Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета

• Название: Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
• Дата: 16.12.2021
• Размер: 0.87 Mb.
• Имя файла: 615e1ea7f62e60dee6c6a766a0821a06.pdf
• Тип: Документы; #305419
• страница: 4 из 7

Глава 7 Диагностика рака желудка
Диагностика рака желудка на современном этапе заключается в выявлении опухоли
(первичная диагностика) и установления распространенности опухолевого процесса
(вторичная диагностика или стадирование), как в дооперационном периоде, так и интраоперационно.
Из большого числа инструментальных методов исследования наибольшее значение в клинической практике имеют следующие.
7.1 Первичная диагностика рака желудка
Основными методами, позволяющими выявить опухолевое поражение желудка и подтвердить диагноз являются: рентгенологическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопия. Опухолевое поражение желудка может быть также распознано при целенаправленном УЗИ органа.Применение других методов, таких как КТ(в том числе в режиме 3-D реконструкции), МРТ и позитроно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для первичной диагностики рака желудка хотя и представляет определенный интерес, однако в настоящее время не являются альтернативой традиционным методикам в силу недостаточной чувствительности, особенно в начальных стадиях заболевания, и высокой стоимости исследований.
Основным назначением этих методов является определение распространенности заболевания. Малоэффективным оказалась и иммунологическая диагностика и выявление рака желудка (см скрининг рака желудка)
7.1.1 Рентгенологическое исследование
Рентгенологическое исследование желудка с контрастом (сульфатом бария) включает в себя изучение рельефа слизистой оболочки, положения, формы и смещаемости органа, моторно-эвакуаторной функции. Начинают исследование желудка с дачи больному глотка густой бариевой взвеси для выявления наличия препятствия при входе в желудок (опухоль кардии или нижней трети пищевода). Изучение рельефа слизистой оболочки проводится путем дозированной компрессии передней брюшной стенки после приема 2-3 глотков взвеси сульфата бария, при этом могут быть обнаружены такие признаки РЖ, как утолщение складок, их ригидность, конвергенция, обрыв, бугристый характер поверхности. Разрешающая способность рентгенологического исследования значительно повышается при использовании метода двойного контрастирования, при котором после приема бариевой взвеси желудок раздувают воздухом через введенный зонд, или с помощью "шипучих смесей". Полезную информацию можно получить, сделав

на одну рентгеновскую пленку при одной позиции больного два снимка - при этом выявляется зона отсутствия перистальтики. Изучение формы и положения желудка, характера его контуров достигается при тугом заполнении желудка контрастом. Для РЖ характерна деформация желудка и наличие дефекта наполнения с изъязвлением или без него. Одним из проявлений деформации желудка является стенозирование его просвета. С
целью определения прорастания опухоли в тело поджелудочной железы и забрюшинную
клетчатку производится проба Э.М.Гинзбурга, основанная на изучение смещаемости
желудка при исследовании больного в боковой проекции при вертикальном положении
больного и после наклона туловища вперед на 90

, или в коленно-локтевом положении.
Если расстояние между задним контуром желудка и передним контуром
соответствующего позвонка изменяется при различных положениях больного менее, чем
на 2 см, следует думать о возможном прорастании опухоли в забрюшинную клетчатку и
поджелудочную железу.
При выявлении сужения выходного отдела желудка изучают степень декомпенсации его моторно-эвакуаторной функции, определяя остаток сульфата бария через 6, 12 и 24 часа после его приема.
Рис.3 Рак желудка, инфильтративная форма, тотальное поражение. Желудок уменьшен в размерах, газовый пузырь деформирован, рельеф слизистой грубо изменен

Рис.4 Рак антрального отдела желудка, инфильтративная форма,
субкомпенсированный стеноз. Антральный отдел желудка циркулярно сужен, эвакуация из желудка замедлена.
Рис. 5 Рак дна желудка, экзофитная форма (метод двойного
контрастированиия). На фоне газового пузыря видна экзофитная опухоль.

Рис. 6 Рак кардиального отдела желудка. Сужение кардио-эзофагиального перехода, выше сужения пищевод расширен, газовый пузырь желудка деформирован.
7.1.2Эзофагогастродуоденоскопия,
Современное эндоскопическое исследование с помощью волоконной оптики занимает ведущее место в диагностике РЖ. Кроме высококачественного визуального осмотра слизистой оболочки, оно дает возможность прицельной биопсии подозрительных участков слизистой оболочки для последующего цитологического и гистологического исследований. Широкое внедрение гастроскопии в клиническую практику позволило повысить частоту выявления раннего РЖ до 30%. Однако возможности этого метода не безграничны, особенно при подслизистом и внутристеночном типе роста новообразования, когда часто непораженная над опухолью слизистая, является непреодолимым препятствием для эндоскопического исследования. Более точному определению участков для прицельной биопсии способствует хромоскопия – метод прижизненного окрашивания слизистой оболочки. Для этого используют различные красители - метиленовый синий, индигокармин и другие. При окраске одни красители
(метиленовый синий) избирательно накапливается клетками, подвергшимися мета- и диспластическому или опухолевому перерождению; другие (индигокармин) не накапливаются в тканях, но позволяют подчеркнуть структуру и рельеф слизистой, что делает возможным более прицельно взять биопсию. Из участков прокрашенной

метиленовым синим слизистой (после отмывания красителя водой) берется прицельная биопсия. Хромоскопия улучшает качество диагностики, и, прежде всего раннего рака желудка. К недостаткам ее следует отнести трудоемкость, длительность процедуры
(больной заранее принимает раствор красителя, затем для полного прокрашивания слизистой необходимо несколько раз менять положение тела), а также то, что прокрашиваются участки эрозивно-язвенных поражений. В связи с этим хромоскопия находит ограниченное применение. Для повышения разрешающей способности ЭГДС в последние годы активно разрабатываются методы флуоресцентной диагностики опухолей
(см. 7.3.1).
7.1.3 Ультразвуковое исследование желудка
Опухолевое поражение желудка может быть выявлено при УЗИ брюшной полости.
Однако, такие УЗ-симптомы, как симптомы "поражения полого органа" и "повышения пневматоза желудка", хотя и могут быть выявлены с достаточной степенью надежности
(до 80-90% случаев), характерны лишь для опухолей желудка больших размеров(рис. 7).
Поэтому стандартное ультразвуковое исследование недостаточно информативный метод диагностики рака желудка, особенно в начальных стадиях заболевания. При стандартном
УЗИ брюшной полости в желудке могут быть заподозрены патологические изменения и, соответственно, рекомендовано целенаправленное рентгенологическое и эндоскопическое исследование. Модифицированные ультразвуковые методики (ультразвуковое исследование наполненного водой желудка) позволяют в большинстве наблюдений (до
90%) выявить характерную пятислойную структуру стенки желудка, нарушение которой или утолщение обычно может свидетельствовать о ее опухолевом поражении (рис. 8).
При распространенном раке желудка утолщение может достигать 20 и более мм (в норме от 4 до 7 мм в зависимости от отдела), внутренний контур ее становится неровным, бугристым. При смешанном типе роста опухоли четко выявляется экзофитный компонент.
Несмотря на то, что модифицированные УЗ-методики повышают чувствительность диагностики, они все равно уступают не только гастроскопии с биопсией, но и рентгенологическому исследованию. Также следует отметить, что опухоли верхних отделов желудка обычно мало доступны для визуализации при трансабдоминальном УЗ исследовании (вне зависимости от модификации методики).

Рис.7 УЗИ желудка - рак антрального отдела желудка Стенки антрального отдела желудка утолщены ( показаны крестиками).
Рис. 8 Трансабдоминальное УЗИ наполненного водой желудка. Граница
опухоли показана стрелкой.
Таким образом, золотым стандартом в выявлении рака желудка является последовательное применение рентгенографии желудка и эндоскопии. Заподозрить и выявить наличие опухоли возможно также при целенаправленном УЗИ желудка.
7.2 Вторичная диагностика (стадирование) рака желудка

Для уточнения стадии РЖ применяются многочисленные методы исследования.
Знание стадии заболевания необходимо для выбора оптимальной тактики лечения. План обследования строят с учетом основных путей распространения опухоли (гематогенное и лимфогенное метастазирование, прорастание в окружающие органы, внутрибрюшная диссеминация). Одни методы исследования позволяют преимущественно выявить отдаленные метастазы (например лапароскопия), другие оценить локорегионарное распространение заболевания (эндоУЗИ), другие сочетают в себе обе возможности (УЗИ,
КТ, МРТ).
7.2.1 Выявление отдаленных метастазов
Для выявления отдаленных метастазов применяют следующие методы исследования.
Рентгенография органов грудной клетки для выявления метастазов в легкие. С этой же целью в последние годы все чаще стали применять КТ, которая обладает более высокой разрешающей способностью. Метод особенно показан, когда данные стандартного рентгенологического исследования грудной клетки недостаточно информативны.
УЗИ и КТ брюшной полости основные методы в выявлении метастазов в печень, другие органы брюшной полости, асцита и прорастания опухоли в другие органы. УЗИ брюшной полости является стандартным методом в алгоритме обследования, и пренебрежение им у больных раком желудка является грубой ошибкой. У женщин помимо УЗИ брюшной полости необходимо выполнять УЗИ органов малого таза для выявления метастазов в яичники (метастазы Крукенберга). Желательно также выполнять
УЗИ шеи, для исключения Вирховского метастаза. С целью уточнения распространенности процесса, особенно, если данные УЗИ недостаточно информативные показано проведение КТ. Следует отметить, что КТ значительно менее доступно, чем
УЗИ, и находит широкое применение при раке желудка только в экономически развитых странах. Целесообразно проводить КТ с внутривенным контрастированием, что повышает точность диагностики, особенно метастатического поражения печени. УЗИ позволяет более точно диагностировать асцит, КТ - очаговые поражения печени и состояние регионарных и забрюшинных лимфатических узлов. Недостатками обоих методов, является то, что метастазы печени размером менее 0,5-1 см, особенно расположенные поверхностно или субкапсулярно, и асцит объемом менее 100-200 мл выявить, обычно не удается. Ограничены диагностические возможности методов и в выявлении перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов (однако КТ более информативно), прежде всего, из-за разрешающих способностей методов (сложности выявления объектов

размером до 1 см). Поскольку основным критерием наличия метастазов в лимфатических узлах при КТ и УЗИ является их размер (как правило, такие лимфоузлы имеют размер более 1,5 см), то у половины оперированных больных при лапаротомии находят большую степень поражения, чем предполагается до операции.
В связи с тем, что и УЗИ и КТ бывают недостаточно информативны, при наличии внутрибрюшной диссеминации (в особенности канцероматоза) опухоли, то в качестве последнего этапа дооперационного стадирования применяют диагностическую лапароскопию. Показанием к проведению диагностической лапароскопии является рак тела желудка. Нецелесообразно проводить это исследования больным раком кардиального и антрального отделов желудка, поскольку при явлениях дисфагии или стеноза, в любом случае таким пациентам требуется хирургическое лечение. В последние годы с диагностической целью все более широкое применение находит видеолапароскопия. К сожалению, из-за сложности и дороговизны, лапароскопию, также как и КТ, широко применяю лишь в экономически развитых стран. При лапароскопии можно выявить, невыявленные другими методами исследования канцероматоз, мелкие поверхностно расположенные метастазы в печени, асцит. При проведении лапароскопии возможно взятие биопсии из высыпаний на брюшине, а также забор асцитической жидкости с последующим цитологическим исследованием на предмет обнаружения опухолевых клеток. Недостатком лапароскопии является отсутствие тактильной чувствительность и недоступность забрюшинно расположенных лимфатических узлов для непосредственного осмотра. Указанных недостатков лишен метод лапароскопического УЗИ (ЛУЗИ), когда в брюшную полость через дополнительный троакар вводится специальный УЗ-датчик.
ЛУЗИ является новым перспективным методом диагностики распространенности опухолевого процесса, который находит все более широкое применение. Соблюдение указанного выше диагностического комплекса исследований позволяет в значительной мере снизить число неоправданных эксплоративных (пробных) лапаротомий у больных с
1У стадией заболевания. Относительным противопоказанием для проведения лапароскопии является ранее перенесенные операции на органах брюшной полости
(спаечный процесс).
При болях в костях, анемии, не обусловленной распадом опухоли, необходима сцинтиграфия костей скелета для выявления метастазов в них. Применяемые ранее по определенным показаниям радионуклидное скенирование печени и ангиография
(целиакография) в настоящее время утратили свое значение как диагностические методы при обследовании больных раком желудка в связи с недостаточной разрешающей способностью.

7.2.2 Определение локорегионарной распространенности рака желудка
В последние годы все большее внимание придают дооперационному определению локорегионарной стадии заболевания, которая помимо индекса N включает и индекс Т.
Знание их, особенно индекса Т, важно для отбора больных, которым может быть показана неоадьювантная (предоперационная) химиотерапия (в частности при прорастании опухоли серозной оболочки – Т3,Т4), а также выявления тех пациентов, которым могут быть выполнены экономные резекции и малоинвазивные методы лечения. С этой целью применяют ультразвуковое исследование (исследование наполненного водой желудка), компьютерную томографию, МРТ, а также эндоскопическое УЗИ.
Следует, однако, отметить, что трансабдоминальное УЗИ недостаточно информативный метод определения индекса Т, точность его редко превышает 50-70%, при этом наибольшая достоверность отмечена при ранних раках.
Что касается вопроса исследования стенки желудка при КТ, то стандартный метод
КТ имеет множество ограничений из-за артефактов, возникающих на границе воздух- жидкость, перистальтики и т.д. Применение спиральной КТ улучшает качество изображения за счет уменьшения времени сканирования, что в свою очередь уменьшает количество артефактов, обусловленных движением. Опухолевое поражение желудка при
КТ выявляется в виде ненормального утолщения стенки органа, или прерывания многослойной структуры (при ранних раках) (см. рис. ). Для большей информативности целесообразнее в просвет желудка ввести воздух или воду. В целом ряде работ сообщается о 26-56% чувствительности в отношении раннего рака и 92-96% для распространенных форм заболевания. При этом в почти в каждом пятом наблюдении отмечается завышение стадии заболевания (Т3 вместо Т2), что обычно обусловлено перигастритом, или склерозом парапанкреатической клечатки.
Что касается точности диагностики прорастания в окружающие ткани, в частности, в поджелудочную железу то она приблизительно одинакова и составляет около 40-50%, как для УЗИ, так и КТ.

Рис. 9 Рак тела желудка , субтотальное поражение, КТ( аксиальная проекция),
в просвет желудка введен воздух. Стенки желудка значительно утолщены, просвет
желудка в области тела сужен, воздухом расправляется плохо.
Метод эндо-УЗИ, является относительно новым, и был внедрен в клиническую практику в конце 80-ых годов. Он аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, и позволяет с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастазов в лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных в том числе парааортальных, хотя и в меньшей степени. При частоте сканирования 7,5-12 Мгц четко определяется 5 слоев стенки желудка, три гиперэхогенных и два гипоэхогенных, также как и при трансабдоминальном УЗИ исследовании. При частоте сканирования от 20 до
30Мгц выявляется уже 9 слоев, что делает возможным более подробно изучить стенку желудка, однако глубина сканирования при этом ограничена 1 см. Также, в зависимости от применяемого датчика, можно выполнить не только УЗ-сканирование (включая допплеровское картрирование кровотока), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфатических узлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации. Разрешающая возможность данного метода в определении критериев Т и N превышают аналогичные возможности других методов исследования, при этом наибольшая достоверность (свыше 90%) получена при Т1. В связи с этим метод находит самое широкое применение в США, Западной Европе и Японии, в нашей стране использования сдерживается недостаточным количеством оборудования.

ЭУЗИ является обязательным для отбора больных ранним раком, больных которым может быть выполнена эндоскопическая резекция слизистой желудка с опухолью.
Рис. 10 Эндоскопическое ультразвуковое исследование (рак желудка с
лимфогенным метастазированием –T3N1M0). Опухоль –tum, метастаз в
лимфатический узел - ln
Место МРТ в алгоритме обследования больных раком желудка в настоящее время окончательно не определено. Это обусловлено высокой стоимостью и длительностью исследования (возникновение артефактов в результате движения), хотя в связи с прогрессом техники и улучшением качества изображения интерес к этому методу исследования у больных раком желудка неуклонно возрастает. В целом ряде случаев МРТ может дать полезную информацию о метастатическом поражении печени и прорастанием опухоли в окружающие ткани. МРТ является альтернативой КТ у больных с непереносимостью контрастных веществ. Кроме того, исследованиями последних лет показано, что МРТ не уступает КТ в точности определения индексов Т и N и не сопровождается лучевой нагрузкой.
7.2.3Лабораторные методы исследования
Если при раннем РЖ лабораторные исследования, как правило, не позволяют выявить существенных изменений, то на более поздних стадиях РЖ и, особенно, при развитии осложнений в картине крови появляются характерные изменения: анемия при кровотечении и при обширном распространении опухоли; лейкоцитоз, сдвиг в лейкоцитарной формуле, ускорение СОЭ при инфицировании опухоли; гипопротеинемия,

дисэлектролитемия, снижение ОЦК, нарушения КЩС при обезвоживании и истощении; гипербилирубинемия при метастазах в печень или перихоледохеальные лимфоузлы; повышение уровня диастазы мочи при прорастании опухоли в поджелудочную железу.
7.3 Перспективные методы диагностики и стадирования рака желудка
Неудовлетворенность результатами первичной диагностики и стадирования рака желудка послужили толчком к разработке как принципиально новых методов, так и совершенствование имеющихся способов. При этом работа ведется по следующим направлениям.
7.3.1 Эндоскопическая лазерная флуоресцентная диагностика рака желудка
Наиболее перспективным методом повышения разрешающей способности гастроскопии является лазерная флюоресцентная спектроскопия. Этот метод основан на способности тканей к флюоресценции при освещении их лучом лазера определенной длины волны. Существует две основные методики проведения флюоресцентной эндоскопической диагностики: на основе эндогенных флюорохромов и с применением экзогенных фотосенсибилизаторов.
Первая методика
(исследование аутофлюоресценции) диагностики основана на том, что в опухоли содержатся эндогенные порфирины в концентрации, в 2-2,5 раза превышающей таковую в нормальных тканях. Эти вещества обладают способностью к флюоресценции под воздействием лазерного излучения (т.н. аутофлюоресценция). При этом для опухоли характерно наличие двух пиков флюоресценции - в районе 630 и 690 нм, что не наблюдается на непораженных участках. При второй методике перед проведением эндоскопии (обычно за 16-48 часов до исследования) больному вводят флюорохром, обладающий способностью избирательно накапливаться в клетках опухоли или стимулировать синтез в них порфиринов. При проведении исследования лазер возбуждает флюоресценцию молекул препарата, накопившегося в опухоли. К недостаткам метода исследования аутофлюоресценции следует отнести низкий уровень флюоресценции , требующий для регистрации специальной высокочувствительной аппаратуры; метода экзкогенной флюоресценции - фототоксичность препаратов (при инсоляции развиваются фотодерматиты). В последние годы разработана группа препаратов, являющихся предшественниками эндогенных порфиринов (в частности отечественный препарат Аласенс), которые стимулируют синтез последних в

опухолевой клетке, повышая тем самым уровень коэффициента диагностической контрастности и не обладающих фототоксичностью.
В работе портативную спектроскопическую систему можно представить следующим образом (рис 11).
Рис. 11. Схематическое устройство портативной системы LESA-01-BIOSPEC
для спектрального анализа тканей
Свет от лазерного источника фокусируется на входной конец Y-образного волоконно-оптического катетера, проведенного через биопсийный канал эндоскопа, и передается по нему к исследуемому объекту. Облучение последнего производится как при непосредственном контакте с ним катетера, так и на расстоянии (1-4 мм).
Флюоресцентный и рассеянный свет поступает в приемные волокна волоконно- оптического катетера, которые окружают центральное волокно для доставки света.
Проксимальный (выходной) конец катетера соединен со спектральным анализатором.
Принимаемый системой сигнал подвергается аналогово-цифровому преобразованию, передается в оперативную память компьютера и отображается на дисплее в реальном масштабе времени в виде кривой. Из участков патологической флюоресценции берут биопсию. Характерные спектры ауто- и индуцированной флюоресценции представлены на рис 12 и 13.
Ж е л у д ок

850 800 750 700 650 600 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50
Рис. 12 Спектр аутофлуоресценции слизистой оболочки желудка
1. доброкачественное поражение слизистой
2. злокачественное поражение слизистой
3. неизмененная слизистая
850 800 750 700 650 600 1 400 1 300 1 200 1 100 1 000 900 800 700 600 500 400 300 200 100
Рис. 13 Спектр АЛА-индуцированной флюоресценции слизистой оболочки
желудка
1. доброкачественное поражение слизистой
4. злокачественное поражение слизистой
5. неизмененная слизистая
Чувствительность и специфичность метода столь высоки, что он получил название "оптическая биопсия".

Помимо разработки и совершенствования спектральных методов при ЭГДС предпринимаются попытки создания флуоресцентных эндоскопов, которые будут позволять выявлять зоны с патологической(опухолевой) флюоресценцией визуально. Тот факт, что подобные эндоскопы созданы и начали применяться в бронхологии и урологии не может не вселять оптимизма.
В регулярной печати также появились первые сообщения о применении флуоресцентной лапароскопии, призванной повысить разрешающие способности обычной лапароскопии. Известно, что не всегда можно на основании лишь одной визуальной оценки отдифференцировать фиброзные изменения и локальный канцероматоз, опухолевую инфильтрацию и периопухолевое воспаление, мелкие отсевы опухоли также в большинстве случаев оказываются вне зоны видимости. При флуоресцентной лапароскопии больному в брюшную полость путем пункции предварительно водят раствор фотосенсебилизатор, осмотр проводят с помощью специального лапароскопа(имеет светофильтры) вначале в обычном, а затем синем свете. При этом, не выявленные при осмотре в белом свете метастазы, или зоны опухолевой инфильтрации, под воздействием синего света светятся красным цветом. Показания и методика проведения данного исследования в настоящее время находятся в стадии разработки и уточнения.
7.3.2 Виртуальная компьютерная эндоскопия и 3-D-реконструкция
Среди новых методов, призванных улучшить диагностику рака желудка и установление его распространенности следует отметить мультиспиральную КТ в режиме
3-D-реконструкции (Рис 15), и так называемой виртуальной эндоскопии (Рис 16)
Предварительные данные свидетельствуют, что трехмерное изображение информативнее в распознавании раннего рака желудка по сравнению с аксиальным изображением.
Однако, диагностические возможности метода ограничены, поскольку нельзя получить морфологическое подтверждение, оценить перигастральное распространение опухоли
(необходимость повторной КТ в обычном режиме) и выявить отдаленные метастазы. В связи с чем, показания к применению данного метода нуждаются в дальнейшем уточнении.

Рис. 14 Компьютерная томография, аксиальная проекция, опухоль
субкардиального отдела желудка (показана стрелкой).
Рис.15
Компьютерная
томография,
3-D
реконструкция,
опухоль
субкардиального отдела желудка (показана стрелкой), желудок раздут воздухом, в
просвете виден желудочный зонд.

Рис.16 Компьютерная томография, виртуальная эндоскопия
7.3.3 Позиционно-эмиссионая томография
Определенные надежды возлагают на принципиально новый радиологический метод - позиционно-эмиссионную томографию (ПЭТ) Этот метод основан на том принципе, что злокачественные клетки активно поглощают глюкозу. Меченная по фтору
2-дезоксиглюкоза после попадания в опухолевые клетки фосфорилируется, превращаясь в
6-фосфат-фтор-2-дезоксигюкозу, дальнейшего метаболизма этого соединения в опухолях не происходит, и оно аккумулируется в опухолевых очагах, расположенных в любой части человеческого тела. Улавливая эмиссию позитронов, регистрируют ее в виде изображения, которое потом обрабатывается с помощью полуквантового анализа для выявления зон абнормальности. По специальной формуле рассчитывается стандартный уровень поглощения (СУП). Значение его свыше 2,5 свидетельствует о наличии опухолевого поражения. Предварительные результаты свидетельствуют о достаточно высокой чувствительности, 100% специфичности и общей точности метода в 94% как в выявлении первичной опухоли, так и отдаленных метастазов. Однако для определения локорегионарной распространенности опухоли ПЭТ мало подходит из-за слабой пространственной разрешающей способности (лежащие рядом поражения сливаются).
Метод очень дорогой и сложный, в онкологической практике начал применяться недавно, работы по ПЭТ носят в основном поисковый характер.

7.4 Интраоперационные методы диагностики и исследования
Несмотря на значительные диагностические возможности предоперационных методов исследования, окончательным диагностическим этапом в определении распространенности рака желудка и возможности выполнения радикальной операции является лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. К сожалению, на этом важном диагностическом этапе хирург преимущественно полагается только на визуальную и пальпаторную оценки, которые носят субъективный характер и не обладают достаточной достоверностью.
Кроме того, при раннем раке желудка, ограниченном слизистой оболочкой, при ревизии практически невозможно локализовать место поражения.
До недавнего времени арсенал методов для расширения возможностей интраоперационной диагностики раннего рака желудка был ограниченным и включал в себя:
1. Гастротомию с осмотром слизистой желудка. Метод достаточно эффективен, но его применение нежелательно в связи с опасностью нарушения асептики.
2. Интраоперационную эндоскопию в сочетании с биопсией и трансиллюминацией.
Желательно, чтобы исследование проводил тот же специалист, который производил гастроскопию до операции. Чувствительность данной методики достигает 90-95%. Однако в ряде случаев проведение этого исследования сложно технически, а при раннем раке (Т1) эффективность трансиллюминации резко снижается .
Для облегчения выявления регионарных лимфатических узлов при выполении лимфаденэктомии, а также определения еѐ объема, в ряде клиник с успехом применяют методику предоперационного введения в подслизистый слой желудка при гастроскопии взвеси частиц активированного угля (изолированно или с лимфотропным красителем).
Однако широкого распространения данная методика не получила в связи с недостаточной информативностью.
В последние годы арсенал интраоперационных методов исследования пополнился интраоперационным УЗИ и лазерной флюоресцентной спектроскопией. В связи с относительной новизной данных методик более подробно остановимся на технике проведения этих исследований и первых результатах.
7.4.1 Интраоперационное ультразвуковое исследование
После лапаротомии и интраоперационной ревизии, решения вопроса об операбельности на основании данных визуальной и пальпаторной оценки, через толстый

желудочный зонд вначале следует откачать воздух из желудка. Затем необходимо пережать область привратника с помощью держалки либо мягкого зажима, после чего желудок наполняют водой в количестве 1-2 литров. Ультразвуковое исследование выполняют стерильным датчиком с фокусным расстоянием 1-5 см и частотой 5-15 МГц.
Целесообразно УЗ-исследование проводить в определенной последовательности: осмотр передней и задней стенок желудка (при прямом и наклонном положении датчика), начиная от интактных областей к месту предполагаемого поражения. После этого тем же датчиком исследуют печень, поджелудочную железу, селезенку, регионарные лимфатические узлы. При осмотре задней стенки желудка и забрюшинных лимфатических узлов датчик устанавливают в контакт с передней стенкой таким образом, чтобы исследуемый объект располагался на расстоянии, совпадающем с фокусным расстоянием датчика (1-5см). Для осмотра передней стенки исследование производят со стороны задней стенки желудка. Осмотр окружающих органов и тканей (печени, поджелудочной железы, селезенки, большого и малого сальников, регионарных лимфатических узлов) производят путем установки датчика в непосредственном контакте с исследуемыми органами, либо через стенку желудка.
Интраоперационная УЗИ-картина неизмененной стенки желудка, также как и при трансабдоминальном исследовании, имеет пятислойную структуру, причем первый, третий и пятый слои гиперэхогенны, а второй и четвертый – гипоэхогенны. Первый слой соответствует границе между слизистой оболочкой желудка и желудочным содержимым, второй - собственной и мышечной пластинке слизистой оболочки желудка, третий - подслизистому слою и границе между ним и мышечной оболочкой желудка, четвертый - мышечной оболочке, и, наконец, пятый - серозе.
В норме толщина желудочной стенки составляет в кардиальном отделе не более 4 мм, в области тела и дна - не более 5 мм, в антральном отделе - не более 6мм. Для интактных регионарных лимфатических узлов характерна однородная структура, размер до 1 см, четкие, ровные контуры, уплощенная вытянутая форма, при этом значительная часть неизмененных лимфатических узлов не определяется в связи с их малыми размерами (менее 3 мм).
У больных язвенной болезнью желудка определяется специфический "кратер" с четкими контурами, с покатыми или крутыми стенками повышенной эхогенности.
Пятислойное строение желудочной стенки не нарушается вплоть до краев язвы. Толщина стенки, рельеф слизистой также не изменены. Ультразвуковая картина при язвенной болезни желудка представлена на рис. 16.

Рис. 16 Интраоперационное УЗИ желудка наполненного водой, язвенная
болезнь желудка.
Для доброкачественных опухолей (полип, лейомиома) характерно: локальное утолщение одного из слоев стенки (для полипов - первого, для лейомиомы - четвертого), четкие, ровные контуры, несколько повышенная эхогенность, отсутствие разрушения границ между слоями. Изменения структуры стенки желудка не распространяются за границы поражения. Рельеф слизистой оболочки желудка также остается без изменений.
Ультразвуковая картина при полипах и лейомиоме желудка представлена на рис.
17.
Рис. 17 Интраоперационное УЗИ наполненного водой желудка, лейомиома
желудка

У больных с хроническим гипертрофическим гастритом отмечается локальное или распространенное утолщение первого слоя стенки желудка без нарушения пятислойной структуры желудочной стенки.
При наличии злокачественной опухоли наблюдается разрушение одного или нескольких слоев стенки желудка на большем или меньшем протяжении. При этом центральный опухолевый очаг выглядит как гипоэхогенное образование с нечеткими, неровными контурами, в области которого нормальное пятислойное строение желудочной стенки не прослеживается. Как правило, опухоль в этом месте определяется и пальпаторно при проведении интраоперационной ревизии брюшной полости. Разрушение только первых трех из наблюдаемых слоев говорит о раннем (нередко непальпируемом) раке желудка, а последующих - о более поздней стадии заболевания. Строение желудочной стенки обычно полностью или частично нарушено и за видимыми
(пальпируемыми) границами образования. Ультразвуковая картина, характерная для рака желудка представлена на рис.18.
Рис. 18 Интраоперационное УЗИ наполненного водой желудка, рак желудка,
граница опухоли показана стрелкой
Истинной границей опухоли считается место, где вновь начинает наблюдаться нормальная пятислойная структура стенки желудка (как правило в 4-5 см от пальпируемой границы). Признаком прорастания опухоли в окружающие ткани
(поджелудочную железу, печень, ободочную кишку) является нечеткость или даже полное исчезновение границы между желудком и вышеупомянутыми органами. Пораженные лимфатические узлы характеризуются неоднородной гипоэхогенной структурой, нечеткими, неровными контурами, размерами более 1 см, округлой формой. Наличие

цепочки увеличенных лимфатических узлов по ходу аорты и ветвей чревного ствола также является признаком метастатического их поражения.
А)
Б)
Рис. 19 Интраоперационное УЗИ, метастатическое поражение лимфатических
узлов (метастазы в парааортальные лимфатические узлы (А), метастазы в
лимфоузлы по ходу чревного ствола(Б) )
Ультразвуковая картина, характерная для метастатического пораженного лимфатического узла, представлена на рис. 19.

Информативность данной методики достигает
100% для выявления непальпируемых опухолей, 80-100% для установления границ местного распространения рака желудка, выявления прорастания опухоли в окружающие органы и 60-80% для диагностики метастазов в лимфатических узлах, которые не удается пропальпировать.
Кроме того, у больных доброкачественными заболеваниями желудка специфичность метода составляет 100%, что показывает ценность метода для дифференциальной диагностики заболеваний желудка различной природы в сложных диагностических случаях.
7.4.2 Интраоперационная флуоресцентная спектроскопия
Первые исследования метода интраоперационной лазерной флюоресцентной диагностики продемонстрировали высокую информативность в отношении дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных заболеваний желудка.
Методика проведения интраоперационной спектроскопиии следущая. После интраоперационной ревизии волоконнооптический катетер, предварительно стерилизованный спиртом, проводят в брюшную полость через операционую рану и устанавливают под прямым углом к желудку. Затем производят облучение лазером исследуемого участка в течение 1-2 секунд и регистрацию сигналов флюоресценции и рассеянной лазерной компоненты. Подобным образом изучают 15-20 точек в центре и на периферии участка, где локализуется патологическое образование (со стороны серозной оболочки), на пальпируемой границе образования, над здоровой тканью, отступая от края образования от 1 до 10 см. В случае необходимости изучают спектры флюоресценции подозрительных участков печени, селезенки, увеличенных регионарных лимфоузлов. При этом регистрировают спектр флюоресценции в диапазоне 660-750 нм и рассеянную лазерную компоненту (лазерную линию) на длине волны 632,8 нм.
Установлено, что у больных с доброкачественными поражениями желудка интенсивность флюоресценции во всех исследованных точках приблизительно одинаковая и незначительно отличается от окружающих непораженных тканей (средняя величина коэффициента контрастности - 1,12±0,08, с колебаниями от 1,03 до 1,28).
Внешний вид спектров, визуальные их характеристики существенно не отличаются друг от друга и не зависят от характера патологического процесса. Также не выявляется каких- либо характерных особенностей спектров аутофлюоресценции по сравнению с данными эндоскопического лазерно-спектроскопическом исследовании.

Таким образом, повышения интенсивности флюоресценции при интраоперационном исследовании для доброкачественных заболеваний желудка не характерно, что может служить дифференциально-диагностическим признаком в экспресс-диагностике злокачественных и доброкачественных заболеваний желудка при сомнительных данных дооперационных исследований в случае выполнения диагностической лапаротомии.
Характерными особенностями спектров аутофлюоресценции при раке желудка, как и при эндоскопической лазерной спектроскопии, является смещение максимума флюоресценции над опухолью на 5-8 нм в сторону большей длины волны, значительно более высокая интенсивность флюоресценции опухоли по сравнению с нормальной тканью. Среднее значение коэффициента контрастности около 2,5 с колебаниями от 1,6 до 4,7.
Максимум флюоресценции наблюдается в центре патологического образования.
Прослеживается четкая зависимость уменьшения интенсивности флюоресценции по мере удаления от границы опухоли. Место, где она снижается до фоновой, (как правило, в 3-5 см от пальпируемой границы), принимается за истинную границу опухоли. Однако у данной методики имеются определенные ограничения, в частности определить границы опухолевой инфильтрации со стороны серозной оболочки у больных с Т1 как правило невозможно, в связи с недостаточной приникающей способностью лазерного излучения
(3-4 мм).
Оценка поражения регионарных лимфатических узлов на основании определение спектров флюоресценции возможна как непосредственно во время операции (через брюшину, располагающуюся над лимфатическим узлом), так и на удаленном препарате
(через брюшину и при введении волоконнооптического катетера непосредственно в ткань узла). Следует отметить, что для ткани лимфатических узлов характерна более низкая интенсивность аутофлюоресценции по сравнению с тканями стенки желудка. При отсутствии метастазов среднее значение коэффициента ДК составляет 0,14 с колебаниями от 0,1 до 0,25, при метастатическом поражении значение коэффициента диагностической контрастности составляет в среднем около 0,5 с колебаниями от 0,3 до 1,2. Однако, повышение интенсивности аутофлюоресценции возможно не только при наличии метастатических клеток, но и при выраженной гиперплазии лимфоидной ткани.
В среднем чувствительность метода в определении границ опухолевой инфильтрации и метастатического поражения лимфатических узлов составляет соответственно 64 и 75%. Метод лазерной флюоресцентной спектроскопии может быть

также применен в качестве экспресс- метода оценки адекватности границ резекции на макропрепарате.
Таким образом, несмотря на богатый арсенал дооперационных и интраоперационных методов исследования вопросы своевременной диагностики рака желудка и определения стадии заболевания еще далеки от разрешения. Точное стадирование заболевания позволяет выбрать и заранее спланировать оптимальную тактику лечения - отобрать больных для органосохраняющих вмешательств, радикальных операций с необходимым объемом лимфодиссекции, больных которым может быть показана неоадьюватная химиотерапия в предоперационном периоде, а также предотвратить неоправданные эксплоративные лапаротомии. Решение указанных задач на основе выбора оптимального алгоритма обследования больных, с использованием всех необходимых методов обследования, позволит не только добиться улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения, но и существенно повысить качество жизни пролеченных больных.
7.5. Клинический диагноз.
В клиническом диагнозе должны быть указаны: локализация опухоли, форма роста, морфологическое строение, стадия заболевания в соответствии с приведенной международной классификацией опухолей 2002 UICC г., осложнения, сопутствующие заболевания.
Клинический диагноз после операции и получения данных гистологического исследования удаленного желудка, лимфоузлов и других органов (при комбинированных вмешательствах) может претерпевать изменения. Точная формулировка диагноза и подробное заключение о всех найденных изменениях крайне важны для определения дальнейшей лечебной тактики и прогноза.
Дифференциальный диагноз следует проводить между РЖ и следующими заболеваниями: гастритом, язвенной болезнью желудка, доброкачественными опухолями желудка.