Гигиенаотрасль профилактической медицины. Предмет, цель, задачи и методы
 Скачать 1.86 Mb.
|
Физиолого-гигиеническое обоснование норм потребления липидовПри определении потребности в жирах следует учитывать:♦ потребность в энергии и нутриентах, которая зависит от уровня энергозатрат по возрасту, полу, нагрузок, климатических условий; ♦ потребность в жирных кислотах и необходимое соотношение между ними (омега6 / омега3) ♦ потребность в жирорастворимых витаминах, фосфолипидах и стерины; ♦ соотношение жира и других нутриентов. 65. Рекомендации по выбору продуктов на основе «Пирамиды питания».  Характер питания является важнейшим фактором, определяющем здоровье человека. Хорошее здоровье – показатель качества жизни современного человека, и стремление к нему должно быть первостепенной социальной задачей. В большинстве стран мира несколько важнейших факторов риска обуславливают значительную долю всех случаев заболеваемости и смертности от хронических неинфекционных заболеваний, которые включают сердечно-сосудистые заболевания, диабет II типа и некоторые формы злокачественных новообразований. Среди этих факторов риска важное место занимает нарушение питания. При анализе потребительской корзины в Российской Федерации экспертами Всемирной организации здравоохранения выявлено: 1. Основные особенности питания, обуславливающие проблемы здоровья населения
Дефекты в рекомендуемом питании
Приоритетная цель политики государства в области питания – это обеспечение доступности к достаточному уровню энергии или, проще говоря, количеству пищи, для поддержания роста и развития детей, нормальной жизнедеятельности и работоспособности взрослого населения. Имея доступность к различной пище, люди вольны сами выбирать тот ассортимент пищи, который им доступен по экономическим соображениям, предпочтителен по вкусовым привычкам и традициям или осознанно выбирается в соответствии со знаниями принципов и правил здорового питания. Какие же это правила, которым нужно следовать при выборе здоровой пищи, комбинация которой и составляет здоровое питание. Правила выбора здорового питания применимы для всех категорий людей, в том числе и детей, начиная с двухлетнего возраста. Принципы здорового питания следующие:
6) Обеспечение высоких органолептических качеств пищи и эстетических требований к условиям её приёма Общие рекомендации: 1. Употребляйте разнообразную пищу из всех групп продуктов каждый день. 2. Балансируйте употребление блюд и продуктов из различных групп. 3. Употребляйте больше продуктов богатых клетчаткой (овощи, фрукты, хлеб и другие зерновые продукты, крупы). 4. Ешьте регулярно без больших перерывов. 5. Ограничивайте потребление жира. Выбирайте продукты с низким содержанием жира. 6. Ограничивайте потребление чистого сахара. 7. Ограничивайте потребление поваренной соли. Правило первое: Употребляйте разнообразную пищу из всех групп продуктов каждый день. Современной науке о питании известны 45 незаменимых пищевых веществ, которые в разных количествах содержатся в различных пищевых продуктах. каждая группа пищевых продуктов в отдельности содержат свой набор необходимых пищевых веществ и определенное количество энергии. Комбинация продуктов дает полный набор необходимых пищевых веществ. Образ пирамиды ясно дает понять какие группы продуктов наиболее важны для человека. В пирамиде наиболее важные продукты находятся в ее основании менее существенные продукты на ее вершине. Таким образом, основу питания человека составляют зерновые и мучные продукты, овощи и фрукты, мясо и молоко. Потребляя эти группы с нужной частотой и в сбалансированном количестве, мы можем говорить о правильном выборе продуктов и о здоровом питании. Правило второе: Сбалансированность и умеренность. Разнообразное питание не может быть реализовано без сбалансированного соотношения количества разных групп продуктов. Осуществление принципов сбалансированности и умеренности не возможно без соблюдения режима питания. Наиболее физиологически обоснованным следует считать как минимум 4-х разовый прием пищи в течение дня. Ужинать рекомендуется не позже чем за два часа до отхода ко сну. Распределение энергетической ценности пищи по приемам пищи: завтрак 25%, обед 35%, полдник 15%, ужин 25%. Эти величины носят усредненный характер. Правило третье: Употребляйте больше продуктов богатых клетчаткой (овощи, фрукты, хлеб и другие зерновые продукты, крупы). Потребление растительной пищи обеспечивает организм сложными углеводами и пищевыми волокнами, витаминами, минеральными веществами. Следует только ограничивать добавление масла и чистого сахара в приготовляемые из растительных продуктов блюда (салаты, каши, бутерброды). Овощи, фрукты, зерновые и бобовые главные и единственные источники пищевых волокон в питании человека. Правило четвертое: Ограничивайте потребление жира. Выбирайте продукты с низким содержанием жира. Употребляйте нежирные сорта мяса, рыбы, курицу без кожи, низкожирные сорта молока и молочных продуктов. Снижение потребление жира и в первую очередь насыщенных животных жиров и холестерина способствует профилактике атеросклероза сосудов сердца и головного мозга, заболевание раком, предупреждает развитие ожирения, гипертонии, желчекаменной болезни. Правило пятое: Ограничивайте потребление поваренной соли. Потребление соленой пищи вызывает повышение АД. Поэтому снижение потребления соли (норма потребления соли – одна чайная ложка без горки в день) может быть одним из способов предупреждения гипертонии, которая возникает уже иногда в подростковом возрасте. Это сделать нетрудно: умеренно солить пищу при ее приготовлении и недосаливать пищу на столе во время еды, ограничивать употребление соленых овощных или других консервов. Эти рекомендации полезны всем людям, а не только страдающим гипертонией. При выборе соли отдавайте предпочтение йодированной соли. Использование в питании йодированной соли основной путь предупреждения недостаточности йода. Правило шестое: Ограничивайте потребление чистого сахара. Избыточное потребление чистого сахара способствует избыточному потреблению энергии и перееданию, а также развитию кариеса. Основные источники сахара в питании: чистый столовый сахар, газированные напитки, конфеты и кондитерские изделия. 66. Понятие «состояние питания», виды, методы оценки. Статус питания человека – это комплексная характеристика здоровья, состояния его структуры, функций,адаптационных резервов, которая сложилось под влиянием предшествующего фактического питания, т.е. потребляемого фактического состава и количества пищи, а также условий ее потребления и генетически детерминированных особенностей метаболизма питательных веществ. Установлено, что состояние недостаточности питания приводит к повышению заболеваемости, увеличению частоты развития осложнений и ухудшению показателей летальности практически при всех заболеваниях. Избыточное питание, характеризующееся развитием ожирения, способствует укорочению продолжительности жизни, увеличивает риск развития атеросклероза, ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии, сахарного диабета, патологии гепатобилиарной системы. В связи с этим важными задачами клинициста является своевременное распознавание состояний как недостаточного, так и избыточного питания, проведение мероприятий по коррекции выявленных нарушений питания, а также контроль за эффективностью этих мероприятий. Знание современных подходов к изучению состояния питания и использование в клинической практике адекватных методов его оценки позволяет: - проводить раннюю диагностику белково энергетической недостаточности и осуществлять контроль эффективности ее лечения; - прогнозировать течение заболеваний; - определять риск использования активных и оперативных методов лечения; - проводить диагностику ожирения и контролировать эффективность его коррекции; - определять риск развития метаболического синдрома и его осложнений; - обоснованно подходить к назначению профилактических мероприятий, направленных на предотращение развития медицинских осложнений недостаточного или избыточного питания; - определять индивидуальную потребность в энергии и питательных веществах и проводить грамотную коррекцию пищевого рациона. В настоящее время для оценки статуса питания существует множество различных методов. Многие из них, например, двойная энергетическая абсорбциометрия, нейтроноактивационный анализ, биоэлектрический импедансный анализ, иммунологические тесты, сложны в исполнении и требуют наличия специального дорогостоящего оборудования. Такие методы используются преимущественно для научно-исследовательских целей. В клинической практике применимы более простые и дешевые методики, которые, тем не менее, позволяют с достаточно высокой точностью оценить статус питания пациента. Методы оценки статуса питания Субъективные: 1. Анамнез колебания веса, факторы, влияющие на статус питания 2. Анализ диеты соответствие фактического состава и количества пищи оптимальной потребности в энергии и питательных веществах (анкетный метод, опросно-анкетный метод, частотный метод, метод суточного воспроизведения питания). 3. Физикальный осмотр клинические признаки белково энергетической не достаточности, дефицита витаминов и микроэле ментов Объективные: 4. Антропометрия масса тела, рост, индекс массы тела, толщина кожно жировых складок, окружность плеча, окружность мышц плеча, окружность талии и др. 5. Оценка компонентов состава тела, жировая и тощая массы тела, внутри- и внеклеточное содержание воды, содержание азота, жиров, белков, электролитов. 6. Биохимические методы электролиты крови и мочи, белки плазмы, аминокислоты плазмы, витамины, активность витаминзависимых ферментов, азот и креатинин мочи и др. 7. Функциональные тесты. К функциональным показателям относят состояние физической и умственной работоспособности(динамометрия, психологические тесты), функционирование слухового и зрительного аппарата, показатели функционирования сердечно-сосудостой(АД, ЧСС в покое и после физ.нагрузки), нервной, пищеварительной систем и пр. 8. Иммунологические исследования - (лимфоциты крови, продукция антител, кожная реак тивность, хемотаксис лейкоцитов, фагоцитоз и др.) Характеристика основных методов оценки статуса питания, используемых в клинической практике
Целью сбора анамнеза является выявление факторов, которые могут быть причиной изменения статуса питания. При этом выделяют несколько механизмов, участвующих в изменении состояния питания: 1. Повышенный расход питательных веществ: в физиологических условиях: беременность, лактация, быстрый рост у детей, реконвалесценция после заболеваний, увеличение физической активности; при патологических состояниях: лихорадка, сепсис, инфекционные заболевания, травмы, ранения, ожоги, различные острые и хронические заболевания. 2. Недостаточная биодоступность нутриентов: - нарушение жевания, заболевания желудка, тонкой кишки, поджелудочной железы, гепатобилиарной системы; - лекарственные препараты, влияющие на всасывание нутриентов. 3. Недостаточный или избыточный прием пищи: изменения аппетита на фоне соматической, психоневрологической, эндокринной патологии, вследствие приема лекарственных препаратов или пищевых добавок; неполноценное питание в связи с низким социально экономическим уровнем. 4. Повышенная потеря нутриентов: рвота, диарея, кровотечения, свищи, абсцессы, диализ. 5. Нарушение метаболизма питательных веществ: заболевания эндокринной системы, недостаточность ферментных систем, участвующих в метаболизме нутриентов. Таким образом, при сборе анамнеза необходимо обратить внимание на все перечис ленные выше моменты и попытаться выяснить их связь с колебаниями массы тела пациента. При этом нужно учитывать не только степень изменения веса, но и временной интервал, в течение которого это изменение веса происходило. Так, например, непроизвольное снижение массы тела на 10% от первоначального уровня за 6 мес должно рассматриваться как патологическое, в то время как потеря до 1% массы тела в неделю соответствует нормальным физиологическим колебаниям и не имеет клини-ческого значения.
Целью анализа пищевого рациона пациента является определение соответствия фактического состава и количества пищи оптимальной потребности в энергии и питательных веществах. Данные для анализа, касающиеся количественной и качественной характеристики продуктов питания, употребляемых пациентом, могут быть получены следующими способами:
выделяют 3 конституциональных типа: гиперстенический (дигестивный), нормостеничес- кий (мышечный) и астенический (астеноторакальный). Как правило, лица гиперстенической конституции склонны к увеличению массы тела и коррекция избыточного питания у них может представлять значительные трудности. Астеники, наоборот, с трудом набирают массу тела, даже в условиях положительного энергетического баланса. Лица нормостенической конституции занимают промежуточное положение между астениками и гиперстениками. Таким образом, определив тип конституции, можно в определенной степени прогнозировать вероятность развития избыточного или, наоборот, недостаточного питания, а также эффективность мероприятий по коррекции нарушений питания. Кроме того, физикальный осмотр позволяет выявить клинические признаки белково- энергетической недостаточности, дефицита витаминов и микроэлементов. При этом дефицит питательных веществ в первую очередь проявляется в тканях с высокой скоростью клеточного обновления, к которым относятся кожа, волосы, слизистая полости рта. Поэтому эти ткани должны осматриваться особенно тщательно. О недостаточности питания свидетельствуют следующие изменения: волосы: истончение, ломкость, тусклость, депигментация, поре дение и выпадение кожа: ксероз, десквамация, гиперкератоз, диспигментация, петехии, пеллагроидный дерматит ногти: ломкость, койлонихия полость рта: ангулярный стоматит, атрофический глоссит глаза: нарушение сумеречного зрения, ксерофтальмия, корнеальная васкуляризация, ангулярный блефарит внутренние органы: кардиомегалия, признаки сердечной недостаточности, гепатомегалия, увеличение щитовидной железы, диарея скелетно мышечная система: боли в суставах, мышечная слабость, атрофия мышц, рахит, тетания нервная система: слабость, тремор, подергивания мышц, судороги, пара личи, энцефалопатия, психозы другое: отечно- асцитический синдром
Основными антропометрическими показателями, характеризующими состояние питания у взрослых, являются: масса тела, индекс массы тела, окружность талии, толщина кожной складки над трицепсом, окружность мышц плеча. Масса тела Определение массы тела является базовым показателем при оценке состояния пита ния. Фактическая масса тела пациента сравнивается с должной (рекомендуемой) массой тела, которая может быть определена различными способами. Наиболее распространенны методики определения должной массы тела: 1) расчет по формуле Broca: должная масса тела = (рост – 100) ± 10% 2) расчет по следующим формулам: должная масса тела: для женщин: 45 кг на первые 152 см роста + по 0,9 кг на каждый см роста сверх 152 см для мужчин: 48 кг на первые 152 см роста + по 1,1 кг на каждый см роста сверх 152 см18 3) определение должной массы тела по специальным таблицам с учетом пола, воз раста и роста. После определения должной массы тела фактическая масса тела выражается в про центах по отношению к должной и затем производится оценка согласно критериям, 90 -110% норма 80- 89 дефицит питания легкой степени 70- 79 дефицит питания средней степени менее 70 дефицит питания тяжелой степени 111 -119 избыточная масса тела 120 -129 ожирение 1 степени 130- 149 ожирение 2 степени 150 -199 ожирение 3 степени 200 и более ожирение 4 степени Индекс массы тела Индекс массы тела (индекс Кетле) (ИМТ) во всем мире признан наиболее адекватным показателем, позволяющим оценить массу тела, поскольку его значение лучше, чем значения других весо ростовых коэффициентов, коррелирует с массой жировой ткани в организме. ИМТ рекомендован ВОЗ в качестве основного критерия оценки состояния питания. ИМТ рассчитывается по формуле: ИМТ = масса тела в кг / (рост в метрах)
В настоящее время разработаны лабораторные методы, позволяющие оценить содержание в организме практически любого нутриента. Однако в повседневной клинической практике используется лишь ограниченный набор биохимических маркеров, отражающих состояние питания. К ним относится прежде всего определение транспортных белков, синтезируемых печенью и отражающих состояние висцерального белкового пула: альбумина, трансферрина, преальбумина и ретинол связывающего протеина. При использовании биохимических маркеров в качестве показателей состояния питания большое значение имеет не только уровень их абсолютных значений, но и характер и степень изменения этих значений в динамике. Еще одним биохимическим маркером, доступным в клинической практике, является уровень креатинина в моче. Поскольку синтез креатинина осуществляется в мышечной ткани и его экскреция пропорциональна мышечной массе, по уровню экскреции креатинина можно судить о массе мышечного компонента в организме. Обычно в качестве показателя мышечной массы используется креатинино -ростовой индекс (КРИ): КРИ = экскреция креатинина за 24 ч, мг / рост, см Оценка КРИ проводится с помощью специальных таблиц или номо грамм. Среднее значение его составляет для мужчин 10 мг/см, для женщин – 5,8 мг/см. При развитии белково энергетической недостаточности изменяется иммунный статус организма. Уже на ранних этапах нарушения питания снижается число и дифферен циация Т клеток, нарушается функция Т -хелперов, изменяется активность полинукле арных клеток, системы комплемента, секреция IgA. Однако определение этих показателей не всегда доступно в рутинной клинической практике. Простейшим методом оценки состояния иммунной системы является подсчет абсолютного числа лимфоцитов. Кроме того, распространенным методом оценки иммунного статуса является определение кожной реактивности при введении ранее встречавшегося организмом антигена. Чаще всего используется внутрикожное введение туберкулина, стрептокиназы, кандидина, столбнячного или дифтерийного антигенов в стандартной дозе. Оценка реакции на введение антигена производится через 24 -48 ч. Папула размером более 5 мм оценивается как позитивный ответ. Результаты внутрикожной пробы имеют высокую корреляцию с показателями белковой недостаточности (уровнем альбумина). Основным недостатком лабораторных маркеров является их низкая специфичность - на их уровень в крови кроме нарушения питания оказывают влияние многочисленные факторы. Так, на значения биохимических показателей могут влиять дегидратация, хронические заболевания печени, хроническая почечная недостаточность, эндокринные расстройства, прием препаратов железа и гормональных средств, воспалительные реакции, уровень физической активности. Иммунологические характеристики изменяются при инфекционных, аллергических, онкологических процессах, метаболических нарушениях, системных заболеваниях, употреблении некоторых лекарственных препаратов. Поэтому интерпретация значений лабораторных показателей должна производиться с учетом возможного влияния всех указанных факторов, а вывод о состоянии питания должен основываться на результатах нескольких методов. 67. Недостаточность питания, нарушения в состоянии здоровья, профилактика. Недостаточность питания – это состояние, при котором баланс между поступающими в организм и расходуемыми питательными веществами нарушается, возникает острый дефицит в организме питательных веществ, влекущий за собой снижение энергетического тонуса, а также изменение компонентного состава жидкостей и тканей. Недостаточность питания возникает, прежде всего, в тех ситуациях, когда доступ к качественным продуктам питания с достаточной энергетической ценностью закрыт. Подобная ситуация может быть вынужденной (например, во время войны, крайней степени бедности населения или неурожая) или добровольно созданной самим человеком (например, в попытках похудеть). Случается также, что пациент по тем или иным причинам теряет аппетит (например, нервный стресс, нервная анорексия). Ещё одной причиной недостаточного питания организма может быть поражение пищеварительной системы с нарушением всасываемости. В этом случае, вне зависимости от качества и частоты поступления пищи, организм не может усвоить из неё достаточное количество питательных веществ. Еще одной причиной недостаточности могут стать последствия некоторых операций на желудке и ЖКТ, например, последствия резекции желудка и др. Недостаточность питания также возникает, если у больного нарушена функция глотания (например, при поражениях и опухолях гортани). Часто недостаточность возникает на фоне комы или иных нарушений сознания человека. Диагностика недостаточности питания проводится путём забора клинических анализов, а также путём определения соматометрических показателей: динамика и индекс массы тела, процент содержания жира в организме, объём кожно-жировых складок, состояние мышц и так называемого мышечного запаса. Кровь пациента анализируют на содержание альбумина и общего белка, сыворотку крови тестируют на содержание трансферрина, а также смотрят, каково абсолютное число лимфоцитов в периферической крови. Различают хроническую и острую недостаточность питания. • Хроническая: длительно прогрессирующая недостаточность, (часто – при онкологических заболеваниях) провоцирует снижение массы тела, уменьшение мышечного и жирового компонентов. При этом показатели общего белка, альбумина и трансферрина крови остаются относительно стабильными. • Острая: быстро развивающаяся недостаточность питания проявляется снижением белков крови, альбумина и трансферрина. Масса тела при это изменяется незначительно, как и компонентный состав организма. Острая недостаточность характерна для ранних периодов после серьёзных травм, масштабных ожогов, обширного оперативного вмешательства. Нутритивная недостаточность становится клинически значимой: 1. Потеря веса 10 % и более; 2. Потеря 20 % белка тела резко повышает вероятность развития:
3. Увеличение летальности у пострадавших, которым не осуществляли питание в течение первых 5-7 суток после травмы (в 2 и 4 раза, соответственно) 4. Снижение калоража на 10 ккал/кг в день сопровождается увеличением летальности на 30-40 %. Неадекватное питание является серьезным фактором риска летального исхода у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Степень недостаточности питания обычно оценивают по показателям массы тела, выраженным в стандартных отклонениях от средней величины для эталонной популяции. Отсутствие прибавки массы тела у детей или свидетельство снижения массы тела у детей или взрослых при наличии одного или более предыдущих измерений массы тела обычно является индикатором недостаточности питания. При наличии показателей только однократного измерения массы тела диагноз основывается на предположениях и не считается окончательным, если не проведены другие клинические и лабораторные исследования. К болезням недостаточности питания относится:
68. Избыточное питание, нарушения в состоянии здоровья, профилактика. Нарушенный баланс между полученными с пищей калориями и энергетическими затратами человека приводит к ожирению. Калории, поступившие и неизрасходованные, переходят в жир и откладываются, приводя к увеличению массы тела и нарушению работы многих систем. |