_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children

• Название: Helping troubled children
• Анкор: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Дата: 12.12.2017
• Размер: 3.89 Mb.
• Имя файла: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Тип: Документы; #11122
• страница: 21 из 29

231

с которыми учитель сталкивается в классе, и тех решений, которые он принимает, само по себе может привести к повышению его уверенности в собственных силах. Это происходит помимо тех или иных конкретных предложений, которые может внести консультант в связи с проблемами ученика или учителя. Психологи клиники также установили специальные контакты с некоторыми начальными школами в районе стем, чтобы помочь учителям понять, на какие особенности детского поведения следует обращать внимание, и чтобы показать им, как можно улучшить обычные методы взаимодействия с учениками. Эти знания обеспечивают учителю возможность сохранять атмосферу сотрудничества и противодействовать нарушению дисциплины в классе. В некоторых случаях персонал клиники может встречаться с учителями для обсуждения необходимости направления детей на медико-психологическую консультацию. После обследования ребенка в клинике психолог играет ключевую роль в осуществлении контактов со школой. Учителя могут многое знать о ребенке, и эта информация бывает полезной для планирования лечения. Также с согласия родителей психолог может объяснить учителю природу проблем ребенка. Результаты психологического тестирования могут быть использованы учителем в поиске наилучших путей педагогической помощи отстающему ученику. Наконец, в некоторых случаях работа с учителями представляет собой основную форму терапии. Одним из примеров этого является случай с Брижиттой (описанный ниже, в главе VI, другим примером является ситуация с Чарльзом. Чарльз был направленна консультацию ввоз расте 10 лет в связи с тяжелым отставанием почтению и правописанию, а также потому, что он был трудным ребенком. Он не мог заниматься каким- то одним делом и беспокойно ходил из комнаты в комнату. В школе он вел себя глупо, пытаясь привлечь внимание, и этим пользовались другие дети, которые легко провоцировали его на различные проступки. Нив классе, ни дома у него не было друзей. Интересы его были очень ограниченными, и большую часть свободного времени он проводил у телевизора. Чарльз раздражал своих родителей, приставая к ним с различными просьбами, не участвуя в разговорах, а также тем, что он постоянно с чем-то возился и что-то теребил. Внешне он производил впечатление всем довольного ребенка, однако временами по-детски надувался и иногда по вечерам о чем-то размышлял. Он был эмоциональными довольно чувствительным мальчиком. Ранние этапы его развития проходили без ка­
ких-либо особенностей, однако школьные характеристики с самого начала были плохими. Психологическое обследование показало, что развитие его интеллекта находилось в нижних пределах нормы и что он умел читать значительно хуже, чем это можно было ожидать от мальчика его возраста и интеллекта. Вовремя беседы с психологом он вел себя беспокойно, на вопросы отвечал односложно, хотя и ласково улыбался. Его способность к сосредоточению внимания была очень плохой. Отец Чарльза был довольно бестолковыми бесполезным человеком. Мать вела себя с мальчиком непоследовательно и многое ему позволяла. У Чарльза была старшая сестра и младший брат, вся семья жила вместе в старом доме, предназначенном на снос. Бабушка со стороны матери жила неподалеку и постоянно вмешивалась в воспитание Чарльза. Вначале усилия психотерапевта были нацелены на преодоление внутрисемейных проблем и на обучение родителей более адекватным способам реагирования на нарушенное поведение Чарльза. Этот подход оказался довольно непродуктивным, поскольку родители, несмотря на свои хорошие намерения, были людьми малоспособными и им было трудно понять, что от них требуется, и соответственно изменить свое поведение. Тогда с Чарльзом стали работать индивидуально, однако прогресс был незначительным из-за сложностей общения с ним. Тем не менее отцу в какой- то степени удалось понять, что ребенок чувствует себя несчастными разочарованным. Поскольку поведение Чарльза в школе было хуже, чем дома, психолог-консультант посетил
236

школу. Совместно с учителями было решено понаблюдать затем, что происходит в классе, и после этого разработать план коррекционных мероприятий. Чарльз производил впечатление гипе­
рактивного, неприятного и неумеющего общаться с другими мальчика. Он часто бродил по классу и провоцировал других детей, щипая или ударяя их. Ему очень хотелось угодить учителю, ион стремился привлечь его внимание как озорством и глупым поведением, таки вызываясь оказывать помощь. Его предложения о помощи неизбежно отвергались, потому что он считался ненадежным. Чарльз не был популярен среди других детей, которые смеялись над ними лишь в последнюю очередь включали его в свою команду для игр. Его нарушающее порядок поведение привлекало много внимания со стороны других детей, также как и со стороны учителя, в то время как на его нормальное поведение внимание обращалось значительно реже, хотя в его адрес и высказывались определенные похвалы. Выло принято решение, в соответствии с которым всем учителям рекомендовалось обращать внимание на хорошее поведение Чарльза и на его нормальное общение с другими детьми, причем они должны были систематически хвалить и поощрять егоза это. Им следовало полностью игнорировать шалости Чарльза. Параллельно с Чарльзом были проведены дополнительные занятия почтению, поскольку неумение читать отрицательно влияло на усвоение им всех остальных предметов. Для того чтобы улучшить общение Чарльза с другими детьми, было предложено, предоставить ему больше ответственности и возможности быть лидером в рамках доступной ему деятельности, а также чаще поощрять других детей за проявление хорошего отношения к нему. К выполнению этой коррекционной программы учителя смогли приступить лишь в середине последнего полугодия пребывания Чарльза в начальной школе, однако уже через 5 дней наблюдалось выраженное улучшение его поведения. Чарльз стал
237

более внимательными заинтересованным на занятиях в классе. Улучшились и его отношения с другими детьми. Коррекционные воздействия привели к быстрыми очень впечатляющим результатом. Улучшение могло бы продолжаться и дальше, если бы ребенок оставался в той же самой школе. К сожалению, семья переехала из Лондона, и руководство новой (средней) школы нашло его поведение на протяжении первых недель настолько хорошим, что отказалось от дальнейшей помощи. Приблизительно через месяцу Чарльза вновь возникли прежние нарушения, и вовремя следующего полугодия школа обратилась в консультацию за помощью. Однако теперь учителя отказывались в полном объеме принимать проводившуюся ранее коррекционную программу, и, кроме того, процесс коррекции осложнялся тем, что в средней школе обучение проводит большее количество учителей, которые работают в разных классах. Все они должны были бы принимать участие в процессе коррекции. И все-таки были использованы сходные принципы, однако в несколько размытой форме. Вновь прогресс был налицо, однако он шел значительно медленнее. Через 2 года Чарльз вполне достойно вел себя с другими детьми и выраженных нарушений поведения у него не отмечалось. Однако он таки не научился читать, несмотря на повышение его чувства уверенности в себе. Группа сверстников Взаимоотношения ребенка с другими детьми важны, во-первых, потому, что постоянное нарушение таких взаимоотношений является тонким показателем каких-то аномалий процесса психического развития, и, во-вторых, потому, что по мере взросления ребенка группа сверстников оказывает возрастающее влияние на его поведение и установки (30). Хотя количество социальных контактов ребенка зависит от его темперамента, большинство маленьких детей активно пытаются установить дружеские отношения со сверстниками. Для них средством присоединения к
238

группе является подражание формам поведения, присущим членам этой группы. Когда младший школьник знакомится с новой группой детей, он какое-то время следит за ней, стараясь понять, что здесь принято а потом пытается устанавливать первые контакты с членами этой группы, подражая словам, действиями жестам наиболее активных ребят. Популярность ребенка в группе сверстников связана с рядом его индивидуальных особенностей, таких, как уровень развития интеллекта, приятный внешний вид, живость в общении и способность куста новлению дружеских контактов она также может определяться тем, насколько успешен данный ребенок в тех родах деятельности, которые наиболее значимы для членов этой группы. Поэтому спортивные достижения и физическая сила способствуют популярности среди мальчиков. Следовательно, чтобы успешнее войти в состав интересующей их группы сверстников, детям важно приобрести навыки тех видов деятельности, которые считаются значимыми в этой группе (независимо оттого, являются ли такие навыки умением играть в футбол, на гитаре, танцевать, рассказывать смешные истории или делать что-нибудь еще. Однако существуют также специфические навыки социального поведения. Необходимо, чтобы ребята могли принимать других детей, включать их в свою компанию, понимать их потребности, чувства и, вообще говоря, вести себя так, чтобы укреплять дружеские отношения между собой. Другими словами, важны не только личные качества, но и навыки межличностного общения. Это особенно характерно для более старших детей, среди которых наибольшей популярностью обладают те, кто помогает другим. Часто лидерство в группе зависит от способности планировать и инициировать интересные формы совместной деятельности, а также максимально использовать актуальную ситуацию. Лидеры не только остро ощущают существующие в группе отношения, но и способны выразить еще не сформулированные потребности группы, поэтому, предлагая новые стили поведения, лидеры несколько опережают отсталых детей, ноне намного.
239

Социально изолированные или отвергаемыми сверстниками дети гораздо чаще являются психически неблагополучными. Социометрические исследования (в которых дети называли тех, с кем им больше или меньше всего хотелось бы играть, сидеть, работать и т. д) показывают, что ребята с эмоциональными нарушениями или нарушениями поведения гораздо реже выбираются другими детьми и значительно чаще отвергаются ими. Это свидетельствует о двусторонней зависимости из-за психических нарушений ребенок оказывается непопулярным, а возникающая в результате этого изоляция может способствовать усугублению психических нарушений, так что образуется порочный круг. Непопулярность и социальная отверженность ребенка могут быть предвестниками отклоняющегося поведения и психических нарушений, которые проявятся много лет спустя. Как уже отмечалось, Роф обнаружил, что социально изолированные или не принимавшиеся другими детьми третьеклассники американских школ значительно чаще становились правонарушителями шесть лет спустя (143). Более длительные лонгитюдинальные исследования также показали связь социального отвержения в детстве с психическими нарушениями у взрослых. Дружеские отношения основаны не только на личностных качествах детей. В какой-то мере они зависят от возможностей общения ребят и от поведения взрослых. Например, дошкольники, живущие в лагере, чаще дружат со своими соседями по домику (30). Те же механизмы во многом определяют отношения одноклассников — симпатии часто возникают между ребятами, которые сидят по соседству, а вне школы отношения дружбы обычно связывают детей, живущих неподалеку друг от друга. Говоря о школе, мы подчеркивали, что принятие ребенка группой сверстников повышается в том случае, если группа, членом которой он является, имеет общую цель или стремится к совместному достижению какого-то результата. Экспериментальные исследования также показали, что одобрения со стороны учителей могут влиять на популярность ребенка. Например, Фландерс и Хавумаки (56) показали, что, когда учителя входе групповой дискуссии хвалили
240

только тех учащихся, которые сидели на стульях с нечетными номерами, у этих учащихся впоследствии повышались социометрические оценки. Все эти данные означают, что родители и учителя в какой-то степени могут влиять на развитие дружеских отношений ребенка, выбирая, где ему жить, в какой школе учиться, определяя характер структурной и социальной организации внутри школы, атак же по-разному строя свое поведение по отношению к разным детям. Это обстоятельство имеет определенную практическую важность, поскольку группа сверстников во многом влияет на поведение ребенка и на его установки. Хорошо известно, насколько дети конформны в отношении к увлечениями моде, поп-музыке, манере говорить и т. д. Существуют и экспериментальные доказательства этого. Так, когда детей (в ситуации группового исследования) просили оценить длину набора черных линий, они, как правило, придерживались оценки, даваемой большинством (10). Сила влияния группы была продемонстрирована особенно ярко, когда другие дети были помощниками экспериментатора и умышленно неправильно оценивали длину линий. В этой ситуации дети, дававшие правильные оценки при индивидуальном тестировании, позже в группе склонялись к неверным оценкам. Маленькие дети более кон­
формны, девочки более внушаемы, чем мальчики, дети с низким статусом в группе чаще присоединяются к ее мнению, чем дети с более высоким статусом в ней. Различия темперамента также влияют на конформность. Остается неясным, в какой мере отклоняющееся поведение детей связано сих контактами с асоциальными сверстниками. Социолог Сазерленд впервые высказал предположение, что нарушения в поведении могут формироваться под влиянием других людей и что вероятность превращения того или иного человека в правонарушителя непосредственно зависит от частоты и постоянства его контактов с преступными лицами (42). Безусловно, в предположении Сазерленда есть определенный смысл, к тому же его гипотеза весьма популярна. Однако до сих пор исследователям неуда лось показать, насколько различные связи между людьми влияют на формирование преступного поведения и других форм отклонений или нарушений поведения. Консультанту необходимо учитывать особенности взаимоотношений ребенка со сверстниками, поскольку они являются одним из индикаторов его социального и психологического развития также важно принимать во внимание трудности социально изолированных детей и определять влияние ценностей, существующих в группах сверстников, на формирование поведения ребенка. Нередко консультанту оказывается необходимым определить те ситуации, когда может потребоваться его воздействие на взаимоотношения в группе сверстников и когда дети нуждаются в конкретной помощи в плане приобретения социальных навыков. Майкл
Эргайл (2), защищая концепцию важности социальных навыков, наряду с другими авторами провел исследования, результаты которых подтвердили психотерапевтическую ценность социальной тренировки для лиц с определенными психическими нарушениями. В проведенном выше случае с Чарльзом целью психотерапии была коррекция его отношений со сверстниками, а в случае с Грехемом проводилась специальная работа, направленная на обучение его навыкам социального поведения.
Грехем, молодой человек 20 лет, впервые был направленна консультацию много лет назад по поводу инфантильного аутизма. В детстве у него отмечались задержка речевого развития и нарушения в формировании отношений эмоциональной привязанности, а также ряд странностей и ритуальных форм поведения. Постепенно все эти расстройства уменьшились, и состояние Грехема медленно и непрерывно улучшалось. Речь его стала беглой, он избавился от многих странностей и научился устанавливать дружеские отношения. У него был хороший интеллект, он своевременно пошел в школу ив некоторых случаях получал высшие отметки на государственных экзаменах. Однако в старшем подростковом возрасте он стал испытывать значительные трудности в общении.
242

Ему хотелось иметь друзей, но общаться с ним было сложно, поскольку он без конца приставал с вопросами личного характера, не слушал, что ему говорили, и вечно рассказывал всем о своих навязчивых мыслях (например, о соображениях по поводу автобусного расписания. Он был суетлив и беспокоен, имел странные манеры и нередко внезапно менял тему разговора, начиная говорить о том, что неожиданно приходило ему в голову, ноне было связано с контекстом беседы, или отвлекался на что-то постороннее. Он понимал, что испытывает трудности в общении, ноне знал, каких преодолеть, несмотря на то что неоднократно обсуждал их с психологом. Один из специалистов по коррекции социального поведения провел с Грехемом курс психотерапии. Прежде всего с ним была проведена беседа для определения конкретных форм нарушения его социального поведения, затем была записана на видеомагнитофон встреча Грехема и молодой женщины- психолога, с которой он раньше не был знаком.
Грехему предложили вести себя с ней так, как будто они встретились на вечеринке. Таким образом были зафиксированы некоторые странности его социального поведения. Далее ему показали видеозапись и попросили указать нате аспекты собственного поведения, которые, по его мнению, нуждались вис правлении. Ему не удалось самостоятельно выделить наиболее существенные нарушения своего поведения, однако он смог это сделать с помощью консультанта. Методом ролевой игры и с использованием видеозаписей Грехема научили смотреть в глаза другим приобщении выслушивать то, что ему говорят, прежде чем отвечать меньше говорить о себе и своих проблемах избегать стереотипов в разговоре. В данном случае усилия психотерапевта были сосредоточены на том, чтобы Грехем самостоятельно увидели понял, что мешает его общению с другими. Обучение необходимым элементам социального поведения проводилось поэтапно. Эта психо- коррекционная программа позволила значительно улучшить стиль его общения с людьми, Хотя он продолжал оставаться довольно неловкими временами возвращался к прежнему поведению. С социальной точки зрения Грехем стал гораздо более приемлемыми это сыграло положительную роль при его устройстве на постоянную работу. Предстоит еще провести систематическую оценку места подобных методов социального обучения в системе коррекции психических расстройству детей, подростков и взрослых. Однако, по всей вероятности, дальнейшее развитие этой области окажется очень ценным для решения целого круга проблем.

Предыдущие главы были в основном посвящены анализу причин, которые могли бы играть некоторую роль в возникновении психических нарушений. К числу таких причин были отнесены как особенности самих детей, таки особенности окружающей их среды. Также в этих главах была подчеркнута необходимость понимания природы детских проблем и механизма их формирования. Это очень важный круг вопросов, но, однако, далеко не всегда возможно установить, как и почему возникает специфическое психическое расстройство, и, более того, в некоторых случаях для планирования лечения выяснение причин возникновения нарушения может оказаться ненужным. Также следует добавить, что при современном уровне знаний существует много детей, которым мы пока не в состоянии оказать реальную эффективную помощь. В этой и следующей главах будут рассмотрены некоторые наиболее часто встречающиеся психические расстройства, при этом акцент будет сделан на определении доступных форм и путей их лечения. Как уже отмечалось, у многих нормальных детей встречаются умеренные и преходящие эмоциональные нарушения, которые попросту составляют часть нормального процесса развития и не должны вызывать беспокойства. Кроме того, существуют некоторые аспекты нормального развития, которые кажутся похожими на психические расстройства. Например, для двухлетних детей нормальным является проявление тревоги, вызванной разлукой с матерью, астрах темноты и животных — явление обычное для дошкольников. Часто у маленьких детей отмечаются периоды раздражительности и плохого настроения, а некоторые формы их поведения похожи на навязчивости и ритуалы. Например, играя дети могут идти по тротуару, избегая наступать на трещины, или дотрагиваться до каждого второго дерева, или поднимать палочки перед проходящим мимо человеком. В этом поведении существует элемент, похожий на действие с целью предотвращения несчастного случая, который характерен для навязчивых и принудительных состояний. Однако это сходство чисто внешнее. В отличие от соответствующих симптомов расстройства психической деятельности эти ритуальные действия не сопровождаются ощущением принуждения, и ребенок не сопротивляется их выполнению. Такое поведение возникает как составная часть игры ребенка, а не как малоадап­
тивное средство снятия чрезмерной тревоги. Эмоциональные расстройства представляют, с одной стороны, отклонение от нормы (принципы оценки подобных отклонений описаны в главе I), ас другой стороны, приводят к возникновению нарушений социальных контактов ребенка и этим отличаются от описанных выше форм детского поведения. Эмоциональные расстройства имеют много общих черт с неврозами взрослых, однако целый ряд особенностей отличает эти две группы состояний. В то время как неврозы взрослых гораздо чаще встречаются у женщин, чему мужчин, эмоциональные расстройства детского возраста приблизительно с одинаковой частотой встречаются у представителей обоих полов. Частота эмоциональных расстройств среди девочек незначительно превышает их частоту среди мальчиков, и только в течение подросткового возраста их пропорциональное отношение начинает сдвигаться в сторону соотношения подобных расстройству взрослых. Также можно отметить некоторые интересные аспекты эмоциональных расстройств, имеющих возрастную специфику, значение которых пока еще недостаточно понятно. Например, фобии животных (страхи собак, кошек и т. д) практически всегда возникают в детстве. Наоборот, агарофобия (страх открытого пространства) редко встречается у детей. Социальные фобии (например, страх встреч с людьми) чаще всего развиваются вовремя переходного возраста, но очень редко отмечаются на его начальных этапах. Также депрессивные состояния в той форме, в которой они обычно существуют у взрослых, весьма редко встречаются у детей, не достигших пубертатного периода, хотя ощущения страдания и «несчастности» являются достаточно обычным симптомом в детстве. До наступления переходного возраста также исключительно редки случаи самоубийства. Соответственно и попытки самоубийства значительно более редки у детей, чему взрослых.
247

Хотя некоторые дети с эмоциональными расстройствами, вырастая, становятся невротичными взрослыми, это не является общей закономерностью. В целом прогноз развития детей с эмоциональными расстройствами хороший, ион, вероятно, лучше, чем прогноз изменения состояний у страдающих невротическими расстройствами взрослых. Однако в тех составляющих меньшинство случаях, когда расстройство сохраняется ив жизни взрослого человека, его проблемы практически всегда будут носить невротический или депрессивный характер. Склонность к эмоциональным расстройствам в некоторой степени обусловливается влиянием генетических факторов, но это влияние особенно сильно тогда, когда у ребенка обнаруживаются тяжелые и длительно сохраняющиеся эмоциональные расстройства. Относительно часто на происхождение эмоциональных расстройств влияют быстродействующие стрессогенные влияния окружающей среды. Среди обстоятельств, приводящих к эмоциональным нарушениям, трудно выделить какой-то один тип условий семейной жизни или детско-родительских отношений. Однако жесткие ограничения со стороны родителей и гиперпротекция представляются в некоторых случаях факторами, играющими важную роль, и, как обсуждалось в главе IV, другие влияния семьи на ребенка могут также способствовать возникновению у него подобных расстройств. Причиной тяжелых эмоциональных расстройств может быть и неуспешность школьного обучения, нов отличие от расстройств поведения при этом отсутствует прямая связь со специфической задержкой развития навыков чтения. Страхи и тревога Страхи, фобии могут встречаться у детей, находящихся на любой стадии развития, но их частота особенно велика среди дошкольников и подростков. Это может быть специфический страх определенных ситуаций или объектов, или же это может быть весьма генерализованное и расплывчатое состояние (9). Дети, также как и взрослые, легко заражаются страхами, и фобии могут быть усвоены от других членов
248

семьи. Наиболее драматическим примером исключительного заражения страхом является паника, которая в моменты катастроф быстро распространяется в толпе. Очень трудно оставаться спокойными непринужденным, когда люди вокруг предаются панике или просто сильно волнуются. Механизм опирающегося на поведение родителей усвоения детьми признаков опасности или безопасности специфических ситуаций аналогичен общему механизму распространения тревоги в социальных ситуациях. Если мать или отец боятся грома, коров или воды, весьма вероятно, что и у ребенка разовьются сходные опасения. В других случаях страхи могут быть результатом личного опыта ребенка. Как, например, в тех случаях, когда дети после укуса собаки начинают вообще бояться собак. Менее драматичны страхи, возникающие из-за некомпетенции ребенка. Ребенок может очень тревожиться, встречая людей, поскольку он плохо владеет навыками общения. Соответственно когда ребенок переживает внезапную тревогу или депрессию, это увеличивает вероятность развития специфических страхов. Страхи могут также возникать из-за неуверенности ребенка в собственных межличностных отношениях с другими людьми. Если ребенку не хватает уверенности в том, что мама любит его, или в том, что она в нужный момент окажется рядом, у него могут появиться тревога и страх того, что с ней что-то случилось. Таким же образом в тех случаях, когда родители больны или сними что-то произошло, у детей может возникнуть страх разлуки сними. Этот страх, особенно в тех случаях, когда он кажется глупым или вызывает родительские насмешки, может быть перенесен на ка­
кой-то другой объект. Так, например, страх может быть сфокусирован вокруг школьных проблем, хотя на самом деле ребенок очень боится потерять своих родителей. Именно в тех случаях, когда врач имеет дело со специфической фобией, которая не сопровождается другими симптомами психических расстройств, наиболее эффективными обычно являются методы бихевио- ральной терапии. Некоторые примеры коррекции поведения детей этим методом приведены ниже, другие же можно найти в главе IX. Несмотря на эффективность этих мер, также необходимо учитывать непосредственно действующие факторы, связанные с особенностями
249

самого ребенка или его среды, и факторы, которые привели к возникновению страха. До тех пор пока и те и другие факторы не будут устранены, остается вероятность возобновления страха. Примером случая, в котором оказалось достаточным применение одних только методов бихевиораль- ной терапии, является случай шестилетнего Мартина, родители которого обратились в клинику сжало бой на фобию собак. В то время мальчик был настолько напуган собаками, что мать не могла брать его с собой низа покупками, нив гости, ни на прогулку. Несколько раз Мартин, пугаясь встречи с собакой на тротуаре, выбегал на проезжую часть дороги, не обращая внимания на движущийся транспорт. Если собака приближалась к нему, он кричал, плакали убегал. Впервые страх собак появился у Мартина в возрасте одного года. В это время он постоянно пугался двух больших и шумных охотничьих собак, гуляющих в соседнем саду. Собаки никогда не нападали на Мартина, но они опирались лапами на забор, рычали и лаяли на него. Мартин либо в ужасе замирал, пронзительно крича, либо в слезах стремительно вбегал в дом. Протесты, выражаемые родителями соседям, были напрасны. Так продолжалось до тех пор, пока Мартину не исполнилось 3,5 года. Мартин оставался спокойным, если ему на глаза попадались изображения собак, но он становился встревоженными начинал кусать ногти, увидев собаку в фильме. Родители попытались приучить его к собакам с помощью щенят, но это обернулось неудачей, когда в результате неловкой попытки Мартина завязать дружбу с одним из них тот куснул его так, что мальчик испугался. В остальном Мартин был достаточно благополучным ребенком, без каких бы тони было проблем. Он слегка стеснялся в новых ситуациях и раньше в течение нескольких недель отказывался от школьных завтраков. Однако эта трудность вскоре была преодолена, ион выглядел веселыми дружелюбным мальчиком. Ему никогда не приходилось разлучаться со своей семьей, и оба родителя были тонкими людьми, искренне любящими сына и лишенными каких бы тони было страхов. В их семейных отношениях отмечались
250

небольшие трудности, ноу каждого из них был хороший контакт с ребенком. В данном случае, безусловно, требовалось лечение фобии, поскольку она существенно осложняла жизнь мальчика. Вместе стем эта проблема носила обособленный характер, и причины ее возникновения скорее были связаны с неблагоприятным опытом общения с собаками, приобретенным Мартином в раннем детстве, а нес какими-то другими особенностями его жизни. Было решено проводить коррекцию этого расстройства с помощью метода десенсибилизации. Это прежде всего подразумевает построение иерархии наиболее и наименее страшных ситуаций. У Мартина совсем не вызывали тревоги изображения собак или каких-то других животных. Легкое напряжение вызывалось маленькими пушистыми животными, такими, как морские свинки. При виде же любой живой собаки у мальчика возникало сильное беспокойство, которое достигало своего пика, если животное было большими, быстро двигаясь, приближалось к ребенку. Лечение после того, как терапевт познакомился с ребенком и завоевал его доверие, состояло в создании условий для привыканий ребенка к ситуациям, в которых возникали лишь легкие тревожные состояния. Затем эти ситуации очень незначительно изменялись. Таким образом ребенку предоставлялась возможность медленно двигаться по иерархии ситуаций, испытывая на любой из ее ступеней не более, чем легкую тревогу. Обычно бывает полезным включать в этот процесс некоторую деятельность ребенка, которая уменьшает тревогу. Такой деятельностью может быть релаксация (ей следует научить ребенка, или же это может быть что-то вроде сосания конфет или шоколадки. По сути, подобная процедура представляет собой всего лишь более сложный вариант хорошо изученной семейной терапии фобий собак, когда детей приучают к щенкам до того, как они встречаются с взрослыми собаками. Однако данный метод опирается на тщательно проградуированные ситуации, обеспечивающие постоянное прогрессивное движение вверх по ступеням иерархии — движение, при котором ребенок никогда не испытывает страха. Лечение Мартина состояло в том, что ему показывали живых животных, размер и сходство с собаками которых постепенно возрастали. Это были морские свинки, крысы, кролики,
251

обезьяны, овцы, козы. В каждом случае для уменьшения тревоги использовались либо шоколад, либо по­
глаживание животного. Вовремя пятой из ежедневных встреч с терапевтом ребенку показали маленькую послушную собаку, постепенное приближение к которой подбадривалось терапевтом. В более поздних занятиях использовались маленькие живые собачки, а в последних — большие псы. Сначала собаки находились на поводке, который держал терапевт, потом их спускали с поводка, а затем за поводок их держал уже сам Мартин. Детальное обсуждение методов лечения было проведено и с родителями Мартина. Это было сделано для того, чтобы они могли аналогично проградуировать контакты ребенка с животными и следить затем, чтобы он не встречал животных до тех пор, пока не станет готов к встрече сними. К концу лечения, приблизительно после десяти еженедельных занятий, Мартин стал по собственному желанию подходить игла дить маленьких собачек. Последовавшее через 6 месяцев обследование показало, что достигнутые в его поведении улучшения закрепились. Теперь он прекрасно ладил с собаками и не испытывал никаких проблем, отправляясь на улицу. Мальчик пугался собак лишь в те моменты, когда неожиданно передним появлялась спущенная с привязи собака. Поскольку Мартин сильно пугался собак, лечение осуществлялось в условиях клиники, его проводил психолог. Однако в более легких случаях подобная процедура может осуществляться родителями по совету психолога. При этом будет отсутствовать необходимость посещения клиники самим ребенком. Иногда фобия может меньше зависеть от определенных обстоятельств или же могут быть обнаружены непосредственно действующие причинные факторы, которые также требуют устранения. В качестве примера рассмотрим случай с летней Энн, родители которой обратились в консультацию из-за того, что девочка вот уже 3 месяца, с момента нового семестра, отказывалась посещать школу. Она к тому же жаловалась на страх темноты и была озабочена мыслями о смерти. Трудности возникли в конце предыдущей четверти, когда Энн было сделано замечание за разговор с ее очень близкой подругой. Учительница решила посадить девочек отдельно, и Энн пришлось сесть рядом с мальчиком, который ей совсем не нравился. Наследующий день Энн чувствовала себя испуганной и тревожной, она отправилась в школу лишь после того, как за ней зашла подруга. Затем она заболела тонзиллитом и уже не посещала школу в последние три дня четверти. Когда вначале следующей четверти наступило время вновь приступать к учебе, Энн стала очень расстроенной, плакала, пряталась за мебелью и отказывалась идти в школу. Она жаловалась на головокружение и боли в животе, и ее оставили дома. Тоже самое случилось и наследующее утро, нона этот раз мама отвела дочь в школу. Оттуда девочка убежала домой. Так продолжалось в течение четырех дней, и затем матери удалось заставить Энн остаться в школе. Через несколько часов ее отпустил домой учитель, поскольку девочка пожаловалась на боли. Врачи посоветовали не посылать девочку в школу, иона пробыла дома в течение всего оставшегося от четверти времени. При этом она чувствовала себя хорошо и была вполне счастливой, с удовольствием играя сжившим по соседству младшим по возрасту ребенком. Энн также без страха играла на улице со своей подругой, но, как только упоминалась школа, мгновенно начинала плакать и жаловаться наго ловокружение и боли в животе. Зато время, пока
Энн была дома, у нее возникли нарушения сна, иона стала беспокоиться о том, что из-за болей в животе ей придется лечь в больницу, где она может умереть. До пяти лет Энн была необыкновенно привязана к своей матери. Но она рано пошла в школу, и это не сопровождалось никакими осложнениями. Через году матери возникла депрессия, и некоторое время отец жил вне семьи. Это не оказало неблагоприятного влияния на Энн. Развитие Энн было нормальными она хорошо училась в школе. Однако она очень беспокоилась из- за уроков математики и чрезвычайно старательно выполняла домашнюю работу. Энн была жизнерадостным, дружелюбным ребенком, но она находилась в сильной зависимости от своей са-
25а

мой близкой подруги. Девочки были неразлучными в школе. Мать Энн была напряженной, тревожной женщиной, у которой после рождения Энн трижды отмечались повторения депрессии. У нее были хорошие отношения с дочерью. Отец Энн был упрямым, несговорчивым, самоуверенными не признающим авторитетов человеком. Он очень любил дочь. Брак родителей Энн в момент консультирования был благополучными семью объединяло множество совместных дел. Вовремя обследования девочка держалась несколько напряженно и тревожно, но говорила свободно.
Энн выражала беспокойство по поводу арифметики, сообщив, что этот предмет ей дается труднее, чем другим детям, и что она не успевает усваивать материал на уроках. Непосредственной причиной отказа Энн от посещения школы было то, что ее отсадили от подруги, а не ее переживания по поводу уроков арифметики исследование, кстати, показало, что на самом деле у нее имелось достаточно математических знаний. Некоторые особенности прошлого семьи (депрессия матери, серьезная болезнь отца и семейная дисгармония на ранней стадии брака, вероятно, частично способствовали возникновению предрасположенности Энн к эмоциональным переживаниям. Однако в момент проведения консультации ребенка они не представлялись самыми важными. У Энн отмечалась незначительная зависимость от материи некоторое нарастание тревожности в моменты расставания с ней. Однако эти черты небыли ярко выраженными, иона легко уходила играть с друзьями. Время возникновения отказа от посещения школы и тревоги по поводу ее посещения дали основание предполагать, что наиболее важное значение в происхождении проблем Энн имеют факторы, связанные со школьной ситуацией. Ощущение боли в животе оживили страхи ребенка, вызванные болезнью отца, но страхи возникли после отказа от посещения школы, а не предшествовали ему. Это позволило считать природу данных страхов вторичной. Впервые ребенка привели в клинику вначале школьных каникул, соответственно оставалось две недели до начала занятий.
254

В течение этого времени терапевт поговорила с классной учительницей Энн, которая согласилась позволить девочке снова сесть рядом с подругой. Энн прошла интенсивный курс математики, в котором устранялись имеющиеся у нее ошибки в усвоении материала и результатом которого был существенный рост ее уверенности в себе и очевидное улучшение математических способностей. В течение некоторого времени Энн принимала снотворное. Это нужно было для того, чтобы восстановить нормальный сон ребенка. Специальный консультант — работник социальной службы — работал с матерью девочки, помогая ей преодолеть ее собственные волнения по поводу состояния дочери, а также помогая находить наилучшие пути обращения с Энн в те моменты, когда она по утрам перед посещением школы пугалась и расстраивалась. Через две недели девочка пошла в школу. Туда ее отвела мать, иона была тепло встречена школьным учителем (этот учитель последние два года вел занятия в классе Энн и нравился девочке. Вначале она каждый день приходила домой обедать, после чего мать вновь отводила ее в школу.
Энн снова сидела рядом со своей подругой и без каких бы тони было сложностей быстро адаптировалась к школе. В течение следующего месяца по утрам у нее иногда возникали боли в животе, но этим болям практически не придавалось никакого значения, и они никогда не служили препятствием для посещения школы. Она приходила на консультацию еще три раза и каждый раз производила впечатление живой и счастливой девочки. Результаты последовавшего через год контрольного обследования показали отсутствие каких бы тони было осложнений. Как у Мартина, таки у Энн возникновение эмоциональных расстройств было связано с достаточно определенными условиями и эффективность лечения была яркой, быстрой и длительной. Конечно, это удается далеко не всегда, даже если терапевту приходится иметь дело с каким-то одним симптомом. В качестве примера другого рода рассмотрим элективный мутизм. Элективный мутизм встречается гораздо реже, чем фобия собак или отказ от посещения школы, но он представляет интерес, поскольку обычно очень тесно связан со школьной ситуацией, а его лечение является примером другого подхода в терапии. Элективным мутизмом называется такое состояние, когда ребенок владеет речью, но пользуется ею только в определенных ситуациях (59). Чаще всего ребенок нормально общается с близкими и друзьями, но отказывается разговаривать в школе. Умеренное проявление элективного мутизма достаточно часто встречается в качестве преходящего симптома адаптации стеснительных детей к началу обучения в школе. Бывает, что в этой новой и стрессогенной ситуации они или совсем не разговаривают, или говорят шепотом, или произносят лишь отдельные слова. Постепенно, по мере того как такие дети привыкают к школе и заводят друзей, они становятся менее напряженными и начинают говорить гораздо больше. Причем для этого не требуется никаких специальных мер. Однако у очень ограниченного числа детей подобное расстройство является более серьезными длительным. В консультациях иногда приходится иметь дело с детьми, которые не разговаривали в школе по нескольку лет. Элективный мутизм по своей природе является эмоциональным расстройством, ноу некоторых детей он может быть связан с нарушениями речи, которые дают повод насмешками издевательствам со стороны других детей. Подобное сыграло некоторую роль в возникновении мутизма
Бригитты. Родители девятилетней Бригитты впервые обратились к врачу из-за того, что девочка после первых двух месяцев обучения в школе перестала разговаривать там. В течение этих двух месяцев дети смеялись над ней из-за ее иностранного акцента и легких трудностей произношения. Когда девочка уже училась во втором классе, в консультации ей пытались помочь методом индивидуальной психотерапии. Это лечение продолжалось в течение двух лети не привело ник какому улучшению ситуации. Тогда родители стали приглашать домой ее учительницу, надеясь, что это сможет помочь. Действительно, это несколько помогло, и Бригитта стала разговаривать с учительницей вовремя обеденных переры-
256

BOB, но только если они находились наедине. Вне школы Бригитта разговаривала нормально и быстро. Она была живой и популярной среди других детей, и у нее никогда не было недостатка в друзьях. Она легко ладила со своими родителями и была сними в теплых отношениях. Большую часть времени она была жизнерадостна и счастлива, ноу нее могли отмечаться минуты повышенного и подавленного настроения. Родители Бригитты состояли во втором браке. Мать лечилась от депрессии после распада ее первого брака, ау бабушки отца в прошлом отмечались нервные срывы. В течение первых нескольких лет после рождения Бригитты отец ребенка долгое время находился в отъезде, и это были тяжелые для всех времена. Отношения в семье производили хорошее впечатление. В душевной жизни Бригитты не отмечалось никаких признаков волнений по поводу разлуки с родителями, иона молчала в школе независимо от их присутствия или отсутствия. В классе она демонстрировала высокий уровень тревожности, нов других обстоятельствах она не являлась особенно тревожным ребенком. Из-за своего му- тизма она получала массу специальных привилегий в школе, а также ей уделялось много внимания со стороны учителей. Она выражала свои потребности жестами, и ее мутизм никак не влиял на ее дружеские отношения с детьми. Уровень ее интеллектуального развития был хорошими ее успехи в школе отвечали требованиям учителей. В данном случае мы имели дело с элективным мутизмом, связанным с высоким уровнем специфической тревоги, возникающей в школьной ситуации. Возникновение этого состояния могло бы быть спровоцировано насмешками других детей над речью девочки, когда она впервые приступила к обучению в школе, но остается неясным, почему это привело к такому выраженному отказу от речи. Тем не менее состояние возникло, ив момент консультирования создавалось впечатление, что сохранению мутиз- ма способствовали те преимущества, которые давали Бригитте ее школьные привилегии то, что таким образом ей удавалось избегать стрессов, и то, что, на удивление, подобный симптом ей совсем не мешал. При определении тактики лечения было ясно, что поиск дополнительных причин, вызвавших элективный мутизм Бригитты, не даст никакой полезной информации. Более целесообразной представлялась работа с факторами, которые действуют непосредственно и играют роль подкрепления мутиз- ма. Было решено применить бихевиоральный подход. В соответствии с этим следовало максимально поощрять Бригитту за активное использование речи в школе и параллельно лишить ее тех преимуществ, которые она приобрела благодаря мутиз- му. Из-за высокой тревожности девочки было необходимо обеспечить очень комфортную и доброжелательную ситуацию, в которой ее впервые должны были попросить заговорить. Для того чтобы понять, как это лучше сделать, терапевты несколько раз встречались с ребенком, ее родителями и со школьной учительницей. Первой задачей было снять напряжение Бригитты в школе, чтобы она смогла сама заговорить с учительницей вовремя обеденного перерыва, а затем с помощью поощрений и наград стимулировать ее больше разговаривать в других ситуациях. Был использован подход постепенного усложнения ситуации, в котором вначале один ребенок, а затем несколько детей присутствовали на беседах Бригитты с учительницей, происходящих вовремя обеденного перерыва. В классе от нее вначале требовался только отклик да вовремя утренней переклички по журналу, а затем шаг за шагом ее поощряли к произнесению большого количества слов. Поскольку тихая речь меньше пугала Бригитту, ей позволили разговаривать шепотом, и только позже ее стали просить говорить нормальным голосом. Для того чтобы облегчить весь процесс, было решено разработать специальную систему очков, с помощью которой школьный учитель Бригитты выставлял девочке специальные баллы, причем наименьший балл выставлялся за простой отклик да при утренней проверке в классе и гораздо более высокий балл выставлялся зачтение на уроке вслух. Полученные девочкой баллы затем сообщались родителям, которые в соответствии с успеваемостью дочери одаривали ее деньгами, сладостями, игрушками и т. д. К концу первой четверти обучения по этой схеме Бригитта стала достаточно хорошо пользоваться речью в классе. Она отвечала на вопросы, а иногда могла даже обратиться с просьбой или вступить в беседу. По мере улучшения ее состояния шкала баллов постепенно изменялась таким образом, что ей приходилось все больше говорить для того, чтобы заработать свои баллы. Она впервые стала оставаться в школе на время обеда, смогла читать вслух в классе и захотела устроить празднование своего дня рождения. Она по-прежнему стеснялась собственной речи, но была в состоянии самостоятельно справиться со своими волнениями. В примененной в данном случае тактике лечения сознательно игнорировались лежащие в отдаленном прошлом причины возникновения расстройства. Вместо этого внимание терапевтов было направлено на изменение ситуационно обусловленных обстоятельств, способствующих отказу ребенка от использования речи. Важным моментом оказалось желание Бригитты говорить и тот факт, что ее легко удалось привлечь к разработке программы коррекции. Наибольшая ответственность в процессе лечения пришлась на долю классной учительницы
Бригитты, которая проявила тонкое понимание тех моментов, когда следовало принимать решение об усилении или ослаблении оказываемого на Бригит­
ту давления. Это очень удачно иллюстрирует значение переноса лечения из консультации в ту ситуацию, в которой возникает проблемное поведение ребенка. Школы не слишком тесно сотрудничают с консультациями, а учителя могли бы значительно помочь детям с эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения, если бы получали соответствующие рекомендации от специалистов. Депрессия Страдания и ощущение печали, потеря аппетита, бессонница, уход от социальных контактов, раздражительность, ослабление интересов и способности к концентрации, а также озабоченность жалобами на физическое состояние являются обычными проявлениями депрессивных расстройству взрослых и подростков. У детей, не достигших переходного возраста, может наблюдаться похожая клиническая картина, которая, однако, является менее четкой. По этой причине среди психиатров до сих пор нет единого мнения относительно того, насколько распространены среди детей депрессивные состояния ив чем они проявляются, если не принимают характерной для депрессии взрослых формы. Факты, которые могли бы дать ответы на эти вопросы, еще недостаточно убедительны. Согласно лонгитюдиналь- ным исследованиям, дети, имеющие эмоциональное расстройство в предпубертатном периоде, далеко не всегда, вырастая, страдают депрессивными состояниями. Согласно ряду исследований, многие эмоциональные расстройства детского возраста снимаются антидепрессантами. Но таких исследований немного, и их интерпретация вызывает некоторые сомнения. Если попытаться обобщить имеющиеся ограниченные факты (157), то можно прийти к заключению, что тяжелые формы депрессии чрезвычайно редко встречаются среди детей, не достигших подросткового возраста. Более легкие варианты депрессивных нарушений, конечно же, возникают иуде тей, но они, вероятно, встречаются в детстве менее часто, чем в подростковом возрасте или у взрослых. Вместе стем отмечающиеся у детей депрессивные расстройства обычно несколько отличаются от аналогичных расстройств взрослых. Депрессивные расстройства у детей более привязаны к специфическим ситуациям, значительно легче проходят и менее часто сопровождаются потерей веса и общим замедлением физиологических процессов вор ганизме. Вместе стем симптомы переживания страданий и чувства собственной «несчастности» очень часто наблюдаются у детей как составная часть расстройств иного типа, как эмоциональной, таки поведенческой природы. У детей, также как и у взрослых, в возникновении депрессивных состояний важную роль играют генетические факторы, но влияние факторов среды не менее существенно. Наиболее серьезным обстоятельством, которое способствует началу депрессии, представляется прекращение близких связей или отношений (156). Связанные с разрывом переживания могут возникать непосредственно в момент разрыва и приводить к немедленному возникновению депрессии, но их действие может сказываться и позже, когда годовщины разрывов, смертей или аналогичные им обстоятельства приводят к оживлению воспоминаний об утрате. Сказанное можно проиллюстрировать на примере случая с мальчиком-подростком, избегающим социальных контактов, которого пришлось поместить в больницу с весьма серьезным депрессивным расстройством, возникшим у него после внезапной смерти отца. Он поправился в течение двух месяцев, нона следующий год за неделю, предшествующую годовщине смерти отца, снова погрузился в состояние тяжелой депрессии и возбуждения, и ему опять срочно потребовалось лечение. Вовремя второй годовщины со дня смерти отца его депрессивное состояние было относительно легкими длилось несколько недель, после чего он вскоре поправился. Далеко не все дети с депрессивными состояниями нуждаются в антидепрессантах. Когда же в подобных случаях детям назначают лекарства, их прием необходимо совмещать с некоторыми формами психотерапии, уменьшающими влияния социальных факторов окружающей среды, которые развивают депрессию. Подобное, к примеру, произошло в случае с Барбарой.
Барбара — девочка подросткового возраста — была обследована в консультации после того, как ее отослали домой из интерната, в которому нее стал отмечаться исключительно низкий фон эмоционального настроения. Приблизительно за восемь месяцев до этого события она рассталась со своей близкой подругой, что вызвало у нее горькие переживания. Вскоре после этого она стала плохо спать, потеряла аппетит, стала тревожной и депрессивной. Ей казалось, что она чем'-то больна, и ее удалось лишь частично разубедить, когда после обследования у нее не было обнаружено никаких признаков отклонений от нормы. Ей казалось, что она теряет контроль над своими ногами и постоянно проверяла, сохраняется ли у нее способность ходить. К концу школьного семестра состояние девочки улучшилось, хотя оно
261

и не стало прежним. Следующий семестр прошел довольно спокойно, хотя временами она становилась тревожной и ее настроение падало, особенно в те моменты, когда она вспоминала о подруге. В течение весенних каникул вновь возникло чувство депрессии. На пасху у нее возникло сильное чувство вины, и ей стали приходить в голову мысли о том, что, если она не совершит определенные действия, произойдет что-то ужасное. Она начала молиться и чувствовать необходимость загладить вину за свои незначительные проступки. Также она стала с беспокойством относиться к употреблению мяса по пятницам. У нее возникли навязчивости в форме проверок сделанного, и временами что-то заставляло ее трогать листья или держаться за дерево, чтобы предотвратить несчастье. Она признавала такое поведение глупым, но ощущала, что делает это под каким-то давлением. Самой себе она казалась очень плохой и обвиняла себя во всевозможных проступках. В тоже самое время она отдавала себе отчет в глупости и ненадобности многого из того, что она делала. Периоды плохого настроения продолжали повторяться. Иногда Барбаре казалось, что так дальше продолжаться не может, иона подумывала о приеме снотворных таблеток. В течение всего времени она довольно убедительно продолжала сохранять внешнее спокойствие. Ей хотелось поделиться своими переживаниями сродными, нов тот момент это было затруднено, так как в семье находились посторонние люди. Она беспокоилась по поводу возвращения в школу и думала, что у нее никогда уже снова не будет друзей (хотя на самом деле их у нее было много. Прошла приблизительно одна неделя нового учебного семестра, но затем по мере того, как усиливалось депрессивное состояние Барбары, неприятные мысли и навязчивые состояния стали появляться у нее чаще. Барбара все время думала о том, что, если она не наведет порядок в собственных мыслях, бог никогда не простит ее. В консультации Барбара выглядела тревожной, напряженной, очень нерешительной, неуверенной в себе
* Пасха — религиозный праздник, с которым связаны каникулы в американской школе. —