_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
13 оказываются все ее члены. В таких случаях наиболее эффективным методом коррекции отклонений является терапия всей семьи в целом (совместная семейная психотерапия. Принципы и ограничения данного метода подробно рассматриваются на страницах книги. Многие родители склонны видеть только недостатки своего ребенка и не замечать ошибок в собственном поведении и системе воспитания, да и многие учителя в классе не всегда умеют найти правильный подход к отстающему ученику. В этом смысле книга М. Раттера содержит интересный материал, отражающий огромное разнообразие социальных причин, которые могут неблагоприятно сказаться на психическом развитии ребенка. Поиск этих причин, анализ характера взаимодействия ребенка с окружающей средой, по возможности максимальное устранение факторов, негативно влияющих на развитие, и предоставление ребенку с трудно поддающимся лечению дефектом возможностей для преодоления, конечно в определенных пределах, его вторичных последствий — вот основной круг задач, который, по мнению М. Раттера, стоит перед всеми, кто действительно хочет оказать помощь трудным детям. Определяя таким образом задачи специалистов, М. Раттер совершенно справедливо подчеркивает, что нет никакой надобности, да и возможности, чтобы эти задачи решались только силами психиатров. Им на помощь уже сегодня приходит широкий круг профессионалов социальные, детские, школьные и медицинские психологии др. Автор считает перспективными с этим нельзя не согласиться, что при консультации этих специалистов помощь трудным детям в общении, поведении, обучении и т. д. смогут оказать родители и учителя, то есть те люди, которые большую часть времени проводят с этими детьми. Эффективные психотерапевтические и психокоррек- ционные приемы, изложенные в книге, отличаются адекватностью выявленным нарушениям психического развития у детей. Следует отметить, что большинство этих приемов применяются ив советской практической психологии. Это и совместная психологическая коррекция всей семьи, и консультирование родителей, и игровые групповые занятия с детьми, и групповые занятия с родителями, а также другие неспецифические психотерапевтические приемы, такие, как десенсибилизация, отреагирование, вскрывающие техники и пр. Принципиальным для советской детской практической психологии является системный подход к психологическим проблемам ребенка. При этом осуществляется параллельное воздействие как на самого ребенка, таки на его социальную среду. Так, в случаях семейной психологической коррекции работа проводится одновременно и с ребенком, и сего семьей, то есть с родителями или другими воспитывающими его взрослыми. В книге приводится много описаний конкретных случаев психологической коррекции отклонения поведения детей. Обращают на себя внимание следующие моменты. Автор различает особенности детской психики, вызывающие нарушения детского поведения, и факторы внешней среды, провоцирующие и фиксирующие эти нарушения. Самыми влиятельными среди последних М. Раттер считает стиль общения и воспитания в семье и школьную атмосферу. Нередко для получения эффекта достаточно направить психокоррекционное воздействие на эти внешние факторы. Меняя семейную и школьную атмосферу, автору и его сотрудникам удавалось полностью снять отклонения в поведении и развитии ребенка. Большое значение М. Раттер придает особенностям обыденного общения взрослых с ребенком, в частности простой фиксации внимания на тех или иных поступках ребенка. Приведем пример патогенной и коррегирующей роли внимания к ребенку со стороны школьного учителя. Ребенок с задержкой психического развития попадает в школьный класс. Он учится плохо и поэтому постоянно находится в травмирующей ситуации. К тому же классный учитель записал ребенка в разряд неуспевающих и махнул на него рукой — вследствие чего ребенок оказался вообще обойденным вниманием учителя (как положительным, таки отрицательным. В такой ситуации он стремится к компенсации доступными ему средствами. Обычный способ — это демонстративно плохое поведение. В таких случаях ребенок сам не работает в классе и мешает работать другим детям. Теперь внимание учителя, пусть даже негативное, неизбежно приковано к ребенку. Таким образом ребенок нашел путь компенсации. Это негативное внимание учителя невольно стабилизирует плохое поведение ребенок привыкает компенсировать чувство неуспеха асоциальными поступками. В таких случаях курс психологической коррекции строится на двух содержательных моментах. Во-первых, для ребенка разрабатывается программа обучения, учитывающая его реальные способности. Во-вторых, проводится консультационная работа с учителем, входе которой ему объясняют патогенную роль его поведения. Эффективным является простой прием предлагается перестать обращать внимание на плохие поступки ребенка и хвалить егоза малейшие успехи. В результате ребенок постепенно выходит из хронической ситуации неуспеха, а учитель начинает фиксировать и закреплять положительные моменты в поведении ребенка. Аналогичные приемы можно рекомендовать и родителям. Нередко ребенок ведет себя плохо в семье лишь потому, что, когда он ведет себя хорошо, родители не обращают на него внимания. На этот и другие сходные моменты М. Раттер неоднократно обращает внимание читателей. По его мнению, большую роль в возникновении нарушений детского поведения играют семейные стандарты и правила. Так, если в семье не принято с уважением относиться к авторитетами общественным нормам морали, то зачастую асоциальные тенденции в поведении ребенка не пресекаются, и тогда ребенок легко позволяет себе уголовно наказуемые поступки. Нередко негативное влияние семьи на ребенка столь сильно, что, как указывает М. Раттер, эффективнее оказывается временная изоляция ребенка от родителей и помещение его в клинику. При этом психологическая коррекция с родителями и ребенком проводится отдельно. В тех случаях, когда роль внешних факторов в возникновении отклонений детского поведения невелика, психокоррекционная работа в основном проводится с самим ребенком. М. Раттер выделяет два основных психокоррекционных подхода бихевиоральный тренинги интеракционное взаимодействие. Бихевиоральный тренинг, то, есть направленное обучение отдельным поведенческим навыкам с индивидуально подобранным поощрением и наказанием, применяется автором по отношению к отдельным 16 невротическим реакциям, таким, как энурез, или к локальным отклонениям поведения отказ от посещения школы, нежелание учиться. По отношению к тотальным расстройствам поведения М. Раттер использует приемы индивидуальной психологической коррекции. В этом процессе определяющую роль он отводит специфическому контакту психолога с ребенком. Психотерапевтическую функцию доверительного общения с близкими и уважаемыми взрослыми отмечали все детские психологи, психиатры и психотерапевты. Доверие позволяет ребенку рассказать о всех своих переживаниях и огорчениях, поделиться своими проблемами и трудностями. Само по себе открытое, откровенное изложение того, что мучает и расстраивает ребенка, в определенной мере снимает психическое напряжение. Нередко психотерапевты уподобляют этот процесс вскрытию нарыва. Родители часто удивляются тому, что психотерапевт повторяет их же собственные слова, которые раньше не оказывали на ребенка никакого влияния. Любовь и почтение к взрослому человеку делают его слова и поступки для ребенка сверхзначимыми и императивными. Личность такого взрослого становится моделью поведения для ребенка. Он отождествляет себя сними старается делать всевозможное, чтобы заслужить его одобрение и похвалу. Именно поэтому простые советы значимого взрослого оказываются эффективными. Рассматривая различные формы психотерапии, М. Раттер каждый раз обращает внимание на необходимость учета индивидуальных особенностей ребенка, истории формирования его болезненной симптоматики, предполагаемых механизмов нарушений. Все это весьма важно для правильного выбора формы лечения и определения его тактики. Какие бы отдельные способы лечения ни применялись, главное, считает М. Рат тер, и с этим нельзя не согласиться, — междисциплинарный подход, содружество в работе разных специалистов над преодолением проблем в развитии конкретного ребенка. Можно, конечно, не соглашаться с некоторыми принципами изложения материала, предложенными М. Раттером, упрекнуть автора в недостаточно глубоком анализе проблем психического развития в норме и патологии, и психокоррекционного процесса, ив субъективном характере систематизации выделенных расстройств. Однако, несмотря на это, можно суверенностью сказать, что книга будет с интересом встречена как специалистами по проблеме психологической диагностики и коррекции, таки широким кругом читателей, в частности родителями и учителями, атак же всеми, кто заинтересован в повышении своей педагогической культуры и не остается безучастным к переживаниям растущих рядом детей. Предисловие автора Нередко эмоциональное развитие детей бывает нарушенным, а их поведение трудным. В этой связи в практике тех, кто работает с детьми, довольно часто встречаются случаи возникновения осложнений психического развития. Большая часть этих осложнений является лишь отклонением от нормы, а не симптомом психического заболевания. В этой книге представлен обзор теоретических позиций и принципов, лежащих в основе понимания и коррекции подобных обыденных расстройств. Поскольку книга главным образом ориентирована на широкий круг читателей и на тех специалистов, которые, не имея специального психиатрического образования, породу своей деятельности связаны с детьми, в ней рассматриваются осложнения психического развития, типичные для самых обыкновенных детей, а не более тяжелые и редкие психические заболевания, с которыми в основном сталкивается персонал психиатрических клиник. Для более четкого изложения теоретических позиций и принципов, а также путей оказания помощи тем детям, которые нуждаются в ней, предмет обсуждения довольно сильно ограничен, ив книге рассматриваются преимущественно те расстройства, которые отмечаются у младших школьников и поддаются внебольничным методам коррекции. По этой причине специально не обсуждаются важные аспекты нарушения психического развития дошкольников, старших подростков, умственно отсталых детей и детей с физическими дефектами, которые посещают специальные школы или находятся в специальных учреждениях. Тем не менее описываемые принципы и методы коррекции, несомненно, имеют прямое отношение и к оказанию помощи всем этим группам детей. Причины возникновения осложнений психического развития связаны не только с самим ребенком. Во многом они определяются влиянием семьи, школы и социального окружения. Вот почему диагностика и терапия детских психических расстройств подразумевает междисциплинарный подход. Большая часть описанных в данной книге терапевтических воздействий была разработана и осуществлена психологами и социальными работниками, а не психиатрами. Поэтому, за исключением тех случаев, где мне хотелось подчеркнуть специальный вклад какой-то одной из дисциплин, я использовал термины консультант или психотерапевт, подразумевая работу всей психотерапевтической бригады в целом. Сам факт направления ребенка на консультацию в психиатрическую клинику необязательно означает, что причина обращения связана с самим ребенком, у которого может и не быть никаких проблем. Впервой главе описаны принципы диагностики психических нарушений у детей и выяснения природы обнаруженных расстройств. В следующих четырех главах детально описывается ряд факторов, которые важно принимать во внимание при диагностике. К их числу относятся закономерности детского развития, индивидуальные особенности ребенка, особенности семьи, а также более широкого социального окружения ребенка — школы и компании друзей. Далее три главы посвящены описанию распространенных осложнений психического развития у детей, и, наконец, в последней главе обобщаются наиболее важные моменты, необходимые для правильного планирования терапевтического воздействия. Читатели часто жалуются, что психиатрическая литература переполнена научным жаргоном, недоказанными положениями и слишком туманными обобщениями. Я постарался избежать этих недостатков и по мере возможности пользовался простым языком, общеизвестными фактами и примерами из практики. Все встречающиеся в книге имена детей придуманы, также изменены описания их семейных обстоятельств, в которых сохранена лишь психологическая реальность ситуации психического развития ребенка. Большое количество библиографических ссылок подтверждает, намой взгляд, правильность высказываемых в книге положений. Мне представляется также существенным требование, чтобы практика опиралась не на субъективные мнения и предположения, а на твердые знания. Апрель 1974 20 Согласно многочисленным исследованиям, психологические трудности, а также временные эмоциональные расстройства и нарушения поведения довольно часто встречаются у большинства детей (166, 177)'. Эти явления в значительной степени составляют неотъемлемую часть процесса развития и сами по себе не должны вызывать особого беспокойства. Однако у некоторых детей могут наблюдаться искажающие процесс нормального развития психические расстройства, которые требуют лечения, но необязательно именно у психиатра. Выявление подлежащих лечению психических расстройств является одной из первых задач, которую необходимо решить при обследовании приведенного в клинику ребенка. Конечно, уже сам факт обращения к врачу означает, что кто-то встревожен состоянием ребенка и к этому необходимо отнестись со вниманием. Ноне надо думать, что причиной подобной тревоги может быть только психическое заболевание. Возможно, что беспокойство родителей вызвано проявлениями абсолютно нормального этапа развития или может статься, что незначительные отклонения в поведении ребенка используются как повод для обращения за помощью в связи с серьезными внутрисе мейными проблемами. Различные значения симптомов, то есть тона что жалуются люди, обращаясь к врачу, подробно описаны в работе Каннера (60). Во-первых, эти симптомы выполняют роль входного билета, указывая на существование проблемы, которую следует изучить. Во-вторых, они могут быть сигналом того, что с ребенком что-то не в порядке. В-третьих, они могут работать по принципу выпускного клапана, подобно реакциям протест и защиты, возникающим в ответ на невыносимую ситуацию. В-четвертых, они бывают средством разрешения внутренних проблем, как, на' Здесь и далее в скобках указывается порядковый номер цитируемой литературы, а при необходимости и страницы. — Прим. ред. 22 пример, в тех случаях, когда ребенок жалуется на боль в животе и ложится в постель, пытаясь тем самым преодолеть тревогу, связанную с ситуацией в школе. Конечно, это не самое лучшее решение возникшей проблемы, но оно важно для нас, так как мы прежде всего хотим понять, что же служит причиной возникновения симптома. В-пятых, симптомы нарушенного поведения — большая неприятность для окружающих, раздражающая домашних также, как драки и агрессивное поведение раздражают школьных учителей. При обследовании детей, как правило, первоначальные сведения о жалобах или симптомах врач получает вовсе не от них, а от родителей, учителей или кого- то еще, кто обеспокоен поведением ребенка. Это означает, что всегда необходимо знать историю того, каким образом ребенок попал в клинику. Надо искать ответы наследующие вопросы кто был встревожен состоянием ребенка Почему оно встревожило этого человека Почему оно встревожило его именно теперь, а не раньше Несмотря на то что большинство детей, приводимых в клинику, действительно имеют психические расстройства, было обнаружено, что обращение семьи к врачу часто бывает связано как с нарушением поведения ребенка, таки с особенностями родителей или семьи в целом. Сравнительное исследование детей, которые посещали клинику, с теми, кто клинику не посещал, но имел относительно сходные нарушения, показало, что матери детей из клинической группы более встревожены их состоянием и чаще сами страдают нервно-психическими расстройствами. Также было отмечено, что в клинической группе оказалось больше детей из распавшихся семей (177). Таким образом, диагностика нарушений психического развития ребенка должна в такой же степени учитывать социальный контекст и характер обращения к врачу, в какой она учитывает состояние самого ребенка. Чтобы показать необходимость понимания причин, в силу которых дети попадают к врачу, приведем два примера из нашей практики. Так, водном случае к нам обратилась некая Смит и попросила посмотреть ее четырехлетнюю дочь Рашель. У матери было много жалобна ребенка, но ни одна из них не представлялась нам достаточно серьезной. Приписываемая Рашели повышенная возбудимость была всего лишь проявлением обычной жизнерадостности, ее приступы ярости — обыкновенной формой утверждения детской индивидуальности, а трудности, связанные со сном, возникали из-за того, что девочку укладывали спать слишком рано. В результате беседы с матерью мы легко выяснили, что она находилась в тяжелом депрессивном состоянии и к тому же злоупотребляла алкоголем. Она стала чувствовать растущее раздражение и неприязнь к своему ребенку, и мысль о том, что ее собственные проблемы не позволяют ей быть хорошей матерью, очень обеспокоила ее. Обращение по поводу Рашели к врачу и явилось проявлением возникшего беспокойства. Во втором случае мы имели дело с направлением в клинику не одного, а сразу нескольких детей. В течение некоторого времени мы получали запросы от директора специальной школы, который просил нас проконсультировать его учащихся. И хотя все направленные к нам мальчики имели достаточно определенные нервно-психические расстройства, нам все-таки оставалось непонятно, почему их в таком количестве направили к нам почти одновременно. Эта неясность сохранялась до тех пор, пока не выяснилось, что в школе имели место серьезные служебные конфликты. Конечно, каждый ребенок со своей стороны нуждался в помощи, но и школа как бы косвенно, неявным образом просила помощи в решении собственных затруднений. Все сказанное выше показывает, что суть вопроса заключается не в том, кто болен или кто виновата в том, чтобы правильно понять, в чем суть проблемы и как она возникла. Однако, поскольку при обращении за помощью к врачу жалобы и волнения почти всегда касаются определенных особенностей детского поведения, нам удобно начать с обсуждения общих принципов его оценки. Вопросы подобной оценки мы можем рассмотреть, обсуждая результаты обследования двух десятилетних мальчиков, полученные при широком популяционном осмотре. До этого ни одного из них не приводили к врачу-психиатру, тем не менее у обоих имелись определенные психологические проблемы. И хотя оба ребенка по-своему страдали, мы пришли к выводу, что |