Нейроанатомия. Хейнс, Д. Нейроанатомия атлас структур, срезов и систем
 Скачать 4.5 Mb.
|
|
2–41 Срединный сагиттальный вид ствола и промежуточного моз га (A) показывает глазодвигательный нерв (III ЧН) и окружающие его образования. На МРТ (Б и В) показан глазодвигательный нерв в сагиттальной (Б, T1 режим) и аксиальной (В, T2 режим) проекции. Обратите внимание на расположение глазодвигательного нерва от носительно задней мозговой и верхней мозжечковой артерий (Б, В). Также сравните с рис. 2–40Б (с. 39). На Г (T2 режим) виден бло ковый нерв, проходящий через охватывающую цистерну вокруг ла теральной поверхности среднего мозга (сравните с рис. 2–32, с. 33). Глазодвигательный (III ЧН) и блоковый (IV ЧН) нервы являются че репными нервами среднего мозга. III ЧН, выходя через межножко вую ямку, иннервирует четыре крупные мышцы глаза (см. рис. 7–15, с. 201), а через ресничный узел — мышцу сфинктера зрачка. Повреж дение глазодвигательного нерва может привести к параличу боль шинства движений глаза, расширению зрачка и снижению зрачко вого рефлекса на свет за счет утраты эфферентной части дуги (все повреждения — на ипсилатеральной стороне). IV ЧН уникален, по скольку он — единственный из черепных нервов, который выходит с задней (дорсальной) стороны ствола и иннервирует мышцу на про тивоположной стороне. Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 40 2–42 Тройничный нерв (V ЧН) обладает самыми крупными ко решками из всех черепных нервов ствола (A). Он выходит сбоку от моста вместе с VII, IX и X ЧН, занимая промежуточное положение. V ЧН, как и три последних, является смешанным нервом, состоя щим из двигательных и чувствительных волокон. Тройничный нерв показан на МРТ в аксиальной проекции (Б, T1 режим; В, T2 режим) и коронарной проекции (Г, Д, T1 режим). Обратите внимание на корешок тройничного нерва, который характерно пересекает су барахноидальное пространство (Б и В), а также на отхождение трой ничного нерва и расположение чувствительного корешка на боко вой поверхности моста на коронарном срезе (Г, Д). Кроме того, на МРТ (В) ясно различимо положение узла тройничного нерва в сред ней черепной ямке. Невралгия тройничного нерва (tic douloureux) проявляется приступами острой боли в средней и нижней ветвях тройничного нерва, которая часто провоцируется раздражением в зонах иннерва ции этих ветвей. Это состояние возникает в результате многих при чин: давления на нерв со стороны верхней мозжечковой артерии (нейроваскулярная компрессия) (см. положение этого сосуда отно сительно корешка нерва на В), рассеянного склероза, опухоли и на рушения щелевидных контактов нерва или узла. Черепные нервы 41 Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Клочок (flocculus) Пирамида (pyramis medullae oblongatae ) Средняя ножка мозжечка (pedunculus cerebelli medius) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Мозжечок (cerebellum) Тройничный узел (ganglion trigeminale) Покрышка моста (tegmentum pontis) Покрышка среднего мозга (tegmentum mesecephali) Корешок тройничного нерва (radix n. trigemini) Основание моста (pars basilaris pontis) Пирамида (pyramis medullae oblongatae ) Базилярная артерия (a. basilaris) Тройничный нерв (n. trigeminus) Тройничный нерв (V ЧН) (n. trigeminus) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) Основание моста (pars basilaris pontis) Тройничный нерв (n. trigeminus) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Височная доля (lobus temporalis) Базилярная артерия (a. basilaris) Тройничный нерв (n. trigeminus) Основание моста (pars basilaris pontis) Покрышка моста (tegmentum pontis) Височная доля (lobus temporalis) Основание моста (pars basilaris pontis) 3 й желудочек (ventriculus tertius) Ножка мозга (crus cerebri) Основание моста (pars basilaris pontis) Межножковая ямка (fossa interpeduncularis) Тройничный нерв, чувствительный корешок (n. trigeminus, radix sensoria) Передняя доля мозжечка (lobus cerebelli anterior) Тройничный узел (ganglion trigeminale) Верхняя мозжечковая артерия (a. cerebelli superior) A Б В Г Д Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 41 2–43 Черепными нервами моста являются отводящий (VI ЧН), ли цевой (VII ЧН) и преддверно улитковый (VIII ЧН) (A). Лицевой и преддверно улитковый нервы проходят во внутреннем слуховом проходе. Лицевой нерв иннервирует лицевые мышцы, выходя на по верхность через шилососцевидное отверстие, а преддверно улитко вый нерв направляется к структурам внутреннего уха. Аксиальная проекция МРТ, T2 режим (Б, В, Г) показывает ход корешков пред дверно улиткового и лицевого нервов во внутреннем слуховом про ходе. Также видна улитка (Б, В) и полукружные каналы (В). Кроме этих двух черепных нервов во внутреннем слуховом проходе идет ла биринтная артерия, являющаяся ветвью передней нижней мозжеч ковой артерии. Невриному слухового нерва (опухоль VIII ЧН) теперь называют вестибулярной шванномой, поскольку она возни кает из оболочки, покрывающей корешок вестибулярного нерва. У многих пациентов с такой опухолью снижается слух, появляется шум в ухе, головокружение, нарушение равновесия. По мере роста опухоли (более 2 см) она может вызывать парез лицевых мышц (VII ЧН), онемение лица (V ЧН) или нарушение корнеального ре флекса (V или VII ЧН). Лечение обычно включает хирургическую ре зекцию, радиотерапию или их комбинацию. 42 Наружная морфология центральной нервной системы Улитка (cochlea) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Пирамида (pyramis medullae oblongatae ) Возвышение оливы (eminentia olivae) Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Базилярная артерия (a. basilaris) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Граница моста и продолговатого мозга Латеральный карман, 4 й желудочек (recessus lateralis, ventriculus quartus) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Улитка (cochlea) Полукружные каналы (canales semicirculares) Вестибулярная часть VIII ЧН (pars vestibularis) Улитковая часть VIII ЧН (pars cochlearis) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Мозжечок (cerebellum) Передняя нижняя мозжечковая артерия (a. cerebelli inferior anterior) Полушарие мозжечка (hemispherium cerebelli) Улитка (cochlea) Полукружные каналы (canales semicirculares) Червь мозжечка (vermis cerebelli) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Улитковая часть VIII ЧН (pars cochlearis) Улитка (cochlea) Полукружные каналы (canales semicirculares) Вестибулярная часть VIII ЧН (pars vestibularis) Вестибулярная часть VIII ЧН (pars vestibularis) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Улитковая часть VIII ЧН (pars cochlearis) Основание моста (pars basilaris pontis) Покрышка моста (tegmentum pontis) Улитка (cochlea) Полукружные каналы (canales semicirculares) A Б В Г где линия Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 42 2–44 Языкоглоточный (IX ЧН) и блуждающий (X ЧН) нервы (A) выходят на латеральной поверхности продолговатого мозга через позадиоливную борозду: IX ЧН — ростральнее ряда корешков, в том числе X ЧН (A). Эти нервы обычно проходят вместе с лицевым и тройничным; все они смешанные. Выход языкоглоточного нерва (A, Б) в месте соединения моста и продолговатого мозга коррели рует с соответствующей формой (более прямоугольной) продолго ватого мозга. Блуждающий нерв выходит несколько каудальнее (A, В, Г), где форма продолговатого мозга ближе к квадратной, а чет вертый желудочек несколько меньше. IX ЧН и X ЧН и спинальная часть добавочного нерва (XI ЧН) выходят из черепа через яремное отверстие. Невралгия языкоглоточного нерва проявляется острой болью, возникающей в области иннервации IX ЧН и X ЧН, т.е. у корня языка и в глотке. Триггерами могут послужить жевание и глотание. Поражение нервов, проходящих через яремное отвер стие (IX ЧН, X ЧН, XI ЧН), может приводить к снижению глоточ ного рефлекса (двигательная часть IX ЧН) и опущению плеча на своей стороне с невозможностью повернуть голову в противопо ложную сторону (XI ЧН). Черепные нервы 43 Пирамида (pyramis medullae oblongatae) Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Олива нижняя (oliva inferior) Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus) Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus) Веревчатое тело (corpus restiforme) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Предоливная борозда (sulcus preolivaris) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Возвышение оливы (eminentia olivae) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) Предоливная борозда (sulcus preolivaris) Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus) Клочок (flocculus) 4 й желудочек (ventriculus quartus) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Мозжечок (cerebellum) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Мозжечок (cerebellum) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Веревчатое тело (corpus restiforme) Пирамида (pyramis medullae oblongatae) Пирамида (pyramis medullae oblongatae) Олива нижняя (oliva inferior) Возвышение оливы (eminentia olivae) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) 4 й желудочек (ventriculus quartus) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) A Б В Г Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 43 2–45 Подъязычный нерв (XII ЧН) (A) выходит на нижнелатераль ной стороне продолговатого мозга через предоливную борозду. Этот черепной нерв выходит вместе с отводящим нервом на соединении продолговатого мозга и моста. XII ЧН расположен сбоку от пирамид, которые образованы волокнами кортикоспинального пути. На МРТ в аксиальной проекции (Б, T2 режим; В, T1 режим) заметно харак терное положение подъязычного нерва в субарахноидальном про странстве и относительно продолговатого мозга. Черепной нерв вы ходит в основном на среднекаудальном уровне продолговатого моз га. На (Б) обратите внимание на положение нерва в предоливной бо розде относительно оливы. Подъязычный нерв выходит в основании черепа, пересекая подъязычный канал. Поражение нерва приводит к отклонению языка от средней линии в сторону очага. 44 Наружная морфология центральной нервной системы Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Миндалина мозжечка (tonsilla cerebelli) Веревчатое тело (corpus restiforme) Мозжечок (cerebellum) Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus) Продолговатый мозг (medulla oblongata) Лицевой нерв (VII ЧН) (n. facialis) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Блуждающий нерв (X ЧН) (n. vagus) Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus) Подъязычный нерв (XII ЧН) (n. hypoglossus) Пирамида (pyramis medullae oblongatae) Предоливная борозда (sulcus preolivaris) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) Преддверно улитковый нерв (VIII ЧН) (n. vestibulocochlearis) Языкоглоточный нерв (IX ЧН) (n. glossopharyngeus) Отводящий нерв (VI ЧН) (n. abducens) Возвышение оливы (eminentia olivae) Возвышение оливы (eminentia olivae) Позадиоливная борозда (sulcus retroolivaris) Предоливная борозда (sulcus preolivaris) A Б В Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 44 Островок 45 Прецентральная извилина (ПреЦИ) (gyrus precentralis) Верхняя лобная извилина (gyrus frontalis superior) Средняя лобная извилина (СЛИ) (gyrus frontalis medius ) Короткие извилины островка (КИО) (gyri breves insulae) Порог островка (Порог) (limen insulae) Височная доля (ВД) (lobus temporalis) Центральная борозда (ЦБ) (sulcus centralis) Постцентральная извилина (ПостЦИ) (gyrus postcentralis) Длинные извилины островка (ДИО) (gyri longi insulae) Поперечная височная извилина (ПВИ) (gyrus temporalis transversus ) Центральная борозда островка (ЦБО) (sulcus centralis insulae) ПреЦИ СЛИ КИО ВД ПреЦИ СЛИ КИО Порог ВД ПостЦИ ЦБ ПВИ ДИО ЦБО ЦБ ПостЦИ ДИО ЦБО 2–46 Латеральный вид левого полушария мозга, кора островка уда лена. На двух МРТ в сагиттальной проекции (инверсия — вверху, T1 режим — внизу) видны структуры, характерные для коры островка, и близлежащие области. Haines-02_rus.qxd 27.05.2008 15:23 Page 45 46 Наружная морфология центральной нервной системы Сравнение оболочек головного и спинного мозга ГОЛОВНОЙ МОЗГ СПИННОЙ МОЗГ Твердая мозговая оболочка (dura mater) Твердая мозговая оболочка (dura mater) прикреплена к внутренней поверхности черепа отделена от позвоночника эпидуральным пространством (нет эпидурального пространства) состоит из двух сросшихся слоев (периостального состоит из одного слоя (только спинальная твердая оболочка; и менингеального), расхождение которых формирует пазухи позвонки покрыты собственной периостальной оболочкой) Паутинная оболочка (arachnoidea) Паутинная оболочка (arachnoidea) при жизни прилежит к твердой мозговой оболочке при жизни прилежит к твердой оболочке (нет субдурального пространства) (нет субдурального пространства) арахноидальные грануляции в верхнем сагиттальном синусе нет арахноидальных грануляций арахноидальные трабекулы арахноидальные трабекулы малочисленны или отсутствуют, имеются крупные арахноидальные перегородки субарахноидальные пространства включают много цистерн субарахноидальные пространства с одной цистерной Мягкая мозговая оболочка (pia mater) Мягкая мозговая оболочка (pia mater) интимно сращена с поверхностью мозга интимно сращена с поверхностью мозга нет специализации специализация по форме связок, концевых нитей и linea splendens окружает сосуды по ходу их в коре большого мозга окружает сосуды по ходу спинного мозга Менингит, менингеальное кровоизлияние, менингиома Менингеальные оболочки поражаются разнообразными заболе ваниями и процессами; здесь приведены лишь несколько примеров. Бактериальные инфекции менингеальных оболочек (бакте риальный менингит) обычно называют лептоменингитом, по скольку микроорганизмы, которые их вызывают, находятся в суб арахноидальных пространствах и поражают мягкую и паутинную оболочки. В половине случаев лептоменингит у взрослых вызывает Streptococcus pneumoniae, у новорожденных и детей до 1 года — Escherichia coli. Заболевание развивается остро (возникают спутан ность сознания, лихорадка, напряжение мышц шеи, ступор), могут быть общемозговые или очаговые симптомы, и, если быстро не на значить лечение, наступает смерть. Для лечения назначают антибио тики. Вирусный менингит развивается в течение нескольких дней, проявляясь головной болью, спутанностью сознания и лихорадкой. При необходимом уходе полное выздоровление после острой фазы происходит приблизительно через 1–2 нед. Наиболее частая причина эпидуральной (экстрадуральной) гематомы — перелом черепа, который приводит к разрыву кру пных сосудов твердой оболочки, таких как средняя оболочечная ар терия. Почти в 15% случаев кровотечение возникает из венозных си нусов. Вышедшая из сосудов кровь отслаивает твердую мозговую оболочку от внутренней поверхности черепа; до этого не существу ют эпидуральные пространства, где могла бы скапливаться кровь. Та кие повреждения — крупные, двояковыпуклой формы, могут распо лагаться группой. По сравнению с субдуральными гематомами они короткие и широкие (см. рис. 2–48, с. 48). Различают три периода развития гематомы: (1) острый (черепно мозговая травма); (2) свет лый промежуток (организация гематомы); (3) отек, сдавление моз га, кома. Лечение при больших поражениях — хирургическое удале ние гематомы и коагуляция поврежденного сосуда. Разрывы вен головного мозга (вен, которые начинаются от мозга и направляются наружу через паутинную оболочку и твердую моз говую оболочку) обычно являются результатом травмы и часто при водят к образованию субдуральной гематомы. Это не совсем точ ный термин, потому что экстравазальная кровь фактически проникает через специализированный, но непрочный слой клеток между паутинной и твердой мозговой оболочками; это клетки твер дой оболочки. В норме не существует «субдурального пространства». Острая субдуральная гематома чаще встречается у детей и под ростков и обычно развивается сразу или через несколько часов после травмы. Хроническая субдуральная гематома чаще бывает у пожи лых, возникает вследствие неизвестных причин, может сохраняться в течение нескольких дней и даже недель, вызывая прогрессирую щее нарушение психического состояния пациента. Субдуральные гематомы по форме длинные и узкие, они располагаются на поверх ности мозга и, растекаясь, могут занимать значительную площадь (см. рис. 2–48, с. 48 и рис. 2–51, с. 51). Лечение — хирургическое уда ление (для больших или острых поражений) или консервативное на блюдение (при маленьких асимптоматических или хронических по ражениях). Наиболее частой причиной |