Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Федеральное агентство по зравоохранению и социальному развитию ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии №1 лечебного факультета РАК ЖЕЛУДКА ( клиника, диагностика, лечение) Авторы: доктор медицинских наук, профессор С.С. Харнас Кандидат медицинских наук, доцент В.В.Левкин Доктор медицинских наук, доцент Г.Х.Мусаев Москва 2006 Аннотация В учебном пособии «Рак желудка» представлена современная информация о эпидемиологии, классификации, клинике, диагностике, принципах и результатах лечения рака желудка. Особое внимание уделено перспективным методам первичной и вторичной диагностике рака желудка. Учебное пособие рассчитано на интернов, ординаторов, хирургов общего профиля. Отдельные разделы пособия могут быть использованы студентами 4 курса для подготовки к занятию по раку желудка. Оглавление Введение 1. Эпидемиология рака желудка 2. Клиническая анатомия 3. Предраковые заболевания и предраковые изменения слизистой желудка 3.1 Предраковые заболевания 3.1.1 хронический атрофический гастрит 3.1.2 перницинозная анемия 3.1.3 полипы и полипоз 3.1.4 болезнь Менетрие 3.1.5 язвенная болезнь желудка 3.1.6 рак культи желудка 3.2 Предраковые изменения слизистой оболочки желудка 3.2.1 Кишечная метаплазия 3.2.2Дисплазия 4. Роль H.pylori в возникновении рака желудка 5. Классификация и патологическая анатомия рака желудка 5.1 Классификация по макроскопической структуре опухоли 5.2 Классификация раннего рака желудка 5.3 Классификация P. Lauren 5.4 Международная морфологическая классификация 5.5 Международная классификация по системе ТNM(UICC 2002) 5.6 Японская классификация рака желудка 6. Клиническая картина и объективное исследование больного 7. Диагностика рака желудка 7.1 Первичная диагностика рака желудка 7.1.1 Рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ 7.1.2 Эндоскопическое исследование 7.1.3 Ультразвуковое исследование желудка 7.2 Вторичная диагностика (стадирование) рака желудка 7.2.1 Определение локорегионарной распространенности 7.2.2 Выявление отдаленных метастазов 7.3 Перспективные методы диагностики и стадирования рака желудка 7.3.1 Эндоскопическая лазерная флюоресцентная диагностика рака желудка 7.3.2 Виртуальная эндоскопия 7.3.3 Позиционно-эмиссионная томография 7.4 Интраоперационные методы исследования 7.4.1 Интраоперационое ультразвуковое исследование 7.4.2 Интраоперационная флуоресцентная спектроскопия 7.5 Клинический диагноз 8. Хирургическое лечение рака желудка 8.1 Экономные и нестанндартные оперативные методы лечения рака желудка 8.1.1Эндоскопические методы удаления опухоли 8.1.2 Методы эндоскопической деструкции опухоли 8.1.3 Нестандартные методы хирургического лечения рака желудка 8.2 Традиционнын оперативные методы лечения рака желудка 9. Комбинированное лечение рака желудка 9.1 Хиимиотерапия 9.2 Лучевая терапия 9.3 Фотодинамическая терапия 10. Паллиативное лечение при раке желудка 11. Результаты лечения рака желудка 11.1 Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка 11.2 Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения 11.3 Функциональные результаты операций и выбор оптимального метода реконструктивного этапа 12. Скрининг рака желудка 13. Канцерогенез и профилактика рака желудка 14. Заключение 15. Список литературы Указатель принятых сокращений. РЖ - рак желудка СОЭ - скорость оседания эритроцитов ОЦК - объем циркулирующей крови КЩС - кислотно-щелочное состояние КТ –компьютерная томография ПЭТ – позитрно-эмиссионная томография УЗИ - ультразвуковое исследование ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия ЭУЗИ-эндоскопическое ультразвуковое исследование ЛУЗИ- лапароскопическое ультразвуковое исследование ИОУЗИ - интраоперационное ультразвуковое исследование T - Tumor - характеристика опухоли N - Nodulus - характеристика лимфоузлов M - Metastasis - наличие или отсутствие метастазов Введение Рак желудка в течение многих лет занимал первое место в структуре злокачественных заболеваний. В последние десятилетия заболеваемость и смертность от рака желудка снижается, прежде всего, в экономически развитых странах. Подобная тенденция в большей степени обусловлена изменением характера питания в этих странах, и в меньшей степени успехами в своевременной диагностике заболевания и совершенствованием методов лечения. Большой прорыв в диагностике рака желудка связан с разработкой и последующем внедрением в широкую клиническую практику в 60-70-ых годах прошлого столетия фиброволоконной эндоскопической техники. Определенные успехи достигнуты в изучении вопросов канцерогенеза, предопухолевых заболеваний и состояний слизистой желудка. Активно исследуется роль H.pylori в возникновении рака желудка. В подходах к лечению рака желудка также происходят определенные изменения. Однако, как и раньше основным методом лечения этого заболевания остается хирургический, при этом улучшение результатов лечения связывают с широким иссечением лимфатических узлов верхнего этажа брюшной полости. У больных с распространенными формами опухолевого процесса разрабатывают методы комплексного лечения. Тем не менее, целый ряд вопросов еще далеки от разрешения. Прежде всего, это относится к своевременной диагностике рака желудка. К сожалению, у большинства первично выявленных больных диагностируют распространенные формы опухолевого процесса, что предопределяет неудовлетворенность результатами лечения. При этом поздняя диагностика бывает обусловлена не только бессимптомным или малосимптомным течением заболевания, но и диагностическими ошибками, недооценкой имеющихся у больного изменений. В процессе своей деятельности врач любой специальности может неоднократно встретиться с больными раком желудка. Поэтому именно от практического врача зависит диагностика рака желудка в клиническом периоде. Решающее значение при этом имеет знание клинической картины заболевания, понимание патогенеза развития симптомов, путях распространения рака желудка, представление об оптимальной тактике в каждом конкретном наблюдении. Поэтому врач любой специальности должен знать и уметь: предрасполагающие факторы, предраковые состояния и заболевания желудка; симптомы и клиническую картину в зависимости от формы роста и локализации опухоли; методы обследования больных; принципы лечения. уметь квалифицировано собрать анамнез у больного раком желудка. На основании жалоб, анамнеза и данных физикального обследования заподозрить рак желудка. Наметить план обследования при подозрении на рак желудка, провести дифференциальный диагноз и направить пациента в профильное лечебное учреждение. Улучшение результатов лечения больных РЖ требует своевременной диагностики и адекватного лечения заболевания, что может быть достигнуто только при умении обследовать больного, своевременно поставить правильный диагноз и решить вопрос о направлении больного в стационар. Необходимо при первом же осмотре больного выявить, не относится ли он к группе пациентов, составляющих "группу риска" в отношении возможности заболеть раком желудка. Основные вехи в развитии хирургии рака желудка Год Описание процедуры или вмешательства Исследователи 1842 "Замечания об исскуственном пути в желудок животного". Высказана мысль о наложении гастростомы при раке пищевода и кардии Басов В.А. 1877 Резекция желудка в эксперименте на собаке T.Billroth 1879- 1880 Резекция пилорического отдела желудка при раке J.E.Pean, J.Rydygier 1880- 1881 Первые резекции желудка T.Billroth и его ученики 1881 Первая резекция желудка в России М.К.Китаевский 1887 Первая гастрэктомия C.Schlotter 1902 Первая гастрэктомия в России (третья в мире) С.П.Федоров 1910 Первые рентгенологические исследования желудка Германия 1965 Использование фиброволоконной оптики для исследования желудка Япония 90-ые годы Первые видеолапароскопические резекции желудка и гастрэктомии Глава 1 Эпидемиология рака желудка До 80-ых годов двадцатого столетия рак желудка занимал первое место, как в структуре заболеваемости, так и среди причин смертности от злокачественных заболеваний. В настоящее время во всем мире самой распространенной онкологической патологией является рак легкого, который оттеснил по этим показателям рак желудка на второе место. Несмотря на почти повсеместно отмечаемое снижение заболеваемости, РЖ ежегодно на земном шаре заболевает более 1 млн. человек, в России ежегодно регистрируется около 50 тыс. новых случаев. Распространенность рака желудка в мире крайне неоднородна, существуют обширные регионы с высокой заболеваемостью (от 30 до 100 на 100000 населения), и столь же обширные зоны с низкой заболеваемостью. Наиболее высокая заболеваемость в мире отмечена у мужчин Японии (114,7) наиболее низкая 3,1 - в США среди белых женщин (МАИР «Рак на 5 континентах» т.7). Государства бывшего СССР относятся к странам с высокими показателями заболеваемости РЖ, при этом заболеваемость значительно ниже в Узбекистане, Таджикистане, Грузии и максимальна в Белоруси (46,8), России (40), странах Прибалтики (34-31,1). В России наиболее высокий уровень заболеваемости РЖ отмечен в Центральном, Северо-Западном, Центрально-Черноземном районах и наиболее низкий - в Северо-Кавказском и Уральском районах. В подавляющем большинстве стран, в том числе и России, мужчины болеют РЖ в полтора- два раза чаще, чем женщины. Максимум заболеваемости приходится на возраст старше 60 лет, в молодом возрасте заболевание встречается редко, хотя описаны наблюдения рака желудка даже у детей. В большинстве стран мира, в том числе России, смертность приближается к заболеваемости. При этом показатель смертности находится в сильной зависимости от ранней диагностики и успеха лечения. Именно по этим причинам смертность от рака желудка в Японии почти в два раза меньше чем заболеваемость, что свидетельствует об эффективности противоракой борьбы в национальном масштабе. Совершенно очевидно, что на величину показателя заболеваемости населения раком желудка оказывает влияние характер и режим питания. Наличие в рационе питания достаточного количества растительной пищи и фруктов, животных и растительных белков снижает риск возникновения рака желудка. Наиболее наглядный пример в этом отношении представляет США, где за последние 70 лет пропаганда рационального питания многократно снизила заболеваемость населения раком желудка. Интересно, что существенное снижение риска заболевания отмечено у эмигрантов из Японии, постоянно проживающих в США, особенно во втором и третьем поколениях. В России на протяжении последних десятилетий также снизился уровень заболеваемости раком желудка, однако не так значительно, как в странах Западной Европы. Снижение заболеваемости раком желудка, наблюдаемое сейчас, обусловлено относительно более редким возникновением дифференцированных опухолей дистальных отделов желудка, так называемых интестициальных (по классификации P.Lauren - см. раздел 5.3) раков. Считает, что в их возникновении главенствующую роль имеют неблагоприятные факторы внешней среды, приводящие к хроническому гастриту и метаплазии слизистой желудка. Современными особенностями рака желудка является возросший удельный рост низкодифференцированных форм опухолей (диффузных по P.Lauren), характеризующихся агрессивным течением, инфильтративным характером роста, проксимальной локализацией и ранним лимфогенным метастазированием. Глава 2 Клиническая анатомия желудка. Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. У желудка выделяют переднюю и задние стенки. По краям, где сходятся передняя и задняя стенки, образуются малая кривизна желудка, направленная вверх и вправо, и более длинная большая кривизна, направленная вниз и влево. В верхней части малой кривизны находится место впадения пищевода – кардиальное отверстие, а прилежащая к нему часть желудка называется кардиальной частью (кардия). Слева от кардии расположено куполообразное выпячивание, обращенное вверх и влево – дно(свод) желудка. На малой кривизне желудка в нижней ее части имеется впячивание – угловая вырезка (область угла желудка). Ниже угла желудка располагается пилорический отдел, состоящий из пилорического канала и антральной части. Таким образом, в желудке различают кардиальную часть, дно и тело, антральный отдел, пилорический канал. Границей между пищеводом и желудком является кардиальной отверстие, между желудком и двенадцатиперствной кишкой - пилорический сфинктер. Передняя поверхность желудка в области кардии, дна и тела соприкасается с диафрагмой, в области малой кривизны - с нижней поверхностью левой доли печени. Небольшой участок тела прилежит непосредственно к передней брюшной стенке. Позади желудка находится щелевидное пространство полости брюшины – сальниковая сумка. Сзади тела желудка забрюшинно расположены верхний полюс левой почки и левый надпочечник, а также поджелудочная железа. Задняя поверхность желудка в области большой кривизны прилежит к поперечной ободочной кишке и ее брыжейке, а в верхней части этой кривизны (дно ) желудка – к селезенке. К малой кривизне желудка от ворот печени отходят два листка брюшины – между которыми находится прослойка жировой ткани – малый сальник (печеночно-желудочная) связка. К поперечной ободочной кишке от большой кривизны снизу также отходят два листка брюшины - желудочно-ободочная связка, которая является частью большого сальника. Два листка брюшины, идущие от большой кривизны желудка влево к воротам селезенки, образуют желудочно- селезеночную связку, а идущие от кардиальной части желудка к диафрагме – желудочно- диафрагмальную связку. Строение стенки желудка. Наружная серозная оболочка покрывает орган практически со всех сторон, только узкие полоски стенки желудка по большой и малой кривизне не имеют брюшинного покрова. Здесь к желудку в толще его связок подходят кровеносные сосуды и нервы. Тонкая подсерозная основа отделяет серозную оболочку от мышечной. Мышечная оболочка у желудка развита хорошо и представлена тремя слоями: наружным продольным, средним круговым и внутренним косым слоем волокон. Подслизистый слой (основа) желудка довольно толстый, что дает возможность лежащей на ней слизистой оболочке собираться в складки. Слизистая оболочка имеет толщину от 0,5 до 2,5 мм, и имеет собственную мышечную пластинку. Слизистая оболочка желудка выстлана цилиндрическим железистым эпителием, поверхность которого покрыта желеобразной слизью. Эта слизь облегчает прохождение пищи, защищает слизистую от механических и химических повреждений и самопереваривания желудочным соком. Эпителий формирует железы, разделенные прослойками соединительной ткани. В слизистой оболочке желудка различают три железистые зоны. Зона кардиальных желез, выделяющих слизь. Зона фундальных (главных) желез, содержащих четыре вида клеток: главные (выделяют пепсиногены); париетальные или обкладочные (выделяют соляную кислоту); добавочные (выделяют слизь); недифференцированные (предшественники других клеток). Зона антральных желез, выделяющих слизь, содержим также эндокринные клетки (G-клетки, вырабатывают гастрин, S-клетки, вырабатывают секретин, I-клетки, вырабатывают холецистокинин). Четкой границы между зонами фундальных и антральных желез нет. Зону, где расположены оба вида желез, называют переходной. Она особенно чувствительна к воздействию повреждающих факторов. С возрастом происходит распространение антральных желез в проксимальном направлении, за счет атрофии фундальных желез. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы чревного ствола. К желудку, к его малой кривизне подходят левая желудочная артерия (отходит непосредственно от чревного ствола) и правая желудочная артерия (ветвь собственной печеночной артерии); к большой кривизне - правая желудочно-сальниковая артерия (ветвь гастродуоденальной артерии) и левая желудочно-сальниковая артерия, ко дну желудка короткие желудочные артерии (ветви селезеночной артерии). Желудочные и желудочно-сальниковые артерии анастомозируют между собой, образуя на малой и большой кривизне мощные артериальные дуги, от которых к стенкам желудка отходят многочисленные ветви. Венозная кровь от стенок желудка оттекает по одноименным венам, сопровождающим артерии и впадающие в притоки воротной вены. Лимфатическая система желудка. Лимфатическая система желудка подразделяется на внутриорганную (сети лимфатических капилляров и сосудов по слоям стенки желудка) и экстраорганную (отводящие лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы). Ближайшие лимфатические узлы (перигастральные) лежат у стенки желудка в сальниках. От них лимфа течет к узлам, расположенным вдоль ветвей чревного ствола, в воротах селезенки и печеночно-двенадцатиперстной связке (экстраперигастральные узлы). От них – в ретропанкреатические, парааортальные, паракавальные и лимфоузлы вдоль верхних брыжеечных сосудов. Из парааортальных и паракавальных лимфатических узлов лимфа оттекает в грудной лимфатический проток. Перигастральные узлы и узлы ветвей чревного ствола, ворот селезенки и печеночной ножки в онкологии классифицируются как регионарные, остальные узлы являются дистантными. В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA 1998) детально описано 20 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих три последовательных (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка - N1до N3. Все группы лимфатических узлов, согласно этой классификации пронумерованы. Первый этап: перигастарльные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№1-6), Второй этап: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола(лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии №7), общей печеночной артерии (№8), чревного ствола (№9), воротах селезенки (№10), по ходу селезеночной артерии (№11), Третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12), ретропанкреатические (№13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№14), по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы (№16). Вовлечение коллекторов N1-N2 при раке желудка рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение узлов N3 – как отдаленное метастазирование. Необходимо отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения. Рис. 1Схема групп лимфатических узлов (Japanese Gastric Cancer Association 1998) . |