Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Глава 12 Скрининг рака желудка. Проблема рака желудка требует изучения скриннинговых и диспансерных мероприятий, которые могут проводить более раннюю диагностику опухоли и даже предупреждать ее развитие. Скриннинг предназначен для проведения исследования в широкой группе людей (или популяции в целом), обладающих повышенным риском возникновения опухоли. Скринниг - это применение относительно простых, недорогих и легко переносимых исследований для выявления лиц со скрытым раком или с особенно высоким риском его развития, которым затем требуется более сложное обследование с целью подтверждения диагноза. Скриннинг целесообразно проводить по поводу заболеваний характеризующихся высокой встречаемостью, высокой смертностью (или инвалидизацией) больных, и имеет смысл, если при раннем выявлении заболевания возможно его эффективное лечение. Диспансеризация обычно проводится лицам, которым регулярное обследование показано до тех пор, пока искомая патология не будет обнаружена, или они будут сняты с диспансерного наблюдения по другой причине. В большинстве стран не практикуется скрининг населения на выявление РЖ из-за отсутствия простых и дешевых методов обследования, и специфических маркеров. И хотя в последнее время активно разрабатываются методы иммунологической диагностики рака желудка, их внедрению в широкую клиническую практику препятствует низкая чувствительность. Которая не превышающая 45% для отдельных тестов, и 60-70% при одновременном проведении комплекса тестов, в связи с чем, эти методы непригодны для скрининга рака желудка. А поскольку клиника раннего рака достаточно «молчалива», то отсюда нежелание формально здоровых людей подвергать себя сложным методам диагностики. Необходимо также учитывать тот факт, что чувствительность и специфичность самых современных методов диагностики рака желудка в лучшем случае несколько превышает 90%. Поэтому относительно высока вероятность ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Таким образом, многие пациенты могут быть обмануты ложноотрицательными результатами, у еще большего числа людей будет проведен длительный дорогостоящий диагностический поиск, прежде чем предполагаемая при скриннинговом исследовании патология будет отвергнута. В Японии, где РЖ продолжает возглавлять список злокачественных новообразований, являющихся причиной смерти населения, разработаны 2 метода скрининга. Лицам старше 50 лет проводится гастроскопия с последующим наблюдением за теми, у кого найдена желудочная патология. Лицам с повышенным риском РЖ проводится двухконтрастная рентгенография желудка. Для проведения подобных исследований в Японии имеется более двух тысяч флюорографических установок для исследования желудка, из которых около 1 тысячи мобильных. Опытный ретгенлаборант в течение 3 часов выполняет 50 исследований, которые затем интерпретируются опытным врачом-рентгенологом, а в последние годы практикуется перепроверка двойным слепым методом. Таким образом, в конце 90-ых годов скриннинговое исследование в Японии проводится у 6 млн человек, что составляет около 10-20% целевой популяции. При этом рак желудка выявлен у приблизительно 0,1% обследованных пациентов. Это составляет примерно 10% от ежегодного числа случаев, выявляемых либо при целенаправленном скриннинге среди групп риска или у больных, предъявлявших какие-либо жалобы. В результате скриннинговых программ в Японии ранний рак желудка выявляют у 30— 60% больных, в Европе эта стация выявляется в 4—7% случаев. Хотя успехи японских онкологов в скрининговых программах бесспорны, все же они слабо повлияли на место, которое РЖ занимает в этой стране, как причина онкологической смертности. Необходимо учитывать, что в результате скриннинговых программ чаще обнаруживают медленно растущие, более благоприятные с точки зрения прогноза раки, а не быстропрогрессирующие, агрессивные формы. Это обусловлено тем, что первые развиваются и существуют у пациентов в течение более длительного периода времени. По-видимому, скриннинговые программы за пределами Японии возможны, как программы региональные или диспансерные, но не как национальные. Перенимать японский опыт национальных скриннинговых программ для большинства стран мира является или экономически нецелесообразным ввиду низкого уровня заболеваемости, или экономически недоступным ввиду высокой стоимости обследования. Не исключено, что именно последнее обстоятельство не позволят охватить все население Японии профилактическими осмотрами. Следует еще раз подчеркнуть, что единственным критерием эффективности скриннинговых программ является снижение смертности от данного заболевания, а не обнаружение большего количества этой патологии (что, однако тоже очень важно). Глава 13 Канцерогенез и профилактика рака желудка Различным морфологическим типам рака желудка присущи различные виды генетических нарушений. Принято выделять два основных вида рака желудка. В странах Западной Европы и США они обозначаются как интестинальный (кишечный ) и диффузный (Lauren, 1965). В странах бывшего СССР и Японии они названы как высокодифференцированные и низкодифференцированные раки. Указанные два основных морфологических формы рака желудка имеют различные биологические особенности. Диффузный рак. Удовлетворительных гипотез канцерогенеза диффузного рака желудка в настоящее время нет. Считают, что его возникновение связано в основном с генетическими особенностями организма, о чем свидетельствует повышенный риск возникновения опухоли у родственников больных диффузным раком желудка. Диффузный рак чаще возникает у лиц молодого возраста и у женщин, что скорее отражает его генетическую природу, а не зависимость от факторов внешней среды. Интестинальный рак. Основное значение в развитии интестинального рака придается факторам внешней среды. Эпидемические исследования обнаруживают связь возникновения опухоли с характером питания, поступлением с пищей канцерогенных веществ, со сниженной кислотностью желудочного сока, инфицированием H.pylori и некоторыми другими факторами. Факторы риска и защиты, связанные с питанием. 1.Нитраты и нитриты. Нитраты и нитриты являются канцерогенными метаболитами, которые при продолжительном воздействии на эпителий желудка могут потенцировать его озлокачествление. Нитраты и нитриты могут поступать в организм человека с пищей (экзогенно), возможно также эндогенное образование в результате бактериальной зараженности пищевых продуктов. Основным экзогенным источником нитратов и нитритов являются овощи, концентрация в которых очень варьирует в зависимости от способов выращивания, условий хранения и приготовления пищи. Помимо овощей источником нитратов и нитритов, но в меньшей степени, являются вяленые и копченые продукты питания. Значительное количество этих веществ содержится в сырах, пиве, грибах, специях. Непищевыми источниками поступления нитратов и нитритов в организм человека является курение и косметика. 2.Повышенное потребление соли. В возникновении рака желудка имеет значение повышенное потребление поваренной соли, которая повреждает слизистую оболочку желудка, вызывает гиперплазию последней, снижает кислотность желудочного сока. В Японии у населения значительное место в рационе занимают соленые продукты, что коррелирует с высоким уровнем заболеваемости раком желудка. Широкое применение в последние десятилетия холодильников для хранения продуктов питания и уменьшение необходимости в солении продуктов снизило заболеваемость раком желудка в Японии почти вдвое. 3. Хранение пищевых продуктов. Снижение заболеваемости раком желудка во многих странах мира частично связывают с улучшением качества хранения продуктов, в частности с широким применением холодильников. Низкая температура ингибирует бактерии и грибы, которые способны индуцировать нитрозамины и другие канцерогенные вещества. Кроме того, благодаря использованию холодильников уменьшилась необходимость в копчении и вялении продуктов в целях их хранения, значительно увеличилась возможность употребления свежих овощей и фруктов. 4. Алкоголь. Пиво и многие другие алкогольные напитки содержат хорошо известные канцерогены – нитрозамины. Помимо этого, согласно данным некоторых авторов, алкоголь сам по себе способен увеличивать риск возникновения рака желудка, поскольку раздражает слизистую и растворяет жиры, чем облегчает контакт канцерогеном с клетками. Кроме того, большое значение имеет пища, традиционно употребляющаяся при приеме алкоголя. 5. Кулинарная обработка пищи. Повышенное содержание канцерогенных нитрозаминов и полициклических ароматических углеводов обнаруживают в пережаренных и перегретых жирах. В значительных количествах нитрозамины обнаруживаются в пряностях, соленых, копченых и вяленых продуктах. 6. Эндогенные факторы. Существенную роль в возникновении патологических изменений слизистой желудка придают забросу желчи из двенадцатиперстной кишки – дуоденогастральному рефлюксу (ДГР). Забрасываемая при этом в желудок желчь растворяет слизь, нарушая слизистый барьер, повышает проницаемость клеточных мембран и повреждает слизистую оболочку желудка, приводит к развитию кишечной метаплазии. Кроме того, вторичные желчные кислоты и нитрозамины, образующиеся в желудке под действием микроорганизмов обладают непосредственным канцерогенным действием. Антиоксиданты. Согласно новым данным, некоторые вещества, входящие в продукты питания могут тормозить и полностью ингибировать злокачественую трансформацию в атипичных клетках желудочного эпителия. Одним из основных таких веществ является бета-каротин, который предотвращает повреждение и мутацию ДНК и липидных структур в клетке. Бета-каротин также предотвращает развитие рака путем усиления межклеточного сцепления, что приводит к усилению контроля за ростом предраковых клеток. Теоретически аскорбиновая кислота и витамин Е также должны уменьшать риск развития рака желудка, однако это предположение пока не доказано. Возможные пути профилактики рака желудка. Эпидемические исследования показали, что рак желудка чаще встречается на территориях, где население широко использует в пищу соления, маринады, питается однообразной пищей, часто употребляет пережаренные жиры, копчености домашнего приготовления, жареное жирное мясо. В противоположность этому заболеваемость снижается при разнообразной диете, включающей большое количество овощей и фруктов. Американское противораковое общество разработало следующие рекомендации по оптимальному питанию для предотвращения рака: поддержание оптимальной массы тела, занятия спортом; употребление разнообразных продуктов питания; ежедневное употребление фруктов и овощей (пять или более разновидностей); употребление продуктов питания с повышенным содержанием клетчатки; уменьшение потребления жира; ограничение употребления алкогольных напитков; ограничение употребления вяленых, копченых, консервированных при помощи нитратов продуктов питания. Учитывая, что в последние годы большое значение в патогенезе рака желудка уделяется инфицированности населения H.pylori логично было бы предположить, что элиминация этого микроорганизма будет способствовать снижению заболеваемости раком желудка. Однако, проведение серологического тестирования населения и антибактериальное лечение больных инфицированных H.pylori, является экономически нецелесообразным и, по-видимому, не может быть рекомендовано для широкого внедрения. Кроме того, четких доказательств реверсии метаплазии и дисплазии эпителия желудка и профилактики рака с помощью излечения этой инфекции пока не получено. 14 Заключение Несмотря на некоторое снижение заболеваемости раком желудка, прежде всего в экономически развитых странах мира, рак желудка продолжает занимать одно из ведущих мест, в структуре онкологических заболеваний и причине смертности. Результаты лечения рака желудка (непосредственные, отдаленные, функциональные) напрямую зависят от своевременного его распознавания, и уточнения степени распространенности опухолевого процесса, что позволяет выбрать оптимальную тактику лечения. К сожалению, у большинства первично выявленных больных заболевание диагностируется в 111-1У стадии, что предопределяет неудовлетворительные результаты лечения. Причин позднего выявления рака желудка несколько: отсутствие критериев формирования групп риска населения, отсутствие характерных жалоб на ранних стадиях заболевания и соответственно поздняя обращаемость больных, недостаточная техническая оснащенность медицинских учреждений, сложности в интерпретации инструментальных данных. В течение многих лет большие надежды возлагались на улучшение диагностики рака желудка на ранних стадиях, когда прогноз его еще достаточно благоприятный. Однако проведение скрининга больших групп населения для выявления раннего рака для многих стран мира в настоящее время является или экономически нецелесообразным ввиду низкого уровня заболеваемости населения, или экономически недоступным из-за его высокой стоимости. Профилактические осмотры и диспансерное наблюдение за больными с предопухолевыми заболеваниями в будущем вряд ли принесут ощутимые результаты вследствие низкой выявляемости раннего рака и невозможности больших затрат отпущенных для этой цели средств. Более реальным путем снижения смертности от рака желудка является профилактика. Уже на современном этапе при соблюдении разумной диеты, активном образе жизни возможно предотвращение более 40% рака всех локализаций, в том числе и рака желудка. Учитывая тот факт, что Helicobacter pylori является весьма вероятной причиной возникновения рака желудка у большинства больных, перспективным направлением в будущем может стать создание эффективной и недорогой анти-H.pylory вакцины. Проведение же серологического тестирования и антибактериальное лечение больных с диспептическими симптомами, инфицированных Н.pylori, являются экономически нецелесообразными, и такая стратегия не должна широко применяться в связи с ее бесполезностью. Диагностика рака желудка на современном этапе заключается в выявлении опухоли (первичная диагностика) и установления распространенности опухолевого процесса (стадировании), как в дооперационном периоде, так и интраоперационно. В настоящее время для диагностики и стадирования рака желудка существует целый комплекс методов исследования. Часть из них, такие как, рентгелогическое исследование, ЭГДС, УЗИ брюшной полости, в меньшей степени лапароскопия, прочно заняли свое место в алгоритме обследования больных раком желудка. Показания к применению других и их диагностическая значимость (КТ, МРТ, эндоУЗИ, лапароскопическое УЗИ и другие) еще требуют уточнения. Активно разрабатываются и внедряются методы на стыке различных специальностей (эндоскопическое, лапароскопическое и интраоперационное УЗИ), методы в основе некоторых лежат принципиально новые технологии (позитронная эмиссионная томография, флюоресцентная диагностика опухолей). До настоящего времени хирургический метод остается основным в лечении больных раком желудка, другие методы имеют вспомогательное значение, что, тем не менее, не означает отказа от дальнейших исследований в этой области. В совершенствовании хирургического лечения рака желудка можно выделить 2 основные тенденции. Первая - выполнение экономных оперативных вмешательств при раннем раке желудка (сегментарные резекции желудка, различные методы деструкции опухоли, эндоскопические резекции слизистой); и вторая - выполнение расширенных и комбинированных оперативных хирургических вмешательств при более поздних стадиях заболевания. Первая группа вмешательств характеризуется высокими функциональными результатами, по сравнению с традиционными вмешательствами (субтотальная резекция желудка или гастрэктомия). Однако, выполнение подобных вмешательств без ущерба для радикализма возможно, лишь у узкого круга специально отобранных, на основании комплексного инструментального обследования больных. Улучшение отдаленных результатов лечения у больных с более распространенными формами рака большинство хирургов-онкологов связывает с внедрением в широкую клиническую практику лимфаденэктомии в объеме D2 и даже D3, о чем свидетельствуют данные ретроспективных исследований. Однако, для окончательного определения роли лимфаденэктомии желательно проведение проспективных рандомизированных исследований. Ошибки в выборе адекватного объема оперативного пособия из-за недостаточно точного дооперационного и интраоперационного определения распространенности заболевания, приводят к возникновению быстрого рецидива заболевания и гибели пациента в течение года. Традиционная адьювантная химиотерапия при раке желудка является малоэффективной. Поэтому предпринимаются попытки повысить абластичность операции путем проведения неоадьювантной (предоперационной) химиотерапии у пациентов с высоким риском рецидива заболевания (Т3,Т4) а также в отдельных случаях перевести пациента в резектабельное состояние. Другие методы воздействия на опухоль находятся в стадии разработки. Таким образом, несмотря на определенные успехи достигнутые, как в диагностике, так и лечении, рак желудка продолжает оставаться одной из основных проблем современной онкологии. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ: 1.Гарин А.М., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы . М. 2003, С. 74-104 2.Щепотин И.Б., Эванс С.Р.Т. Рак желудка: практическое руководство по профилактике, диагностике и лечению. Киев, 2000 3.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А. Расширенная лимфаденэктомия в хирургии рака желудка. М. 2000 4.Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Э.А.Годжелло ранний рак и предопухолевые заболевания желудка. М. 2002 5. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка М. 2004 5.Портной Л.М. Современная лучевая диагностика в гастроэнтерологии гастроэнтероонкологии. М. 2001 7.Портной Л.М. Рак желудка - лучевая диагностика. М. 1999 8..Шайн А.А. Рак органовпищеварения. Том 3. Тюмень 2000 9.Краткое руководство по диагностике и стадированию рака в разаитых и развивающихся странах. С.-П., 2001 С. 37-54. 10.Михайлов М.К., Тухбатуллин М.Г. Комплексная лучевая диагностика новообразований желудка. Казань, 2001 11.Федоров В.Д., Кармазановский Г.Г. и др. Виртуальное хирургическое моделирование на основе данных компьютерной томографии. М.2003, С. 54-56 12.Емельянов С.И., Маетвеев Н.Л, Феденко В.В. Лапароскопическая хирургия желудка. М. 2003, С. 164 13.Синюкова Г.Т., Комаров И.Г. и др. Видеолапароскопия с применением интраоперационного ультразвукового исследования в абдоминальной онкологии. М. 2003 88с. |