_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
24 только один из них имеет серьезное расстройство, требующее лечения. В течение последнего года, после того, как Гор дон перешел в новую школу, у него появились нервные тики в форме привычки подергивать плечами и скрипеть зубами. Эта привычка проявлялась только в период учебы. Она становилась более заметной, если он нервничали исчезала, когда он играл. Наконец, в течение последних месяцев пребывания в этой школе тики ребенка начали постепенно ослабевать. Вскоре после того, как мальчику снова пришлось переменить школу, у него появился нервный кашель, который, подобно тикам, становился более выраженным в минуты волнения. Эта новая привычка просуществовала несколько месяцев и потом исчезла. Кроме того, после перемены мест учебы он начал кусать ногти. Во всем же остальном это был достаточно благополучный ребенок, лишенный каких бы тони было страхов или тревог. У него было много друзей и хорошая атмосфера в семье. После школы обычно он любил поиграть в футбол, и за ним часто заходили другие дети. Иногда у него возникали ссоры и драки с братьями, нов целом их отношения были неплохими. Добрый и дружелюбный Гордон отличался независимым поведением и не любил демонстрировать свою физическую силу. Он обладал хорошей способностью к умственному сосредоточению и нормально учился в школе. Его отец был веселым, уравновешенным, хотя и несколько тревожным человеком. Особенно его волновали вопросы, касающиеся работы, к которой он относился очень серьезно. Иногда это делало его раздражительным. Мать Гордона по сравнению с отцом обладала более легким характером. Таким образом, Гордон в целом был нормальным, хорошо адаптированным ребенком. Он лишь испытывал некоторую тревогу и напряжение, когда приходилось менять школу. Серьезным отношением к учебе Гордон походил на отца, и из-за того, что он научился подавлять свои переживания, его беспокойство по поводу школы стало проявляться в нервных тиках. По мере привыкания мальчика к новой ситуации тревожность снижалась, а тики становились все менее заметными. В течение этого периода умеренных эмоциональных трудностей психическое и социальное развитие ребенка оставалось нормальными без особых осложнений. Все это дало основание полагать, что у Гордона, несмотря на имевшиеся трудности адаптации к новой обстановке в школе, не было серьезного, требующего помощи психиатра расстройства. Тоби в отличие от Гордона всегда был трудным ребенком. С младенчества нервный, раздражительный, ранимый, тревожный, он плохо спали раздражал родителей бесконечными вопросами. К тому же он не испытывал к ним особенной любви и был достаточно замкнут. Все это очень мешало общению родителей с Тоби, они сердились на него гораздо чаще, чем на других своих детей. Когда Тоби было около трех лет, родители обратились к детскому врачу с жалобами на плохой сон ребенка, чрезмерную погруженность в себя и общие трудности воспитания. Когда врач, наблюдающий за развитием Тоби, предложил родителям обратиться за консультацией к психиатру, они не последовали его совету. Родителей Тоби больше всего беспокоила его тревожность, которая возникла по поводу школы, разлуки с мамой и общения с незнакомыми людьми. Встревожившись, он начинал задавать бесконечные вопросы как бы в поисках успокоения и поддержки. Однако такое поведение обычно лишь раздражало окружающих. Часто от страха и беспокойства его охватывала паника, он начинал крушить все вокруг, становясь бесконтрольно агрессивным. Он боялся темноты, и ему приходилось спать со светом. По ночам он часто звал мать. При встрече с новыми людьми (только в этом случае) он начинал заикаться и не мог произнести правильно ни слова. У него была выраженная избирательность веде, а пищу, которая ему не нравилась, он обычно старался переложить в тарелку к отцу. Тоби был беспокойный, расторможенный ребенок, который никогда ничем не мог заняться и обычно слонялся из угла в угол. У него было несколько друзей, но он вечно сними ссорился, ревновал к другим, был довольно драчлив и часто жаловался на одиночество. Он редко улыбался, имел несчастный вид и пребывал в мрачном настроении. Кроме всего этого, у него был еще навязчивый страх микробов, страх настолько сильный, что в течение последних двух лет он мыл руки не меньше тридцати разв день. Он мыл руки перед тем, как поставить чайник, перед тем, как дотронуться до тарелки, и перед тем, как пожать другому руку. Он избегал ходить туда, где собирались люди. Он кричали визжал, если ему казалось, что на него хотят оказать давление и заставить пойти в такое место. Постоянные стычки с отцом особенно участились в последние пять лет, с тех пор как у отца обнаружилось серьезное нервное заболевание, вызывающее эпизодические головокружения. Отец Тоби испытывал чувство одиночества. Он часто сидел, уставившись в одну точку. К тому же у него нередко бывали сильные вспышки гнева, имелись многочисленные страхи. Относительно недавно он перенес достаточно серьезный приступ депрессии, сопровождавшийся бессонницей и неоправданным чувством ревности. Отношения с женой постепенно ухудшались, и ссоры стали обыкновенным явлением. Мать Тоби два года назад обращалась к психиатру с жалобами на депрессию и общее состояние подавленности. У нее был выражен страх темноты и пауков. Не было никаких сомнений, что у Тоби имелось достаточно серьезное психическое расстройство. Его состояние отличалось от состояния Гордона постоянством симптомов, они были более разнообразными, сильно выраженными. Общий ход психического развития оказался нарушенным. Болезнь нарушила социальную жизнь ребенка ив многочисленных проявлениях отразилась на его обыденном поведении. Жалобы на трудности воспитания Тоби говорили о том, что родителям было значительно труднее любить его, нежели остальных своих детей. Когда они раздражались, виноватым всегда считался Тоби. Конечно, поскольку оба родителя страдали определенными расстройствами психики, вероятно, что и Тоби мог унаследовать повышенную чувствительность к воздействию психологических факторов. В тоже время обращает на себя внимание, что развитие его навязчивой симптоматики появилось вслед за возникновением невротических расстройству материи совпало с моментом осложнения обстановки в семье и изменением в худшую сторону характера отца. Насколько бы важной ни представлялась роль генетических факторов, нарушение отношений в семье сыграло важную роль в возникновении психологических проблем ребенка. Изучение того, как это могло произойти, стало бы одной из задач диагностики в том случае, если бы Тоби получал клиническую помощь. И хотя он подобной помощи не получал, лишь немногие стали бы сомневаться в необходимости определенного лечения. Поскольку не всегда все столь очевидно, как в приведенном случае с Тоби, рассмотрим основные факторы, которые следует принимать во внимание при проведении диагностики психических нарушений у детей. Ребенок развивается постоянно Прежде всего следует отметить, что ребенок находится в процессе постоянного роста и развития, поэтому любая оценка должна учитывать логику этого процесса. Это означает, что клиницисты должны хорошо знать и понимать закономерности психического развития ребенка в норме и патологии. В зависимости от возраста дети ведут себя по-разному, поэтому необходимо уметь правильно предвидеть характерное для каждого возраста поведение. Наряду сознанием возрастных особенностей поведения требуется некоторое знание границ индивидуальных различий, так как дети обычно непохожи друг на друга. Также следует понимать, что многие стадии психического развития обычно связаны с переживанием различных стрессов и эмоциональных волнений. И дело сводится не только к тому, чтобы определить, в какой момент развития произошло то или иное событие, не менее важно выяснить, как оно произошло и какие процессы оказались затронутыми. Наконец, в любой психиатрической оценке должен 28 решаться вопрос о том, в какой степени отмечаемая симптоматика влияет на общий ход процесса развития ребенка. Это предполагает наличие знаний о самом процессе. Обзор результатов некоторых исследований и обсуждение ряда вопросов, касающихся психического развития ребенка, будет проведен во второй главе. Имеющиеся у детей психические расстройства необходимо анализировать сточки зрения общей истории заболевания. Это обусловлено тем, что дети постоянно развиваются и изменяются. Поэтому не следует ограничиваться лишь констатацией проблем ребенка в момент обращения к врачу, необходимо выяснить также, каким был ребенок до того, как появились его трудности и как ухудшалось или улучшалось его состояние. В истории развития болезненных состояний следует также выделять как факторы, которые являются их первопричиной, таки факторы, которые способствуют сохранению расстройства. Между ними могут существовать значительные различия, поэтому, учитывая природу имеющейся у ребенка проблемы, всегда необходимо особенно внимательно анализировать непосредственно действующие влияния. Частота психических заболеваний у детей Прежде чем обратиться к вопросу диагностики нарушений психического развития, необходимо представить себе размеры и суть проблемы. Для этого рассмотрим результаты эпидемиологических исследований, касающихся распределения психических заболеваний среди населения. Согласно этим исследованиям, психическими расстройствами, достаточно серьезно осложняющими повседневную жизнь, страдает приблизительно от пяти до пятнадцати процентов детей (158, 162, 166). Из этого легко заключить, что нарушения психического развития встречаются достаточно часто. Однако только малая часть детей с подобными нарушениями попадает на прием к психиатру. Цифры, приведенные выше, со всей очевидностью показывают, что совершенно нереально ожидать, что во всех случаях нарушений психического развития помощь может оказываться только психиатром. Сама широта проблемы означает, что в коррекции некоторых типов психических расстройств также должны принимать участие педиатры и работающие вне клиники не имеющие медицинского образования специалисты, такие, как педагоги, психологи, работники социальной службы. Еще один поднимаемый в эпидемиологических исследованиях вопрос состоит в том, что значительная часть расстройств детского поведения не имеет качественного отличия от нормы и поэтому не является заболеванием. В этом смысле лишь некоторые состояния типа раннего детского аутизма можно было бы назвать болезнями, однако по отношению к подавляющему большинству расстройств применение подобной терминологии было бы неверным. Большинство психопатологических состояний отличается от нормы количественно — степенью тяжести и числом одновременно существующих отклонений, это притом, что минимальные проявления похожей симптоматики могут быть обнаружены у многих детей, развитие которых в принципе соответствует норме. По этой причине чрезвычайно распространенные изолированные симптомы не имеют достаточного клинического значения. Диагностика опирается на систему эталонов множественной симптоматологии, которая хронически сохраняется в поведении ребенка и затрудняет его социальное развитие. Отдельные нарушения поведения, специфичные только для определенных заболеваний, встречаются чрезвычайно редко и поэтому сами по себе не могут служить основой для диагностики. Еще одно важное обстоятельство, обнаруженное в обсуждаемых исследованиях, заключается в том, что достаточно часто расстройство является частично или полностью специфичным по отношению только копре деленной ситуации (114, 166). Например, ночное недержание мочи может отмечаться только в домашней обстановке, а вдалеке от родителей — никогда или демонстрируемая в школе агрессивность может никогда не проявляться в семье. Эти факты позволяют нам сделать практический вывод, касающийся необходимости получения сведений о поведении ребенка как в той, таки в другой обстановке, а также высказать ряд соображений по поводу природы нарушений 30 психического развития в детском возрасте. Ситуационная специфичность симптомов предполагает, что психическое расстройство следует анализировать в терминах взаимодействия. Другими словами, проблема происхождения симптома заключается не только в самом ребенке, но главным образом во взаимодействии ребенка с окружающей его средой. Этот важный вывод оказывает влияние как на диагностические заключения, таки на тактику лечения, однако неверно было бы думать, что факторы, связанные с самим ребенком, играют незначительную роль. Это далеко не таки подробнее мы остановимся на обсуждении этого вопроса в й главе. Выявление психического расстройства Такая постановка вопроса означает, что определение тяжести расстройства является важнейшей частью диагностики нарушений психического развития. В данном случае имеются ввиду две стороны понятия тяжести нарушения как меры отклонения от нормы и нарушения как степени затруднения развития. Впер вом случае вопрос состоит в том, насколько сточки зрения статистики, учитывающей частоту и формы проявления симптомов, поведение ребенка является ненормальным. Во втором случае решается вопрос о том, насколько существующее отклонение в поведении ребенка повреждает его социальные функции или затрудняет социальное развитие в целом. Рассмотрим каждый из этих вопросов. Какое поведение ребенка является отклонением от нормы Для оценки возможного отклонения в любом поведении используется несколько различных критериев. К их числу относятся Нормативы, соответствующие возрастным особенностями половой принадлежности ребенка Ряд особенностей поведения является нормальным только для детей определенного возраста. Например, мокрые пеленки младенцев особенно не тревожат родителей, и многие дети продолжают мочиться в постели до четырехлетнего или пятилетнего возраста. Вместе стем с детьми десятилетнего возраста подобное случается чрезвычайно редко, и поэтому для этого возраста подобные случаи рассматриваются как отклонение от нормы. Точно также тревога при разлуке с близкими очень типична для начинающих ходить малышей (это настолько типично, что безразличная реакция ребенка этого возраста на разлуку с родителями — возможная причина для беспокойства. Однако у подростка болезненное переживание разлуки с близкими будет явлением весьма редкими поэтому ненормальным. Что же касается вопросов, связанных с половыми различиями, то следует отметить, что даже в позднем детстве поведение мальчиков и девочек во многом совпадает. У большинства мальчиков оно окрашено некоторыми так называемыми женскими чертами, ау большинства девочек — некоторыми мужскими. Это вполне нормально. Однако достаточно редко у мальчика встречается весь набор женских особенностей поведения, и поэтому сточки зрения статистики такой случай явился бы ненормальным. Вопрос серьезности подобного отклонения может быть решен только с учетом других критериев ненормальности, атак же наличия повреждения социального развития. Длительность сохранения расстройства Как уже отмечалось, при исследовании детей любого возраста у многих часто обнаруживается наличие страхов, припадков или других неприятных расстройств. Однако случаи длительного сохранения этих состояний редки. Так, например, почти каждый ребенок прошел через фазу нежелания ходить в школу. Это могло быть единственным днем в жизни ребенка или длиться несколько недель. Сохраняющееся же многие месяцы и даже годы нежелание ходить в школу естественно вызывает тревогу. Жизненные обстоятельства Временные колебания в поведении и эмоциональном состоянии детей — явление обычное и нормально ное. Психологическая энергетика имеет свои пики и свои падения, в силу чего водно время дети могут быть очень уязвимы, а в другое — обладать достаточной сопротивляемостью и хорошими адаптационными способностями. Развитие никогда не происходит гладко, а явления временного регресса встречаются довольно часто. Колебания, о которых идет речь, в одних условиях происходят чаще, чем в других, поэтому очень важно принимать во внимание обстоятельства жизни ребенка. Многие дети, например, реагируют на появление младшего брата или сестры регрессом в поведении. Они могут в это время начать сосать палец, просить бутылочку, больше капризничать и требовать внимания взрослых. Другое событие, которое обычно вызывает переживание стресса и приводит к увеличению чувства тревожности и зависимости, — перемена школы или класса. Родителям следует знать, что у многих детей стресс усиливает эмоциональные и поведенческие трудности. Социокультурное окружение Дифференциация нормального и анормального поведения не может быть абсолютной. То, как ведет себя ребенок, должно оцениваться сточки зрения норм его непосредственной социокультурной среды. Поэтому очень важно с пониманием относиться к тем многим культурным различиям, которые существуют в обществе. Степень нарушения Жалобы на отдельные симптомы встречаются гораздо чаще, чем существование целого ряда симптомов одновременно. На самом же деле лишь в крайних случаях внимания заслуживают симптомы, изолированно наблюдающиеся в поведении ребенка. Более пристально следует изучать детей с множественными эмоциональными или поведенческими расстройствами, особенно если они одновременно касаются разных сторон психической жизни. л, Тип симптома Значение симптома в некоторых пределах определяется также и его собственной природой. Исследования показали, что одни симптомы преимущественно бывают обусловлены неверным воспитанием ребенка, другие — психическим расстройством. Так, кусание ногтей — привычка, которая также часто встречается у нормальных детей, как и у психически больных детей, — не является признаком психического заболевания. Из этого, однако, не следует, что для диагностики данный симптом не имеет никакого значения. Напротив, дети особенно часто кусают ногти в моменты внутренних напряжений. Однако напряжение не является синонимом расстройства психики, потому что время от времени его может испытывать каждый, а вот, например, нарушение отношений со сверстниками значительно чаще бывает связано именно с психическим расстройством и поэтому требует более пристального внимания. Тяжесть и частота симптомов Умеренные, изредка возникающие трудности поведения для детей более обычны, нежели серьезные, часто повторяющиеся расстройства. Соответственно, когда говорят, что у ребенка бывают ночные кошмары, вспышки ярости, тики или какие-то другие неблагоприятные симптомы, очень важно прежде всего выяснить частоту их проявления и ясно представить себе реальную картину нарушения. В чем же состоит припадок в двухминутном крике или в получасовом плаче с катанием по полу Почему родители считают, что у ребенка бывают ночные кошмары потому ли, что он по утрам вспоминает увиденный неприятный сон, или потому, что он просыпается среди ночи весь в поту и слезах В этих случаях также важно, повторяется ли это с ребенком каждую ночь или происходит не чаще одного раза в месяц. Изменение поведения Появление изменений в поведении является еще одним важным аспектом диагностики. Другими словами, анализируя детское поведение, следует сравнивать его |