Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Глава 9 Комбинированное лечение рака желудка. Для улучшения отдаленных результатов радикальных операций по поводу РЖ применяют как лучевую терапию (до- и интраоперационную, послеоперационную), так и химиотерапию (чаще в послеоперационном периоде). 9.1 Адьюватная химиотерапия. Целью адьватной химиотерапии является воздействие на микрометастазы рака желудка, оставшиеся после хирургического вмешательства, и недиагностированные во время операции макрометастазы (главным образом в лимфатических узлах). Критериями эффекта считается медиана выживаемости и пятилетняя выживаемость в исследуемой и контрольных группах. Адьювантной химиотерапии рака желудка посвящено огромное количество исследований. Однако, вопрос о ее эффективности в комбинированном лечении рака желудка до настоящего времени остается открытым из-за значительных противоречий в результатах лечения, полученных разными авторами. Такие различия могут быть обусловлены выбором препарата или группы препаратов, их дозировкой, методом введения, сроками начала лечения после оперативного вмешательства и другими факторами. В частности, в странах Европы (в том числе и России) и США после оперативного вмешательства проходит обычно 6-8 недель, прежде чем начинается курс химиотерапии, в то время как в Японии курс адьюватной терапии назначают всем больным со дня оперативного вмешательства. Наиболее часто для адьювантной химиотерапии применяют 5-фторурацил, митомицин С, нитрозомочевину, как правило в комбинациях друг с другом или с другими препаратами (полихимиотерпия), например схема FAM(5-фторурацил, доксирубицин, митомицин). Химиотерапию применяют также с паллиативной целью (для замедления роста опухоли). Применение в предоперационном периоде химиотерапии позволяет перевести часть больных с запушенными стадиями заболевания из категории неоперабельных в резектабельное состояние. 9.2 Лучевая терапия рака желудка. Лучевую терапию применяют предоперационно, интраоперационно, или в послеоперационном периоде, однако в настоящее время она не является стандартным методом комбинированного лечения. Целесообразнее применять предоперационное облучение, так как рак желудка более чувствителен к лучевой терапии из-за сохранения локального кровотока, и лучшей в связи с этим оксигенацией тканей. Кроме того, как и в случае с предоперационной химиотерапией, лучевое воздействие может уменьшить объем опухоли, опухолевую инфильтрацию соседних органов и тканей и создать условия для выполнения ранее невозможной операции. Для предоперационного лучевого воздействия на рак желудка обычно используют методику интенсивного облучения (по 4-5 Гр ежедневно за 4-5 фракций до достижения суммарной дозы 20-25 Гр) с последующим оперативным лечением через 1-7 суток. Наибольшие дегенеративные изменения в опухолевых клетках возникают при применении больших (более 50 Гр) облучения, однако при этом значительно возрастает риск развития различных осложнений. Наилучшие результаты получены при локализации опухоли в кардиальном отделе желудка, при раке антрального отдела желудка лучевое воздействие вне зависимости от дозы, метода облучения неэффективно, в связи с чем, в настоящее время не применяется. Однако, в целом эффективность как лучевой, так и химиотерапии РЖ пока остается довольно низкой. Прогресс в этом направлении возможен, в частности, при применении предоперационной (неоадьюватной) и послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии у больных с высоким риском рецидива заболевания (при прорастании опухолью серозы – Т3,Т4), суперселективной внутриартериальной химиотерапии, о чем свидетельствуют данные некоторых специализированных клиник. Особый интерес представляет неоадьювантная химиотерапия, в связи с чем актуальным является вопрос отбора таких больных на основании результатов предоперационного стадирования. Помимо снижения риска рецидива заболевания целями неоадьюватной химиотерапии является снижение стадии заболевания, а также воздействие на микрометастазы. Критериями неоадьюватной химиотерапии являются непосредственный эффект на опухоль, резектабельность, медиана выживаемости, процент одно и двухлетней выживаемости, отдаленные результаты. Однако большинство исследований по предоперационной химиотерапии пока носят пилотный характер. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака желудка нуждается в дальнейшей разработке менее токсичных и более эффективных режимов облучения (в частности интраоперационного облучения), с применением модификаторов, усиливающих повреждающее действие лучевого воздействия на опухоль и предохраняющих здоровые ткани и органы от воздействия радиации. 9.3 Фотодинамическая терапия рака желудка Обнадеживающие данные получены при использовании в качестве составной части комбинированного лечения рака желудка фотодинамической терапии. Как уже указывалось, ФДТ может быть применена в качестве единственного метода лечения у больных с ранним раком желудка и высокой степенью риска оперативного вмешательства. ФДТ, проведенная в предоперационном периоде, способна повышать абластичность последующего оперативного вмешательства. Поскольку, в результате дистрофических и некротических изменений опухолевых клеток, возникающих в результате сложных фотохимических реакций, уменьшается или предотвращается вероятность гематогенного метастазирования опухоли или внутрибрюшной диссеминации во время операции. Это может способствовать улучшению отдаленных результатов хирургического лечения. Однако, для определения места ФДТ в качестве неадьюватного метода лечения необходимы дальнейшие исследования в этой области. Глава 10 Паллиативное лечение при раке желудка Паллиативное лечение рака желудка включает проведение паллиативных операций, химиотерапии с целью замедления прогрессирования опухолевого процесса, а также симптоматической терапии. 10.1 Паллиативные операции при раке желудка. Показанием к паллиативным операциям являются различные осложнения РЖ 1У стадии. При кровотечении из опухоли и отсутствии эффекта от консервативных мероприятий и если это технически возможно, выполняют паллиативную дистальную резекцию или гастрэктомию. При непроходимости кардии - гастростомию или еюностомию (при тотальном или субтотальном поражении желудка, когда отсутствуют условия для наложения гастростомы). В случае стеноза выходного отдела желудка – накладывают гастроэнтероанастомоз с дополнительным межкишечным анастомозом, для декомпрессии двенадцатиперстной кишки. Паллиативные операции не излечивают больного от заболевания, а лишь несколько продлевают жизнь, уменьшают на какое-то время опухолевую интоксикацию, позволяют наладить питание больных, невозможное из-за препятствия, вызванного разрастанием опухоли. При наличии генерализации опухолевого процесса и отсутствии симптомов нарушения проходимости или признаков кровотечения больного не следует подвергать лапаротомии. Эксплоративная (пробная) лапаротомия помимо материальных затрат, приводит к дополнительным страданиям больного, ухудшая и без того, как правило, невысокое качество жизни, сопровождается риском развития различных осложнений вплоть до летального исхода. Указанные обстоятельства лишний раз демонстрируют необходимость точного стадирования заболевания на основе комплексного обследования больного. 10.2 Неоперативные методы паллиативного лечения рака желудка. В некоторых ситуациях альтернативой шунтирующим операциям может быть ФДТ. Некроз большей или меньшей массы опухолевых клеток в результате ФДТ может приводить к реканализации опухоли и восстановлению проходимости. Это, особенно важно для больных, с явлениями дисфагии, поскольку позволяет избежать наложения наружного свища, избавить от тягостных ощущений, обусловленных наличием гастро- или еюностомы, и тем самым повысить качество жизни. Реканализации опухоли можно также достигнуть воздействия на нее высокоинтенсивным лазерным излучением. Относительно удовлетворительного качества жизни у неоперабельных больных со стенозами можно достичь путем дилятации суженного участка с последующей установкой специального стента. Химиотерапия в паллиативном лечении неоперабельного рака желудка используется достаточно давно, при этом применяется, как моно, так и полихимиотерапия. Как показали многочисленные исследования, применение различных схем не имеет существенно преимушества перед монотерапией (обычно 5-фторурацил). Несмотря на наблюдаемую частичную регрессию опухоли у 20-40% пациентов, полная регрессия опухоли отмечается в единичных случаях. При этом медиана выживаемости неоперабельных больных (т.е. время за которое число наблюдений уменьшается наполовину) составляет от 4 до 10 мес, редко кто из пациентов переживает год и более. Тем не менее, в некоторых работах продемонстрировано увеличение медианы выживаемость при применении химиотерапии почти в два раза по сравнению с пациентами, получавшими только симптоматическую терапию. Лучевая терапия способствует торможению опухолевого роста на короткий срок, однако затем происходит быстрое прогрессирование заболевания, в связи, с чем в качестве паллиативного метода в настоящее время не применяется. Глава 11 Результаты лечения рака желудка Результаты лечения рака желудка следует оценивать комплексно. Они должны включать в себя: непосредственные результаты хирургического лечения (послеоперационные осложнения и летальность), отдаленные результаты (выживаемость) и функциональные результаты (качество жизни) операций 11.1 Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка Как и после любого хирургического вмешательства, после радикальных операций по поводу рака желудка возможны послеоперационные осложнения и летальные исходы. И несмотря на определенные успехи, достигнутые в хирургическом лечении рака желудка, непосредственные результаты радикальных хирургических вмешательств пока нельзя признать удовлетворительными из-за высоких показателей послеоперационной летальности и осложнений. Возникновение послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных, оперированных по поводу рака желудка, зависят от многих причин, в частности от общего состояния больного, объема оперативного вмешательства, возраста, наличия декомпенсированных заболеваний. Большое влияние на частоту послеоперационных осложнений и летальности оказывает квалификация хирурга и анестезиолога, а так же качество послеоперационного лечения. Непосредственные результаты хирургического лечения наиболее объективно характеризует уровень послеоперационной летальности. Последняя, по данным, приводимым различными авторами, достаточно вариабельна, что зависит от ряда объективных и субъективных факторов. В частности, от того что вкладывается в понятие послеоперационной летальности – все случаи смерти в стационаре после операции, или летальный исход в определенных временных рамках (обычно 30 суток, как это делается в европейских странах и США). После резекции желудка по поводу рака послеоперационная летальность по различным данным колеблется от 3% до 10% и выше, после гастрэктомии от 11до 25%. Более низкие результаты летальности приводят японские авторы, которая не превышает нескольких процентов даже при комбинированных и расширенных оперативных вмешательствах. Основной причиной смерти, после радикальных операций на желудке по поводу рака, в настоящее время являются различные гнойно-септические осложнения, среди которых самым грозным является распространенный гнойный перитонит. Причин перитонита несколько – это несостоятельность швов анастомозов (около 50% перитонитов обусловлены этой причиной), деструктивный послеоперационный панреатит, инфицирование брюшной полости из распадающейся опухоли и некоторые другие. Несостоятельность швов пишеводно-кишечного анастомоза наблюдается чаще, чем несостоятельность желудочно-кишечного или межкишечного анастомозов, и частота этого осложнения после гастрэктомии может достигать 20%. Причин, вызывающих несостоятельность швов несколько: технические (чрезмерная нагрузка на швы анастомоза из-за натяжения между органами, нарушение кровоснабжения в результате чрезмерной мобилизации и другие); общие (нарушенное питание больного, гипоксия, анемия и другие), приводящие к нарушению репаративных процессов в области анастомозов. Несостоятельность культи двенадцатипертсной кишки после резекции желудка (гастрэктомии) по поводу рака встречается значительно реже, чем после резекции желудка по поводу язвенной болезни, и является обычно следствием того, что дистальная линия резекции прошла по опухоли. Среди других причин следует отметить чрезмерную мобилизацию двенадцатиперстной кишки и деструктивный панкреатит. Послеоперационный панкреатит и панкреонекроз возникают в результате комплекса причин: грубых манипуляциях и травмы поджелудочной железы в результате отделения ее от опухоли, или резекции при комбинированных вмешательствах, инфицирования брюшной полости, системных нарушениях (микроциркуляции, гипоксии и др.). Другие гнойно-септические осложнения (послеоперационные абсцессы – поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные) также бывают обусловлены комплексом причин как общего, так и местного(микронесостоятельность анастомоза, инфицирование гематомы и т.д.) характера. Внутрибрюшные кровотечения в послеоперационном периоде обычно являются следствием технических погрешностей (прорезывание или соскальзывание лигатуры с сосуда, незамеченное повреждение паренхиматозного органа во время мобилизации), или диффузной кровоточивости в результате системных нарушений у больных с запущенными стадиями рака. В послеоперационном периоде также возможно развитие ранней спаечной кишечной непроходимости. Среди других причин летальных исходов следует отметить различные сердечно- легочные осложнения (пневмония, тромбоэмболия, инфаркт миокарда и т.д.). Часть из них, бывает обусловлена тяжелой сопутствующей патологией, что обычно наблюдается у пожилых больных, или развитием системных нарушений у пациентов с распространенными формами опухолевого процесса. Исход возникшего послеоперационного осложнения во многом зависит от времени его обнаружения, и соответственно, от своевременности оказания медицинской помощи. Диагностика большинства послеоперационных осложнений сложна, и должна основываться на комплексной оценке клинического состояния больного, данных дополнительных и лабораторных методов исследования, поскольку болевой синдром после операции, парез кишечного тракта затушевывают. Несостоятельность анастомозов или швов на культе органа обычно проявляется клинической картиной перитонита, при этом по дренажам в брюшной полости может отходить экссудат с примесью кишечного содержимого. При послеоперационном панкреатите по дренажам из брюшной полости поступает серозно-геморрагическое отделяемое с высокой активностью амилазы. Для диагностики несостоятельности швов применяют рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом, и/или больной выпивает несколько глотков концентрированного раствора метиленового синего. Затекание контрастного вещества за пределы анастомоза, или поступление по дренажам из брюшной полости эксудата , окрашенного в синий цвет, подтверждает диагноз. Ценным методом диагностики послеоперационных осложнений является УЗИ, при котором можно выявить отграниченное или неотгрганиченное скопление жидкости в брюшной полости, выполнить при необходимости лечебно-диагностическую пункцию этих образований. Основным метод УЗИ является и в диагностике послеоперационного панкреатита. Лечение больных с послеоперационными осложнениями проводят комплексно и диффернцированно, оно может быть консервативным и оперативным. Развитие перитонита и внутрибрюшного кровотечения показания к релапаротомии. При панкреатите, в основном проводят консервативное лечение. Показания к выполнению релапаротомии возникают редко. Чаще используют малоинвазивные технологии, которые находят широкое применение в лечение отграниченых скоплений жидкости в брюшной полости (абсцессов, гематом). В таких случаях выполняют пункцию и дренирование брюшной полости под контролем УЗИ. Профилактика послеоперационных осложнений, прежде всего гнойно-септических, является важной, и к сожалению далекой от разрешения проблемой, из-за множества факторов, влияющих на этиологию и патогенез этих осложнений. Профилактические мероприятия складываются из предоперационных, интраоперационных и послеоперационных. Предоперационные мероприятия направлены на коррекцию имеющихся у больного нарушений гемостаза, заместительную терапию, лечение сопутствующей патологии. На интраоперационном этапе большое внимание следует уделять бережному щадящему отношению к тканям, что способствует снижению частоты несостоятельности анастомозов (прежде всего эзофагоеюноанастомоза при гастрэктомии) 11.2 Прогноз и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка. Наиболее важными для прогноза результатов лечения РЖ являются следующие три группы факторов: 1. Фактор опухоли - стадия, характер роста (экзофитный или эндофитный), гистологическая структура (высокодифференцированный или низкодифференцированный рак). Результаты оперативного лечения хуже при эндофитных и низкодифференцированных опухолях, чем при экзофитных и высокодифференцированных. 2. Радикальность проведенной операции (субтотальная резекция желудка с удалением ближайших к опухоли лимфоузлов - D1, или гастрэктомия с расширенной лимфаденэктомией - D2-3). Наличие метастазов в лимфоузлы значительно ухудшает прогноз. 3. Особенности пациента (возраст, наличие сопутствующих заболеваний, общее состояние, состояние противоопухолевого иммунитета и т.д.). Hаиболее высокая пятилетняя выживаемостью после радикальных операций отмечается при поражении только слизистой оболочки желудка, отсутствии метастазов в региональные лимфоузлы и высокой степени гистологической дифференцировки опухоли, а наиболее низкая - при обширной инвазии серозной оболочки желудка, множественном метастазировании в лимфоузлы и низкодифференцированном раке. Таб. 3 Пятилетняя выживаемость больных РЖ после радикальных операции в зависимости от глубины инвазии опухоли Tis T1 T2 a T2 b T3 T4 84- 94% 74- 91% 56- 82% 40- 65% 23- 34% 5- 25% Таб. 4 Пятилетняя выживаемость больных РЖ после радикальных операции в зависимости от наличия метастазов в лимфатических узлах N0 N1 N2 N3 N4 57- 85% 32- 61% 9- 31% 0- 10% 0-3% На протяжении последних 10 лет большое внимание уделяется роли лимфаденэктомии при раке желудка и влияние объема лимфаденэктомии на результаты лечения и прогноз заболевания. Толчком к развернувшейся дискуссии явились опубликованные в начале 90-ых годов результаты лечения рака желудка в США и Японии. Показатели пятилетней выживаемости больных с 1-111 стадией рака в Японии в два раза и более превышали аналогичные показатели в США. Таб. 5 Результаты пятилетней выживаемости больных в США и Японии в 1993 г. Стадия США Япония 1 50% 96,6% 11 29% 72% 111 13% 44,8% Такие большие различия в результатах хирургического лечения были подвергнуты всестороннему анализу. В частности было высказано предположение, что рак желудка в Японии имеет существенные биологические отличия по сравнению с раком желудка жителей других регионов. Однако результаты хирургического лечения иммигрантов из Японии в США опровергли такое предположение, поскольку они не отличались от результатов лечения лиц других национальностей. Безусловно, что такие факторы, как преобладание раннего рака интестинального типа, более молодой возраст пациентов, особенности телосложения и меньшая частота сопутствующих заболеваний у японских пациентов, играют некоторую роль в возникновении таких различий. Однако, основной причиной посчитали агрессивный характер хирургии. Лимфаденэктомия в объеме D2 (удаление 11 коллекторов) является стандартной в Японии, в то время как в других странах является расширенным вмешательством. В то же время на различный уровень выживаемости не может не оказывать влияние в различиях международной и Японской классификаций, что делает сравнение результатов лечения напрямую затруднительным. Таб. 6 Пятилетняя выживаемость больных раком желудка в зависимости от стадии и вида операции. Вид операции Стадия 1 Стадия 11 Стадия 111 Стадия 1У Простая (R0) 74% 52,5% 24,6% 3,4% Модифицированная радикальная (R1) 88,1% 66,4% 38,4% 5,1% Стандартная радикальная (R2) 92,4% 76,8% 45,7% 16,2% Расширенная радикальная (R3) 92,4 75,9% 47,7% 18,1% Многие исследования указывают на значительное увеличение выживаемости больных после стандартных расширенных операций по сравнению обычными операциями, выполненными 5-10 лет назад. Однако сравнение с результатами исторического контроля с точки зрения современных статистических представлений является некорректными. Помимо технических, диагностических аспектов некорректности такого сопоставления, следует учитывать феномен так называемой миграции стадии. После лимфодиссекции по D2 большее число лимфоузлов попадает под микроскоп морфолога, и часть больных, которых предполагалась стадия 1 и 11, переходят соответственно в стадии 11 и 111. Единственным методом подтвердить преимущество какого-либо способа лечения является проведение перспективных рандомизированных исследований. В Японии такие исследования проведены не были по этическим соображениям. Поскольку считалось, что хирургическое лечение с лимфаденэктомией обычного объема является заведомо менее эффективным по сравнению с расширенным вмешательством, и включение в эту группу больных явилось бы не гуманным. Проведенные в ряде европейских стран рандомизированные исследования, при чем под контролем японских хирургов, пока не продемонстрировали преимуществ расширенных вмешательств при раке желудка над обычными операциями. Критики этих исследований отмечают, что уровень подготовки и опыт проведения расширенных операций у европейских хирургов в целом уступает японским коллегам, а для совершенного овладевания подобными вмешательствами необходим опыт выполнения не менее 30 операций такого объема. И хотя данные о роли расширенной лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака желудка очень противоречивы, большинство хирургов не только в Японии, но в Европе, США и России в настоящее время признают диссекцию узлов в объеме D2 и D3 «бесспорно полезной», и выполнение ее стало обязательной частью радикального лечения рака желудка. Немаловажен тот факт, что с каждым годом такие расширенные оперативные вмешательства находят все большее число последователей. 11.3 Выбор метода реконструктивного этапа операции и функциональные результаты операций. В последние годы в онкохирургии желудка наряду с основными критериями эффективности операций (повышение радикализма вмешательств, снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности), все большее внимание уделяется вопросам качества жизни радикально оперированных больных. Интерес к функциональным результатам операции обусловлен определенными успехами, достигнутыми в диагностике рака желудка, когда все большее число больных подвергается радикальному оперативному лечению на ранних стадиях опухолевого процесса, при этом показатели 5-10 летней выживаемости составляют 70-85% и даже выше. Однако большинство из радикально оперированных больных становятся инвалидами, и причиной этого нередко является не само опухолевое заболевания, а последствия обширных операций (Поляков М.А. 1988). Неудовлетворенность функциональными результатами резекции желудка (гастрэктомии) стимулировала разработку (прежде всего в хирургической гастроэнтерологии) многочисленных способов и модификаций восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после операции. Лишь некоторые из них нашли широкое применение, остальные применяются крайне редко, или стали достоянием истории. Хирургическое лечение рака желудка еще более суживает круг оперативных вмешательств, обусловленное необходимостью обширной резекции органа и иссечением основных коллекторов лимфооттока. Способы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после субтотальной дистальной резекции желудка или гастрэктомии ( известно не менее 50) у больных раком могут быть сведены к следующим основным типам: 1. прямой гастродуоденоанастомоз по Б-1 2. операции, связанные с выключением из процесса пищеварения двенадцатипертсной кишки, путем наложения гастроеюноанастомоза по Б-11 (особое место среди которых занимает модификация, предложенная Ц.Ру) 3. способы пластики резецированного желудка сегментом тонкой (реже толстой кишки) с одновременным восстановлением дуоденального пассажа 4. гастропластические операции, направленные на создание специальных дуоденальных «резервуаров». Рис. 20 Методы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после дистальной резекции желудка. 1. Б-1; 2. Б-11 в модификации Гофмейстера- Финстерера; 3. Б-11 в модификации Бальфур; 4. Б-11 в модификации Ру; 5. Гастроеюнодуоденопластика по Захарову-Генлею Каждая из указанных групп операций имеет свои преимущества и недостатки. Часть хирургов считает, что лучшим методом резекции желудка является операция по Б-1, при которой пища проходит по двенадцатиперстной кишке с ее богатой рефлексогенной зоной, что оказывает благоприятное влияние на пищеварение, улучшает моторно-эвакуаторную функцию культи желудка, снижается число постгастрорезекционных расстройств. Однако эта относительно физиологичная операция не всегда выполнима по онкологическим соображениям, а также в силу технических сложностей наложения надежного анастомоза, поскольку при обширной резекции желудка возможно возникновение натяжения между культей желудка и двенадцатипертсной кишкой. Кроме того, эта операция не спасает больного от дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) вследствие зияния анастомоза, хотя его частота и интенсивность меньше, чем при резекции желудка по Б-11. В связи с этим резекция желудка с анастомозом по Б-1, имеет ограниченное применение в онкохирургии(в основном при раннем раке дистальной части желудка). Самое широкое применение в онкохирургии желудка находит метод восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта по методу Б-11. Однако, при относительной технической простоте этот метод характеризуется высокой частотой развития постгастрорезекционных нарушений, таких как демпинг-синдром, щелочной рефлюкс-гастрит(ЩРГ), синдром приводящей петли и другие. Многочисленные модификации этой операции (их известно около 30) не устраняют основного недостатка операции, связанного с выключением двенадцатипертсной кишки из пассажа пищи, а дополнительные межкишечные анастомозы оказываются недостаточно эффективными в профилактике постгастрезекционных расстройств и прежде всего щелочного рефлюкс- гастрита(эзофагита), обусловленного интенсивным дуоденогастральным(эзофагиальным) рефлюксом. Поэтому многие хирурги считают эту операцию порочной. Гаспропластические операции и операции с созданием кишечной вставки между желудком (пищеводом) и двенадцатиперствной кишкой при относительно хороших функциональных результатах, характеризуются технической сложностью, большим числом осложнений. Нецелесообразно применять подобные операции у ослабленных, пожилых больных, при распространенных формах опухолевого процесса. Кроме того, эти операции полностью не предотвращают ДГР. Поэтому подобные оперативные вмешательства находят ограниченное применение. Многими хирургами в настоящее время признается, что оптимальным методом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта после резекции желудка или гастрэктомии является гастро(эзофаго)еноанастомоз с мобилизованной по Ру петлей тощей кишки. Основным преимуществом У-образного анастомоза по Ру, по сравнению с другими способами восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта, является предотвращение заброса дуоденального содержимого в культю желудка или пищевод. Как следствие этого у таких больных отсутствует щелочной рефлюкс- гастрит(эзофагит), самое частое постгастрезекционное расстройство у онкологических больных. Однако, для реализации этого преимущества длина мобилизованной по Ру петли тощей кишки должна составлять 35 - 60 см. При использовании меньшей длины Ру-петли может сохраняться ДГР; при большей - развиться синдром, так называемого «низкого отведения желчи», для которого характерны желчные поносы, нарушения пищеварения, пептические язвы тонкой кишки. Хотя У-образный анастомоз и является модификацией анастомоза по Б-11, при котором двенадцатиперстная кишка исключается из пассажа пищи, при данном методе реконструкции отсутствует дуоденальная гипертензия, и не развивается синдром приводящей петли. Кроме того, по сравнению с другими классическими методами восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных оперированных по методу Ру значительно реже развивается демпинг-синдром. Таким образом, указанный метод реконструкции при относительной технической простоте, характеризуется хорошими функциональными результатами операции и видимо является оптимальным. |