_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
34 проявления не только с теми чертами, которые характерны для детей вообще, но и с теми, которые являются обычными для данного ребенка. Конечно, в течение жизни разнообразные формы поведения могут быть очень сложными, но, если в поведении ребенка возникают изменения, которые трудно объяснить законами нормального созревания и развития, к этим изменениям следует всегда относиться внимательно. Ситуационная специфичность симптома Существует распространенное мнение, согласно которому симптом, проявление которого не зависит от какой бы тони было ситуации, отражает более серьезное расстройство, чем симптом, возникающий только в определенной обстановке. Между тем степень ситуационной специфичности симптома является не самым лучшим критерием аномального поведения. Тем не менее важно обращать внимание на наличие этого признака. Его существование и изменение проливает определенный свет на динамику развития у ребенка проблем взаимодействия с другими людьми. Таким образом, решая вопрос об отклонении поведения от нормы, следует принимать во внимание комбинацию из всех вышеназванных критериев. Но даже в этом случае определение ненормальности только на основе статистических данных, то есть данных о частоте симптома, представляется недостаточным. Необходимо также учитывать, насколько отклонение от нормы повреждает развитие. Повреждение развития Для решения вопроса об отклонении поведения от нормы в качестве критерия оценки обычно используют критерий частоты. Конечно, частота отчасти определяет значение наблюдаемых отклонений, ноне менее важно учитывать вред, который эти отклонения приносят ребенку и насколько они для него значимы. Повреждение развития — это самостоятельный критерий, который является фундаментальными наиболее важным при окончательном анализе. Хотя, в общем, редко встречающееся, необычное поведение с большей вероятностью указывает на наличие психического расстройства, чем поведение обычное, совершенно очевидно, что широкое распространение признака не всегда является эталоном нормы, а его редкость — эталоном болезни. Обратимся к примеру из медицинской практики. С одной стороны, кариес зубов встречается настолько часто, что носит почти повсеместный характер. Тем не менее он совершенно правильно считается болезнью, потому что приводит к разрушению и потере зубов. Статистические исследования, однако, обнаруживают, что у некоторых народов кариес был чрезвычайно редким явлением. С другой стороны, некоторые редкие явления не приносят никакого вреда развитию и ни при каких условиях не могут быть названы расстройствами. Так, выдающийся ум — явление редкое, однако не патологическое в то время как умственная отсталость, явление столь же редкое (в действительности чуть менее редкое, является тем не менее психическим заболеванием, так как приводит к нарушению формирования психических функций и мешает развитию социальных способностей. Следует отметить, что суждение о неправильном социальном развитии всегда относительно, а будучи выражено в абсолютных категориях вообще, не имеет смысла. Это объясняется тем, что о нем нельзя судить, не принимая во внимание социальное окружение личности. Изменение социального окружения неизбежно будет сопровождаться изменением глубины нарушения социального развития. В современном обществе неумение читать грозит ребенку подобным нарушением, однако оно будет безвредным там, где грамотности вообще не существует. Итак, хотя и необходимо иметь ввиду те ограничения, которые накладывает относительность суждения о социальном нарушении развития, оценка его степени является в высшей степени полезной. Сильные переживания, социальные ограничения, препятствия на пути развития и влияние нарушения поведения ребенка на других людей — вот четыре основных критерия подобного нарушения. Возьмем три •Mi достаточно распространенных симптома уход от социальных контактов, фобию животных и агрессивное поведение — и посмотрим, как можно использовать названные выше критерии в диагностике повреждения развития. Сильные переживания Круг нормальных различий между детьми очень широк. Для одних детей характерны осторожность и сдержанность, для других — жизнерадостность и любовь к приключениям. И то и другое вполне приемлемо и нормально, поэтому важно не требовать от детей никаких стереотипов поведения здоровой личности. Соответственно, когда про ребенка говорят, что он уходит от социальных контактов и не общается с другими детьми, прежде всего нужно выяснить, не связано ли это с каким-нибудь переживанием ребенка. Каковы особенности личности ребенка Он независим и вполне доволен жизнью или же он встревожен и чувствует себя несчастным из-за того, что не может присоединиться к другим Может быть, он обладает темпераментом интраверта или же страдает из-за того, что хочет, ноне знает, как сблизиться с другими, или боится сделать первый шаг В случае жалобна фобию собак, вероятно, пришлось бы различать переживания ребенка, который не боится, ноне любит собаки поэтому в действительности не имеет никакой фобии, от ребенка, который содрогается от страха при виде приближающейся собаки. Наконец, в третьем случае необходимо разобраться в причинах агрессии является ли агрессивное поведение следствием того, что ребенок чувствует себя несчастными неудовлетворенным, или же оно скорее результат слишком бурного отстаивания собственной правоты. Ограничение возможностей социального развития В отношении любого из трех разбираемых нами расстройств вопрос будет заключаться в том, насколько оно ограничивает ребенка в тех социальных поступках, которые ему хочется совершить. Огромная разница :>,7 существует между ребенком, который боится собак, но все-таки выходит на улицу и играет, несмотря на то, что рядом могут присутствовать собаки, и ребенком, который постоянно сидит дома, опасаясь, что он может встретить собаку у порога. Точно также важно определить, насколько недостаточность социальной включенности или агрессия служат ребенку препятствием в важных для него формах социальной деятельности. Препятствие на пути развития Прогресс в психологическом развитии, опыт столкновения с различными жизненными трудностями, чередование определенных фаз развития и совершенствование возможностей контроля над окружающей средой составляют необходимые аспекты процесса роста ребенка. Развитие ребенка не является ригидной или жестко зафиксированной последовательностью событий, вместе стем оно в определенной степени предсказуемо. Например, сначала ребенок учится играть с самим собой, затем рядом, а потоми вместе с другими. Дружба в раннем детстве еще не является постоянными глубоким чувством, нос возрастом дружеские связи ребенка становятся более прочными и длительными, он все больше вкладывает в них самого себя. Он учится доверять и оправдывать доверие, понимать переживания других людей и быстро распознавать невербальные символы и знаки, используемые в социальной коммуникации. Параллельно с этими изменениями уже в младенчестве у него возникает чувство привязанности к другим людям, разлука с которыми беспокоит его. Постепенно эти отношения укрепляются и ребенок приобретает способность сохранять эмоциональные связи даже с теми людьми, которые находятся далеко. Уменьшение зависимости ребенка от родителей и возрастание значения отношений со сверстниками и другими взрослыми отражаются в значительном увеличении степени детской автономии и независимости. Аналогично можно проследить закономерности формирования других психических сфер когнитивной и речевой. Поэтому, когда речь идет о симптомах заболевания, необходимо учитывать ту степень, в которой они, вызывая торможение, повреждение или искажение психического развития, препятствуют естественному течению этого процесса. Так, в разбираемых случаях ухода от социальных контактов или повышенной агрессивности психиатр будет стремиться определить, насколько эти склонности затрудняют процесс социального развития ребенка, как складываются его отношения с друзьями ив какой степени выражены у него черты зависимости или независимости от других. Влияние расстройства поведения ребенка на других людей Последнее, что хотелось бы отметить, касается того, что все мы живем среди людей, то есть в социальной среде, в которой взаимодействия и взаимоотношения с другими играют жизненно важную роль. Общение — важнейшая человеческая черта, и для людей развитие межличностных связей и групповых отношений является фундаментальным. Соответственно все проявления нарушенного поведения необходимо рассматривать в контексте межличностных отношений. Как отражается на окружающих поведение ребенка Его агрессия просто портит отношения с людьми или психологически травмирует их Достаточно часто можно встретить случаи, в которых основная проблема ребенка связана не столько с особенностями поведения как таковыми, сколько с характером неправильных ригидных способов взаимодействия с окружающими. Диагностика Методологические вопросы Постановка диагноза, то есть определение природы психического расстройства, обнаруженного в соответствии с вышеназванными критериями, — следующий этап диагностики. Согласно сложившейся в медицине традиции, обычно стремятся использовать один всеобъемлющий термин, как бы объясняющий все. О больном говорят, что у него митральный стеноз (одно из заболеваний сердечного клапана) или туберкулез легких. Эти 39 термины, относящиеся к определенным заболеваниям, предполагают, что болезнь вызывается одной основной причиной, и определяют единственный подход к прогнозу и лечению болезненного состояния. Согласно такой точке зрения, туберкулез вызывается туберкулезной палочкой, и лечение состоит в назначении одного из лекарств, которое приводит к гибели бациллы. Термин, обозначающий болезнь, содержит очень много информации, и прямая постановка диагноза с помощью выбора подходящего термина весьма полезна в практической работе врачей. Однако врачам хорошо известно, что в действительности дело обстоит гораздо сложнее и что подобная диагностика не учитывает ряд весьма важных моментов. Например, несмотря на то что туберкулез — это результат проникновения в организм туберкулезной палочки, склонность к этому заболеванию во многом определяется наследственностью диета и жизненные условия оказывают некоторое влияние на течение болезни, а психосоциальные факторы могут также повлиять и на прогноз. В общей психиатрии, по крайней мере в прошлом, отмечалась тенденция использования аналогичных принципов в диагностике. Такие диагнозы, как шизофрения или маниакально-депрессивный психоз, предполагали наличие у больного определенного заболевания, а ученые занимались поиском его единственной причины. В какой-то степени подобный подход можно использовать при оценке очень редко встречающихся расстройств детской психики, нов большинстве случаев взгляд на психическое расстройство у ребенка как на вызываемую единственной причиной болезнь оказывается неприемлемым. Расстройства психики — это не болезни в прямом смысле слова. Психические проблемы могут быть весьма сложными, и их не так-то легко объединить водном термине, к тому же психические расстройства одновременно детерминируются несколькими факторами. Поскольку причин психического расстройства, как правило, несколько, нет никакого смысла пытаться выделить среди них единственную. Это положение станет более очевидным в дальнейшей части книги, по мере того как будут обсуждаться различные случаи из нашей практики, но все-таки здесь нам хотелось бы позволить себе проиллюстрировать высказанную мысль двумя примерами. В свое время в психиатрии говорили о ребенке с органическим повреждением мозга, синдроме органического повреждения мозга или минимальном органическом повреждении мозга. Это звучало как медицинский диагноз, ноте, кто так думал, серьезно заблуждались. Нет единого синдрома органического повреждения мозга — их несколько, а форма сходных расстройств обычно неразличима у детей, имеющих и не имеющих органическое повреждение мозга. Более того, повреждение мозга далеко не всегда приводит к возникновению расстройств психики (161). Конечно, наличие подобного повреждения значительно повышает предрасположенность ребенка к психическому расстройству, однако это происходит в результате взаимодействия данного фактора с широким спектром психосоциальных воздействий. Подробнее мы остановимся на этом в 3 главе. Таким образом, функция органического повреждения мозга нив коем случае не может считаться эквивалентной функции туберкулезной палочки, вызывающей туберкулез. Второй пример вновь связан с прошлым нашей психиатрии, когда споры возникали вокруг того, какой диагноз лучше поставить ребенку психоз или умственную отсталость при этом имелась ввиду диагностика типа дифференциальной диагностики между ревматизмом сердца и его врожденным пороком. В этих двух случаях речь идет о совершенно разных ситуациях. Психоз имеет отношение к эмоциональному и поведенческому статусу ребенка, а умственная отсталость касается его интеллектуального уровня. И то и другое представляют собой важнейшие, но разные составные части диагноза. У ребенка может быть психоз, но он может не быть умственно отсталым, или, наоборот, он может быть умственно отсталым, ноне иметь психоза, и, наконец, у него может быть и то и другое, либо ни того, ни другого. Психоз и умственная отсталость относятся к совершенно различным расстройствам психической деятельности ребенка, и поэтому необходимо понимать, что они характеризуют разные стороны его психической жизни. На основе подобных размышлений, а также в силу того, что диагностика, использующая единый медицинский критерий, оказалась бесполезной в психиатрической практике, рабочая группа Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) разработала несколько лет назад мультифакторный подход к классификации психических расстройств в детской психиатрии (163, 187). Этот подход получил повсеместную поддержку детских психиатров, поскольку он в достаточной степени соответствовал клиническому стилю мышления, и первые исследования показали, что он действительно предлагает полезную рабочую схему диагностики (165). Описываемая в данной книге система диагностики построена в соответствии с разработками ВОЗ, но имеет и некоторые особенности. Выделяется пять аспектов диагностики 1) клинический психиатрический синдром 2) уровень интеллектуального развития 3) этиологические биологические факторы 4) этиологические психосоциальные факторы) нарушения развития. Диагноз, построенный на основе этой схемы, должен содержать информацию, пусть даже негативную, о проблемах ребенка по всем пяти ее пунктам. Вот пример подобного диагноза синдром нарушения поведения — социальной дезадап тации (1) отмечается у ребенка с нормальным интеллектом (2), который страдает эпилепсией (3) и находится в семье, для которой характерна неблагополучная, разлаженная и изобилующая ссорами атмосфера (4). У ребенка отмечается также сопутствующая психологическая проблема — специфическая задержка развития чтения (5). В данной книге мы не будем касаться деталей классификации биологических условий или психосоциаль ных факторов. Вместе стем в й, й и й главах мы рассмотрим их влияние на развитие психических расстройству детей. Уровень интеллектуального развития В этой книге мы не будем рассматривать проблемы, связанные с умственной отсталостью. Они, безусловно, важны, и сними достаточно часто приходится сталкиваться психиатрам, педиатрами другим специалистам. Номы опускаем их, поскольку они главным образом встречаются у детей, посещающих специальные учебные заведения, а данная книга посвящена анализу проблем обычных школьников. 42 Однако иметь некоторое представление о значении различий в уровнях интеллектуального развития важно (153, 187). Для многих практических целей достаточно использовать четыре уровня оценки интеллекта анормальный уровень, б) уровень легкой отсталости, в) уровень умеренной отсталости, г) уровень грубой отсталости. Нормальному уровню развития интеллекта соответствуют оценки выше 70, получаемые по стандартным шкалам, измеряющим коэффициент интеллектуального развития (КИ). Этого уровня интеллектуального развития достигает 97 процентов населения, и индивидуальные различия внутри нормального уровня, несомненно, играют важную роль. Чем ниже уровень интеллекта ребенка, тем выше у него риск психического расстройства. Также предполагается, что большинство типов высшего образования доступно лишь тем, чей коэффициент интеллектуальности превышает 110 или 115 баллов. Однако нет никаких четких указаний на критерии дифференциации внутри нормального уровня интеллектуального развития, его коэффициент может уменьшаться или увеличиваться у среднего ребенка почти на 15 баллов в течение десяти лет обучения в школе. Поэтому к конкретной величине коэффициента интеллектуальности не следует относиться слишком серьезно, несмотря на его значение как предиктора будущих достижений в учебе. Следующим является уровень легкой интеллектуальной отсталости. Ему соответствуют величины интеллектуальных коэффициентов, находящиеся в диапазоне от 50 до 70 баллов. В этой группе участи детей низкий коэффициент интеллектуального развития определяется влиянием генетических факторов, участи большинство которой составляют дети из бедных семей, где им недостает интеллектуальных стимулов и интересов, — влиянием факторов социальных, и только у небольшой части детей низкий интеллект будет следствием очевидного заболевания мозга или его травмы. Дети с легкой дебильностью потенциально могут приобрести навыки чтения, письма и счета, но для этого 1 Раттер опускает уровень пограничной умственной отсталости, которому соответствует диапазон от 70 до 90 баллов. Вообще границы диапазонов колеблются и часто подвергаются пересмотру ВОЗ. — Прим. ред. 43 многим из них придется обучаться в специальной школе, после окончания которой большинство из них сможет получить работу (предусматривающую низкую квалификацию труда, многие женятся и имеют детей. Совершенно иная картина наблюдается среди детей с умеренным уровнем интеллектуальной отсталости, интеллектуальный коэффициент которых находится в пределах от 35 до 49 баллов. Этим детям также необходимо обучаться в специальной школе, но многие, за редким исключением, таки не могут овладеть необходимыми навыками чтения и письма. В подавляющем большинстве случаев такой низкий коэффициент интеллектуального развития является следствием заболевания или повреждения мозга. После окончания школы основная масса этих детей сможет выполнять очень простую работу в щадящей рабочей обстановке. Некоторые из них женятся (ноне смогут иметь детей. В похожем положении находятся дети с тяжелой формой умственной отсталости (коэффициент интеллектуальности ниже 35), однако прогноз их развития хуже, и многие из них не смогут работать даже в щадящих условиях. Не следует думать, что между перечисленными уровнями интеллектуальной отсталости существуют качественные различия или что пограничные величины коэффициента интеллектуальности, которыми являются цифры 70, 50 и 35, имеют какое-то магическое значение. По мере развития ребенка при любом уровне интеллекта как сами показатели интеллектуальности, таки показатели успешности выполнения отдельных тестов, возможно, будут сильно колебаться. С другой стороны, при сравнении групп детей с разными уровнями умственной отсталости обнаруживаются значительные различия в этиологии, прогнозе обучаемости, работоспособности и способности к деторождению. Поэтому очевидно, что имеющиеся между этими группами детей отличия в развитии интеллектуальных способностей важны и имеют большой практический смысл как для врачей, таки для педагогов. Клинические психиатрические синдромы Более детально клинические психиатрические синдромы будут рассмотрены в главах 6, 7 и 8, но уже краткий их обзор, приведенный ниже в этой главе, знакомит читателей с основаниями классификации психических расстройств. Эмоциональные расстройства Эмоциональные расстройства и социопатии составляют две самые большие группы наиболее часто встречающихся нарушений (166). Эмоциональные расстройства, как уже видно из их названия, характеризуются такими ненормальными эмоциональными состояниями, как тревога, фобия, депрессия, навязчивость, ипохондрия и пр. На практике врач обычно определяет состояние больного в соответствии стой формой, которую принимает эмоциональное расстройство, например состояние фобий или депрессии. Эти состояния обычно называют неврозами, однако, нам кажется, что при диагностике ребенка лучше отказаться от использования этого термина, так как подобные состояния у детей в очень ограниченных пределах аналогичны невротическим состояниям у взрослых (см. главу 6). Примером эмоционального расстройства может быть случай с Тоби, описанный выше. Очень ярко оно проявилось у девочки Джейн, обследованной при широком популяционном осмотре. В возрасте около девяти лет она вдруг начала сильно страдать и чувствовать себя бесконечно несчастной, стала мнительной и тревожной, притихшей и замкнувшейся в себе. Ей казалось, что дети стали избегать ее, иона почти каждый день приходила из школы в слезах. Она была весьма напряженной и фрустированной, и у нее бывали приступы ярости до трех разв неделю. Учительница считала ее самым несчастным ребенком из виденных в своей жизни детей. Девочка же умоляла мать забрать ее из школы. При обследовании она все время была готова расплакаться, выглядела глубоко подавленной и рассказывала о тревожащих ее отношениях с другими детьми. Она также сказала, что иногда ей бывает безразлично, жить или умереть. Синдром нарушения поведения или социальной дезадаптации Группу расстройств, называемых синдромом социальной дезадаптации, составляют такие нарушения |