Гоу впо московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Кафедра факультетской хирургии 1 лечебного факультета
 Скачать 0.87 Mb.
|
|
Глава 5 Классификация и патологическая анатомия рака желудка. Рак желудка возникает в одном или нескольких участках слизистой (мультифокальный рост), которые обычно расположены рядом и в последующем сливаются между собой. Значительно реже участки опухолевого роста расположены на значительном друг от друга расстоянии и тогда говорят о первично множественном синхронном раке желудка. Рак желудка распространяется путем инвазии стенки желудка и окружающих его тканей, лимфогенным, гематогенным путем, путем имплантации свободных раковых клеток по брюшине (канцероматоз). Чаще всего встречается лимфогенное метастазирование. Лимфогенные метастазы обнаруживаются у более 50% больных раком желудка (прежде всего в регионарных лимфатических узлах). В отдаленных лимфатических узлах метастазы обнаруживают значительно реже, при этом метастазирование может осуществляться как ортоградным (по току лимфы), так и ретроградным (против тока лимфы) путем. К ретроградным лимфогенным метастазам имеющим важное диагностическое значение при раке желудка относятся метастазы в надключичные узлы обычно левые («вирховские метастазы» или «вирховская железа» - у места впадения грудного лимфатического протока в венозный угол); в лимфатические узлы параректальной клечатки(«шницлеровские метастазы»). Классическим примером лимфогенных ретроградных метастазов является так называемый крукенберговский рак яичников (как правило двустороннее поражение яичников). Канцероматоз брюшины – частый спутник рака желудка, при этом лимфогенное распространение по брюшине дополняется имплантационным путем. Брюшина становится усеянной различной величины опухолевыми узлами, сливающимися, на поздних стадиях в конгломераты, замуровавшие петли кишок. Обычно канцероматозу сопутствует асцит, различной степени выраженности. Гематогенные метастазы, распространяясь по системе воротной вены, поражают прежде всего печень, где они обнаруживаются в 25-30% случаев рака желудка. Это единичные или множественные узлы различной величины, которые в ряде случаев почти полностью вытесняют ткань печени. Гематогенные метастазы встречаются также в легких, почках, надпочниках, костях, поджелудочной железе. В результате гематогенного метастазирования рака желудка возможен милиарный канцероматоз легких и плевры. По мере роста опухоль прорастает все слои стенки желудка и может распространятся на соседние органы: поджелудочную железу, печень, большой и малый сальник, диафрагму и др. При прорастании в круглую связку печени рак желудка может метастазировать в пупок (метастаз сестры Марии Жозеф - Mary Joseph's) Рак желудка чаще локализуется в антральном и пилорическом отделах (60-70%), в области малой кривизны тела желудка (10-15%), в области кардильного отдела (8-10%), рак передней и задней стенок тела желудка составляет 2-5%. Попытки классифицировать опухоли желудка предпринимали неоднократно, для чего использовали самые разнообразные критерии. В настоящее время, находят применение следующие классификации: по макроскопической структуре опухоли (Bormann и Японская ассоциация по изучения рака); по гистиобиологическим свойствам опухоли (Lauren); по морфологическому строению опухоли; международная классификация по системе ТNМ. Последнюю классификацию используют в большинстве стран мира, тогда как в Японии, стране, добившейся грандиозных успехов в профилактике, диагностике и лечении рака желудка, применяют национальную классификацию. 5.1 Классификация по макроскопической структуре опухоли Для распространенного рака желудка наиболее известной является класссификация R.Bormann (1926), которая делит опухоли желудка на 4 макроскопических типа. При этом под распространенным раком подразумевают опухоль, проникающую в мышечный слой стенки и глубже. 1 тип представляет полиповидную или грибовидную опухоль; 11 тип это изъязвленная опухоль с приподнятыми краями (блюдцеобразная форма); 111 тип инфильтративно-язвенная опухоль; 1У тип диффузная инфильтративная опухоль Первый и второй типы представляют собой экзофитные формы (составляют около 40% опухолей), при этом блюдцеобразная форма возникает в результате изъязвления полиповидной формы. Третья и четвертые формы по сути эндофитные образования, различающиеся лишь наличием или отсутствием язвенного дефекта. Экзофитные формы опухоли характеризуются более благоприятным прогнозом заболевания, чем эндофитные. В России в зависимости от характера роста опухоли чаще применяют клинико- анатомическую классификацию Серова В.В. (1970): 1.Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом: бляшковидный, полипозный,фунгозный(грибовидный), изъязвленный рак(первично-язвенный, рак-язва, язва-рак). 2. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом: инфильтративно-язвеный рак, диффузный (с ограниченным или тотальным поражением желудка) 3. Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста: переходные формы. Данные системы применимы только к местно-распространенным формам рака, для ранних форм она не приемлема. Японским эндоскопическим обществом введено понятие "раннего рака желудка" и предложена соответствующая классификация. Ранним раком названа опухоль, ограниченная слизистой оболочкой или подслизистым слоем, вне зависимости от наличия или отсутствия метастазов в регионарные лимфатические узлы. В зависимости от глубины инвазии ранний рак разделяют на внутрислизистый и подслизистый. Опухоль, ограниченная базальной мембраной слизистой оболочки, определяется Международным противораковым союзом как carcinoma in situ. 5.2 Классификация раннего рака желудка (Японская ассоциация изучения рака желудка). 1. Выбухающий (protruded) тип (опухоль выступает над поверхностью слизистой более 5 мм). К этому типу относятся экзофитные полиповидные образования размером 0,5-2см с невыраженной или короткой ножкой, широким основанием, плоской или втянутой верхушкой. 11. Поверхностный тип. Представляет собой плоский ригидный участок с инфильтрацией слизистой и сглаженными складками. В зависимости от того, выступает опухоль над поверхностью или представлена углублением менее 5 мм, различают: а. Приподнятый(superficial elevated), б. плоский (flat), в. вдавленный(superficial depressed) 111. Подрытый(excavated) –язвенный тип. Имеет вид плоской язвы глубиной более 5 мм со слегка выступающими над поверхностью слизистой оболочки краями (см также рис 2). Рис 2. Схематическое изображение ранних форм рака в соответствии с классификацией Японского Общества Гастроэнтерологической Эндоскопии 1 – выбухающий тип 11 – поверхностный тип (а-приподнятый,б-плоский, в -вдавленный) 111 – подрытый –язвенный тип. 5.3 Классификация P.Lauren В 1965 P.Lauren предложил классификацию, в основание которой положен гистеогенез и биологическая активность опухолей. В соответствии с ней выделяют две основные формы рака желудка - интестинальный и диффузный типы. Интестинальные раки возникают на фоне хроническоого гастрита с кишечной метаплазией, дисплазией и атрофией слизистой оболочки желудка. Клетки интестинального рака формируют железы, хорошо дифференцированы. Чаще развивается у мужчин пожилого возраста, в патогенезе большое значение придается факторам внешней среды. Характерно лимфогенное метастазирование. Снижение уровня заболеваемости раком желудка происходит преимущественно за счет уменьшения заболеваемости интестинальным раком. Диффузные раки характеризуются низкой дифференциацией клеток опухоли, отличаются слабым сцеплением клеток, для них характерно прорастание стенки желудка и в окружающие ткани, имеют тенденцию к подслизистому распространению и раннему метастазированию. Возникает в более молодом возрасте, чаще у женщин. Поздно диагностируется, характеризуется более агрессивным течением и худшим прогнозом. Частота диффузного рака во всех странах постоянна, в патогенезе факторы внешней среды особого значения не имеют, поэтому его именуют эндемическим раком. При наличии большого объема стромы диффузные раки называют скиррозными, к инфильтративным опухолям с обширным подслизистым распространением применяют термин linitis plastica. Несмотря на некоторую упрощенность подобной классификации, а также то, что и при диффузном раке возможна кишечная метаплазия (что признавал и сам автор), она достаточно широко используется в клинической практике, особенно на Западе, поскольку имеет прогностическое значение. 5.4 Международная морфологическая классификация. 1. Аденокарцинома: а) папиллярная б) тубулярная в) муцинозная г) перстневидноклеточный рак 2. Железисто-плоскоклеточный рак. 3. Плоскоклеточный рак. 4. Недифференцированный рак. 5.Неклассифицируемый рак. Более 90% всех злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы, и термин рак желудка обычно относится к ней. Остальные формы рака встречаются значительно реже. По степени дифференцировки Международная гистологическая классификация предусматривает следующие виды рака. Высокодифференцированная аденокарцинома, представлена железистыми структурами, сходными по организации и строению с метаплазированным кишечным эпителием. Низкодифференцированная аденокарцинома имеет лишь с трудом обнаруживаемые железистые структуры. Умереннодифференцированная аденокарцинома занимает промежуточное положение между двумя вышеперечисленными видами. 5.5 Международная классификация по системе ТNМ (UICC 2002). Т – первичная опухоль Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 – первичная опухоль не определяется Тis – carcinoma in situ, преинвазивная карцинома (без инвазии собственной пластинки слизистой оболочки) Т1 – инфильтрация собственной пластинки слизистой или подслизистого слоя Т2 – инфильтрация мышечной пластинки или субсерозного слоя Т2а – инфильтрация мышечной пластинки Т2b – инфильтрация субсерозного слоя Т3 – инфильтрация серозной оболочки (висцеральной брюшины) без инвазии в соседние структуры Т4 – распространение на соседние структуры. Примечание: 1. Опухоль может прорастать мышечную пластинку с распространением на желудочно-ободочную или желудочно-печеночную связки или на малый или большой сальник без прорастания висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если есть прорастание висцеральной брюшины, покрывающей связки желудка или сальники, опухоль классифицируется как Т3. 2. Соседними структурами для желудка являются селезенка, поперечно-ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, почка, надпочечник, тонкая кишка, забрюшинное пространство. 3. Внутристеночное распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируется по наибольшей глубине инвазии при всех локализациях, включая желудок. N- регионарные лимфатические узлы К регионарным метастазам рака желудка относятся перигастральные лимфатические узлы вдоль большой и малой кривизны, узлы расположенные вдоль чревного ствола и его ветвей, лимфоузлы в печеночно-двенадцатиперстной связке (в классификации 1987 относились к отдаленным). Nх – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов N1 – метастазы в 1-6 лимфоузлах N2 – метастазы в 7-15 лимфоузлах N3 – метастазы более чем в 15 лимфоузлах Примечание: pN0 - гистологическое исследование включает 15 и более регионарных лимфоузлов. Если количество исследованных лимфоузлов менее 15, но метастазы в них не обнаружены, то классифицируется как pN0. М – отдаленные метастазы Мх – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 – нет признаков отдаленных метастазов М1 – есть отдаленные метастазы СТАДИИ РАКА ЖЕЛУДКА Таб.1 Стадии рака желудка по международной классификации системе ТNМ (UICC 2002) Стадия 0 Тis N0 M0 Стадия IА Т1 N1 М0 Стадия IВ Т1 Т2а/b N1 N0 М0 М0 Стадия II Т1 Т2а/b Т3 N2 N1 N0 М0 М0 М0 Стадия IIIА Т2а/b Т3 Т4 N2 N1 N0 М0 М0 М0 Стадия IIIВ Т3 N2 М0 Стадия IV Т4 Т1,Т2,Т3 Любая Т N1, N2, N3 N3 Любая N М0 М0 М1 5.6 Японская классификация рака желудка В Японской классификации учитывается несколько прогностических факторов, оказывающих существенное влияние на прогноз. Прежде всего обращают внимание на анатомическую локализацию опухоли (С – верхняя часть, М- средняя часть, А – нижняя часть). Если опухоль занимает несколько анатомических отделов, то на первом месте указывается преимущественное расположение опухоли, а на втором или третьем другие отделы, на которые она распространяется. Кроме того, указывается степень прорастания опухоли стенки желудка (обозначается индексом S, при этом особое внимание уделяется инвазии серозы). S0 — не прорастает серозу; S1 — подозрение на прорастание серозы; S2— определенно прорастает серозу; S3 вовлечены в опухолевый процесс соседние органы Состояние лимфатических узлов также как и в международной классификации характеризует символ N. N0 метастазы не определяются N1 метастазы в лимфатических узлах 1 группы N2 метастазы в лимфатических узлах 11 группы N3 метастазы в лимфатических узлах 111 группы N4 метастазы в лимфатических узлах 1У группы Важно подчеркнуть, что при различных анатомических локализациях опухоли в четыре основные группы регионаных узлов включены различные по локализации лимфоузлы, каждая группа которых имеет свой индивидуальный цифровой номер (от 1 до 16, см. схему лимфатических узлов в разделе клиническая анатомия желудка). Немаловажен тот факт, что тщательному гистологическому исследованию в Японии в среднем подвергается 30 лимфоузлов. Японские онкологи вместо категории М используют символы Р и Н. Символ H – характеризует отсутствие или наличие метастазов в печени и их количество; степень и распространенность диссеминации по брюшине - символ P. Р0 — нет перитонеальных метастазов; Р1, — диссеминация на прилегающей к желудку брюшине выше ободочной кишки; Р2 — отдельные участки диссеменации на отдаленной от желудка брюшине; Р3 — множественная диссеминация по брюшной полости; Н0 — нет метастазов в печени; H1 — метастазы в одной доле печени; Н2 — несколько метастазов в обеих долях; Н3 — множественные метастазы в печени. Таким образом, в Японии стадии РЖ характеризуются 4 символами: I стадия S0 N0 P0 H0 II стадия S1 N0-1 P0 H0 111 стадия S2 N0-2P0H0 1Y стадия S3 N3-4 P1-3 H1-3 Классификация рака желудка позволяет выбрать клиницисту наиболее адекватный метод лечения, а в послеоперационном периоде позволяет определить прогноз заболевания. Однако, различный подход к классификации рака желудка в Японии и Западных странах делает сравнение результатов лечения двух хирургических школ очень трудным. Глава 6 Клиническая картина и объективное исследование больного 6.1 Жалобы больного. Для РЖ не существует так называемых патогномоничных симптомов, и его диагноз базируется на комплексе неспецифических признаков. При этом, чем раньше больной обращается к врачу, тем труднее диагностика РЖ. Опухоли желудка часто возникают на фоне предшествующих хронических заболеваний желудка, поэтому клинические проявления РЖ маскируются симптомами этих заболеваний. Все это требует тщательного выяснения для анализа жалоб больного. По особенностям клинического течения С.А.Холдин выделяет 4 клинические формы рака желудка. Таб. 2 Клинические формы рака желудка по С.А.Холдину N N Частота форм (в %) п \п Клиническая форма В начале заболевания В конечных стадиях 1 С преобладанием местных желудочных симптомов 40-50 70-80 2 С преобладанием общих наруше- ний (анемия, кахексия, слабость). 10-20 10-15 3 "Маскированные", протекающие с симптомами заболеваний других органов 10-20 5-10 4 Бессимптомные (скрыто протекающие) 10-20 2-3 Выясняя жалобы, выделяют следующие проявления заболевания: 6.1.1. Местные проявления. Наличие болей - уточняют их локализацию, характер, иррадиацию, связь с приемом пищи. Для рака желудка характерны боли в эпигастральной области. Изменение характера болей может свидетельствовать о прорастании в соседние органы. В частности: опоясывающие боли характерны для прорастания опухоли в поджелудочную железу, типа стенокардии - часто бывают при прорастании опухоли в диафрагму, вздутие живота, урчание в животе, задержка стула – при прорастании в поперечную ободочную кишку. Наличие дисфагии, возникающей при приеме пищи, характерно для локализации опухоли в области кардии. Сужение выходного отдела желудка проявляется появлением чувства тяжести в эпигастрии после еды, нарастанием его к концу дня, схваткообразными болями в эпигастрии вследствие усиления перистальтики желудка, вздутием живота в верхней половине, ощущением шума плеска жидкости в желудке, отрыжкой тухлым, рвотой непереваренной и съеденной накануне пищей (необходимо выяснить частоту рвоты, объем рвотных масс). 6.1.2. Общие проявления. К ним относятся: потеря аппетита, отвращение к мясной пище, похудание, (выясняют величину потери массы тела, и за какой срок), нарастающая слабость, утомляемость, иногда может быть отмечено отсутствие чувства насыщения (булимия), обусловленное зиянием привратника при опухолевой его инфильтрации. Общие расстройства при РЖ, такие как слабость, снижение аппетита, желудочный дискомфорт, похудание, анемия, психическая депрессия, выделены А.И.Савицким в так называемый "синдром малых признаков", однако данный симптомокомплекс как проявление раннего РЖ встречается довольно редко, частота его увеличивается по мере прогрессирования опухолевого процесса. 6.1.3. Симптомы осложнений. Кровотечение проявляется слабостью, головокружением, сердцебиением, утомляемостью, обморочными состояниями, рвотой неизмененной кровью или жидкостью типа "кофейной гущи", меленой (дегтеобразным калом). Инфицирование опухоли проявляется лихорадкой, интоксикацией. Для перфорации характерны "кинжальные" боли, усиление болей при движении, выраженная слабость, холодный пот, иногда потеря сознания. 6.1.4. Симптомы метастазирования в другие органы. Желтуха, кожный зуд - при метастазах в печень, сдавлении внепеченочных желчных протоков опухолью или метастазами. Отмечаемое больным увеличение живота может быть следствием асцита, обусловленного карциноматозом брюшины и(или) сдавлением воротной вены. Нарушение дефекации свидетельствует о возможности метастаза Шницлера. 6.2. Анамнез. Важно выяснить, страдал ли больной в прошлом заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь, полипы), если да, то следует уточнить, какими симптомами проявлялось заболевание, как часто больной обследовался, где и чем лечился, был ли эффект от лечения. Выявите изменение характера жалоб, появление новых симптомов и их динамику. При сборе анамнеза жизни важно установить наличие неблагоприятных факторов, которые могли способствовать развитию РЖ (нерегулярное питание, питание всухомятку, злоупотребление горячими и острыми блюдами, алкоголем, курение, профессиональные вредности, перенесенные заболевания), выяснить наследственную предрасположенность (наличие онкологических заболеваний у родственников), наличие в анамнезе операций на желудке (резекции желудка) и таким образом установить, относится ли пациент к группе "риска" заболевания раком желудка (см.выше). 6.3. Объективное исследование. Тщательное физикальное исследование больного необходимо для установления наличия опухоли желудка, распространенности процесса, выявления метастазов, а также для составления плана дальнейшего обследования и выбора метода лечения. При оценке общего состояния больного следует обратить внимание на окраску кожных покровов и слизистых (бледность при анемии, желтушность при метастазах в печень или лимфоузлы ворот печени, сдавлении холедоха), сухость кожи, землистый оттенок ее, медленное расправление кожной складки, уменьшение слоя подкожно- жировой клетчатки при истощении и обезвоживании организма. При исследовании лимфатических узлов нужно проверить, нет ли метастаза Вирхова - метастаза рака желудка в лимфатические узлы шеи, расположенные между верхним краем левой ключицы и наружным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При осмотре живота необходимо обратить внимание на его форму ("лягушачий" живот при асците), выбухание в эпигастрии (за счет самой опухоли или гастрэктазии при стенозе), наличие видимой на глаз перистальтики желудка, расширение подкожных вен. Ощупывают пупок для выявления метастаза в него. Методом перкуссии в горизонтальном и вертикальном положениях больного при пустом мочевом пузыре, или при повороте со спины на бок следует определить наличие, или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. При этом расширение зоны притупления является признаком наличия свободной жидкости в брюшной полости. Применив метод перкуторной аускультации, выясняют расположение нижней границы желудка. Необходимо перкуторно и пальпаторно определить размеры печени и селезенки, увеличение их, бугристая поверхность наблюдается при метастазировании опухоли в эти органы. При поверхностной пальпации проверяют тонус мышц передней брюшной стенки. При глубокой пальпации желудка в положениях больного на спине, на левом и правом боках, стоя удается пропальпировать различные отделы желудка. При исследовании на левом боку более доступна для пальпации малая кривизна желудка, на правом - тело желудка, выходящее из-под левой реберной дуги. Такое исследование помогает определить локализацию опухоли, ее размеры, подвижность, болезненность, характер поверхности, распространение на соседние органы и ткани, расположение опухоли в брюшной полости или в толще передней брюшной стенки. Проверьте наличие симптома "шума плеска" в желудка. Исследуйте больных через прямую кишку, чтобы определить метастаз Шницлера (определяется при пальпации передней стенки прямой кишки) и через влагалище для выявления метастаза Крукенберга. Метастазы Крукенберга обусловлены заносом клеток опухоли в яичник, чаще в оба. Достигнув больших размеров, они пальпируются через брюшную стенку, при небольших размерах определяются лишь при влагалищном исследовании. Это необходимо для решения вопроса об операбельности. Закончив объективное исследование больного, необходимо на основании анализа жалоб, анамнеза заболевания и данных осмотра сформулировать предварительный диагноз, в котором должны быть указаны: локализация опухоли, стадия заболевания, осложнения. Предварительный диагноз может быть подтвержден, уточнен или отвергнут на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, которые необходимо включить в план обследования больного. |