Гинекология экзамен. Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла
 Скачать 241.88 Kb.
|
|
А. Ановуляторные 1. Ювенильные 2. Синдром поликистозных яичников 3. Гипоталамический синдром 4. Заболевания надпочечников или щитовидной железы 5. Приём лекарственных средств: • нестероидные гипоталамические депрессанты (например, морфин, фенотиазины) • половые стероиды (оральные контрацептивы, тестостерон) 6. Стресс В. Овуляторные 1. Дисфункция жёлтого тела 2. Кровотечения в середине цикла Органические причины А. Связанные с беременностью 1. «Мазня» в период имплантации (вариант нормы) 2. Спонтанный или индуцированный выкидыш 3. Внематочная беременность 4. Трофобластическая болезнь 5. Послеабортный или послеродовый эндометрит В. Анатомические маточные причины a. Миома b. Аденомиоз c. Полип эндометрия d. Гиперплазия эндометрия e. Рак тела матки f. Эндометрит g. Механические причины i. внутриматочная спираль ii. Перфорация С. Анатомические внематочные причины 1. Патология яичников • перекрут яичников (нарушение питания органа, и как результат – гормональные нарушения) • опухоли или опухолевидные образования, секретирующие эстроге- ны или андрогены 2. Патология маточных труб • рак • сальпингит 3. Патология шейки матки и влагалища • новообразования – рак, аденоз • воспаления – заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), неспецифическая инфекция • атрофический вагинит 4. Мочевой тракт • инфекция • мочекаменная болезнь • рак 5. Желудочно-кишечный тракт • геморрой • трещины • новообразования • воспалительные заболевания кишечника • травма – сексуальное насилие, введение инородного тела, посткои- тальные кровотечения другого происхождения D. Системная патология 1. Приём гормональных препаратов • оральные контрацептивы • половые стероиды • кортикостероиды 2. Коагулопатии • болезнь Виллебранда • тромбоцитопения • печёночная недостаточность 3. Эндокринопатия • нарушение функции щитовидной железы (гипо- или гипертиреоз) • заболевания коры надпочечников (гиперплазия или опухоли) • гипоталамо-гипофизарные заболевания (гиперпролактинемии, опухоли, недостаточность) 4. Нарушения питания • ожирение • недостаточность питания КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА АМК могут манифестироваться регулярными, обильными (более 80 мл) и длительными (более 7 дней) менструациями. Этот тип кровотечений до введения новой классификационной системы обозначался как меноррагии, в настоя шее время – как обильные менструальные кровотечения (heavy mensa.ual bleeding). Частые причины этих кровотечений аденомиоз, субмукозная миома матки, коагулопатии, функциональные нарушения эндометрия. АМ К могут проявляться в виде межменструальных выделений (ранее называемых метроррагиями) на фоне регулярного цикла. Это более характерно для полипов эндометрия, хронического эндометрита, овуляторной дисфункции. АМК клинически также проявляются нерегулярными длительными и (или) обильными кровянистыми выделениями (менометроррагиями), чаще возникающими после задержек менструаций. Этот тип нарушений менструаль- ного цикла более характерен для гиперплазии, предрака и рака эндометрия. АМК классифицируют на хронические и острые (FIGO, 2009). Храническое кровотечение – это маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и (или) частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более, как правило, не требующее незамедлительного врачебного вмешательства. Oстpoe кровотечение – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть впервые или на фоне уже существующего хронического АМК. Маточные кровотечения – одна из основных причин возникновения железодефицитных анемий. Дифференциальный диагноз осуществляется со следующей патологией: • Заболевания крови • Полип шейки матки 15 • Заболевания печени • Воспалительные заболевания • Пузырный занос • Эрозия шейки матки • Эндометриоз внешний • Рак матки • Прервавшаяся беременность • Опухоли яичников ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода лечения определяется тяжестью анемизации (бледность кожи, слизистых, тахикардия, головная боль, головокружение, слабость и сонливость при большой кровопотере). 1 ЭТАП – остановка кровотечения • Создание лечебно-охранительного режима • Негормональная гемостатическая терапия • Утеротонические препараты • Препараты повышающие контрактильную активность миометрия • Физиотерапевтическое лечение • Рефлексотерапия • Фитотерапия , витаминотерапия • Гемостазиокоррекция II ЭТАП – предупреждение рецидивов • Устранение этиологических факторов • Нормализация функции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы негормональными препаратами • Корригирующая циклическая гормональная терапия монофазными гормональными препаратами (3 мес.), затем прогестины во 2 фазу цикла (норколут по 5 мг с 16 по 25 день цикла или дюфастон 20 мг с 16 по 25 день) – 3–6 мес. Методы остановки кровотечения – используются соответственно возрастным периодам. При МК ювенильного периода: – Маточные сокращающие средства – Кровоостанавливающие средства – Гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный) При МК репродуктивного периода – Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) + гистероскопия – Маточные сокращающие средства – Кровоостанавливающие средства – Гормональный гемостаз (эстроген-гестагенный) При МК климактерического периода – Раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) + гистероскопия – Маточные сокращающие средства – Кровоостанавливающие средства – Гормональный гемостаз (гестагенами) – Аблация эндометрия Принципы ведения после остановки кровотечения В ювенильном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген- гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес. В репродуктивном периоде – циклическая гормонотерапия эстроген- гестагенами 3 мес., гестагенами во 2-й фазе менструального цикла до 6 мес. В климактерическом периоде – необходимо выключение функции яичников (гестагены в непрерывном режиме – 6 мес.). В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК подразделяются на: ановуляторные (80%) овуляторные (20%) Среди ановуляторных кровотечений принято различать кровотечения, обусловленные: кратковременной ритмической персистенцией фолликула (ановуляция); связанные с длительным существованием фолликула (персистенция); атрезией (обратным развитием) нескольких фолликулов. Овуляторные кровотечения обусловлены укорочением первой или второй фазы менструального цикла удлинением фазы развития желтого тела овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции и нарушением к ним чувствительности рецепторов эндометрия. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения возникают ациклично с интервалами 1.5-6 месяцев, продолжаются обычно более 10 дней. Они наблюдаются преимущественно в периоды становления и увядания репродуктивной системы: в пубертатном периоде (ювенильные кровотечения), когда цирхоральный (с часовым интервалом) выброс люлиберина еще не сформировался, и в пременопаузе (пременопаузальные ДМК), когда цирхоральный выброс люлиберина нарушается вследствие возрастных изменений нейросекреторных структур гипоталамуса. Ановуляторные ДМК могут возникать также в репродуктивном периоде в результате расстройства функции гипофизотропной зоны гипоталамуса при стрессах, инфекциях, интоксикациях (ДМК репродуктивного периода). Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения составляют около 20% всех ДМК, встречаются у женщин репродуктивного возраста. Овуляторные ДМК делят на межменструальные и обусловленные персистенцией желтого тела. Межменструальные дисфункциональные маточные кровотечения наблюдаются в середине менструального цикла, в дни, соответствующие овуляции, продолжаются 2-3 дня и никогда не бывают интенсивными. В их патогенезе основную роль играет падение уровня эстрогенов в крови после овуляторного пика гормонов. Диагноз устанавливают на основании появления необильных кровянистых выделений в дни менструального цикла, соответствующие падению базальной температуры или пику эстрогенов и гонадотропинов в крови. Дифференциальный диагноз проводят с полипами эндометрия и канала шейки матки, эндометриозом шейки матки, ее канала и тела матки, эрозией и раком шейки матки. ДМК, обусловленные персистенцией желтого тела. Персистенция желтого тела является следствием нарушения гонадотропной стимуляции синтеза прогестерона. Причины ее изучены недостаточно. Увеличение содержания прогестерона в крови и его длительная секреция препятствуют нормальному отторжению эндометрия во время менструации. Толщина эндометрия увеличивается, иногда макроскопически он имеет складчатый или полиповидный характер, однако пролиферации эпителия желез не наблюдается. Длительному кровотечению способствуют затрудненное отторжение эндометрия, замедление репаративных процессов в нем, а также снижение тонуса миометрия под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови. Характерна задержка менструации на 4-6 недель с последующими умеренными кровянистыми выделениями. При бимануальном исследовании определяются несколько размягченная матка (влияние прогестерона) и одностороннее незначительное увеличение яичника. При ультразвуковом исследовании в нем обнаруживают персистирующее желтое тело, иногда кистозно-измененное. Окончательный диагноз может быть установлен только после гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки (в отличие от изменений эндометрия при ановуляторных ДМК типичными изменениями при персистенции желтого тела являются выраженные секреторные изменения желез и децидуальная реакция стромы эндометрия) и исключения таких причин маточного кровотечения, как прогрессирующая или прервавшаяся по типу трубного аборта внематочная беременность, прервавшаяся маточная беременность, а также задержка частей плодного яйца в полости матки, плацентарный полип, подслизистая и межмышечная миома матки, полипы эндометрия, внутренний эндометриоз, рак эндометрия, поликистозные яичники, повреждение эндометрия внутриматочным контрацептивом. С целью дифференциальной диагностики проводят ультразвуковое исследование матки и яичников, гистероскопию, гистерографию. Кровотечения могут наблюдаться в различные возрастные периоды, имея при этом свои особенности, в связи, с чем принято выделять: ювенильные кровотечения, кровотечения репродуктивного возраста кровотечения пери- и постменопаузы. 5. АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИОДЕ ПОЛОВОГО СОЗРЕВАНИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛИНИКА. ВИДЫ ГЕМОСТАЗА. Ювенильные маточные кровотечения. Среди нарушений функций репродуктивной системы в период полового созревания одной из наиболее частых форм являются ювенильные маточные кровотечения (ЮМК), приводящие нередко в последующем к стойким нарушением менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленном заболеваниям. Ювенильные маточные кровотечения составляют 20-30% среди всех гинекологических заболеваний у детей. ЮМК могут сопровождаться вторичной постгеморрагической анемией, нарушениями свертывающей и антисвертывающей систем крови, и поэтому важным в практическом отношении является выяснение причин маточного кровотечения и предупреждение его рецидива в последующем. Этиология: Этиологические факторы ЮМК можно условно распределить на три группы: предрасполагающие, обусловливающие и разрешающие. Предрасполагающие факторы • Осложненное течение беременности и родов у матери (поздние токсикозы беременных, резус-конфликт, хроническая гипоксия и др.), которые могут отрицательно воздействовать на центральную нервную систему (в частности, на диэнцефальную область), аденогипофиз (задержка дифференциации), яичники (гипогонадизм и др.) и матку (неполноценное формирование, аномалии развития). •Неустойчивость нейрогуморальных регуляторных механизмов менструального цикла. •Конституциональные особенности (астенический, интерсексуальный или инфантильный типы телосложения). •Инфекционные заболевания (корь, эпидемический гепатит, хронический тонзиллит, пневмония и др.). •Неблагоприятные климатогеографические условия и материально-бытовые условия (недостаток витаминов, микроэлементов, нарушение диеты). Обусловливающие факторы •Нарушение функции ЦНС вследствие невроза, нарушения сна, интоксикации, хронического тонзиллита, туберкулеза, ревматизма, сотрясения мозга. •Эндокринные нарушения. •Нарушения метаболизма эстрогенов вследствие гепатита, врожденных гепатоэнзимопатий, сопровождающихся нарушением инактивации эстрогенов. •Врожденная или приобретенная неполноценность матки. Разрешающие факторы •Психические потрясения (экзамены, хирургическая операция, испуг, смерть близких). •Физические перегрузки (тренировки, соревнования). •Сотрясение головного мозга (транспортная катастрофа, падение с высоты, спортивная травма). Простудные заболевания (грипп, бронхит, ангина). •Обострение очагов хронической инфекции. Клинические особенности В зависимости от уровня эстрадиола в плазме крови ЮМК разделяют на следующие типы: гиперэсторогенные гипоэстрогенные нормоэстрогенные Основные жалобы: Кровотечение из половых путей различной интенсивности и длительности. Изменения общего состояния, при обильных кровяных выделениях (головокружения, Общая слабость, кратковременная потеря сознания) Боли внизу живота редко Критерии постановки диагноза ЮМК: Маточное кровотечение Наличие межменструальных и посткоитальных кровяных выделений Отсутствие структурной патологии эндометрия Диагностика 1. Оценка степени развития вторичных половых признаков. 2. Оценка степени физического развития. 3. Инструментальные методы исследования: • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла; • эхоэнцефалография • компьютерная томография при подозрении на опухоль гипофиза; • рентгенография кистей рук (определение костного возраста), эхография надпочечников и щитовидной железы. 4. Гинекологическое обследование: • ректально-абдоминальное обследование; • вагиноскопия; • УЗИ органов малого таза (позволяет определить размер матки, объем яичников, оценить их структуру). 5. Лабораторные исследования: определение в сыворотке крови β-ХГЧ для сексуальноактивных девушек общий клинический анализ крови биохимический анализ крови, коагулограмма; тест на толерантность к углеводам при синдроме поликистозных яичников и избыточной массе тела микроскопия мазка, бактериологическое исследование и ПЦР-диагностика хламидиоза, гонореи, микоплазмоза, уреаплазмоза. определение в крови и моче уровня гормонов фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) пролактина, эстрагенов, прогестерона, кортизола, ТТГ, ДГЭАС. Консультация специалистов (невропатолога, эндокринолога, окулиста - глазное дно, цветные поля зрения). Дифференциальная диагностика Осложнение беременности у сексуально-активных подростков Дефекты свертывающей системы крови (семейный анамнез, анамнез жизни (частые носовые и другие кровотечения, маточные кровотечения с менархе, наличие петехий или гематом, подтверждающие лабораторные исследования. Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия,железодефицитная анемия. Полипы шейки и тела матки. Аденомиоз Воспалительные заболевания малого таза Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище Синдром поликистозных яичников Гормонопродуцирующие образования Нарушение функции щитовидной железы Гиперпролактинемия Другие эндокринные заболевания Системные заболевания Ятрогенные причины Цели лечения Остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома Стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия Антианемическая терапия Коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний Показания к госпитализации Обильное (профузное кровотечение Угрожаемое жизни снижение гемоглобина (Hb ниже 70-80 г\л) и гематокрита (ниже 20%) Необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии. Хирургическое лечение Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показания к хирургическому лечению служат: Острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии Наличие клинических или ультразвуковых признаков гиперплазии или полипов эндометрия, цервикального канала. |