Гинекология экзамен. Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла
 Скачать 241.88 Kb.
|
|
2. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ. СИСТЕМА ОПРОСА ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. Обследование гинекологических больных проводится в следующей последовательности: Выяснение паспортных данных, профессии, условий труда и быта. Выяснение жалоб больной. Выяснение анамнеза заболевания. Выяснение анамнеза жизни: общего и гинекологического. Проведение общего объективного исследования. Проведение гинекологического исследования. Проведение специальных методов исследования. Основными жалобами гинекологических больных являются: боли, бели, нарушения менструальной функции, нарушение репродуктивной функции. Болиу гинекологических больных отличаются большим разнообразием по характеру (ноющие, схваткообразные, тянущие, давящие, острые и др.), степени выраженности (сильные, умеренные слабые), локализации (надлонная, подвздошные, пояснично-крестцовая и др.), иррадиации (область наружных половых органов, прямой кишки, в нижние конечности, в пояснично-крестцовую, гипогастральную область), времени появления и т.д. Интенсивность болевых ощущений находится в связи с особенностями нервной системы, эмоциональным состоянием женщины, степенью вовлечения в патологический процесс нервных окончаний, висцеральной брюшины, обменными нарушениями в патологическом очаге и рядом других факторов. Наиболее сильные боли обычно возникают при остром воспалительном процессе матки и придатков, разрыве маточной трубы, кисты или опухоли яичника, их перекруте. При хронических воспалительных заболеваниях придатков матки отмечаются постоянные ноющие боли, локализующиеся главным образом в боковых отделах нижней части живота. Интенсивные боли в паховой области, иррадиирующие в область прямой кишки, часто появляются при прервавшейся трубной беременности. При скоплении в брюшной полости значительного количества крови нередко происходит раздражение нервных окончаний, расположенных в диафрагме. У таких больных появляется френикус-симптом.. Схваткообразные боли, как правило, отмечаются при рождении подслизистого узла миомы матки или прерывании маточной беременности. В диагностике гинекологических заболеваний большое значение имеет время появления болей. Боли, возникающие в середине менструального цикла, могут быть связаны с овуляцией. Появление прогрессирующих болей во второй половине цикла, продолжающихся в течение 1 – 2 дня менструации, характерно для эндометриоза. Боли, возникающие во время полового акта, чаще обусловлены хроническим воспалительным процессом придатков матки или позадишеечным эндометриозом. Бели. Выясняют характер, консистенцию, цвет, количество белей, их связь с периодами менструального цикла, изменение их запаха. По происхождению выделяют следующие виды белей: вестибулярные, влагалищные, шеечные, маточные, трубные. Нарушения менструального цикламогут проявляться в виде отсутствия менструаций более 6 месяцев (аменорея), нарушения длительности менструаций в виде укорочения (олигоменорея) или удлинения (полименорея), увеличения (гиперменорея) или уменьшения (гипоменорея) количества теряемой крови, редких менструаций (опсоменорея), частых менструаций (пройоменорея), кровотечений, связанных с менструальным циклом (меноррагия) или ациклическим маточным кровотечением (метроррагия), болезненных менструаций (альгодисменорея). Нарушение менструальной функции может быть проявлением различных органических заболеваний и функциональных нарушений в репродуктивной системе, а также симптомом экстрагенитальных заболеваний. Нарушение репродуктивной функцииможет проявляться в виде бесплодия или невынашивания беременности. Кроме этого, пациентка может предъявлять жалобы общего характера: на слабость, головокружение, потерю сознания, повышение температуры, тошноту, «приливы», головные боли, повышение или снижение веса, патологический рост волос на теле, стрии и др. При сборе анамнеза заболевания выясняют последовательность появления жалоб, их динамику; какое ранее проводилось обследование, его результаты, какое ранее проводилось лечение, его эффективность. Выявляют связь начала заболевания с различными моментами: переохлаждением, физической нагрузкой, стрессом, появлением нового полового партнера, перенесенным абортом или другим оперативным вмешательством и др. Сбор анамнеза жизни включает: Общий анамнез: перенесенные ранее и имеющиеся общие заболевания, перенесенные травмы, оперативные вмешательства; трансфузионный, аллергологический анамнез; наличие вредных привычек; наследственность; Специальный (гинекологический) анамнез. Выяснение гинекологического анамнеза начинают с характеристики менструальной функции: Возраст появления первой менструации (menarche). В норме – в 10 – 15 лет, наиболее часто – в 12 – 13 лет. Время, через которое менструальный цикл стал регулярным. В норме – не более чем через 6 месяцев. Затянувшийся период становления менструального цикла свидетельствует о неполноценности системы его регуляции. Продолжительность менструации. В норме – от 3 до 7 дней, наиболее часто - 4 – 5 дней. Продолжительность менструального цикла (вычисляется от первого дня одной менструации до первого дня последующей). Нормальной считается продолжительность от 21 до 35 дней. Наиболее часто встречающаяся продолжительность менструального цикла – 28 – 30 дней. Регулярность – постоянство продолжительности менструального цикла, свидетельствующая о наличии биологического ритма и устойчивости системы регуляции менструального цикла. Количество теряемой крови во время менструации. Оценивается как скудные, умеренные или обильные. Болезненность. Если она есть, то в какие дни менструации, чем сопровождается, какими лекарственными препаратами купируется. В норме менструации безболезненные. Дата последней менструации, её особенности. Половая функция. Выясняют возраст начала половой жизни, сопровождалось ли это появлением каких-либо нарушений. Уточняют здоровье полового партнера, особенности сексуального поведения (регулярность половых контактов, промискуитет и т.д.). Выясняют используемую контрацепцию. Репродуктивная функция. Выясняют течение всех беременностей в хронологическом порядке. Далее выясняют информацию о ранее перенесенных или имеющихся хронических гинекологических заболеваниях, их течение, ранее проведенное лечение. Выяснение функции органов, связанных с половыми в анатомическом и функциональном отношениях (мочевыводящие пути и прямая кишка). Секреторная функция. При нормальном состоянии половой системы у женщины всегда отмечаются незначительные выделения из половых путей, однако они почти не заметны, не имеют неприятного запаха и не раздражают окружающие ткани. Общее объективное исследование начинается с оценки общего состояния больной (удовлетворительное, средней, тяжести), состояния сознания (ясное, спутанное, ступор, сопор, кома), положения (активное, вынужденное, пассивное). Затем проводят изучение типов конституции, которые находятся в тесной зависимости от функции эндокринной, нервной и других систем организма. Наряду с нормальным телосложением принято различать следующие его типы: 1)гиперстенический; 2) астенический;. 3) инфантильный; 4) интерсексуальный. Для гиперстенического типа характерно относительное преобладание поперечных размеров тела, относительно длинное туловище и короткие конечности. Живот значительных размеров. Астенический тип характеризуется значительным преобладанием продольных размеров над поперечными, конечностей – над туловищем, грудной клетки – над животом. Рост высокий, грудная клетка узкая. Характерно снижение мышечного тонуса, слабость соединительнотканной системы, в частности, связочного аппарата. У таких женщин часто наблюдается неправильное положение матки, болезненные менструации. Инфантильный тип характеризуется небольшим или, наоборот, высоким ростом, недоразвитием молочных желез и наружных половых органов, слабым оволосением, узким тазом. При инфантилизме имеется недоразвитие всей половой системы, с чем бывают связаны нарушения менструальной и репродуктивной функции. Интерсексуальный тип возникает при недостаточной половой дифференцировке, характеризуется мощным телосложением, напоминающим мужское, избыточным оволосением по мужскому типу в сочетании с гипоплазией половых органов, что проявляется нарушением менструальной функции, бесплодием. Между указанными основными типами конституции существуют различные переходные варианты. В диагностике эндокринных нарушений важное значение имеет антропометрическое исследование больных, а также оценка характера и степени развития у них вторичных половых признаков. Антропометрическое исследование включает измерение роста, массы тела, расчет индекса массы тела (ИМТ), измерение окружности талии и бедер с расчетом отношения талия – бедра, при необходимости – измерение окружности грудной клетки, высоты большого вертела от пола, расстояния между большими вертелами, расстояния между плечевыми костями на уровне больших бугорков с последующим составлением морфограммы. Индекс массы тела рассчитывается по формуле: Масса тела, кг (рост, м)² В норме показатель ИМТ у женщин репродуктивного возраста равен 20 – 26. Степень развития жировой ткани и ее распределение в значительной степени отражает функцию эндокринных желез. Тип ожирения определяется измерением отношения объёма талии к объёму бедер (ОТ/ОБ). Андроидный тип ожирения (мужской, кушингоидный, висцеральный, по типу «яблока») диагностируется при значении ОТ/ОБ >0,85, характеризуется отложением жировой ткани в области передней брюшной стенки, плечевого пояса, мезентерия внутренних органов, ассоциируется с риском развития метаболических нарушений, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью. Гиноидный тип ожирения (женский, по типу «груши») диагностируется при ОТ/ОБ <0,85, характеризуется отложением жира преимущественно в области бедер и ягодиц. При осмотре кожи отмечают её цвет, который в основном зависит от состояния кровеносных сосудов и пигментации, наличие патологических изменений. Из патологических изменений кожи могут встречаться полосы растяжения (стрии) от бледно-розового до багрового цвета, указывающие на гиперкортицизм, угревая сыпь, указывающая на гиперандрогению, «нигроидный акантоз», проявляющийся в виде шероховатых пигментированных участков в местах трения и естественных складок, являющийся маркером инсулинорезистентности. Важное клиническое значение имеют те или иные особенности распределения волосяного покрова тела. Гипертрихоз – чрезмерное оволосение в андроген-независимых областях тела: голени, предплечья, верхняя губа. Является вариантом нормы. Гирсутизм – оволосение по мужскому типу на так называемых андрогензависимых областях тела: подбородок, зона бакенбард, околососковые области, внутренняя поверхность бедер, спина, область грудины, ягодицы. Для оценки гирсутизма в повседневной практике можно использовать шкалу Барона (1974), которая выделяет три степени гирсутизма: I степень, слабая (+): оволосение белой линии живота; оволосение верхней губы; оволосение околососковых полей; II степень, средняя (++): три признака I степени + оволосение подбородка; внутренней поверхности бедер. III степень, сильная (+++): три признака II степени + оволосение груди; оволосение спины; оволосение ягодиц; оволосение плеч. Так же для оценки степени развития гирсутизма предложена балльная шкала Ферримана – Галвея (общее число баллов – 44). Состояние внутренних органов исследуется после общего осмотра. Производится измерение АД, частоты дыхательных движений, ЧСС, определение характера пульсовой волны. Осуществляется перкуссия и аускультация сердца и легких. В обязательном порядке производится исследование молочных желез. Осмотр молочных желез проводят в положении стоя и лежа с последовательной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. У всех пациенток определяют отсутствие или наличие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Выделения коричневого цвета или с примесью крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разрастания в протоках; жидкие прозрачные или зеленоватые выделения характерны для кистозных изменений. Большое диагностическое значение имеет выделение молока или молозива. Наличие этого типа выделений при аменорее или олигоменорее позволяет предположить диагноз одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции - галакторею-аменорею и требует обследования для исключения или подтверждения пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Пальпация молочных желез позволяет установить диагноз фиброзно-кистозной мастопатии и при известном опыте определить ее форму - фиброзную, железистую, кистозную или смешанную. При выявлении мастопатии женщины должны быть дополнительно обследованы. Им проводят УЗИ и маммографию При осмотре живота обращается внимание на его размеры, конфигурацию, вздутие, симметричность, участие в акте дыхания. При пальпации брюшной стенки выявляют её напряжение, наличие болезненности, патологических новообразований, симптомов раздражения брюшины. Перкуссия передней брюшной стенки позволяет определить границы отдельных органов, контуры опухолей. Наличие свободной жидкости в брюшной полости. Аускультация живота проводится с целью оценки перистальтики кишечника. Гинекологическое обследование проводят на гинекологическом кресле. Начинают его с осмотра наружных половых органов. Оценивают состояние и величину больших и малых половых губ, состояние слизистых оболочек (сочность, сухость, окраску), величину клитора, состояние наружного отверстия уретры, парауретральных ходов, выводных протоков больших желез преддверия влагалища, степень и характер развития волосяного покрова, состояние промежности, наличие патологических изменений (опухоли, воспаление, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища - клинические признаки гипоэстрогении. Сочность слизистой оболочки, цианотичность окраски вульвы, обильная прозрачная секреция шеечной слизи - признаки повышенного уровня эстрогенов. Обращают также внимание на зияние половой щели, наличие признаков опущения и выпадения стенок влагалища и матки (самостоятельно или при натуживании женщины). Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах проводится женщинам, ведущим половую жизнь. При этом исследовании можно оценить состояние слизистой влагалища, экзоцервикса, характер выделений во влагалище и из цервикального канала. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, для цитологического исследования. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование производится путем введения II и III пальцев во влагалище. При этом представляется возможным определить ширину входа во влагалище, состояние промежности, мышц тазового дна, длину влагалища, глубину влагалищных сводов, длину и состояние влагалищной части шейки матки, тела матки и придатков (положение, величина, консистенция, подвижность, болезненность). Ректальное исследование производят II пальцем. Оно помогает составить представление о состоянии шейки матки, паравагинальной и параректальной клетчатки, установить изменения в прямой кишке. К этому исследованию прибегают также у больных, не живших половой жизнью. Ректовагинальное исследование выполняется введением II пальца во влагалище, а III пальца – в прямую кишку. Это комбинированное исследование целесообразно применять при подозрении на патологические изменения параметральной клетчатки. Специальные методы исследования проводятся в зависимости от предполагаемой патологии. Лабораторная диагностика возбудителей воспалительных заболеваний половых органов представлена бактериоскопическими, бактериологическими, культуральными, серологическими, молекулярно-биологическими методами. Бактериоскопические исследования основаны на микроскопии окрашенных или нативных мазков, взятых из заднего свода влагалища, цервикального канала, уретры, по показаниям – из прямой кишки. Материал наносят тонким равномерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок окрашивают метиленовым синим, другой – по Грамму. Микроскопию нативного мазка производят до его высыхания. В соответствии с результатами исследования различают 4 степени чистоты мазка: I степень – определяются единичные лейкоциты в поле зрения, флора палочковая (лактобациллы); II степень – лейкоцитов 10 – 15 в поле зрения, на фоне палочковой флоры встречаются единичные кокки; III степень – лейкоцитов 30 – 4- в полое зрения, лактобацилл мало, преобладают кокки; IV степень – большое количество лейкоцитов, лактобациллы отсутствуют, флора представлена различными микроорганизмами, могут бать гонококки, трихомонады. Патологическими считают мазки III и IV степеней чистоты. Бактериологическая диагностика основана на идентификации микроорганизмов, выросших на искусственных питательных средах. Материал для исследования берут бактериологической петлей или стерильным ватным тампоном из патологического очага (влагалище, цервикальный канал, уретра, брюшная полость, поверхность раны). Вирусологический метод используют для выявления хламидий, вирусов. Молекулярно-биологические методы позволяют идентифицировать микроорганизмы по наличию специфических участков ДНК. Из различных вариантов ДНК-диагностики наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Серологические исследования основаны на реакции антиген-антитело и дают косвенные указания на инфицированность. К ним относят определение уровня специфичесаких иммуноглобулинов различных классов (Ig G, Ig M). Тесты функциональной диагностики позволяют определить функциональное состояние репродуктивной системы. Симптом «зрачка» основан на изменении состояния наружного отверстия шеечного канала и секреции слизи железами шейки матки под влиянием эстрогенов. В предовуляторные дни секреция слизи увеличивается, наружное отверстие канала шейки матки приоткрывается и при осмотре в зеркалах напоминает зрачок. В соответствии с диаметром видимой в шейке слизи (1-2-3 мм) выраженность симптома «зрачка» определяют, как +, ++, +++. Сильнее всего симптом «зрачка» выражен в период овуляции, затем под влиянием прогестерона он уменьшается до +, а затем исчезает. Симптом растяжения шеечной слизи основан на изменении химического состава её, а соответственно и физических свойств под влиянием эстрогенов. Растяжимость слизи определяют с помощью корнцанга, которым берут каплю слизи из цервикального канала и, раздвигая бранши, смотрят, на сколько сантиметров растягивается слизь. Нормальными показателями при 28-ми дневном менструальном цикле считается натяжение слизи на 4 – 6-й дни цикла на 2 – 3 см, на 8 – 10-й дни – 4 – 6 см, на 12 – 14-й дни – более 6 – 8 см, на 16 – 18-й дни – 4 – 3 см, на 20 – 22-й дни – 1 – 0 см, на 24 – 26-й дни – 0 см. Симптом «листа папоротника» основан на изменении свойств цервикальной слизи под влиянием эстрогенов. Проявляется кристаллизацией шеечной слизи, нанесенной на предметное стекло. Этот симптом можно установить между 7-м и 20 – 21-м днем нормального менструального цикла, наивысшего развития достигает к моменту овуляции. Цитологическое исследование влагалищных мазков основано на определении в них отдельных видов клеток эпителия. В соответствии со структурой слизистой оболочки влагалища в мазках могут встречаться следующие виды клеток: поверхностные, промежуточные, парабазальные и базальные. У женщин репродуктивного возраста при овуляторном менструальном цикле во влагалищном мазке встречаются в различных соотношениях поверхностные и промежуточные клетки. При выраженной эстрогенной недостаточности в мазке появляются парабазальные клетки. Кариопикнотический индекс (КПИ) – отношение количества поверхностных клеток с пикнотическим ядром к общему количеству поверхностных клеток в мазке. КПИ характеризует эстрогенную насыщенность организма. В течение фолликулярной фазы нормального менструального цикла КПИ составляет 25 – 30%, во время овуляции – 60 – 70%, в фазе развития желтого тела – 25 – 30%. Базальная температура является простым информативным показателем произошедшей овуляции. Измерение производят в прямой кишке ежедневно утром (после 6-часового и более длительного сна) в одно и то же время, в течение 5 – 8 мин, не вставая с постели, до опорожнения мочевого пузыря, кишечника, до принятия пищи, воды. В первой половине цикла базальная температура не превышает 37°С, непосредственно после овуляции повышается на 0,4 – 0,8°С и держится на таком уровне 10 – 12 дней (имеет двухфазный характер). Снижение температуры происходит непосредственно перед менструацией. Подъём температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр терморегуляции. При недостаточности второй фазы цикла базальная температура имеет менее выраженный подъём и гипертермическая фаза длится менее 10 - 8 дней. При различных видах ановуляции температурная кривая остается монофазной. Точным методом оценки функции яичников является гистологическое исследование соскоба эндометрия, полученного за 2 – 3 дня до начала менструации. Обнаружение секреторных изменений эндометрия указывает на произошедшую овуляцию с точностью до 90%. Тканевая биопсия и цитологическое исследование. Биопсия прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследовании. В гинекологии используют эксцизионную биопсию, прицельную биопсию под визуальным контролем расширенной кольпоскопии, пункционную биопсию. Раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки матки и тела матки с гистологическим исследованием соскоба дает представление оциклических изменениях эндометрия, наличии патологических процессов в нем и в слизистой цервикального канала (рак, гиперпластические процессы), остатков плодного яйца. Противопоказаниями являются: III – IV степени чистоты влагалища, наличие признаков острого и подострого воспалительного процесса в матке и придатках, инфекционные заболевания. Цитологическому исследованию подвергают клетки в мазках из шейки матки, в пунктате (объёмные образования малого таза, жидкость из позадиматочного пространства) или аспирате из полости матки. Цитологические исследования являются скрининг-методом при проведении массовых профилактических осмотров женщин. Определение гормонов и их метаболитов, гормональные пробы применяются для выявления причин нарушения менструальной функции и уровня поражения системы гипоталамус – гипофиз – яичники – матка. Методом ИФА определяют ФСГ, ЛГ, Пролактин, эстрадиол, прогестерон, тестостерон, 17 – ОП, ДГЭА – С, кортизол, АКТГ, СТГ, ТТГ, сТ4, Т3, АТ-ТГ, АТ-ТПО, инсулин. |