_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
56 Формирование нарушений личности является для них обычным явлением, ау некоторых может даже развиться психотическое состояние. У аутичных детей будет сохраняться тяжелое нарушение социальных взаимодействий, часто сопровождаемое нарушениями развития речи. Для шизофрении наиболее характерно хроническое течение или рецидивы психозов. В группе детей с аномалией развития основные трудности идут от речевых нарушений к нарушениям чтения и правописания. У детей с легкой степенью дефекта может произойти полная компенсация, нов случаях тяжелых расстройств наиболее вероятно, что трудности чтения и правописания сохранятся. Таким образом, хотя многие проблемы остаются нерешенными, исследования ясно указывают на возможность и необходимость построения рациональной и полезной классификации. Диагностическое заключение Диагностика и классификация расстройств являются средствами установления общности некоторых симптомов. Они выявляют ключевые черты расстройства, которые как бы играют роль общего знаменателя с рядом других сходных расстройств, позволяя соотносить симптом с соответствующей группой симптомов и давать ему определенное название. Подобная процедура обладает двойным смыслом. Она сужает проблемы, ограничивая область возможных причин, лечения и прогноза, а также создает особый язык, облегчающий общение профессионалов. Например, психиатрам понятно, что имеется ввиду, когда говорят, что у ребенка фобии. Однако, Поскольку классификации строятся на основании наиболее типичных факторов, они обеспечивают довольно грубые группировки симптомов, игнорирующие детскую индивидуальность. Ее выявление требуется наследующем этапе диагностики и входит в задачи диагностического заключения, в котором, в отличие от классифицирования, основное внимание уделяется выяснению индивидуальных особенностей конкретного ребенка. Каковы психологические или биологические механизмы, вызывающие или обостряющие нарушения именно у данного ребенка, какие факторы способствуют сохранению нарушения и какое лечение будет наиболее эффективным — вот тот круг вопросов, относительно которых высказываются идеи и предположения в диагностическом заключении. Выдвижение и проверка гипотез, требующие творческого и точного исследования, составляют суть подобной процедуры. Конечно, гипотезы, касающиеся механизмов и способов лечения симптомов, должны проверяться по мере возможности, что подразумевает тщательный контроль заходом лечения и оценку его эффективности. Очень важно при этом владеть средствами оценки эффективности применяемого лечения. Мы проиллюстрируем процесс формулирования диагностического заключения, рассмотрев сначала принципы диагностики синдромов, близкие к принципам диагностической классификации, а затем принципы индивидуальной диагностики, где наиболее выражен индивидуальный подход. Диагностика синдромов Каждая диагностическая категория состоит из синдромов, механизмы возникновения и методы лечения которых различны. Для того чтобы определить возможные нарушения, в каждом отдельном случае клиницисту приходится прибегать к детальному анализу его проявлений. Это может оказаться весьма сложными трудным делом, и порой невозможно точно понять, какие именно механизмы задействованы. Однако очень важно продвинуться поэтому пути как можно дальше. Рассмотрим на примере двух различных симптомов процедуру их диагностики. В каждом случае мы проследим движение диагностического процесса от симптома к более широкой психиатрической категории и далее к специфическим субсиндромам. Для упрощения процедуры мы воспользуемся схемой разветвления симптомов, в которой единичный признак определяет направление движения анализа. Необходимо учитывать, что на практике диагностика может не быть столь простой и аккуратной, тем более что довольно часто встречаются случаи, когда несколько различных психологических механизмов действуют одновременно. 58 Пропуск занятий в школе Достаточно частым поводом направления ребенка к психиатру являются пропуски занятий в школе (74). Обстоятельства могут быть совершенно разные решение родителей оставить ребенка дома для присмотра за младшим братом или сестрой, или склонность ребенка к прогулам, или отказ от посещения школы, связанный с эмоциональными расстройствами, — все это может быть причиной пропусков занятий в школе. Отказ от посещения школы в тех случаях, когда он бывает причиной пропуска занятий, тоже в свою очередь может быть обусловлен действием различных механизмов. Посмотрим, как отличают друг от друга эти случаи. Схематически процедура анализа представлена на рис. 1. Прежде всего следует выяснить, чем занимается ребенок, пропуская уроки. Если он не сидит дома, а находится в кино, или играет с товарищами, или где-то занимается чем-то еще, то наиболее вероятно, что перед нами ситуация прогуливания школы. Если это действительно так, то весьма вероятно, что родители могут быть не в курсе того, что ребенок пропускает занятия в школе. Возможно, что он совершает также и другие проступки или социально неодобряемые действия. Если у ребенка есть еще и психическое расстройство которого, конечно, нету большинства прогульщиков, вероятным диагнозом может быть синдром социальной дезадаптации. Если родителям известно, что ребенок, пропуская школу, остается дома, то это может означать, что они сами оставляют его или что сам ребенок отказывается туда ходить. В первом случае должны иметься сведения о том, что родители лишают ребенка возможности посещать занятия, во втором — о нежелании самого ребенка ходить в школу. Если речь идет об отказе от посещения школы, то мы имеем дело с эмоциональным расстройством, которое может возникнуть в результате различных причин боязни школы, тревоги по поводу разлуки с родителями, социальной фобии, фобии транспорта или стремления к уходу от социальных контактов. В каждом случае с помощью одного-двух вопросов можно определить характер действующих механизмов нарушения. Во-первых, полезно выяснить, как ведет себя ребенок дома или с друзьями. Если он выглядит вполне нормальными жизнерадостным, то мы вправе предполагать, что в основе отказа от посещения школы лежит стремление к уходу от лишних социальных контактов. Если же он погружен в себя, выглядит несчастными безучастным, никуда не выходит с друзьями и обладает низкой способностью к сосредоточению, все это сразу дает нам основания считать отказ от посещения школы частью более распространенного эмоционального расстройства типа депрессии (или в гораздо более редких случаях — шизофрении. Во-вторых, следует узнать, зависит ли нежелание идти в школу от школьного расписания. Если ребенок отказывается идти туда именно в те дни, когда там бывают уроки французского, или в те дни, когда ему приходится оставаться на продленный день, это надежно указывает на связь между его отказом и определенной ситуацией в школе. Наконец, третий вопрос не зависят ли пропуски занятий от домашних событий Обостряется ли этот симптом депрессией матери или какой-то болезнью отца, вынуждающей его не работать Не вызван ли он тем, 60 что мать как разв этот момент вышла на работу Обнаружение зависимости симптома от домашних событий указывает на вероятность того, что важную роль в его происхождении играет тревога ребенка, связанная с домашней или семейной обстановкой. Наиболее распространенным механизмом подобного поведения является тревожность ребенка, вызываемая разлукой с родителями. В этом случае необходимо выяснить общий тип реагирования ребенка на расставание сродными. Предполагается, что, если речь не идет о каких-то специальных случаях, в которых ребенку приходится выбирать между чьим-то обществом и школой, должны иметь место разнообразные проявления тревожности, вызываемой разлукой. Ребенок может беспокоиться, когда мать, уходя в магазин или к подругам, оставляет его дома одного. Он может с нежеланием отправляться к родственникам или не любить играть в доме друзей родителей. Вероятность того, что отказ от посещения школы обусловлен связанной с разлукой тревогой, уменьшается, если ребенок обычно легко расстается с родителями. Менее часто причиной отказов от посещения школы бывают социальные фобии или фобии транспорта. Впер вом случае речь идет о страхе социальных ситуаций и встреч с людьми, а во втором — о страхе поездок на автобусе, поезде и пр. В обоих случаях отказ от посещения школы возникает потому, что дорога в школу таит в себе возможность и встречи с людьми, и поездки на транспорте. Подобные расстройства могут иногда быть причиной пропуска школы подростком, но они практически не встречаются у детей младшего возраста. Для дифференциации этих фобий от тревожности, возникающей при разлуке, следует выяснить, сохраняются ли у детей в присутствии родителей неприятные ощущения при встречах с людьми или при поездках в автобусе (при тревожности, связанной с разлукой, эти симптомы отмечаться не будут становится ли он тревожным из- за расставаний сродными, не предполагающих ни встреч, ни поездок. После осуществления предварительной группировки возможных общих причин нарушения предстоит еще конкретно выяснить, как (?) и почему (?) оно произо- ы шло. Как появилась тревога разлуки и почему в настоящее время появились отказы от школы Для этого требуется внимательное изучение факторов, определяемых особенностями самого ребенка, школы и домашней обстановки. При изучении особенностей самого ребенка отмечают, насколько свойства его темперамента определяют его реакцию на расставание с родителями, неизбежное при посещении школы Всегда ли он был таким робким, боязливыми зависимым Имелись ли у него ранее неприятные или сильные переживания, связанные с разлукой Может быть, опыт обыкновенных, приятных расставаний очень ограничен у данного ребенка Почему возникают трудности в школе из-за неуспехов в учебе, в результате плохой физической подготовки или по причине недостатка навыков общения В отношении школы рассматриваются следующие вопросы не произошли литам недавно какие-либо перемены, например замена учителя или переход в новый класс Нет ли осложнений с обедами в школе из- за привередливости ребенка Может быть, ребенок стесняется проситься в туалет (Однажды я видел ребенка, который находился в чрезвычайно тревожном состоянии, так как у него было заболевание внутренних органов, и поэтому ему приходилось часто ходить в туалет. Учителю это было неизвестно, ион ограничил ребенка, который из-за своей робости и стеснительности сам ничего ему не объяснил) Может быть, в школе ребенку неприятен кто-то из учителей, а может быть, кто-то из них запугивает его Наконец, необходимо ответить еще наряд вопросов, чтобы оценить домашнюю обстановку как реагируют родители на тревожность ребенка по поводу школы Может быть, они тревожны и мнительны и передают свои волнения ребенку Айзенберг (49) в исследовании семей, в которых отказ ребенка посещать школу был связан с возникающей при разлуке тревогой, дает очень живые описания многочисленных способов, благодаря которым родители передают ребенку свою собственную тревожность. Это может быть и бесконечная суета, и бессмысленное вытирание носа, и непрекращающееся приговаривание дрожащим голосом, что все будет в порядке, и миллион других возможных действий. Может быть, у ребенка дома недавно произошли какие-то 62 перемены Может быть, кто-то из родителей заболел или поменял работу Нет ли у кого-то из родителей чрезмерной зависимости от ребенка Что является основной характеристикой отношения родителей к ребенку суетливая гиперпротекция и ограничение или, наоборот, безразличие и нежелание помочь Общим для всех этих сфер является вопрос, связанный с выяснением особенностей самого процесса посещения школы. Может быть, ребенка держали дома из- за любой минимальной жалобы на здоровье Может быть, в школе каким-то образом наказывали ребенка или смеялись над ним, например после его долгого отсутствия Не усиливается ли волнение ребенка, если другие люди злятся на него или сами проявляют беспокойство Не является ли подобная ситуация единственной, когда ребенку удается обратить на себя внимание семьи и вызвать участие окружающих Несколько примеров возможного применения этой схемы опроса на практике приведены в й и й главах. Энкопрез Другой пример схемы опроса, используемой при выяснении диагноза, — изучение случаев испражнения ребенка в штанишки или в неподходящем месте. Эта проблема также может возникать под воздействием различных факторов как медицинского, таки психологического характера. На рис. 2 обозначены важнейшие моменты дифференциальной диагностики. Сначала по виду каловых масс выясняют, насколько процесс дефекации является нормальным. Если их вид не является нормальным, то далее, в соответствии с правой частью диаграммы, встает вопрос определения конкретных причин желудочного расстройства. Затем следует обратить внимание на склонность ребенка к запорам. Если она существует, то, вероятно, имеет место расстройство, называемое мегаколоном. В этом случае основная проблема связана с запорами, которые становятся настолько сильными, что приводит к частичной закупорке кишечника. В результате закупорки постоянно выделяется небольшое количество испражнений. Процесс идет непроизвольно, поскольку из-за постоянных запоров у ребенка исчезает нормальный анальный рефлекс и растягивается кишечник. Если это действительно так, то каловые массы будут обнаружены либо при прощупывании желудка ребенка, либо при исследовании толстого кишечника. Боль, возникающая в результате какого-то анального заболевания, например трещины или свища, или психологическая борьба между ребенком и родителями из-за нежелания ребенка ходить в туалет могут стать причиной возникновения запоров. Физические повреждения кишечника определяются медицинским обследованием, хотя очевидно, что сего помощью невозможно установить, имелись ли повреждения в прошлом, в момент, когда запоры возникли впервые. Если в кишечнике каловые массы не обнаружены, тогда, скорее всего, у ребенка имеется диаррея, из-за которой вторично возникает неопрятность. Диаррея может возникать из-за перенесенного заболевания, следствием которого явилось нарушение функции кишечника (это выясняется поданным истории болезни, результатам обследования или анализов. В другом случае у ребенка может иметь место сильная тревога, которая вызывает нарушения периферической нервной системы, приводящие к изменению функций кишечника. Вернемся к схеме на рис. 2. Если по виду и консистенции стул ребенка ничем не отличается от нормального, нет причин подозревать какое бы тони было заболевание кишечника дифференциальную диагностику следует проводить между недостаточным развитием функции контроля за стулом и энкопрезом, происходящим вследствие действия психологических причин также есть еще несколько очень редко встречающихся состояний, о которых здесь мы упоминать не будем. Вначале жизни младенец пачкает пеленки, когда ему заблагорассудится. Затем ему приходится учиться а) осознанию ощущений, отражающих его потребность опорожнить кишечник б) откладыванию этого момента до тех пор, пока он не окажется в подходящем месте в) понимать, какое место является подходящим. Подобное научение наблюдается не только у людей, даже поросята учатся загрязнять лишь дальний от места лежки угол свинарника (96). Занятно, что поросята, выращенные без матери, испражняются где попало и вечно очень грязны. Сроки научения зависят от биологического созревания (они могут увеличиваться, например, при повреждении головного мозга) и от индивидуального опыта. Здесь важно не только наличие необходимого круга положительных переживаний, но и отсутствие слишком большого количества отрицательных переживаний, при которых исключительно сильная тревога может вмешиваться в процесс научения. Если функция контроля за стулом у ребенка развита недостаточно, то он будет испражняться непроизвольно, то есть в момент возникновения потребности в дефекции независимо от местонахождения ребенка. Недержание кала происходит не только из-за недоразвития соответствующих навыков. Оно может быть следствием психологического стресса. В этом случае диагностике помогает изучение истории возникновения расстройства. Психологическое объяснение его этиологии более приемлемо в тех случаях, когда оказывается утраченной прежде хорошо развитая функция контроля за стулом (эпизодический энкопрез) или когда она утрачивается вследствие переживания стресса или разлада в семье. Иногда дефекация в неподобающих местах объясняется исключительно действием психологических механизмов например, при нарушении отношений с родителями ребенок может таким образом выражать свой протест. В моей практике встречались случаи, когда дети делали это в шкафы, под кровати, в материнские комоды и даже в пианино В этих случаях, также как и при отказе от посещения школы, подобная предварительная диагностика должна подводить нас к обычным вопросам как именно и почему Более полное обсуждение случая недержания кала у ребенка можно найти в й главе. Индивидуальные различия в поведении Много похожих вопросов возникает в отношении индивидуальных особенностей поведения. Значения и функции каждого варианта поведения должны быть понятны терапевту, а это требует анализа различных биологических и социальных факторов, уменьшающих или увеличивающих вероятность поведенческих проявлений. При назначении лечения следует иметь ввиду, что по значению и по функции внешне похожие формы 66 реагирования могут сильно различаться (57). Давайте в качестве примера разберем проблему агрессивного поведения. Причины его возникновения могут быть различными. Внешне оно выглядит как простое проявление гнева, но это неадекватное объяснение. В случае с Тоби, который мы уже обсуждали выше, вспышки ярости были прямым следствием паники. У этого мальчика имелись серьезные страхи, и когда в ситуации, из которой он не видел выхода, страх достигал своего апогея, Тоби давал волю истошным воплям, нападая на людей и круша все вокруг. Лечение приступов ярости у этого ребенка подразумевало бы нахождение средства лечения его страха. Если бы удалось преодолеть или ослабить его страхи, то прекратились бы и приступы, не требуя никаких дополнительных воздействий. Генри был на редкость аутичным подростком с нормальным уровнем развития невербального интеллекта, нос отсутствием активной речи и с плохим пониманием обращенной к нему речи. Он был помещен в больницу с жалобами на эпилептические припадки. Там он находился под наблюдением врачей, и его поведение в целом не было отягощено серьезными расстройствами, лишь вовремя приема пищи он иногда выходил из себя, что выражалось в битье и швырянии посуды в персонал. Это казалось необъяснимым до тех пор, пока одна из нянечек не заметила, что подобные приступы происходят лишь тогда, когда подают определенное блюдо. Стало очевидным, что Генри не хотел есть определенную нелюбимую пищу, ноу него не было подходящих средств сообщения об этом персоналу больницы, ион вел себя более примитивно, прибегая к агрессивному поведению. Как только благодаря наблюдению были определены вкусы ребенка и ему перестали давать неприятную пищу, частота приступов агрессивности заметно уменьшилась. Это иное, чему Тоби, расстройство. И хотя правильно было бы сказать, что ив обоих случаях агрессивное поведение детей являлось ответом на фрустрирующие обстоятельства, механизмы возникновения и лечения расстройств были различными. Если бы удалось научить Генри выражать свои нужды и желания при помощи жестов, это могло бы еще больше способствовать |