Гинекология экзамен. Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла
 Скачать 241.88 Kb.
|
|
Медикаментозное лечение При выборе метода учитываются интенсивность кровотечения, степень анемии, особенности физического и полового развития, гормональный фон, коагулологическое состояние крови, наследственность, предполагаемая причина кровотечения. Прежде всего следует остановить кровотечение. В последующем необходимо проводить лечение, направленное на регуляцию менструального цикла. Средства, сокращающих матку: метилэгометрил (метилэргобревин), экстракт водяного перца. Кровоостанавливающие средства: 5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты, транексам, этамзилат натрия, глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день внутрь. Антианемическая, гемостимулирующая терапия: сорбифер, мальтофер, татема, феррум-лек, ферлатум, гемотрансфузия по показаниям. Средства, укрепляющие сосудистую стенку: аскорутин по 0,1 г 3 раза в день внутрь или 5% раствор аскорбиновой кислоты - 1,0 мл внутримышечно. Рутин по 0,02 г 3 раза в день внутрь. Общеукрепляющая и витаминотерапия: 40% раствор глюкозы 20,0 мл, кокарбоксилаза по 50-100 мг внутрь одномоментно 1 раз в день до №10; витамин В1 по 1,0 мл, витамин В6 по 1,0 мл внутримышечно до №20; лечебный общий и точечный массаж. Нестероидные противовоспалительные препараты: за счет подавления ЦОГ-1, ЦОГ-2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию простагландинов и тромбоксана в эндометрии, уменьшая объем кровопотери во время кровотечения (ибупрофен, нимесулид, дексалгин) Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №5, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10; эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10. Иглорефлексотерапия: воздействие иглоукалывания, как на сегментарные, так и на отдаленные биологически активные точки верхних, нижних конечностей и головы. Сочетание точек и способ воздействия подбирается индивидуально под контролем функциональной диагностики и определения гонадотропных и половых гормонов в плазме крови. Клинический эффект от иглорефлексотерапии не получен у больных, в анамнезе которых отмечены частые рецидивирующие заболевания, наследственные ЮМК у матерей, и в последующем у этих пациенток выявлены заболевания свертывающей системы крови. Показанием к гормональному гемостазу служат: Отсутствие эффекта от симптоматической терапии; Анемия средней и тяжелой степени на фоне длительного кровотечения Рецидивирущие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки Гормональный гемостаз: эстрогенный (прогинова, микрофоллин) гестагенный (медроксипрогестерон, дюфастон, утрожестан) смешанный (эстроген-гестагенный – монофазные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадола не менее 30 мкг в таблетке, содержащие прогестагены 3-го поколения (марвелон, регулон, регивидон, жанин, силест) При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены (микрофоллин, прогинова) с начальной дозой 4 мг в сут. После остановки кровотечения обязателен переход на гестагены. В ряде случаев, особенно у больных имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов. (высокие дозы медроксипрогестерона, дидрогестерона и микронизированного прогестерона). Наиболее часто используют эстроген-гестагенный гемостаз: Наиболее популярна схема: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, 1таблетка 3 раза в день 3 дня, 1таблетка 2 раза в день 2 дня, затем по 1 таблетке в день до конца второй упаковки препарата. После остановки кровотечения для регуляции менструальной функции девушкам, страдающим ЮМК, рекомендуется: 1. Соблюдение режима дня, питания, общеоздоровительные мероприятия. 2. Девочкам 10-13 лет - циклическая витаминотерапия в течение трех менструальных циклов: с 5-го дня цикла: • фолиевая кислота по 0,001 г 3 раза в день в течении 10 дней; • Vit "E" по 0,1 г 10 дней, через день; • глютаминовая кислота по 0,25 г 3 раза в день, 10 дней; • Vit "B6" - 5% р-р 1,0 мг per OS натощак ежедневно, 10 дней; с 16-го дня цикла • аскорбиновая кислота по 0,5 г 3 раза в день, 10 дней; • Vit "E" по 0,1 г 10 дней, ежедневно; • Vit "B1" - 5% р-р 1,0 мг per OS, 10 дней; 3. Девочкам 14-17 лет – комбинированные монофазные оральные контрацептивы 2-3 цикла: • или прогестины - с 16-го дня цикла 10 дней - 2-3 цикла 4. Иглорефлексотерапия: 2-3 курса по 10 сеансов у девочек 10-13 лет. 5. Физиотерапия: электростимуляция шейки матки №10, электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином №10, эндоназальный электрофорез с витамином В1 №10. 6. После выписки из стационара пациентки находятся на диспансерном наблюдении у детского гинеколога. 6. АМЕНОРЕЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ. Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев и более. а) ложная аменорея - состояние, при котором циклические процессы в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка происходят в течение менструального цикла, однако отторгнувшийся эндометрий и кровь не находят выхода наружу б) истинная аменорея - состояние, при котором циклические изменения в системе гипоталамус - гипофиз - яичники - матка отсутствуют, менструации нет. Бывает: 1) физиологической - наблюдается: у девочек до периода полового созревания; у женщин во время беременности, во время лактации, в постменопаузе 2) патологическая: а) первичная - отсутствие менструальной функции у девушек 15-16 лет и старше; б) вторичная - прекращение менструаций после того, как они были хотя бы один раз Классификация первичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения: 1. Аменорея вследствие нарушения функции гонад (яичниковая форма) а) дисгенезия гонад (синдром Шерешевского-Тернера) б) тестикулярная феминизация в) первичная гипофункция яичников 2. Аменорея, обусловленная экстрагонадными причинами: а) гипоталамическая (в результате воздействия неблагоприятных факторов на ЦНС) б) гипофизарная (поражение аденогипофиза, обусловленное опухолями или дистрофическими процессами, связанными с нарушениями кровообращения в этой области) в) маточная (аномалии развития матки, изменения эндометрия различной степени - от снижения чувствительности его рецепторов к воздействию половых гормонов до полного разрушения эндометрия) г) аменорея вследствие врожденной гиперплазии коры надпочечников (адреногенитальный синдром) д) аменорея вследствие нарушения функции щитовидной железы (гипотиреоз) Клиническая картина определяется характером заболевания, которое привело к аменорее. Длительное существование аменореи приводит ко вторичным эмоционально-психическим расстройствам и вегето-сосудистым нарушениям, что проявляется общей слабостью, раздражительностью, ухудшением памяти и трудоспособности, неприятными ощущениями в области сердца, патологической потливостью, приливами, головной болью и др. Диагностика: 1. Сбор анамнеза 2. Осмотр больной: телосложение, характер отложения жира, характер оволосения, состояние щитовидной железы, развитие вторичных половых признаков, пигментации и т.д. 3. Гинекологическое обследование 4. Лабораторно-инструментальные методы исследования - объем зависит от предполагаемой причины аменореи, включает: а) тесты функциональной диагностики б) определение уровня гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, пролактин и др.) и в моче в) гормональные пробы (с прогестероном, комбинированная эстроген-прогестероновая, дексаметазоном, АКТГ, хориогонином, ФСГ, рилизинг-фактором) г) рентгенологические методы исследования: рентгенография черепа и турецкого седла, пельвиография, пневмоперитонеография д) эндоскопические методы исследования: кольпоскопия, цервикоскопия, гистероскопия, кульдоскопия е) УЗИ органов малого таза ж) биопсия тканей гонад з) определение полового хроматина и кариотипа и) исследование проходимости маточных труб - пертубация, гидротубация, гистеросальпингография к) другие дополнительные методы исследования при необходимости Лечение: зависит от выявленного уровня поражения, должно быть этиологическим, направленным на лечение основного заболевания. Если причину заболевания выявить не удалось, то лечение по возможности должно быть патогенетическим, направленным на восстановление функции нарушенного звена функциональных систем, регулирующих менструальную функцию. При аменорее центрального генеза рекомендуется правильная организация режима отдыха, рациональное питание, физические упражнения, климатотерапия, седативные средства и анксиолитики, витаминотерапия, физиотерапевтическое лечение (воротник по Щербакову, непрямая электростимуляция гипоталамо-гипофизарной системы импульсным током низкой частоты, эндоназальный электрофорез и др.). При аменорее, обусловленной функциональной гиперпролактинемией применяют препараты, подавляющие секрецию пролактина (бромкриптин), при обнаружении опухоли гипофиза больные подлежат специальному лечению. При недоразвитии половых органов на фоне гипофункции яичников показана терапия гормональными препаратами (эстрогены, циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестеронами, курсы заместительной гормональной терапии). 2. Вторичная аменорея: этиология, классификация, диагностика и лечение. Классификация вторичной аменореи в зависимости от этиологии и уровня поражения: 1. Гипоталамическая (связанная с нарушением функции ЦНС) а) психогенная - развивается вследствие стрессовых ситуаций б) сочетание аменореи с галактореей (синдром Киари-Фроммеля) в) "ложная беременность" - у женщин с выраженным неврозом вследствие желания иметь ребенка г) нервная анорексия - у девушек на почве психической травмы д) аменорея на почве истощающих заболеваний и интоксикаций (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и др.) 2. Гипофизарная (чаще вследствие органических поражений гипофиза): а) аменорея, развивающаяся вследствие некротических изменений в ткани аденогипофиза (синдром Шихана - послеродовый гипопитуитаризм, болезнь Симмондса) б) аменорея, вызванная опухолью гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия) 3. Яичниковая: а) преждевременная яичниковая недостаточность (ранний климакс) - менструации прекращаются в 30-35 лет б) склерокистозные яичники (синдром Штейна-Левенталя) - нарушается стероидогенез в яичниках, что приводит к гиперпродукции андрогенов и подавлению выработки эстрогенов. в) аменорея, связанная с андрогенпродуцирующими опухолями яичников г) аменорея, вследствие воздействия на ткань яичника ионизирующего излучения, после удаления яичников (посткастрационный синдром) 4. Маточная - обусловленная патологией первично возникающей в эндометрии, причиной которой может быть: а) туберкулезный эндометрит; б) травматическое повреждение эндометрия после выскабливания полости матки при аборте или после родов; в) воздействие на слизистую оболочку матки химических, радиоактивных и других веществ Диагностика и клиническая картина: см. первичная аменорея. Лечение: см. первичная аменорея + При синдроме Шихана, болезни Симмондса показана заместительная терапия половыми стероидами, тиреоидином, глюкокортикоидами, АКТГ. 7. ЛОЖНАЯ АМЕНОРЕЯ. ПРИЧИНЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Ложная аменорея: отсутствие периодического выделения крови из влагалища при наличии циклических изменений в яичниках, матке и во всём организме (например, сплошная девственная плева, атрезия влагалища и шейки матки; кровь, выделяющаяся при менструациях, скапливается во влагалище гематокольпос, матке гематометра, трубах гематосальпинкс). Лечение: лечение основного заболевания. Хирургическое. 8. МИОМА МАТКИ. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. 9. МИОМА МАТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. 11. МИОМА МАТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ. ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ. 12. МИОМА МАТКИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА. ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ, НЕ ТРЕБУЮЩИХ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ. Миома матки - наиболее распространенная доброкачественная опухоль женских половых органов, состоящая из мышечной и соединительной ткани. По их соотношению опухоль именуется как фибромиома (больше соединительной ткани — редкое явление) или миома (мышечной ткани больше). Возникает опухоль в возрасте 20-40 лет, оперативному лечению подвергается в 30- 50 лет. В настоящее время миома матки резко "помолодела". Частота миомы у женщин, достигших предменопаузального периода, достигает 30—35%. В развитии опухоли выделяют ряд стадий: 1) образование активной зоны роста в миометрии с ускорением метаболических процессов (чаще эта зона располагается вокруг тонкостенных сосудов и характеризуются высоким обменом веществ) 2) интенсивный рост опухоли без признаков дифференцировки 3) экспансивный рост опухоли с дифференцировкой "созреванием". Классификация миом матки: а) с учетом тканевого состава: миомы, фибромиомы, ангиомиомы б) по активности метаболических процессов: 1. простые - характеризуются медленным ростом, без выраженных пролиферативных процессов 2. пролиферирующие - характеризуются быстрым ростом; митотическая активность повышена, но атипических клеток миометрия не имеется в) по локализации: в теле матки (95%), в шейке матки (5%) г) по характеру роста: подбрюшинно (субсерозная миома), внутри миометрия (интерстициальная миома) и в глубоких слоях миометрия (субмукозная миома). Чаще узлы опухоли располагаются по средней линии матки, в области углов, реже — по боковым стенкам (интралигаментарная миома). Этиопатогенез: общепризнанно связывается с гормональными нарушениями в организме (гормонзависимая опухоль), однако типичных изменений гормонального гомеостаза, характерных для миомы, до сих пор не установлено (предполагается, что в основе лежит повышение эстрогенов, андрогенов в крови и локальная маточная гормонемия). Кроме того имеют значение: 1) повышение рецепторов стероидных гормонов в миометрии миомы 2) конституционально-наследственные факторы, метаболические и иммунные нарушения (преобладание Т-супрессоров, снижение концентрации иммуноглобулинов), состояние других органов и систем Миома матки - разновидность гиперпластических процессов матки, гормонозависимое заболевание, развитие и течение которого, наряду с общими закономерностями, во многом определяется индивидуальными особенностями. В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов. Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов. Клиническая картина миомы матки: а) общие симптомы: 1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.). 2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли 3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями. 4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. 2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста: 1. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, его замедленная регенерация способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их "рождения". При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирование. После "рождения" или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения, как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу. 2) межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы - располагаются в любой стенке матки в толще мышечного слоя, достигают больших размеров, имеют ассиметричную или шаровидную форму. В связи с увеличением площади эндометрия удлиняется продолжительность менструации и увеличивается объем кровопотери. Нередко они подвергаются дегенеративным изменениям (отек, инфаркты, асептический некроз) с повышением температуры и выраженным болевым синдромом. Часто дегенерация происходит во время беременности или в послеродовом периоде. 3) шеечная миома - развивается в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки, быстро проявляется нарушением функции смежных органов (дизурические явления, затрудненная дефекация). Из-за выраженной деформации шейки матки, сдавления окружающих тканей и органов отмечается болевой синдром. Миома не изменяется в размерах по фазам менструального цикла и с наступлением менопаузы. Из нарушений экстрагенитальных органов и систем при миоме матки можно отметить патологию: а) мочевыводящей системы - сдавление миомой мочевого пузыря приводит к частому мочеиспусканию, недержанию мочи, мочеточника - к гидронефрозу. б) желудочно-кишечного тракта и др. Диагностика: данные анамнеза, клинической картины и гинекологического исследования в большинстве случаев позволяют поставить диагноз. Для уточнения диагноза или его верификации также используются: рентгенологические исследования, УЗИ, эндоскопические исследования - лапароскопия, гистероскопия, кольпоскопия, цитологическое исследование мазков из влагалища и цервикального канала. Лечение: 1. Консервативное лечение миомы матки. Консервативное лечение показано женщинам с небольшой величиной опухоли при межмышечной и подбрюшинной локализации узлов, с умеренной меноррагией, а также больным с тяжелой сопутствующей экстрагенитальной патологией, которым операция противопоказана. Основные принципы лечения: 1. Всестороннее изучение преморбидного фона с целью возможной коррекции возникших нарушений. 2. Лечение сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. 3. Мероприятия, направленные на нормализацию нейроэндокринных, обменных волемических нарушений и терапию анемии. 4. Реабилитационные мероприятия, направленные на поддержание гомеостаза и восстановление трудоспособности больных. Гормональная терапия: методом выбора являются гестагены. Они применяются с 16 по 28 день цикла на протяжении 3-4 циклов для женщин репродуктивного возраста. Для женщин в пременопаузальном периоде применяют гестагены в непрерывном режиме. При сочетании миомы матки с начальной стадией эндометриоза и гиперплазией эндометрия показано применение норколута в течение 6-9 циклов. Эффективно применение даназола, гестринона, обладающих антиэстрогенными и антигонадотропными действиями. Применяют гестагены пролонгированного действия: 17 - ОПК и депо-провера. Хороший эффект при применении агонистов гонадотропных рилизинг-гормонов: золадекса, декапептила. Негормональная медикаментозная терапия: 1. Окситоцин внутримышечно: утеротоническое и антиэстрогенное действие. 2. Витаминотерапия, фитотерапия, средства, повышающие свертываемость крови 3. ФТЛ: электрофорез цинка и иода на низ живота, микроклизмы с иодистым калием, радоновые ванны. 2. Хирургическое лечение. В настоящее время хирургическое лечение миомы матки общепризнанно, однако до конца еще не всегда определены показания к оперативному вмешательству, а также имеется немало спорного в вопросе об объеме самой операции. Основными показаниями для оперативного лечения являются: 1. Симптомное течение миомы (выраженный болевой синдром, менометроррагии) при отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии. Кровотечения чаще всего определяются субмукозной локализацией узла (но не всегда). 2. Быстрый рост опухоли и подозрение на саркому (более 5 недель беременности за 1 год). 3. Большие размеры опухоли (12 и более недель беременности). 4. Нарушение функционирования соседних органов (мочевой пузырь и прямая кишка) вследствие механического сдавления. 5. Нарушение питания тканей миомы (отек, некроз узла) и как следствие высокий риск развития или наличие картины острого живота. 6. Сочетание множественной миомы с шеечной локализацией, приводящей к выраженной деформации шейки и нарушению оттока из матки. 7. Наличие субсерозного узла на ножке. 8. Сочетание миомы матки и аденомиоза при отсутствии эффекта от проводимого лечения. 9. Рецидивирующее течение на фоне гормонального лечения гиперпластических процессов и ДМК в сочетании с миомой. 10. Сочетание миомы матки и опухоли яичников. 11. Привычное невынашивание при выявлении причинной связи с миомой. 12. Сочетание миомы с предраком шейки матки и/или эндометрия. Методами выбора при хирургическом лечении миомы являются: а) радикальные операции: 1. надвлагалищная ампутация матки 2. экстирпация матки б) консервативные операции: 1. консервативная миомэктомия 2. дефундация матки 3. высокая ампутация матки. Вопрос о придатках решается индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от их внешнего вида, результатов экспресс-биопсии, возраста пациентки. |