побеление, а затем покраснение кожи пальцев и последующее ощущение напряжения и болезненности, одышка при незначительной физической нагрузке, выраженная общую слабость, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, снижение зрения. Анамнез: Считает себя больной с января 2021 года, когда впервые появились жалобы на боль и холод в области кистей, а также болезненность в лучезапястных суставах. Через время появились побледнение кистей, ограничение подвижности, перебои в работе сердца, боль в грудной и поясничной области. Пациентка обратилась к терапевту, который направил ее к ревматологу для обследования и постановки диагноза "системная склеродермия". После подтверждения диагноза больная была госпитализировала в связи с появлением новых симптомов: одышка, тошнота, рвота. Перед началом осмотра пациентка потеряла сознание Общий осмотр: состояние тяжелое, сознание ясное, бледность и сухость кожных покровов и слизистых, плотные отеки кистей и ступней, снижение эластичности кожи, деформация ногтей, отсутствуют на указательных пальцах рук, наблюдается синдром Рейно, увеличение щитовидной железы. Дистальные суставы кистей увеличены, отечны, движения затруднены, болезненные при движении. Аускультация: тахикардия, приглушение тонов, ослабление 1 тона на верхушке, шум трения перикарда, абдоминальный шум при аускультации сосудов. На лёгких выслушиваются жесткое дыхание, хрипы Перкуссия: коробочный оттенок перкуторного звука Пальпация: верхушечный толчок не пальпируется болезненность при пальпации в области сердца. Голосовое дрожание усилено. Суставы болезненны при пальпации Ревматоидный артрит, серонегативный вариант, медленно прогрессирующее течение, активность 2 степени, рентгенологическая стадия II, АЦП–, ФНС II. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боль и припухлость пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, плечевых суставов, умеренное повышение их температуры, хруст при движении, утренняя скованность, проходящая ближе к середине дня, умеренная, но заметная деформация пораженных суставов. Общая слабость, одышка, незначительная боль в области сердца, усиливающуюся при физической нагрузке. Анамнез: Со слов пациентки считает себя больной с 2019 года, когда после перенесенного COVID-19 появились боли в лучезапястных, межфаланговых суставах кистей, плечевых, голеностопных, коленных суставах, утренняя скованность до 30 мин, общая слабость .Отмечалась пастозность голеней, дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет явлений экссудации, сглаженность контуров, дефигурация межфаланговых, лучезапястных суставов кистей. В правом лучезапястном суставе с внутренней стороны пальпировались ревматоидные узелки. После обращения к больницу был назначен курс лечения, который состоял с приема следующих лекарственных средств: преднизолона, амоксимакса, алмагеля. Экссудативные явления регрессировали, объем движений в суставах увеличился, утренняя скованность сохранялась. Через два года произошло ухудшение состояние: усиление артралгий, увеличение продолжительности утренней скованности до 2-3 часов, ограничение движения в суставах в течение дня, в связи с чем была госпитализирована в плановом порядке в ревматологическое отделение для коррекции терапии. Общий осмотр: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледные, патологических изменений не наблюдается. Тургор кожи снижен. Видимая припухлость, скованность в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных, плечевых суставах. Лимфатические узлы не увеличены. Наблюдается искривление в пястно-фаланговых суставах ("шея лебедя"), покраснение пораженных суставов. Костно-мышечно-суставная система: Мышечный тонус и сила снижены. Коленный сустав: сгибательная контрактура, припухлость и болезненность суставов при пальпации. Голеностопный сустав: деформация, припухлость, болезненность при пальпации. Предплюсневые, плюсне-фаланговые и межфаланговые суставы – болезненны при пальпации Деформация стопы. Аускультация: тоны сердца приглушены. Перкуссия: границы сердца не расширены, над легкими ясный легочный звук Пальпация: болезненность при пальпации увеличенных гиперемированных суставов Ревматоидный артрит, серопозитивный вариант, поздняя стадия, эрозивный (рентгенологическая стадия III), активность 2 степени, с системными проявлениями (ревматоидные узелки, дигитальный артериит), АЦП+, ФНС II. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боль и ограничение движений в плечевом, левом голеностопном, боль в пояснично-крестцовом отделе; снижение чувствительности, боль в мышцах нижних конечностей, утренняя скованность, общая слабость, головные боли, тахикардия, потливость Анамнез: Со слов пациентки считает себя больной с 2018 года, когда после родов появились боли в лучезапястных, межфаланговых суставах кистей, голеностопных, коленных суставах, утренняя скованность до получаса, быстрая утомляемость. Отмечалась дефигурация коленных, голеностопных суставов за счет явлений экссудации, сглаженность контуров, дефигурация межфаланговых, лучезапястных суставов кистей. Около левого лучезапястного сустава пальпировались ревматоидные узелки. К участковому терапевту не обращалась Спустя некоторое время состояние ухудшилось, в связи с чем была госпитализирована в ревматологическое отделение для поставки диагноза и назначения лечения. Общий осмотр: состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые бледные, наблюдается дигитальный артериит, мелкие коричневого цвета очаги на коже около ногтей. Видимая припухлость, скованность в пястно-фаланговых, лучезапястных, коленных суставах, имеются ревматоидные узелки в околосуставных областях. Наблюдается искривление в пястно-фаланговых суставах ("ласты моржа"), покраснение пораженных суставов. Костно-мышечно-суставная система: Гипотрофия мышц конечностей, снижение тонуса и силы мышц, при пальпации болезненны Множественные ревматоидные узлы в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных Имеются деформации отдельных проксимальных межфаланговых суставов кистей, стоп, лучезапястных, кожа над ними изменена, гиперемия на лучезапястных и голеностопных суставах. Боль при пальпации Аускультация: тахикардия, тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены. Перкуссия: границы сердца не расширены, над легкими ясный легочный звук Пальпация: болезненность при пальпации увеличенных гиперемированных суставов, лимфатические узлы не пальпируются Ревматоидный артрит, висцеро-суставная форма, серопозитивный вариант, медленно прогрессирующее течение, активность 3 степени, рентгенологическая стадия III, АЦП+, ФНС III. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: ноющая боль в коленных, локтевых, лучезапястных суставах. Боль, периодическая припухлость в голеностопных суставах. Скованность в суставах по утрам, повышение температуры тела до 39, слабость, переходящее онемение рук, выпадение волос, снижение остроты зрение. Анамнез: Считает себя больной около трёх лет, беспокоили периодические боли в локтевых, коленных суставах, по поводу которых за медицинской помощью не обращалась. Значительное ухудшение отмечает с сентября 2019 года, когда появились резкие боли и припухлость голеностопных суставов, через две недели присоединились боли и припухлость в лучезапястных суставах, МФС правой кисти. Принимала НПВП (ибупрофен), с незначительным положительным эффектом. С июля 2020 года боль в лучезапястных суставах усилилась, появились боли, припухлость в коленных суставах, утренняя скованность иногда приводила к тому, что больная не могла самостоятельно подняться с постели. Пациентка обратилась к терапевту по месту жительства, для уточнения диагноза была направлена к ревматологу. Общий осмотр: состояние средней тяжести, сознание ясное. Бледность кожных покровов, слизистых, ногти нормальной конфигурации, не изменены. Пястно-фаланговые, лучезапястные, коленные суставы изменены, умеренно гиперемированы, увеличены. Имеется ульнарная девиация. Костно-мышечно-суставная система: снижение тонуса и силы мышц конечностей, незначительная болезненность в лучезапястных, локтевых, голеностопных и коленных суставах, имеется ульнарная девиация. Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены, акцент 2 тона над аортой. Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы. Пальпация: болезненность при пальпации увеличенных гиперемированных суставов, пальпируются подчелюстные лимфоузлы, плотные, безболезненные. Ревматоидный полиартрит, дебют, висцеро-суставная форма, серопозитивный вариант, активность 3 степени, рентгенологическая стадия III, АЦП–, ФНС II. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: резкие боли в коленных, локтевых, голеностопных суставах, периодические боли в плечевых суставах. Временами беспокоит припухлость локтевых, лучезапястных суставов. Скованность по утрам, снижение массы тела, периодически повышение температуры тела до 38, повышенная утомляемость, слабость Анамнез: Считает себя больной с 2017 года, когда впервые появились боль, отечность практически всех суставов, повышение температуры тела до 39 С, которые сохранялись в течение двух месяцев, обратилась за медицинской помощью. Был установлен диагноз и план лечения, в который входил преднизалон 40 мг/сут, на фоне которого все клинические симптомы купировались. Периодически наблюдалась у ревматолога. На днях состояние больной ухудшилось, в связи с чем была госпитализирована для уточнения стадии и коррекции лечения Данные объективного обследования: Общий осмотр: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, бледность кожных покровов и слизистых, тургор кожи снижен, ногти не изменены. Изменения в коленных, локтевых, голеностопных суставах (увеличение в размерах, болезненность, ограниченная подвижность). Деформация присутствует, чувствительность снижена Костно-мышечно-суставная система: отмечается снижение тонуса и силы мышц конечностей, незначительная болезненность в плечевых, коленных, локтевых, лучезапястных суставах. Имеются подвывихи в голеностопных и коленных суставах Пальпация: пораженные суставы болезненные и деформированные, лимфоузлы не пальпируются Аускультация сердца: тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет Перкуссия сердца: границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы Анкилозирующий спондилоартрит, быстропрогрессирующее течение, 3 стадия, активность высокая, с висцеральными проявлениями (пневмофиброз, аортит), ФНС 3. Составьте клинический портрет пациента (жалобы, анамнез и данные объективного обследования). Жалобы: боль в позвоночнике, крестце, тазобедренных суставах, усиливающаяся в ночное время и при кашле, проходящая при физической нагрузке; скованность этих суставов, невозможность нагнуться, сделать поворот в шейном, грудном отделах; одышка в покое в ночное время, невозможность сделать глубокий вдох, тахикардия, боль в груди. Анамнез: Считает себя больным около трёх лет, когда впервые появились боли в шейно-грудном отделе позвоночника, после присоединились боли в крестцово-поясничном отделе позвоночника. Обратился в поликлинику по месту жительства, где после обследования был выставлен диагноз: болезнь Бехтерева. Лечился неоднократно как амбулаторно, так и стационарно. На днях произошло ухудшение состояния: усилилась боль в суставах и добавилась боль в грудной клетке. Обратился в поликлинику. После обследования направлен на лечение в ревматологическое отделение. Данные объективного обследования Общий осмотр: состояние тяжелое, сознание ясное. Выраженная деформация позвоночника. Кожные покровы нормального цвета, язык у корня обложен белым налётом. Наблюдается увеит, конъюнктивит. Наблюдается отёчность ног, одышка при нагрузке, перерастающая в кашель. Костно-мышечно-суставная система: кифоз поясничного ("доскообразная спина"), анкилоз шейного отделов (поза просителя). Резко ограничены движения, сложно менять позу. Пальпация: пульсация сонной артерии, западание надключичных ямок Аускультация: тоны приглушены, акцент 2 тона над аортой, шум регургитации Перкуссия: притупление звука в верхних отделах лёгких |