Гинекология экзамен. Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла

• Название: Гинекология современные представления о нейрогуморальной регуляции менструального цикла. Показатели норального менструального цикла
• Анкор: Гинекология экзамен
• Дата: 10.06.2020
• Размер: 241.88 Kb.
• Имя файла: ginekologia_otvety_na_ekz.docx
• Тип: Документы; #129435
• страница: 7 из 14

2. Гонорея верхнего отдела половых путей: распространение процесса происходит по слизистой оболочке путем непосредственного перехода или по лимфатическим сосудам

а) гонорейный эндометрит - боли внизу живота, температура тела повышается до 38-39С, количество лейкоцитов в крови остается в норме. Характерно нарушение менструаций, появление серозно-гнойных или гнойных выделений из матки. При гинекологическом исследовании: болезненно-увеличенная матка мягкой консистенции.

б) гонорейный сальпингоофорит - клиническая картина во многом сходна с воспалением придатков матки

в) гонорейный пельвиоперитонит - развивается при попадании гонорейной инфекции в брюшную полость с излившимся из маточной трубы гноем или при разрыве пиосальпинкса, пиовара или тубоовариального образования. Возможен перенос инфекции лимфогенным путем. Клинически: резкие боли по всему животу, тошнота, рвота, задержка стула и газов, язык сухой, обложен белым налетом, пульс учащен до 100-120/мин, температура до 40С и выше, мышцы брюшной стенки напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В отличие от подобных процессов другой этиологии боль значительно сильнее. Характерно несоответствие между большой СОЭ (60-70 мм/ч) и относительно небольшим лейкоцитозом. Гинекологическое исследование выполнить не удается из-за резкой болезненности свода влагалища.

Диагностика: анамнез, клиническая картина, лабораторное исследование (бактериоскопия отделяемого: форма гонококков, Гр-, внутриклеточное расположение, высокий лейкоцитоз более 30 в поле зрения, бактериология - посев на асцит-агар, через 24 часа - анализ колоний).

Провокацию проводят в связи с затруднением выявления гонококка бактериоскопическим методом при хронической гонорее:

1) химический метод - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2% раствором нитрата серебра; смазывание слизистой цервикального канала 2-5% раствором нитрата серебра на глубину 1,0-1,5 см

2) биологический метод - внутримышечное введение гоновакцины с 500 млн микробных тел или под слизистую оболочку цервикального канала или уретры - 100 млн микробных тел.

3) термический метод - ежедневно проводят диатермию или индуктотермию на низ живота или поясницу в течение 3 дней

4) физиологический метод - мазки берут во время менструаций (2-3 день)

5) комбинированная провокация - в течение 1 дня проводят химическую, биологическую и термическую провокации.

Мазки берут из всех очагов через 24, 48 и 72 часа, посевы - через 72 часа.

Лечение: при острой и подострой гонорее проводится в стационаре, при хронической - амбулаторно:

а) антибиотикотерапия: группа пенициллина и цефалоспоринов (цефотаксим), левомицетина, рифампицин, канамицин, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин). В случае восходящей осложненной гонорее одновременно назначают несколько АБ.

б) при торпидном течении гонореи, восходящем процессе и хроническом течении заболевания, безуспешном лечении АБ с целью стимуляции защитных свойств организма применяют иммуномодулирующее лечение (специфическое - гоновакцина и неспецефическое - пирогенал, продигиозан, аутогемотерапия)

в) местное лечение: применяют осторожно в связи с риском распространения инфекции; в острой и подострой стадии уретрита - глубокое промывание мочеиспускательного канала раствором калия перманганата, чередуемое с инстилляцией 1-2% раствора протаргола, 0,5% нитрата серебра; в хронической стадии уретрита - массаж уретры, после мочеиспускания - смазывание уретры раствором Люголя или нитратом серебра.

В острой и подострой стадии вульвита и парауретрита - тепловые сидячие ванны с р-ром калия перманганата или отвара ромашки, в хронической - смазывание пораженных участков 10% раствором протаргола в глицерине.

При острой и подострой стадии бартолинита - сидячие ванны, местно - УВЧ, аутогемотерапия. В хронической стадии при наличии кисты или рецидивирующего псевдоабсцесса - удаление железы.

При эндоцервиците в острой и подострой стадиях - влагалищные ванночки с раствором протаргола или коларгола, в хронической - тампоны на 24 ч с раствором пищевой молочной кислоты.

г) физиолечение: применяют при отсутствии острого воспалительного процесса в виде УВЧ, магнитотерапия, индуктотермия, электро- и фонофорез лекарственных веществ, лазеротерапия, УФО.

Критерии излеченности: при отсутствии гонококков сразу после лечения, через 7-10 дней назначают первую комбинированную провокацию, после которой через 24, 48 и 72 часа производят забор отделяемого из всех очагов для исследования. В случае отсутствия гонококков обследование продолжают в течение 2-3 месяцев. В дни менструации берут мазки, а после окончания проводят комбинированную провокацию.Женщину можно считать излеченной при благоприятных результатах клинического и бактериологического исследования.

Особенности течения гонореи у девочек. Принципы лечения и профилактики.

Гонорея у девочек чаще возникает в возрасте 3-7 лет, когда снижена биологическая защита гениталей и протекает как гонорейный вульвовагинит. В более старшем возрасте заболеваемость гонореей снижается.

Особенности течения гонореи у девочек:

1) заражение, как правило, происходит бытовым путем

2) локализация гонореи в основном ограничена пределами вульвы и уретры

3) редко возникает кольпит и эндоцервицит, первичная гонорея верхних отделов половых органов

4) наиболее типично острое начало заболевания с многоочаговостью поражения (влагалище, мочеиспускательный канал, редко прямая кишка):

после 1-3-дневного инкубационного периода появляются обильные гнойные выделения, разлитая гиперемия наружных половых органов, промежности, кожи внутренних поверхностей бедер, перианальных складок. Девочка жалуется на резь при мочеиспускании, тенезмы. Выделения гнойные, густые, зеленоватой окраски, пристают к слизистой, при высыхании оставляют корочки на кожных покровах.

5) при хроническом течении гонореи часто возникает вторичный эндоцервицит с вялым, торпидным течение, этому способствуют ряд факторов:

а) отсутствие у девочек барьера в виде закрытого внутреннего зева

б) складки цервикального канала у девочек не кончаются, как у взрослых женщин, у внутреннего зева, а продолжаются в полость матки

Принципы лечения:

1. АБ - применяют те же, что и у беременных: цефтриаксон 125 мг в/м однократно при массе тела не более 45 кг или спектиномицин 40 мг/кг, не более 2 г в/м однократно. При массе более 45 кг - препараты по схеме для взрослых (цефтриаксон 1 г в/м или в/в каждые 24 часа 7 дней, спектиномицин 2 г в/м каждые 12 часов в течение 7 дней).

2. Местная терапия проводится реже, чем у взрослых, используют сидячие ванночки с настоем трав (ромашка, календула, шалфей, мята, крапива, зверобой), промывание влагалища растворами антисептиков (диоксидин, перекись водорода, фурацилин, лизоцим), УФО вульвы. При отсутствии эффекта - влагалищные палочки, мази с АБ и эстрогенами.

Профилактика:

1) соблюдение правил общей гигиены

2) своевременное обследование на гонорею и лечение родственников девочки

3) лечение сопутствующих заболеваний.
18. КАНДИДОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ. КЛИНИКА. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Вагинальный кандидоз - это специфическая инфекция половых путей женщины, вызванная дрожжеподобным грибком.

Причины: Спровоцировать интенсивное размножение грибка может множество факторов. Например, переохлаждение, болезнь, стресс, изменение гормонального фона (во время беременности или приеме гормональных препаратов).

При приеме антибиотиков наряду с патогенными бактериями погибает и полезная микрофлора кишечника и влагалища, которая контролирует рост и развитие грибов Candida. Наличие хронического заболевания, снижающего активность иммунитета (ВИЧ, венерические заболевания, инфекции) очень часто вызывает кандидоз.

Кандидозом могут сопровождаться эндокринные заболевания (диабет, ожирение, нарушение функций щитовидной железы).

Наконец, причинами кандидоза могут стать жаркий климат или ношение неудобного тесного или синтетического белья

В зависимости от состояния вагинального микроценоза выделяют 3 формы Candida инфекции влагалища:

1. Бессимптомное кандидоносительство, при котором отсутствуют клинические проявления заболевания, дрожжеподобные грибы выявляются в низком титре.

2. Истинный кандидоз, при котором грибы выступают в роли моновозбудителя, вызывая клинически выраженную картину вагинального кандидоза.

3. Сочетание вагинального кандидоза и бактериального вагиноза, при котором дрожжеподобные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях, как возбудители заболевания.

Клинические формы:

а) кандидоносительство

б) острый генитальный кандидоз

в) хронический рецидивирующий кандидоз

Клиника: обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей; зуд, жжение, раздражение в области наружных половых органов; усиление зуда во время сна или после водных процедур и полового акта; неприятный запах, усиливающийся после половых контактов.

Лабораторная диагностика заболевания включает в себя:

микроскопию мазка выделений

культуральную диагностику (посев)

иммуно-ферментный анализ (ИФА)

полимеразная цепная реакция (ПЦР)

Подробнее на http://diagnos.ru/diseases/infec/candidosis

ЛЕЧЕНИЕ Обычно, при легком течении кандидоза достаточно местного лечения. Для этого используют противогрибковые кремы, вагинальные таблетки или свечи:

Клотримазол (канизон, кандибене, антифунгол) – наиболее используемый препарат

Миконазол (Клион-Д)

Натамицин

Нистатин и др.

Свечи и кремы излечивают от кандидоза за 6-7 дней, препараты нового поколения – за 1-2 дня.

Курс лечения для полной гарантии выздоровления повторяют дважды. После применения местных средств необходимо в течение 30 минут находиться в покое, для большей эффективности лекарства. Поэтому свечи и вагинальные таблетки лучше применять на ночь.

Вместо препаратов для местного лечения или вместе с ними назначают однократный приём флуконазола (Дифлюкан, Флюкостат, Форкан, Микомакс и др.) дозировкой 150мг внутрь.Если у женщины случаются рецидивы инфекции, лечение кандидоза направлено не только на то, чтобы снять симптомы заболевания, но и на последующую профилактику.

Кроме местного лечения обязательно назначают препараты для приема внутрь. Важно подбирать их индивидуально, учитывая устойчивость конкретного вида грибов. При рецидивах назначают прием местных препаратов (свечи или вагинальные таблетки с клотримазолом) 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев и флуконазол по 100мг внутрь 1 раз в неделю в течение нескольких месяцев. Необходимо регулярное наблюдение у врача.

Для поддержания иммунитета рекомендуется увеличить потребление бифидобактерий и ограничить раздражающую пищу.

На время лечения кандидоза необходимо отказаться от сексуальных контактов.
19. ТРИХОМОНИАЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Трихомониаз - заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой. Источник инфекции - больные и носители, основной путь заражения - половой, иногда бытовой путь и интранатально во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

Патогенез: поражение слизистых оболочек, крипт и желез мочеполового тракта, реже других органов. Важное значение имеет ферментная активность трихомонад, определяющая их вирулентность, а также нарушение иммунных механизмов и наличие других возбудителей.

Клинические формы:

а) свежий трихомониаз

1. острая форма

2. подострая форма

3. торпидная форма

б) хронический трихомониаз - характерно торпидное течение, давность заболевания более 2 мес

в) трихомонадоносительство

Наиболее часто поражается слизистая оболочка влагалища и эндоцервикс, реже уретра, мочевой пузырь, выводные протоки больших желез преддверия и парауретральные ходы. Трихомонады могут проникать в полость матки, маточные трубы и брюшную полость.

Клиника. В острой и подострой стадиях заболевания жалобы на обильные бели, зуд и жжение в области наружных половых органов, тяжесть внизу живота, болезненность при мочеиспускании, нарушение сна. При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища гиперемирована, отечна, легко кровоточит, покрыта обильными жидкими, гноевидными (иногда пенистыми) белями, которые скапливаются в заднем своде. Иногда на шейке матки образуется эрозия. В торпидной стадии проявления менее выражены или отсутствуют.

В хронической стадии больные отмечают бели, иногда зуд в области вульвы.

Диагностика: анамнез, данные объективного исследования, микроскопия нативных и окрашенных влагалищных мазков, посев материала на искусственные питательные среды, люминесцентная микроскопия, ПЦР.

Принципы лечения: 1) одновременное лечение больной и полового партнера 2) запрещение половой жизни в период лечения 3) применение противотрихомонадных средств в сочетании с гигиеническими процедурами 4) лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение:

1) противотрихомонадные препараты: трихопол (метронидазол) 1 таблетка 3 раза в день 7-10 дней, тинидазол, трихомоноцид.

2) местно: свечи с клиндамицином или в виде мази, талацин в свечах

Критерии излеченности: отрицательные мазки в течение трех менструальных циклов.
20. ХЛАМИДИОЗ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

Хламидийная инфекция (урогенитальный хламидиоз) - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем.

Этиология: Chl. trachomatis, серотипы Д-К.

Пути передачи: 1) половой 2) внеполовой (через белье, руки)

По течению бывает: острая (редко), подострая, хроническая, персистентная.

Клиника:

1) хламидийный уретрит: дизурические явления (зуд, боль в начале мочеиспускания, частые позывы); уретра инфицирована, отмечается небольшое бесцветное отделяемое; часто развивается парауретрит с гиперемией устьев парауретральных протоков, слизисто-гнойным содержимым, выдавливаемым в виде капли. Также вовлекается в процесс преддверие влагалища, что проявляется зудом и жжением вульвы, выделениями слизи.

2) хламидийный бартолинит: периодические выделения и зуд в области наружных половых органов, гиперемия в области устья выводного протока железы. При закрытии протока образуется большая киста с прозрачной жидкостью в области большой железы преддверия с инфильтрацией окружающих тканей.

3) хламидийный вагинит (кольпит) - редкое явление; может возникнуть при гормональных нарушениях, сопровождающихся структурно-морфологическими изменениями слизистых. Чаще развивается вторичный процесс при мацерации слизистой оболочки влагалища, обусловленной выделениями из выше расположенных отделов гениталий. Клиника зависит от присоединившейся инфекции.

4) хламидийный цервицит - часто протекает бессимптомно; слизисто-гнойные выделения из канала, мацерирующие влагалищную часть шейки матки, она становиться гиперемированной, с эрозивными участками.

5) хламидийный эндометрит - развивается медленно, протекает чаще хронически, малосимтомно, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндометрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследовании биоптатов эндометрия. Изолированный хламидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом.

6) хламидийный сальпингооофорит - наблюдается при распространении процесса с ниже расположенных отделов; хламидии поражают внутренние поверхности труб, наружную оболочку яичников, возможен переход процесса на париетальную брюшину. Клинически проявляется симптомами, характерными для острого и подострого аднексита: боли внизу живота, пояснице, повышение температуры тела, изменение в крови. При осмотре - увеличенные болезненные придатки, чаще с обеих сторон. Склонны к рецидивирующему хроническому течению, приводящему к непроходимости труб и бесплодию.

7) хламидийный пельвиоперитонит - возникает при распространении хламидийного процесса; при этом появляются перитонеальные симптомы.

Диагностика:

А) Микроскопический метод – обнаружение цитоплазматических включений в эпителиальных клетках окрашенных препаратов. Чувствительность метода около 20 %.

Б) Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с использованием моноклональных антител против основного белка наружной мембраны Chl. trachomatis. Метод прост и быстр в исполнении (ответ через 30-40 минут), чувствительность и специфичность его превышает 96-98 %.

В) Метод иммуноферментного анализа – это спектрофотометрический метод. Материалы на исследование могут храниться, транспортироваться, определение автоматизировано. Чувствительность и специфичность несколько ниже, чем у ПИФ.

Г) Метод «золотого стандарта» – посев инфекционного материала на культуру клеток McCoy. Специфичность – 100 %. Ведущий метод для оценки эффективности лечения. Недостатки: дорог, трудоёмкий (ответ через 48-72 часа), сравнительно много ложноотрицательных результатов.

Д) Метод ДНК-зондов. Быстр в исполнении, удобен для транспортировки и обработки большого количества препаратов, специфичность метода – 98-100 %, чувствительность – 78-97 %.

Е) Полимеразная цепная реакция (ПЦР) базируется на амплификации молекулы ДНК хламидий. Чувствительность и специфичность метода – около 100 %.

Ж) Методы экспресс-диагностики хламидийной инфекции: фермент специфическая реакция.

Лечение:

а) этиотропное:

1) фторхинолоны, ингибирующие ДНК и нарушающие синтез белков: пефлоксацин (абактал) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 10-14 дней, при хроническом течении - 400 мг 2 раза в сутки в течение 10-15 дней, таривид (офлоксацин) 400 мг однократно, затем по 200 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, ципрофлоксацин (ципробай), ломефлоксацин

2) макролиды: азитромицин (суммамед) 4 капсулы на ночь в один прием, затем 1 капс 2 раза в сутки 7 дней, рокситромицин, беременным - эритромицин.

Во избежание развития кандидоза лечение антибиотиками проводят на фоне приема антимикотических средств: флуконазола (дифлюкан, микосист), кетоконазола (низорал), нистатина, натамицина (пимафуцин)

б) патогенетическое:

1) на основании иммунограммы применение иммуномодуляторов: интерфероны (рекомбинантный реаферон, виферон, лейкинферон, роферон), которые стимулируют Т-клеточное звено, увеличивают фагоцитарную активность макрофагов, обладают противовирусной и противохламидийной активностью, индукторы ИНФ (циклоферон, неовир, ридостин), при нарушениях клеточного и гуморального звеньев иммунитета - полиоксидоний, миелопид, декарис.

2) стимулирующая терапия: биогенные стимуляторы (алоэ, стекловидное тело, плазмол)

3) системная энзимотерапия (вобэнзим) - нормализует в очагах воспаления проницаемость мембран клеток, блокирует механизмы, запускающие аутоиммунные реакции, обеспечивает противоотечный и анальгетический эффекты, раннее начало репаративных процессов, а также потенцирует действие антибиотиков, на 20–40% повышая их концентрацию в сыворотке крови.

4) адаптогены (настойка женщеня, лимонника, экстракт левзеи, настойка аралии, экстракт элеутерококка).

Местная терапия: обработка цервикального канала, влагалища и мочеиспускательного канала растворами калия перманганата, фурациллина, 2-3% раствора димексида с тетрациклином.

Контроль излеченности проводят в течение 3 менструальных циклов.
21. ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ЭТИОЛОГИЯ. ПРЕРЫВАНИЕ ПО ТИПУ РАЗРЫВА ТРУБЫ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

22. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. ЭТИОЛОГИЯ. ПАТОГЕНЕЗ. КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ТРУБНОГО АБОРТА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ.

23. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ЛЕЧЕНИЕ. СОВРЕМЕННЫЕ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИЕ ТЕХНОЛОГИИ.

Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.

Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечения­ми, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца.

Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца.

Причины эктопической беременности:

1) факторы, способствующие функциональным наруше­ниям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беремен­ность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патоло­гия;

2) факторы, способствующие анатомической патологии гени­тальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опу­холевидные заболевания гениталий; пороки развития половых ор­ганов; аборты; внутриматочные вмешательства;

3) факторы, способ­ствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз.

Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерван­ные варианты.

Класссификация эктопической беременности:

1. Внематочная

а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.

Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):

- постоянны симп­томы внутреннего кровотечения различной выраженности (патоло­гическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморраги­ческий шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряже­ния (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).

- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании

- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания

- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемо­глобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, не­большой лейкоцитоз.

Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:

- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременнос­ти

- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается

- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша

б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разры­вающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки про­изошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища со­провождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсив­ность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.

в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.

До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь пе­риодические кровянистые выделения в широкую связку с образова­нием гематомы и смещением матки в сторону.

Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.

г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюши­не первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).

2. Аномальные варианты маточной

а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвер­гается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога).

Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутрен­них перитонеальных симптомов.

б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге мат­ки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), за­канчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом бы­стро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагичес­кого шока в сочетании с перитонеальным шоком.

в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диа­гнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угро­жающего жизни женщины.

Диагностика:

а) данные анамнеза: наличием одного или не­скольких факторов риска

б) объективное исследование:

- тело матка несколь­ко увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточ­ной беременности

- симптомы Гегара, Пискачека и другие, харак­терные для маточной: беременности, слабо выражены или не опре­деляются

- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах

- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно

- отставание размеров матки соответственно срокам предпо­лагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах

в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соедине­ний и прогестерона

г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.

д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ

е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных спосо­бов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременнос­тью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременно­сти.

ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследовани­ем соскоба

Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведе­нием реанимационных мероприятий.

Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - ре­анимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.

В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.

После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной тру­бы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеопераци­онного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная анти­бактериальная терапию с профилак­тической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; кур­сы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходи­мости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий.

Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом прово­дится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в дина­мике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.

24. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. КЛИНИКА. ДИАГНОСТИКА. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.

Практически разрыв яичника наблюдается во все дни менструального цикла, но наиболее часто в середине цикла (в периовуляторный период), а также во вторую фазу цикла, в период со­зревания и функционирования желтого тела. В 2-5 раз чаще разрывается правый яичник, что обусловлено его более обильным кровоснабжением (пра­вая яичниковая артерия отходит непосредственно от аорты, а левая — от почечной артерии).

Частота встречаемости: 3% и более от всех случаев внутренних кровотечений у женщин, чаще в возрасте 20-35 лет, реже — в предменопаузальном периоде и у девочек до начала менструаций.

Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:

а) эндогенные: различные гормональные наруше­ния, воспалительные процессы, аномалии положения половых орга­нов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.

б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищ­ные исследования, бурные половые сношения

В основе патогенеза 2 механизма:

1) система регуляции менструального цикла определяет цикличе­ские изменения кровенаполнения органов малого таза, в том числе и яичников, а также проницаемости сосудистой стенки

2) благодаря циклическим морфологичес­ким изменениям в эпителиальной ткани, строме и сосудистой систе­ме яичников происходят "физиологические повреждения" - кровоизлияния в фолликулы и желтое тело; при определенных экзо- или эндогенных воздействиях они из физиологических превра­щаются в патологические - разрывы яичника

Клиника апоплексии яичника напо­минает таковую при внематочной беременности:

- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием ге­матомы в яичнике.

- боли, начавшиеся с одной стороны в низу жи­вота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер

- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона бо­лезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных бо­лях.

- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью

- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокруже­ние, слабость.

При бимануальном исследовании: матка нормаль­ных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, бо­лезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.

Клинические варианты апоплексии:

а) анемический - с ведущими симптомами внутреннего кро­вотечения, вплоть до геморрагического шока

б) болевой - псевдоаппендикулярный, сопровождающийся, наряду с болевым синдромом, тошнотой, рвотой, лейкоцитозом и повышением температуры тела, симптомами раздражения брюшины

в) смешанный - вы­ражены симптомы обоих групп — анемические и перитонеальные.

По степени тяжести различают апоплексию:

а) легкую — короткий приступ болевых ощущений, умеренная болезненность при пальпации жи­вота, тошнотая с отсутствием данных анемизации и стмптомов раздражения брюшины

б) среднюю - боль более выраженная и дли­тельная, начинающаяся с приступа и распространяющаяся по все­му животу или иррадиирующая в другие места; сла­бость, бледность кожных покровов, обморочные состояния, тош­нота, рвота, перитонеальные симптомы

в) тяжелая - постоянная резкая боль в нижних отделах живота, постепенно распространяющаяся по всему животу, явления коллапса или шока (холодный пот, падение температуры, снижение АД и тахикардия, похолодание конечностей, бледность), выраженные симптомы раздражения брюшины с парезом кишечника или, на­оборот, чрезмерной перистальтикой.

Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяет­ся во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.

При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью вы­полняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.

Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:

а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего со­стояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, уча­щении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.

б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состоя­ния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).

При оперативном лечении необходимо стремиться к его мини­мизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (ре­зекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и про­изводится коагуляция кровоточащего участка яичника.

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмеша­тельства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности).

В случаях выявления кисты яичника или других сопутствую­щих заболеваний оперативное вмешательство соответственно рас­ширяется.

Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника.
25. «Острый живот» в гинекологии. Причины, д/д.

ОЖ — клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых заболеваниях органов брюшной полости и/или забрюшинного пространства, угрожающий жизни и требующий неотложной помощи. Симптоматика острого живота в гинекологии:

- внезапное появление болей среди полного здоровья (боли чаще начинаются внизу живота, постепенно усиливаясь и распространяясь по всему животу, могут быть настолько сильными, что вызывают обморок);

- тошнота, рвота;

- нарушение отхождения кишечных газов и кала; симптомы раздражения брюшины.

Группы заболеваний внутренних женских половых органов, при которых возникает клиника острого живота:

1. 
   Острые кровотечения из внутренних половых органов:
   

• внематочная беременность;

• апоплексия яичника;

• травматические повреждения матки (ятрогенного или криминального происхождения).

2. 
   Острые нарушения кровообращения в опухолях и опухолевидных образованиях внутренних половых органов:
   

• перекрут ножки опухоли яичника;

• нарушение питания фиброматозного узла.

3. 
   Острые гнойные заболевания внутренних половых органов споследующим развитием перитонита:
   

• пиосальпинкс и пиовар, гнойная тубоовариальная опухоль;

• пельвиоперитонит;

• распространенный перитонит.
Д/д - ----------------------------------------------------------------------------------------------



26. – 29. Эндометриоз. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Эндометриоз – яв-ся гормональнозависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в других отделах организма, где его в норме не бывает.
Классификация:

по локализации.

1. генитальный эндометриоз

а) внутренний — аденомиоз;

б) наружный

2. экстрагенитальный

а) перитонеальный;

б) экстраперитонеальный

Внутренний генитальный эндометриоз — это разрастание эндометрия в мышечном слое матки (в ее канале и шейке).

Экстрагенитальный эндометриоз чаще всего возникает в мочевом пузыре, почках, кишечнике, легких, в ряде послеоперационных рубцов.

Перитонеальный экстрагенитальный эндометриоз поражает тазовую брюшину, яичники и маточные трубы.

Экстраперитонеальный эндометриоз локализуется в наружных половых органах .

Его основные формы - эндометриоз влагалища, шейки матки (ее влагалищной части), ректовагинальной перегородки, позадишеечный.  

теория развития: - ----------------- --------------------------- -------------------------------

Клиника.

Основным признаком явл. прогрессирующие боли, появляющиеся в предменструальном периоде и особенно выраженные во время менструации. Боли у больных эндометриозом локализуются внизу живота, в крестце, носят весьма стойкий и интенсивный характер иногда сопровождаясь картиной острого живота. Содержимое эндометриоидных образований (кровь, секрет желез), излившееся в окружаю­щие ткани, вызывает боли, воспалительную реакцию, образование рубцов, спаек.

Вторым по частоте симптомом эндометриоза является нарушение менструального цикла. Характерны длительные и обильные менструа­ции, которым нередко предшествуют скудные темно-кровянистые выделения из половых путей.

Меноррагия у больных эндометриозом связана с нарушением функции гипо-таламо-гипофизарно-яичниковой системы, пониженной сократитель­ной способностью миометрия, увеличением внутренней поверхности матки и поступлением крови из эндометриозных образований, располо­женных в миометрии. Часто больные эндометриозом страдают бесплодием.

Диагностика

В качестве специальных методов диагностики рекомендуются: 

1) влагалищное исследование,

2) осмотр с использованием зеркала,

3) УЗИ органов малого таза,

4) ректальное и ректовагинальное исследование,

5) кольпоско-пию, лапароскопию и гистероскопию.

Две последние процедуры для выявления эндометриоза используются чаще всего. Проводятся они строго в клинических условиях, и сами по себе являются одним из средств лечения заболевания.

Лечение

Общепринятыми и единственно эффективными на сегодняшний день методами устранения эндометриоза являются:

1) терапевтический (консервативный, медикаментозный);

2) хирургический органосохраняющий (лапароскопия и лапаратомия), предусматривающий удаление очагов эндометриоза с сохранением органов;

3) хирургический радикальный с удалением матки и яичников;

4) комбинированный Консервативное лечение включает традиционную терапию:

гормональную,

противовоспалительную,

десенсибилизирующую  

симптоматическую.

Основным компонентом медикаментозного лечения является гормонотерапия. Из гормональных средств широко применяются эстроген-гестагенные средства, к которым относятся двух- и трехфазные оральные контрацептивы, так называемые «чистые гестагены» и некоторые другие. В настоящее время в мире ведутся исследования возможности использования иммуномодуляторов для лечения эндометриоза, особенно для лечения, связанного с ним бесплодия. Симптоматическое лечение направлено на уменьшение болевого синдрома. Для его купирования используют ингибиторы простагландинов, анальгетики, спазмалитики. Эффективно использование неспецифических противовоспалительных препаратов (месулид). В некоторых случаях хорошие результаты дают блокада, акупунктура, специальные комплексы физических упражнений. При анемии показаны препараты железа. Радикальная операция по удалению матки и яичников показана в случае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного и консервативно-хирургического лечения у пациенток в возрасте после 40 лет.
30. Климактерический синдром. клиника, лечение.

Климактерий - физиологический период жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений организма доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе.

КС - патологическое состояние, возникающее у части женщин в климактерическом периоде и характеризующееся нервнопсихическими, вегетативнососудистыми и обменнотрофическими расстройствами.

КЛИНИКА.

В пременопаузе менструальные циклы могут варьировать от регулярных овуляторных или ановуляторных (укороченных) до длительных задержек менструаций и/или меноррагий. В перименопаузу ещё возможны колебания содержания эстрогенов в крови, что клинически может проявляться предменструальноподобными ощущениями (нагрубание молочных желёз, тяжесть в низу живота, в пояснице и др.) и/или приливами и другими симптомами климактерического синдрома.

По характеру и времени появления выделяют три вида климактерических расстройств:

ранние;

отсроченные (через 1–2 года после наступления менопаузы);

поздние (>2–5 лет менопаузы).

Ранние: вазомоторные — приливы жара, ознобы, повышенная потливость, головные боли, артериальная гипотензия или гипертензия, учащённое сердцебиение;

эмоционально-вегетативные — раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо.

Через 1–3 года после наступления менопаузы могут возникать следующие симптомы:

- урогенитальные расстройства;

- поражение кожи и её придатков (сухость, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос).

К поздним относят: постменопаузальный метаболический синдром (атеросклероз, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, инсулинорезистентность);

неврологические: снижение когнитивной функции, памяти, зрения, слуха;

костномышечные: oстеопороз, oстеоартрит.

ЛЕЧЕНИЕ.

Так как большинство заболеваний в климактерии возникает в результате дефицита половых гормонов, то патогенетически обосновано назначение ЗГТ, целью которой служит замещение (восполнение) гормональной функции яичников у женщин, испытывающих дефицит половых гормонов.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЗГТ: Определение показаний, противопоказаний, факторов риска и индивидуальная оценка соотношения польза/риск. Использование минимальных эффективных доз, снижение дозы в постменопаузе. Индивидуальный выбор препарата. Наблюдение, ежегодный контроль за состоянием эндометрия и молочных желёз. Проведение перед терапией специального обследования, во время терапии — ежегодный контроль. Использование лишь натуральных эстрогенов и их аналогов; применение небольшиз доз эстрогенов, соответствующих ранней фазе пролиферации у молодых женщин. Обязательное сочетание эстрогенов с прогестагенами (при сохранённой матке), что предотвращает развитие ГПЭ.
31. Синдром поликистозных яичников. Клиника. Диагностика. Лечение.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ), также известный как синдром Штейна-Левенталяили склерокистоз яичников, представляет собой эндокринное (гормональное) заболевание, при котором яичники увеличены и содержат множество маленьких пузырьков, заполненных жидкостью. СПКЯ - довольно частое заболевание.

Клиническая картина СПКЯ 
СПКЯ проявиться в любом возрасте. Могут развиться в течение пубертатного периода, и тогда менструальный период может задержаться или вообще не прийти. Девушки могут страдать избыточным весом и иметь рост волос по мужскому типу, например, на груди и на лице. Также у них может быть нарушен менструальный цикл, а менструальное кровотечение быть достаточно тяжелым.

У каждой женщины симптомы могут немного отличаться, хотя обычно наблюдаются отдельные или все из следующих симптомов:

- избыточный рост волос на лице, груди и животе;
- отсутствие или нерегулярные менструальные кровотечения;
- кровотечения из матки;
- повышенное артериальное давление;
- прыщи;
- ожирение в области талии;
- тонкие волосы и облысение по мужскому типу;
- бесплодие.

СПКЯ - сопровождается симптомами диабета, такими как полнота или усиленное мочевыделение, вагинальная молочница (кандидоз) или хронические кожные инфекции.

Диагностика:

Высокоинформативным методом в диагностике СПКЯ является УЗИ. Существуют четкие критерии эхоскопической картины яичников при трансвагинальном УЗИ:

а) увеличение объема яичников более 9 см3, в среднем 16-20 см3;

б) гиперплазированная строма, составляющая 25% объема;

в) более 10 атретичных фолликулов, расположенных по периферии под утолщенной капсулой

- исследование гормонов плазмы крови (ЛГ, ФСГ,пролактин, свободный тестостерон, ДГЭА-с, 17-ОН прогестерон). Гормоны необходимо сдавать в определенные дни менструального цикла, иначе исследование не будет информативным. ЛГ,ФСГ и пролактин сдают на 3-5 день, свободный тестостерон и ДГЭА-с на 8-10 день, а 17-ОН прогестерон на 21-22 день цикла. Как правило, при поликистозе повышен уровень ЛГ (увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5), пролактина, тестостерона и ДГЭА-с; а ФСГ и 17-ОН прогестерон понижен;

- биохимический анализ крови (при СПКЯ может быть повышен уровень холестерина, триглицеридов и глюкозы);

- пероральный тест на толерантность к глюкозе выполняют для определения чувствительности к инсулину;

- диагностическая лапароскопия с биопсией яичника - берется кусочек ткани яичника для гистологического исследования. Биопсия эндометрия показана женщинам с ациклическими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Лечение:

СПКЯ определяется с учетом выраженности симптомов и желанием женщины забеременеть. Обычно начинают с консервативных методов лечения, при неэффективности показано хирургическое лечение.

При наличии ожирения проводятся:

• 
  первый этап лечения — нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной диеты приводит к нормализации углеводного и жирового обмена. Диета предусматривает снижение общей калорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% приходится на углеводы, 16% — на белки и 32% — на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 общего количества жира. Важным компонентом диеты является ограничение острой и соленой пищи, жидкости. Очень хороший эффект отмечается при использовании разгрузочных дней, голодание не рекомендуется в связи с расходом белка в процессе глюконеогенеза. Повышение физической активности является важным компонентом не только для нормализации массы тела, но и повышения чувствительности мышечной ткани к инсулину. Самое трудное - убедить пациентку в необходимости нормализации массы тела, как первого этапа в лечении СПКЯ;
  
• 
  второй этап лечения — медикаментозное лечение гормональных нарушений;
  
• 
  третий этап лечения - стимуляция овуляциипосле нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела. Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.