_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
195 болезни и его внешний вид говорили о типичных острых стрессорных эмоциональных реакциях, вызванных неприятным для него эпизодом разлуки. Нарушения общения и речи сделали для него особенно трудной задачу адаптации к новым условиям санатория, в котором детям обычно нравилось. Родители Джеймса совершенно неправильно истолковали смысл его поведения, и их решение не обращать внимания лишь ухудшило положение. Никаких признаков органического заболевания обнаружено не было. С родителями обсудили смысл того, что произошло с ребенком, и посоветовали уделять Джеймсу побольше внимания и любви. Через неделю Джеймс стал таким же, каким он был раньше, за исключением того, что усилилась его тенденция находиться рядом и виснуть народи телях. Длительное сохранение нарушений после разлуки Острые эмоциональные реакции, возникающие после трудно переносившейся ребенком разлуки, обычно продолжаются в течение нескольких недель или месяцев. Возникает вопрос насколько часто эпизоды такого рода могут приводить к более стойким психическим нарушениям Проведенные исследования обычно говорили о том, что у детей, неоднократно помещавшихся в больницу в раннем возрасте, отмечается повышенный риск возникновения эмоциональных нарушений или нарушений поведения в более позднем возрасте. В тоже время риск, связанный с однократным помещением в больницу, невелик, даже если госпитализация была очень длительной. Боулби и его коллеги (17) изучили группу детей в возрасте до четырех лет, которые на протяжении нескольких месяцев находились в туберкулезном санатории. При обследовании несколько лет спустя у этих детей выявилась лишь слегка увеличенная частота нарушений поведения по сравнению с контрольной группой детей, которая не подвергалась госпитализации. Неизвестно, связано ли увеличение риска при многократных госпитализациях с суммацией воздействий этих госпитализаций или же стем, что дети, неоднократно попадающие в больницу, растут в более неблагополучных семьях или отличаются от нормальных детей в каких-то других отношениях. Существуют исследования, демонстрирующие, каким образом характер разлуки сказывается на психическом развитии детей. Например, Дуглас обнаружил, что риск недержания мочи в более позднем периоде был незначительным, если за ребенком, разлученным с матерью, присматривал кто-то из близких ребенку людей. Риск был несколько больше, если или человек, осуществлявший уходили новая среда были незнакомыми в том же случае, когда и люди, и обстановка были новыми для ребенка, этот риск увеличивался значительно (96). Раттер показал, что при разлуке с родителями из-за раздоров в семье или трудностей в отношениях с родителями риск асоциального поведения в более поздний период резко увеличивается. Напротив, у детей, разлученных с семьей на тоже самое время (месяц или более) из-за госпитализации или вынужденного продолжительного отъезда, повышенного риска психических нарушений не отмечается. Еще раз следует подчеркнуть, что вредной является не разлука сама по себе, но, скорее, неприятные обстоятельства, которые ей сопутствуют. Именно это объясняет повышенный риск возникновения нарушений психического развития у детей, которых помещали под надзор (например, в детский дом или чужую семью) даже на короткие периоды времени. Согласно ряду исследований, дети, которых помещали в детские учреждения на короткий срок, происходили из трудных семей и возвращались в эти же семьи. Этим детям в конечном счете самый большой психологический вред наносили те трудности, которые были характерны для их семей. Другие стрессы Было показано, что у взрослых стрессы, несвязанные с разлукой, могут приводить к возникновению психических нарушений, ив частности депрессии. На основании ограниченных данных создается впечатление, что стрессы могут оказывать сходное воздействие и на детей. Дуглас (96) обнаружил, что повышенное количество неприятных событий на протяжении первых четырех лет жизни приводит к повышению вероятности 197 возникновения энуреза в более старшем возрасте. Некоторые стрессы, такие, как рождение брата или сестры или изменение места жительства семьи, не всегда приводили к таким последствиям. Хейсель и соавторы (73) также обнаружили, что у детей с психическими нарушениями и определенными физическими недостатками отмечалось большее количество пережитых стрессорных ситуаций по сравнению со средней выборкой детей. К сожалению, эти авторы не анализировали типы стрессогенных воздействий. Рождение младшего брата или сестры — это один из самых типичных стрессов, переживаемых детьми, и вполне обычно, что этот период сопряжен с известными трудностями. Такие трудности могут проявляться в виде ревности по отношению к новому ребенку, в виде временного регресса (при котором ребенок вновь требует бутылочку для кормления или же начинает мочиться в постель, еще одной формой может быть агрессия по отношению к матери. Эти реакции являются гораздо более частыми, когда ребенку в момент рождения брата или сестры еще не исполнилось трех лети они весьма редки, если возраст ребенка превышает 6 лет. Можно предположить, что такие неблагоприятные реакции будут менее выраженными, если ребенок участвует в уходе за новорожденными если приняты меры возможно, за счет большего участия отца в семейных делах) для того, чтобы прибавление в семействе не означало уменьшения родительского внимания, уделяемого старшему ребенку. Следует, однако, отметить, что систематические данные, подтверждающие эти положения, отсутствуют. Потеря родителей Раттер (150) показал, что существует корреляция между потерей родителей и психическими нарушениями у детей. Хотя лишь малая доля детей, направляемых в психиатрические клиники, потеряла одного из родителей в результате его смерти, среди них эта доля значительно выше, чем среди населения вообще. Хотя связь смерти одного из родителей с появлением психического нарушения у ребенка не так выражена, как в тех случаях, когда ребенок теряет родителя при распаде семьи, тем не менее существует достоверное, хотя и небольшое увеличение риска появления психического нарушения. Этот риск является максимальным, когда родитель умирает на протяжении третьего или четвертого года жизни ребенка, и существуют некоторые указания на то, что риск оказывается повышенным, если пол умершего родителя совпадает с полом ребенка. Это может быть связано стем обстоятельством, что родитель того же пола играет особую роль в процессе индентификации ребенка или потому, что его присутствие необходимо для формирования соответствующего его полу поведения в позднем детстве ив подростковом возрасте. В этой связи интересно отметить, что большая часть нарушений (по результатам исследования Раттера) возникает значительное время спустя после смерти родителя. У маленьких детей личные страдания обычно не являются столь выраженными и столь длительными, как у взрослых. Механизмы, за счет которых потеря родителей оказывается связанной с психическими нарушениями в более позднем периоде, включают в основном не непрерывное горе ребенка, а другие факторы. К ним относятся предшествовшая смерти болезнь родителя, чувство горя у оставшегося в живых родителя, разрушение семьи в результате смерти (так, что ребенка направляют в детское учреждение или оставляют у родственников, социальные и экономические трудности, являющиеся результатом потери кормильца, и проблемы, которые могут возникнуть в связи с повторным браком оставшегося в живых родителя. Однако в особенности у более старших детей реакция, включающая элементы горя и страдания, может напоминать реакцию взрослых, ив таких случаях чувство потери необязательно может быть связано с утратой родителя. Примером этого является Натан. Натан, мальчик подросткового возраста, был направлен в консультацию лечащим врачом для того, чтобы определить, не была лит я желая черепно- мозговая травма, перенесенная мальчиком около года тому назад, причиной его плохого самочувствия, плохой успеваемости и склонности к насилию. Мальчик попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в котором погиб его ближайший друг. Натан перенес травму черепа, в результате которой оказался поврежденным мозг. Боялись, что он может 199 умереть, ион провел определенный период времени в отделении интенсивной терапии. Однако он хорошо поправлялся и месяц спустя вернулся домой, а через 4 месяца приступил к занятиям в школе. Раньше он был задорным, пользовавшимся популярностью среди сверстников мальчиком, одним из лучших в классе, а теперь стал угрюмым, тихими погруженным в себя ребенком он жаловался на головные боли и у него отмечалось раздражительное поведение со вспышками гнева. По ночам он выходил из спальни и сидел или бродил, постоянно разговаривая о самоубийстве. В школе Натан в основном общался с мальчиком, который был заводилой во всяких беспорядках. Он совсем потерял интерес к занятиям. Натан постоянно думало своем погибшем друге и говорил, что друг разговаривает с ним по ночам. Жизнь родителей Натана была гармоничной, и они явно любили сына. Они очень редко разговаривали с ним о несчастном случае. К моменту обращения в консультацию состояние Натана уже улучшалось. Данные неврологического обследования не выявили никаких аномалий, а психологические тесты показали, что у Натана отмечаются хорошая способность концентрации внимания и память, а уровень интеллектуального развития превышает средний. Натан перенес легкую мозговую травму, которая не оставила серьезных последствий. Вероятно, в результате этого он стал более ранимым, однако это был какой-то косвенный эффект. Состояние депрессии, постоянные мысли о погибшем друге и эпизодические ощущения, что он слышит голос погибшего, — все это очень типичные черты горя после потери близкого. Семья Натана до конца не осознала всего значения этой потери для сына, и ему было трудно справиться с горем, потому что в доме избегали разговаривать о несчастном случае. Приятель-заводила, с которым он сблизился в школе (эта дружба сыграла свою роль в потере интереса Натана к учебе, представлял собой третью вершину треугольника вдобавок к самому Натану и погибшему мальчику. Натан завязал эту дружбу в состоянии отчаяния, хотя перед несчастным случаем этот мальчик не был ему особенно близок. Обсуждение с психотерапевтом этого печального события помогло преодолеть 200 Натану свое горе, а определенная поддержка — восстановить чувство уверенности в себе и догнать своих одноклассников. Работающие матери Хотя иногда высказывалось мнение, что дети работающих матерей имеют особо повышенную склонность к антиобщественному поведению и психологическим нарушениям, существует масса данных, говорящих о том, что это не так (152, 205). В ряде обстоятельств дети работающих матерей находятся даже в лучшем положении то, что матери работают, означает, что они имеют расширенную сферу интересов, являются более удовлетворенными жизнью и могут больше дать своей семье. Нет никакого вреда в том, что несколько людей могут ухаживать за ребенком, если с каждым из них у ребенка отмечаются стабильные отношения или если они обеспечивают хороший уход. Это важный момент, который в равной мере относится к неработающим матерям. Разбитые семьи и ссоры в семье Обширная литература связывает антиобщественное поведение детей с разбитыми семьями, что, безусловно, справедливо (156). Интересно, что такого рода корреляции не отмечаются в отношении неврозов и эмоциональных нарушений, по крайней мере у детей более старшего возраста. Однако, если мы хотим использовать корреляцию между распадом семьи и асоциальным поведением для того, чтобы помочь таким детям, нам необходимо знать, что лежит в ее основе. Почему существует такая связь и какой психологический механизм опосредует этот эффект Приносит ли вред сам разрыв как таковой или же те обстоятельства, которые ведут к разрыву или являются его следствием Ответ заключается в наблюдении, сделанном в рамках трех различных исследований. Это наблюдение состоит в том, что риск асоциального поведения резко повышается, если родители расходятся или разводятся, однако этот риск увеличивается лишь незначительно, если один из родителей умирает (152). Это позволяет 201 предположить, что именно разлады и дисгармония в семье, а не ее распад как таковой ведут к асоциальному поведению ребенка. Для того чтобы проверить эту гипотезу, нужно было прямо сказать, что разлады родителей связаны с асоциальным поведением у детей, даже если семья остается целой. В ряде исследований были получены надежные данные, подтверждающие, что это действительно так. По существу, создается впечатление, что антиобщественное поведение может встречаться чаще среди детей из плохих, но нераспав- шихся семей по сравнению с распавшимися. В целом можно заключить, что источником вреда является процесс нарушения внутрисемейных отношений, а не собственно распад семьи. Для того чтобы получить правильное представление о работающих в этой ситуации механизмах, необходимо рассмотреть ее более детально. Первый вопрос заключается в том, какого рода семейные раздоры приводят к правонарушениями антиобщественному поведению ребенка. Сначала считалось, что центральной фигурой является ребенок, которым пренебрегают его родители. Пренебрежение может проявляться в форме тенденции осуждающе или обидно разговаривать с ребенком, обвинять его в различных грехах и распространять буквально на все его действия критические замечания, так что он становится своеобразным семейным козлом отпущения. Вдобавок может присутствовать элемент физического пренебрежения или жестокости, однако могут также наблюдаться компенсаторная ги перопека и повышенная заботливость. Часто пренебрежение отмечается на фоне напряженности, ссор и раздоров, однако это явление может также иметь место в устойчивых семьях, в которых взаимоотношения родителей характеризуются гармоничностью. Чувства пренебрежения часто являются смешанными с чувствами любви и доброго отношения к ребенку, поэтому важно попытаться понять, как возникли отрицательные чувства. Элизабет была направлена на консультацию в возрасте трех лет в связи с нарушениями сна, приступами задержки дыхания, криками, повышенной вспыльчивостью и капризным поведением. Приступы начались в возрасте шести месяцев, а избыточная плаксивость, раздражительность и приступы 202 злости развились примерно к годовалому возрасту. Элизабет была необычно привязана к отцу и была гораздо более нежна с ним, чем с матерью. Отец обвинял мать в том, что у Элизабет выработалось чувство зависимости, и между родителями отмечались заметные трения в отношении того, как вести себя с дочерью. Отец часто отлучался из дому, а матери это не нравилось. Бабушка со стороны отца была против брака сына и вела себя враждебно по отношению к его жене, осуждала то, как она обращается с Эли забет. Мать никогда не чувствовала близости с Элиза бет и откровенно говорила, что временами она ненавидит ее. Первый год ее замужества был очень напряженными в результате она впала в депрессию. Депрессия продолжалась и вовремя ее беременности, так как у нее не было уверенности в том, что она справится с ребенком после его рождения. Кроме того, скоропостижно скончалась ее мать. После рождения Элизабет мать попросила помощи у свекрови, та согласилась приехать и помочь, однако потом переменила свое решение и стала помогать ухаживать за маленьким племянником. Все это способствовало возникновению крайнего напряжения у материи первый год жизни Элизабет был очень трудным. Через два года родился второй ребенок. К этому времени депрессия у матери стала менее выраженной. Второй ребенок был любвеобильными привязанным к материи ей было с ним легко. В случае Элизабет мать открыто не выражала свое пренебрежение к ребенку, однако у нее проявлялась масса отрицательных эмоций, и, если бы ситуация не улучшилась, могла бы развиться откровенная враждебность, так что ребенок стал бы для нее козлом отпущения. Мать была тревожными неуверенным человеком, нов тоже время теплыми отзывчивым. Отрицательная реакция у материна Элизабет четко могла быть связана с депрессией вовремя рождения ребенка и с дополнительными ударами судьбы в форме смерти собственной материи разрыва со свекровью. Элизабет была первым ребенком, и поэтому мать еще не знала, как 203 ухаживать за ней. Отец часто бывал в отъездах, а свекровь постоянно вмешивалась в жизнь семьи. Элиза бет стала как бы воплощением неудовлетворенности в семье, и ее мать в результате всего этого не получала радости от общения с ней. После рождения второго ребенка ситуация значительно улучшилась, мать теперь была уже более опытной в уходе за детьми, а ребенок оказался ласковыми отзывчивым по натуре. В этих более благоприятных обстоятельствах развились совсем иные отношения между матерью и ребенком. Психотерапевтическую помощь оказывал в данном случае работник социальной службы. Как обычно, различные методики, включая разъяснения, интерпретации, консультации, советы и т. д, использовались как средства обучения. Прежде всего консультант обсудил с матерью результаты его диагностического обследования. Раньше мать считала, что приступы задержки дыхания удочери являются симптомами какого-то заболевания. Ей объяснили, что, по мнению специалистов, особенности поведения Элизабет — это эмоциональные по своей природе нарушения, которые в значительной степени возникли на почве неправильного материнского отношения. Консультант подчеркнул хорошие взаимоотношения матери со вторым ребенком и объяснил трудности, связанные с Элизабет, теми обстоятельствами, которые были связаны с ее рождением. Для того чтобы помочь матери преодолеть враждебные чувства к дочери, которые были для нее очень неприятными, нужно было, чтобы она поняла причины возникновения ее проблем. Для этого ее попросили рассказать о более раннем периоде своей жизни, а также о воспитании Элизабет. Мать рассказала о своем несчастливом детстве, своих надеждах на то, что рождение ребенка каким-то образом исправит ее жизнь, и о своем разочаровании. Она рассказала о том, что рождение Элизабет оказалось связанным в ее мыслях со смертью матери, о конфликте со свекровью и о своей депрессии после рождения Элизабет. Психотерапевт помог женщине понять, каким образом эти прошлые чувства и события способствовали возникновению ее проблем. При этом она поняла, что ее легкие положительные взаимоотношения со вторым 204 ребенком показывают существование у нее необходимого инстинкта материнства и что трудности, которые она переживает с Элизабет, можно исправить. Мать была рассержена вмешательствами свекрови, а также непоследовательным поведением и отсутствием поддержки со стороны отца, однако дома она могла реагировать на это только обиженным уходом в себя или ссорами. Психолог-консультант предложил матери проработать эти чувства с помощью психотерапии. Таким образом матери помогли овладеть ситуацией и решить, какие ее аспекты она сможет изменить, а какие ей придется принять. Вдобавок она поняла, что вполне можно выражать свое неудовольствие, не теряя контроля над собой. Подобное разъяснение ситуации дало бы только ограниченный результат, если бы этой женщине не помогли также научиться преодолевать конкретные ежедневно возникающие проблемы. Для этого ее учили избегать ситуаций, которые могут огорчать Элизабет, решать конкретные проблемы, касающиеся воспитания, и развивать более положительные отношения с ребенком. Первый из этих моментов, например, включал необходимость в присутствии Элизабет избегать ссор со свекровью по поводу воспитания девочки, не ссориться с мужем и не обсуждать с ним свекровь. Отца попросили принимать большее участие в семейной жизни и быть более последовательным в своем отношении к ребенку, так чтобы Элизабет могла бы рассчитывать на его поддержку и не предъявлять неограниченных требований (ранее поведение отца варьировало от избыточного участия в жизни дочери до полного отсутствия внимания к ней. Конкретные меры были приняты для восстановления нарушенного сна ребенка. Родителям порекомендовали возвращать Элизабет в ее собственную постель и укладывать ее там, если она будет приходить к ним ночью. Для того чтобы помочь Элизабет наладить более правильный ритм сна, в качестве временной меры были использованы лекарства. Помимо сеансов, проводимых с матерью или с отцом, психотерапевт провел несколько совместных сеансов с матерью и Элизабет для того, чтобы наладить их общение. Поведение матери в отношении Элизабет было неопределенным, нерешительными неуверенными модель общения, созданная психотерапевтом в игре с |