Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Глава 8 Хирургическое лечение рака желудка. В настоящее время единственным радикальным методом лечения рака желудка также как и многие годы назад является хирургическое вмешательство. Первые резекции желудка были выполнены во Франции в 1879г J.E.Pean, и Польше в 1880г L.Rydygier. К сожалению обе попытки оказались неудачными, и больные умерли в раннем послеоперационном периоде соответственно на 5 и 1 сутки. Первая успешная резекция желудка по поводу стенозирующей опухоли антрального отдела была произведена 29.01.1881 Теодором Бильротом. Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена наложение гастродуоденоанастомоза, который в последующем получил название Бильрот -1. Больная была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии на 22 сутки и умерла через 4 месяца после операции от рецидива заболевания. Менее чем через год в различных клиниках было выполнено уже 21 резекция желудка. Первая успешная гастрэктомия была выполнена в 1897 K.Schlater в Цюрихе, был наложен пищеводно-тонкокишечный анастомоз. Больная находилась под наблюдением хирургов в клинике до момента смерти, через 14 месяцев после операции, которая наступила от рецидива заболевания. Вторая гастрэктомия была выполнена в 1898 г в Сан-Франциско хирургом C.B.Brigham и примечательна двумя вещами. Первая – для восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта был наложен эзофагодуоденальный анастомоз, вторая – первый случай излечения хирургическим методом рака. Больная была выписана из клиники приблизительно через 3 месяца в удовлетворительном состоянии и умерла через 18 лет от причины не связанной с раком. В настоящее время в совершенствовании хирургического лечения рака желудка можно выделить 2 основные тенденции. Первая - выполнение экономных оперативных вмешательств при раннем раке желудка (сегментарные резекции желудка, различные методы деструкции опухоли, эндоскопические вмешательства); и вторая - выполнение расширенных и комбинированных (с резекцией соседних органов) оперативных хирургических вмешательств при более поздних стадиях заболевания. Первая группа вмешательств характеризуется высокими функциональными результатами, по сравнению со стандартными операциями, а также низкой частотой развития послеоперационных осложнений и минимальной летальностью, однако выполнение подобных вмешательств возможно лишь у узкого круга специально отобранных больных. 8.1 Экономные и нестандартные оперативные методы лечения рака желудка В группе экономных и нестандартных способов лечения раннего рака желудка можно выделить следующие методы: эндоскопические методы (удаление опухоли, деструкция опухоли), нестандартные оперативные вмешательства (клиновидная резекция желудка, сегментарная резекция желудка, резекция желудка с сохранением привратника). Целесообразность и возможность выполнения подобных вмешательств с точки зрения радикализма, были обоснованы на основании тщательного изучения макропрепаратов, удаленного по поводу раннего рака желудков. 8.1.1Эндоскопические методы удаления опухоли. Показанием к этому методу является ранний рак 1 (полиповидного) и 11 (плоского) типа (по классификации Японского Общества Гастроэнтерологической Эндоскопии). При полиповидном раке обычно выполняют традиционную электрорезекцию (полипэктомию), при которой на основание опухоли , желательно с участком неизменной слизистой накладывается полипэктомическая петля. Как правило, предварительно под основание опухоли вводят несколько миллилитров физиологического раствора для создания гидравлической подушки с целью отслаивания слизистой оболочки от подслизистой. При плоском типе раннего рака подобное вмешательство не всегда выполнимо, поэтому участок измененной слизистой обычно приподнимают и удерживают, а затем иссекают. Для этого используют специальные эндоскопические щипцы или прозрачный колпачок на конце эндоскопа, с помощью которого присасывают слизистую, а затем с помощью полипэктомической петли иссекают. Подобные вмешательства требуют тщательного морфологического исследования на предмет определения радикальности вмешательства, чтобы при необходимости выполнить больному стандартное оперативное вмешательство. 8.1.2 Методы эндоскопической деструкции опухоли. При проведении подобных вмешательств производят деструкцию опухоли на месте. Хотя эти вмешательства технически более просты, чем эндоскопические резекции и полипэтомии, недостатком этих способов является отсутствие материала для морфологического исследования и соответственно невозможность определить стадию заболевания. Поэтому, их целесообразно применять у пациентов, которым, ввиду непереносимости по функциональных показателям, не может быть выполнено стандартное оперативное вмешательство. Для деструкции опухоли применяют лазер высокой мощности, который нагревает специальный колпачок на конце минизонда-световода, и производит термическую деструкцию опухоли. Для профилактики глубокого повреждения стенки желудка и предотвращения перфорации целесообразно производить разрушение опухоли в течение нескольких сеансов с интервалом в 1-2 недели, а не за одну процедуру. В последние годы среди методов эндоскопической деструкции опухолей большое внимание исследователей привлекает метод фотодинамической терапии злокачественных опухолей. Термин фотодинамической терапии (ФДТ) возник для обозначения эффекта светового воздействия на биологическую ткань. Обязательным условием наличия фотодинамического эффекта является присутствие в биологической ткани фотосенсибилизатора, свойства которого во многом определяет успешность проведения фотодинамической процедуры. Из известных фотосенсибилизаторов (ФС), наибольшей активностью обладают ФС, работающие по так называемому, кислородному механизму. На практике это означает, что энергия поглощенных фотонов частично расходуется на флюоресценцию, а частично передается молекулярному кислороду через метастабильное триплетное состояние, при этом кислород переходит в возбужденное синглетное состояние, в котором он обладает высокой окислительной способностью. Поэтому если в какой-либо клетке или бактерии находится ФС и кислород, то при световом воздействии с длиной волны, соответствующей поглощению ФС, будет происходить разрушение биологических макромолекул и гибель клетки. В настоящее время во всем мире в клинической практике используется не более десяти различных фотосенсибилизаторов. Около 50 находятся в стадии экспериментальных исследований и существенно больше препаратов которые, в принципе, могут быть использованы для флуоресцентной диагностике (ФД) и ФДТ. Существует несколько характеристик, определяющих перспективность и возможность применения фотосенсибилизаторов : -малая световая токсичность в используемых дозах, -высокая скорость выведения ФС из организма, -избирательный захват ФС клетками и тканями опухоли, -высокий квантовый выход генерации синглетного кислорода, -длина волны излучения должна находиться в окне прозрачности биологической ткани или приближаться к нему, -доступная стоимость препарата Метод ФДТ выгодно отличается от традиционной противоопухолевой лучевой и лекарственной терапии высокой избирательностью поражения опухолевой ткани, отсутствием тяжелых местных и системных осложнений лечения, возможностью повторения лечебной процедуры. Достоинством метода является возможность сочетания в одной процедуре лечения и флуоресцентной диагностики опухолевого процесса. Сеансы ФДТ проводят после предварительного (за 24-48 часов) введения больному фотосенсебилизатора. В России в качестве фотосенсибилизатора обычно применяют отечественный препарат Фотосенс (тетрасульфинированный фталоцианин алюминия). Фотодинамическая терапия осуществляется во время эндоскопического исследования, световод при этом вводят через биопсийный канал эндоскопа. Если в качестве фотосенсибилизатора используют Фотосенс, то источником излучения, может быть криптоновый лазер с длиной волны 647 и 675 нм, гранатовый лазер с длиной волны 670 нм или лазер на полупроводниковых диодах с длиной волны 675 нм, то есть лазеры, генерирующие в красном диапазоне спектра. Мощность на выходе из световода составляет от 200- 1000 мвт в зависимости от вида лазера, энергетическая доза –60-200 дж/см 2 . Для успешного проведения ФДТ необходима терапевтическая концентрация препарата в опухоли. В связи с этим каждый сеанс ФДТ проводится только после лазерно- спектроскопического контроля накопления ФС. Учитывая продолжительность сеанса ФДТ, значительно превышающего стандартное эндоскопическое исследование (длительность процедуры может составлять 30 мин), лечение необходимо проводить после примедикации. Для успешной деструкции опухоли обычно бывает необходимым проведение 3 сеансов ФДТс интервалом 24-48 часов. Следует отметить, что в связи с ограниченной проникающей способностью лазерного излучения в ткань (для красного света около 3-4 мм, для синего и зеленого менее 1 мм), то рассчитывать на успех, можно лишь при опухолях локализованных в пределах слизистой оболочки, при более поздних стадиях заболевания происходит повреждение и некроз лишь части опухоли. Поскольку большинство современных фотосенсебилизаторов, в том числе и Фотосенс, обладают фототоксичностью, во время проведения сеансов ФДТ и в течение 2-3 мес после окончания лечения пациентам необходимо избегать инсоляций. В результате нарушения светового режима в указанные сроки может возникнуть аллергическая реакция в виде фотодерматоза на открытых участках тела, резь в глазах и слезотечение. 8.1.3 Нестандартные методы хирургического лечения рака желудка. Клиновидная резекция желудка. Показания к выполнению этой операции такие же, как и при эндоскопической резекции. Выполнение клиновидной резекции желудка оправдано, если имеется уверенность в отсутствии метастазирования раннего рака желудка, эта операция может быть показана при локализации опухоли на большой кривизне, передней стенке нижней или средней трети желудка. Для ранних раков желудка, локализующихся в средней трети желудка была предложена сегментарная резекция желудка, при которой сохраняется верхняя треть желудка, антральный отдел и привратник. Большим по объему является резекция желудка с сохранением привратника и ограниченной лимфаденэктомией. Подобная операция может быть показана при раннем раке желудка, когда опухоль расположена в средней трети желудка и противопоказана при локализации опухоли в препилорической зоне. Экономные и нестандартные вмешательства необходимо выполнять по строгим показаниям, в частности при локализации опухоли в пределах собственно слизистой и уверенности в отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы. В связи с этим весьма актуальным является вопрос отбора больных для выполнения подобных вмешательств на основании результатов предоперационного стадирования заболевания и тщательной интраоперационной оценки распространенности заболевания. Помимо этого необходимо тщательное морфологическое исследование удаленного препарата, чтобы в случае необходимости расширить объем вмешательства до стандартного. Поэтому такие вмешательства имеют ограниченное применение. Наибольший опыт подобных вмешательств накоплен в Японии, где в связи со скриниговыми программами высокий уровень выявления раннего рака желудка. При соблюдении строгих требований отбора пациентов, отдаленные результаты этих вмешательств не уступают результатам традиционных оперативных методов лечения рака желудка. 8.2 Традиционные оперативные методы лечения рака желудка Общепринятыми, радикальными вмешательствами при раке желудка являются следующие три основных типа операций: 1. Дистальная субтотальная резекцию желудка 2. Гастрэктомию 3. Проксимальная субтотальная резекция желудка (по строгим показаниям). Выбор характера операции определяется локализацией опухоли, ее размерами, характером роста. Мобилизацию желудка при раке проводят единым блоком с большим и малым сальником, верхним листком мезоколон, капсулой поджелудочной железы и регионарными лимфатическими узлами (см также лимфаденэктомию). При субтотальной дистальной резекции желудок пересекают по малой кривизне тотчас ниже пищевода, по большой кривизне – на уровне нижнего полюса селезенки, или несколько выше после перевязки одной или нескольких коротких артерий, дистальная линия резекции проходит ниже привратника по двенадцатиперстной кишке. При гастрэктомии производят полное удаление органа. При этом в верхнем крае резекции при гистологическом исследовании выявляют элементы пищевода, в нижнем – двенадцатиперстной кишки. При поражении опухолью антрального и пилорического отделов желудка выполняют субтотальную дистальную резекцию желудка. Однако при инфильтративно-язвенной форме опухоли антрального отдела желудка с прорастанием серозного покрова целесообразнее выполнять гастрэктомию. При локализации опухоли в теле желудка выше угла – гастрэктомию. Субтотальную проксимальную резекцию желудка многие онкологи считают не достаточно радикальной в связи, с чем рекомендуют выполнять гастрэктомию. В специализированных онкологических отделениях отношение гастрэктомий к резекциям желудка превышает 1: 1, в обще-хирургических составляет 1 : 2 и менее. Независимо от объема операции (резекция желудка или гастрэктомия), ее основным этапом является удаление регионарных лимфатических узлов (лимфодиссекция). Термин лимфодиссекция более емкий, чем лимфаденэктомия, поскольку подразумевает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клечаткой) в пределах фасциальных футляров. В современной литературе имеют хождение оба термина. В зависимости от объема операции и обширности лимфодиссекции выделяют 4 типа операций: D0 - удаление части желудка без лимфатических узлов, D1 - удаление всего или части желудка с перигастральными лимфатическими узлами по большой и малой кривизне, супра и инфра пилорическими лимфатическими узлами, большим и малым сальником (стандартная операция) D2 –кроме манипуляций, входящих в объем D1, резекцию или удаление всего желудка с листком мезоколон, капсулой поджелудочной железы, супрадуоденальных и инфрадуоденальных лимфатических узлов и лимфатических узлов по ходу чревного ствола, печеночной и селезеноч- ной артерий. Перевязку левой желудочной артерии производят в области ее устья. D3 - кроме манипуляций, входящих в D2, включает в себя удаление лимфатических узлов по ходу нижнего отрезка пищевода, аорты, часто в сочетании со спленэктомией и резекцией хвоста поджелудочной железы. Считается, что необходимо удаление лимфатических узлов на порядок выше, чем порядок пораженных раковыми клетками лимфатических узлов. Для более точного определения объема подлежащей удалению части желудка целесообразно применение интраоперационного УЗИ. При наполнении желудка 1-1,5 литрами воды с помощью УЗ датчика удается изучить эхоструктуру стенок желудка. В норме стенка представлена 5 непрерывными слоями различной эхогенности. При раковой инфильтрации эта структура нарушена, что дает возможность установить границу поражения. При ИОУЗИ более четко удается выявить метастазы в лимфатические узлы, печень, прорастание опухоли в окружающие ткани и органы. Дополнительную информацию о распространенности раковой инфильтрации и для уточнения диагноза рака желудка в сомнительных случаях может дать также интраоперационная лазерная спектроскопия. Для стандартизирования как отдельных этапов операции, так и всей операции в целом в современной онкохирургиии желудка самое широкое применение находят сшивающие аппараты. Использование сшивающих аппаратов в хирургическом лечении рака желудка (как впрочем и хирургической гастроэнтерологии) сопровождается рядом преимуществ по сравнению с применением традиционных методов операций. Использование сшивающих аппаратов значительно сокращает длительность операции и пребывания больного под общим обезболиванием, существенно уменьшает потерю крови и местное травмирование окружающих операционное поле органов и тканей, что создает благоприятные условия для быстрого заживления ран. Кроме того, в результате герметического перекрытия сшивающими аппаратами просвета органов перед их пересечением значительно уменьшается время контакта, как правило, инфицированного кишечного или желудочного содержимого с брюшной полостью. Наложение механических швов обеспечивает надежный гемостаз. При этом не нарушается васкуляризация тканей в области анастомозов и пересеченных органов, благодаря чему достигается быстрое заживление, уменьшается вероятность некроза и развития несостоятельности швов. Приоритет в разработке и клиническом внедрении сшивающих аппаратов принадлежит отечественным ученым. Созданные в 50-60-ые годы прошлого столетия сшивающие аппараты, без внесения существенных изменений, широко применяются в странах постсоветского пространства до сих пор. Эти аппараты характеризуются высоким качеством шва и надежностью, большим рабочим ресурсом, и что немаловажно ремонтнопригодны и относительно дешевы. В США и Западной Европе наиболее часто применяют аналогичные сшивающие аппараты, изготавливаемые United States Surgical Corporation и Этикон. Основное преимущество импортных сшивающих аппаратов перед отечественными, заключается в том, что механический шов при их использовании двухрядный и не требует перитонизации. К недостаткам этих аппаратов следует отнести высокую стоимость, а также то, что они одноразовые, что, однако не мешает их все более широкому распространению, в том числе в ряде клиник нашей страны. Фактически все основные этапы операций на желудке могут выполнены при помощи сшивающих аппаратов: это и ушивание культи двенадцатиперстной кишки, и формирование малой кривизны культи желудка, и наложение разноообразных анастомозов ( как по типу конец-в-конец, так и по типу бок-в-бок). Техника выполнения оперативных вмешательств на желудке с использованием сшивающих аппаратов отличается от традиционной и подробно описана в специальных руководствах. В связи с прогрессом техники, для снижения травматизма оперативных вмешательств, более быстрого восстановления больных и улучшения качества жизни, радикально оперированных больных, в последние годы стало возможным выполнение оперативных вмешательств в стандартном объеме при использовании малоинвазивных технологий. К недостаткам подобных методик следует отнести необходимость применения высокотехнологичного оборудования, что значительно повышает стоимость подобных вмешательств. Таким образом, стандартный объем радикальных операций при раке желудка может быть выполнен не только лапаротомным доступом, но и используя щадящие методики. К таким методам относятся: полностью лапароскопические операции, лапароскопически-ассистированные операции, мануально-ассистированнные операции. При полностью лапароскопической резекции желудка (гастрэктомии) и мобилизацию, и резекцию органа, а также наложение анастомоза проводят с использованием лапароскопических методик и инструментария. Удаляемый орган помещают в специальный мешок, который затем подтягивают зажимом и извлекают из брюшной полости через расширенный до 4 см разрез в месте стояния умбиликального троакара. Помимо высокой стоимости к недостаткам подобного вмешательства также следует отнести сложности в формировании анастомозов, отсутствие тактильной чувствительности и большая длительность операции. Лапароскопически ассистированная резекция желудка подразумевает лапароскопическую мобилизацию желудка, а затем выполнение минилапаротомии (длиной до 7 см) для удаления резецированного органа и наложения анастомоза с помощью сшивающих аппаратов. Минилапаротомия позволяет накладывать анастомоз под контролем бинокулярного зрения, снижается также длительность операции. При мануально-ассистированных операциях через небольшой разрез в брюшную полость хирург вводит руку, для чего используется специальное приспособление, оснащенное клапаном, что позволяет сохранять пневмоперитонеум. Таким образом, обеспечивается тактильная чувствительность, характерная для открытой хирургии, и облегчается выполнение манипуляций в брюшной полости |