Гинекология экзамен. Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла
 Скачать 241.88 Kb.
|
|
Таблица 1. Содержание ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в плазме крови у женщин репродуктивного возраста.
Из функциональных проб применяют: Проба с гестагенами. Таблетированные прогестагены (норколут, дюфастон) в дозе 10 мг в сутки или 1% раствор прогестерона по 1 мл в/м в течение 10 дней. Проба считается положительной при появлении менструальноподобных выделений на 2 – 6 день после отмены препарата, говорит о наличии дефицита прогестерона, незначительном дефиците эстрогенов, исключает маточную форму аменореи. Отрицательная проба говорит о выраженном дефиците эстрогенов, не исключена маточная форма аменореи. Проба с эстрогенами и гестагенами. Препараты эстрогенов (эстрофем, прогинова по 2 мг) перорально в течение 10 дней, после чего назначают гестагены в течение 10 дней. Отрицательная проба (отсутствие менструальноподобных выделений после отмены гестагенов) говорит о маточной форме аменореи. Проба с кломифеном. Кломифен (стимулятор овуляции) назначают по 50 – 100 мг в день с 5 по 10-й день менструального цикла. При положительной реакции прием препарата сопровождается повышением секреции ФСГ и ЛГ, в результате чего происходит овуляция. Проба с гонадотропинами. Гонадотропные препараты (меногон, пергонал) вводят ежедневно или через день в течение 7 – 10 дней под контролем содержания эстрадиола в крови и ежедневного УЗ-мониторинга, при котором измеряются диаметр доминантных фолликулов и толщина эндометрия. Проба положительная: увеличение размеров фолликулов и достижение ими преовуляторных размеров, повышение содержания эстрадиола в крови до преовуляторных значений свидетельствуют о гипоталамо-гипофизарном уровне поражения и сохраненной функциональной активности яичников. Проба отрицательная: отсутствие вышеназванных изменений свидетельствует о яичниковом уровне поражения. Проба с агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) проводится для дифференциальной диагностики гипоталамического и гипофизарного уровня поражения. В/в вводят 100 мкг синтетического ГнРГ. До начала введения препарата и через 15, 30, 60 и 120 мин после этого через постоянный катетер берут кровь для определения содержания ЛГ. Проба положительная: к 60 мин отмечают нарастание содержания ЛГ, что указывает на сохраненную функцию передней доли гипофиза и доказывает гипоталамический уровень поражения репродуктивной системы. Проба с дексаметазоном проводится для уточнения источника гиперандрогении, а также для установления функционального или опухолевого генезе гиперандрогении. Проба основана на способности дексаметазона подавлять образование и выделение АКТГ и – опосредованно – уменьшать образование и выделение андрогенов в надпочечниках. Дексаметазон назначают в дозе 0,5 мг каждые 6 часов в течение 3 суток. За 2 дня до пробы и на следующий день после пробы определяют содержание в крови тестостерона, ДГЭА- С, 17-ОП. Проба положительная: снижение исходных показателей более чем на 50%, указывающее на надпочечниковое происхождение андрогенов и исключающее их опухолевый характер. Проба с АКТГ (синактеном) проводится для установления источника гиперандрогении. 1 мг синактена-депо вводится внутримышечно, забор крови производится до введения препарата, через 12 и 24 часа после. Повышение 17-ОН-прогестерона в 5 раз и более после стимуляции синактеном свидетельствует о наличии ВДКН на фоне дефицита 21-гидроксилазы. Повышение концентрации андрогенов (ДГЭА-С и тестостерона) более чем на 50% свидетельствует о надпочечниковом характере гиперандрогении. Повышение концентрации андрогенов менее чем на 50% свидетельствует о яичниковом характере гиперандрогении. Инструментальные методы исследования. Эндоскопические методы: Кольпоскопия – осмотр шейкиматки с увеличением в десятки раз при помощи кольпоскопа. При простой кольпоскопии определяют форму, величину шейки и наружного зева, цвет, рельеф слизистой оболочки, границу эпителиев. При расширенной кольпоскопии обработка шейки матки 3% раствором уксусной кислоты позволяет оценить особенности кровоснабжения патологических участков, состояние эпителия, который набухает и становится непрозрачным, приобретая беловатую окраску из-за коагуляции белков кислотой. После детального осмотра проводят пробу Шиллера – шейку матки обрабатывают 3% раствором Люголя. Йод окрашивает клетки здорового плоского эпителия в темно-коричневый цвет. Патологически измененные клетки не прокрашиваются. Кольпомикроскопия– осмотр влагалищной части шейки матки с оптической системой, дающей увеличение в сотни раз. Гистероцервикоскопия - осмотр с помощью оптических систем полости матки и цервикального канала, является оптимальным методом диагностики всех видов внутриматочной патологии. Показания к диагностической гистероскопии: Нарушения менструального цикла в различные периоды жизни женщины; Кровянистые выделения в постменопаузе; Подозрение на внутриматочную патологию, аномалии развития матки, внутриматочные синехии, остатки плодного яйца, инородное тело в полости матки, перфорацию стенки матки. Уточнение расположения внутриматочного контрацептива или его фрагментов перед его удалением. Бесплодие; Невынашивание беременности в анамнезе; Контрольное исследование полости матки после перенесенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочному вмешательству: общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания половых органов, III – IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечнососудистой системы и паренхиматозных органов; желанная беременность, стеноз шейки матки, распространенный рак шейки матки. Лапароскопия - осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку. Используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. Показания к плановой лапароскопии: Бесплодие; Синдром поликистозных яичников; Опухоли и опухолевидные образования яичников; Миома матки; Генитальный эндометриоз; Пороки развития внутренних половых органов; Боли внизу живота неясной этиологии; Опущения и выпадения матки и влагалища; стрессовое недержание мочи; Стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: Внематочная беременность; Апоплексия яичника; Острые воспалительные заболевания придатков матки; Подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, перекрут субсерозного миоматозного узла; Дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: Геморрагический шок; Заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации; Некоррегируемая коагулопатия; Заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга; Острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: Поливалентная аллергия; Разлитой перитонит; Выраженный спаечный процесс после перенесенных ренее операций; Поздние сроки беременности (более16 – 18 недель); Миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопий включает в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 недели назад острые инфекционные или простудные заболевания. УЗИ Ультразвуковое исследование (УЗИ) внутренних гениталий является одним из ведущих дополнительных методов диагностики в гинекологии. Метод УЗИ позволяет оценить расположение матки, её размеры, наружный контур, внутренние структуры. Срединная маточная структура соответствует двум совмещенным слоям эндометрия, при продольном сканировании обозначается как срединное маточное эхо (М-эхо). Для уточнения состояния эндометрия имеют значение толщина М-эхо, форма, эхогенность, звукопроводимость, дополнительные эхосигналы в структуре. Таблица 2. Толщина эндометрия (М-эхо), мм
Яичники на эхограммах определяются как образования овоидной формы, средней эхогенности, с мелкими гипоэхогенными включениями (фолликулами) диаметром 0,3 – 3,0 см. При динамическом УЗИ можно проследить развитие доминантного фолликула (размеры зрелого фолликула – 18 - 22 мм), зафиксировать овуляцию и стадию формирования желтого тела. Широкое применение находит исследование кровообращения матки и яичников при помощи цветового допплеровского картирования с допплерографией (ЦДК и ДГ). Внутриорганный кровоток отражает физиологические изменения, происходящие в половых органах в течение менструального цикла. Значительно повысить информативность УЗИ позволило внедрение гидросонографии (ГСГ). Методика основана на введении жидкого контраста в полость матки, который создает акустическое окно и позволяет точнее определить структурные изменения при внутриматочной патологии. При создании оптимального давления жидкость поступает в маточные трубы, в результате чего можно диагностировать их проходимость и при наличии обтурации определять ее уровень. Рентгенологические методы исследования Гистеросальпингография применяется в настоящее время редко для установления проходимости маточных труб, выявления внутриматочной патологии, спаечного процесса в малом тазу. Используют водорастворимые контрастные вещества. С целью определения костного возраста производится рентгенография кисти с лучезапястными суставами. Опережения костного возраста характерно для преждевременного полового развития по женскому типу и при ВДКН, отставание – при задержке полового развития, дисгенезии гонад. Рентгенографическое исследование черепа применяют для диагностики нейроэндокринных заболеваний. Патологические пальцевые вдавления на костях свода черепа, выраженный сосудистый рисунок свидетельствуют о внутричерепной гипертензии. Производят исследование формы, размеров и контуров турецкого седла. При подозрении на опухоль по данным рентгенологического исследования проводится компьютерная томография черепа или магнитно-резонансная томография. Компьютерная томография (КТ) - вариант рентгенологического исследования, позволяющий получить продольное изображение исследуемой области, срезы в сагиттальной, фронтальной или любой заданной плоскости. КТ дает полное пространственное представление об исследуемом органе, патологическом очаге, информацию о плотности определенного слоя, позволяя таким образом судить о характере поражения. При КТ изображения изучаемых структур не накладываются друг на друга. КТ дает возможность дифференцировать изображение тканей и органов по коэффициенту плотности. Минимальная величина патологического очага, определяемого с помощью КТ, составляет 0,5-1 см. Магнитно-резонансная томография (МРТ) основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое возникает при воздействии постоянных магнитных полей и электромагнитных импульсов радиочастотного диапазона. Для получения изображения при МРТ используют эффект поглощения энергии электромагнитного поля атомами водорода человеческого тела, помещенного в сильное магнитное поле. Компьютерная обработка сигналов позволяет получить изображение объекта в любой из пространственных плоскостей. Безвредность метода обусловлена тем, что сигналы магнитного резонанса не стимулируют каких-либо процессов на молекулярном уровне. По сравнению с другими лучевыми методами МРТ обладает преимуществами: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получать одновременно множество срезов исследуемого органа. Генетические исследования при гинекологических заболеваниях включают изучение семейного анамнеза, составление генеалогического дерева, определение полового хроматина (нормальное содержание у женщин – 20 – 60%), кариотипирование, определение биохимических маркеров наследственных заболеваний, ДНК-диагностику, направленную на выявление патологических генов. Зондирование матки осуществляется маточным зондом, позволяет установить длину матки, имеющиеся в полости матки деформации, порки развития. Зондирование матки предшествует всем внутриматочным манипуляциям. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища производят с целью обнаружения крови, серозного или гнойного выпота в брюшной полости. 3. НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ДИАГНОСТИКА УРОВНЯ ПОРАЖЕНИЯ. Классификация: В зависимости от уровня поражения нейро-гуморальной регуляции выделяют группы этих нарушений, классифицируя их по механизму патогенеза: корково-гипоталамическая гипоталамо-гипофизарная гипофизарная яичниковая маточная НМЦ при экстрагенитальных заболеваниях (щитовидной железы, надпочечников, обмена веществ) Нарушения генетического характера Классификация по характеру нарушений НМЦ на фоне органических нарушений Функциональное НМЦ Классификация по содержанию гонадотропинов гипогонадотропная нормогонадотропная гипергонадотропная Классификация по клиническим проявлениям: I. Аменорея — отсутствие менструации в течение 3 месяцев и более. II. Циклические нарушения менструации гиперменорея — увеличение количества крови во время наступившей в срок менструации при ее нормальной продолжительности; меноррагия — значительное увеличение количества крови во время менструации продолжительностью до 12 дней. Если при менструации за 1 час полностью промокает одна прокладка или тампон, то это меноррагия (менструация, перешедшая в кровотечение). Подробно... гипоменорея — скудная менструация, наступающая в срок; полименорея — менструация длительностью более 7 дней с умеренным количеством крови; олигоменорея — короткая (1-2 дня), регулярно возникающая менструация с умеренным количеством крови; опсоменорея — редкая менструация с промежутками от 36 дней до 3 месяцев продолжительностью 3-5 дней с умеренным количеством крови; пройоменорея — укорочение длительности менструального цикла (менее 21 дня). III. Маточные кровотечения (метроррагии) ановуляторные, возникающие в середину менструального цикла на фоне отсутствия овуляции — выхода яйцеклетки; ациклические (дисфункциональные), возникающие независимо от овуляции. IV. Дисменорея — болезненная менструация, сопровождающаяся общими вегетативными и эмоционально-психическими расстройствами (неустойчивостью настроения, эмоций, учащенным сердцебиением, потливостью, тошнотой и/или рвотой, отсутствием аппетита и т.д.). В переводе с греческого языка дисменорея означает «нарушенное менструальное истечение». 4. АНОМАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА. ДИФДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ. Термин дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) использовался до 2011 г., когда международной экспертной группой была создана но- вая система номенклатуры маточных кровотечений. ДМК определялись, как кровотечения, не связанные с органическими поражениями органов, прини- мающих участие в менструальном цикле. От термина ДМК было рекомендо- вано отказаться, так как пациентки с маточным кровотечением имеют какую- либо причину: коагулопатию, нарушение овуляции, или функционального со- стояния эндометрия (локальное нарушение гемостаза или синтеза простаглан- динов). Аномальными маточными кровотечениями (АМК) называются кровоте- чения, чрезмерные по длительности (более 7 дней), объему кровопотери (более 80 мл), или частоте с интервалом менее 21 дня. АМК возникающие вне бере- менности могут иметь различный генез, определяющий тактику ведения. ПРИЧИНЫ: |