_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
Маргарет, как и Петер, была направлена на консультацию в подростковом возрасте, через несколько лет после очень тяжелой черепно-мозговой травмы. Ее симптомы заключались в том, что она стала подавленной, впала в депрессию и страдала от болей множественного характера. После перенесенного несчастного случая она на протяжении нескольких месяцев находилась в больнице в состоянии тяжелого паралича, однако впоследствии у нее сохранились лишь мышечная слабость водной руке, неспособность видеть одним глазом и слегка неуклюжая походка. Однако вместе с этим у нее резко увеличился вес тела. Маргарет могла в большинстве случаев обслуживать себя сама, однако некоторые трудности все же возникали — например, ей приходилось писать в неудобной позе. Кое-что она совсем не могла делать, в частности застегивать ботинки и закалывать волосы. В конце концов она научилась преодолевать подобные трудности, став очень аккуратной и точной, однако ее продолжали дразнить сверстники. Проблемы Маргарет появились в период после полового созревания, которое вызвало ее растущую озабоченность влиянием ее инвалидности на внешний вид и привлекательность. Она испытывала чувство ревности к своей хорошенькой миниатюрной старшей сестре и реагировала на свое внутреннее ощущение неблагополучия и собственной ненужности, заигрывая с мужчинами, как бы для того, чтобы доказать, что ее на самом деле любят и ею интересуются. Семья, в которой она жила, 162 была счастливой и гармоничной, правда, родителей Маргарет очень огорчало поведение дочери. В случае Маргарет основные трудности были связаны с ее отношением к своей инвалидности и с повышенной значимостью, которую приобретают подобные проблемы в период полового созревания. Теперь она хотела большей независимости, ноне была уверена, что справится сама. Ей легче было адаптироваться при наличии явных признаков инвалидности. Но сейчас физические дефекты стали менее выражены, и ей приходилось конкурировать с нормальными в физическом отношении девочками. С наступлением половой зрелости проблема самооценки приобрела большое значение, иона постоянно помнила о своей неловкости и ожирении, а также о том, как это отражалось на ее сексуальной привлекательности. Консультант провел беседу с родителями и помог им лучше представить себе природу страхов и сомнений Маргарет. После того как они это поняли, они смогли более эффективно помогать дочери. Однако основное внимание влечении было сконцентрировано на сеансах психотерапии, проводившихся с самой Маргарет. На этих сеансах задача заключалась в том, чтобы помочь ей понять природу сомнений относительно самой себя и дать ей возможность найти лучшие пути адаптации к своим незначительным физическим недостаткам. Маргарет была не в состоянии разрешить свои проблемы отчасти еще и потому, что по-настоящему не понимала природы собственных чувства отчасти потому, что отрицала существование своих проблем. Не сумев легко достичь чего-то, она начинала считать, что вовсе и не хотела этого. Психотерапевт помог Мар гарет почувствовать себя свободнее при обсуждении того, что она думала, и вскоре она легко стала делиться своими чувствами вины, сомнений и обид, которые раньше скрывала от других. Сам факт откровенных бесед с понимающим взрослым человеком оказался для нее очень полезным. Однако для психотерапевта необходимо было двигаться дальше и помочь Маргарет понять, почему и как возникали у нее эти переживания. Высказывая одобрение и задавая вопросы, он стимулировал исследование самой себя и выявление скрытых переживаний. Он использовал интерпретации и 163 предположения для того, чтобы помочь Маргарет увидеть связи между своими чувствами и действиями. В тоже самое время, помогая ей лучше понять себя, он следил затем, чтобы она использовала это понимание для выработки конструктивных решений ее проблем. Маргарет говорила о своих двойственных чувствах в отношении помощи со стороны материи об обиде зато, что она (Маргарет) была не такая, как все. Эта тема двойственного отношения к помощи поднималась неоднократно вовремя сеансов лечения. Когда Марга рет пришла на сеанс не в назначенный день, а наследующий сеанс опоздала, психотерапевт объяснил ей, что это было следствием двойственного отношения к помощи консультации. Маргарет согласилась с этими это послужило поводом для плодотворного обсуждения ее двойственных чувств, касающихся необходимости принимать помощь от других. Маргарет также говорила о том, что она должна вернуть долг своей семье за всю ту помощь, которую они оказали ей после несчастного случая, и о своей обиде зато, что семья не смогла обеспечить ей полное выздоровление. Вначале курса лечения у Маргарет появился молодой человек. То, что он рассматривал ее как желанную и привлекательную девушку, в огромной степени поддержало ее, однако в тоже время способствовало обострению ее сексуальных тревог. Другие девочки смеялись над ее физическими недостатками, иона обнаружила, что дружба с мальчиками (у нее их было несколько на протяжении курса лечения) помогала нейтрализовать эти насмешки, а также повышала ее престиж среди девочек. Тревоги и двойственные чувства, ощущавшиеся Маргарет, знакомы многим нормальным подросткам, однако в данном случае они были усилены вызванной ее физическими недостатками неуверенностью в себе. Психотерапия помогла Маргарет повысить свою самооценку (по существу, она была довольно привлекательна, несмотря на свой дефект) и сделала ее более самоуверенной. Депрессия исчезла на ранней стадии лечения, и на протяжении года, в течение которого она приходила в консультацию, у нее постепенно выработался более стабильный образ себя. Ее взаимоотношения с мальчиками стали естественнее, она более не ощущала потребности доказывать свою привлекательность. Скрытое соматическое заболевание Во всех приведенных случаях наличие физического дефекта было явными при постановке диагноза основная задача заключалась в том, чтобы понять психологические закономерности реакции детей на свои недостатки. В других случаях, однако, соматическое заболевание может быть менее очевидными важный элемент при дифференциальной диагностике будет связан с ответом на вопрос о том, страдает или не страдает данный ребенок какой-то соматической болезнью. Психиатр всегда должен быть готов к тому, чтобы провести полное медицинское освидетельствование, поскольку некоторые соматические заболевания маскируются под эмоциональные нарушения или нарушения поведения. То, как это происходит, мы проиллюстрируем на двух примерах. Брюс был направлен в консультацию в возрасте восьми лет, поскольку предполагалось, что он страдает начавшейся за 18 месяцев до этого истерической слепотой. Осложнения начались с необоснованных капризов и нараставшего упрямства. Брюс жил водной спальне со своими родителями, и было высказано предположение, что он оказался свидетелем семейной сцены. Осложнения зрения появились после ссоры между его матерью и бабушкой, когда отец, желая научить его игре в крикет, требовал, чтобы мальчик смотрел на шарик. Брюс посетил врача-педиатра, который не обнаружил никаких соматических аномалий, и был направлен в психиатрическую клинику, где с ним разв неделю проводили сеансы психотерапии. Вовремя процесса лечения случилось так, что к ним домой в гости пришел слепой человек. На Брюса произвело большое впечатление отношение окружающих к этому слепому, в особенности к тому, как его кормили. Брюс продолжал выглядеть ребенком с частичной потерей зрения, и по мере того, как его зрение 165 становилось все хуже и хуже, он был госпитализирован в психиатрическое детское отделение для дальнейшего обследования. Исследование глаз по- прежнему не обнаруживало никаких аномалий. Отец мальчика был вспыльчивым человеком, придававшим большое значение своему личному мнению. У него сохранилась сильная зависимость от собственной матери. Он был твердо убежден, что Брюс на самом деле притворялся. Мать Брюса была более спокойной личностью, однако в силу ее фригидности брак не был счастливым. Существовало много аргументов в пользу того, что слепота Брюса могла иметь истерическую природу. В семье были трудности в период, непосредственно предшествовавший началу заболевания мальчика, отмечались стрессы, и, очевидно, для Брюса слепота представляла собой способ привлечения любви и внимания. Однако в прошлому Брюса никогда не возникало никаких эмоциональных нарушений, а медленно прогрессирующая слепота бывает редко основана на истерии. Брюс был подвергнут тщательному обследованию для того, чтобы определить, существуют ли в его поведении хоть какие-то намеки на психогенную природу слепоты. Было замечено, что он продолжает поиск игрушек и пищи на ощупь даже в тех случаях, когда не знает, что за ним проводится наблюдение, и если он хочет увидеть что-то, он смотрит краешком глаза. Поскольку эти данные указывали на истинную слепоту, было предпринято дополнительное офтальмологическое обследование. При этом был обнаружен небольшой избыток пигмента в заднем отделе глаз, что иногда указывает на редкую форму дегенеративного заболевания, поражающего мозги глаза. К сожалению, этот предварительный диагноз на протяжении следующего года подтвердился, поскольку болезнь Брюса стала прогрессировать и при обследовании глаз были найдены еще более очевидные аномалии. Его перевели в школу для слепых, затем в больницу для умственно отсталых детей, поскольку интеллекту него резко понизился и появились эпилептические припадки. Герберт впервые поступил в консультацию ввоз расте семи лет с диагнозом предполагаемого аутизма. По этим данным, у него не отмечалось динамики в умственном развитии, он вел себя как маленький ребенок, испытывал трудности в концентрации внимания и был агрессивным по отношению к другим детям. Он был возбудим и, казалось, не понимал, что ему говорят. Он мог провести несколько часов, решая головоломки, а потом переделывать их заново отказывался играть с другими детьми. Он очень любил своих родителей. Ранние фазы его развития были нормальными, правда, он заметно позже начал говорить. Грамматика его речи была довольно спутанной, а произношение было плохими нечетким. В возрасте двух с половиной лет его осмотрел опытный специалист- аудиолог, который сказал, что слух мальчика, вероятно, является нормальным, однако необходимо повторное обследование в течение года. Вскоре семья переехала, и повторного обследования проведено не было. Задержки в развитии речи сначала объясняли тем, что мальчик рос в семье, говорящей на двух языках (отец говорил по-немецки, а мать по-англий ски), позже их стали объяснять эмоциональными нарушениями у ребенка. Вовремя беседы с консультантом Герберт был внимательным, отзывчивыми хорошо вошел в контакт. Он с удовольствием общался с врачом, проводившим обследование, в ответ на просьбу разъяснял смысл того, что говорил, однако он часто неправильно понимал то, что говорили ему. Поведение Герберта было совершенно непохоже на поведение аутичного ребенка, и целый ряд факторов позволил предположить, что ребенок, возможно, страдает частичной глухотой. Во-первых, его речь была нарушена, и ее качество говорило о возможности нарушения за счет глухоты. Далее, затруднение понимания не согласовывалось сего языковыми возможностями и степенью развития способности к совместным действиям. Клиническое обследование продемонстрировало вероятную глухоту, в частности включающую потерю реакции на звуки высокого тона. Обследование подтвердило этот диагноз. Мальчик был направленна лечение к специалистам- аудиологам, которые установили слуховой протез и организовали специальную дополнительную помощь в 167 школе. Вскоре после выявления истинной природы трудностей, которые испытывал Герберт, его эмоциональное состояние улучшилось, и год спустя он был уже хорошо адаптирован и лучше учился в школе. В обоих случаях дети были обследованы опытными специалистами-медиками, которые делали все нужные анализы. Однако истинная природа соматических заболеваний была неявной, поэтому детям был поставлен диагноз психического расстройства, и на какое-то время этот ярлык снял вопрос о дальнейших обследованиях. Это было особенно некстати в случае с Гербертом, так как первый обследовавший его врач определил необходимость повторного обследования, а заболевание мальчика поддавалось лечению. Рассмотренные примеры подчеркивают необходимость повторного переосмысления диагнозов и повторных обследований в тех случаях, когда динамика развития указывает на то, что исходный диагноз может быть ошибочным. Эти примеры также подчеркивают, что психиатры должны проводить достаточно полное соматическое обследование направляемых к ним детей. Генетика Врачей часто спрашивают, является ли то или иное психическое расстройство у ребенка наследственным. Ответом на этот вопрос почти всегда будет нет, поскольку лишь очень немногочисленные нарушения представляют собой болезни, наследуемые как таковые. Конечно же, существует ряд редких связанных с умственной отсталостью заболеваний, которые наследуются непосредственно. Это относится, в частности, к заболеваниям, связанным с нарушением обмена веществ. Существует также ряд пороков, связанных с хромосомными аномалиями, среди которых наиболее известен синдром Дауна, или монголизм. Однако большинство нарушений поведения или эмоций имеет иную природу. Существует несколько заболеваний, более характерных для взрослых, однако встречающихся и у детей, например шизофрения или маниакально-депрессивный психоз. У них выражен наследственный компонент, однако даже такие заболевания не наследуются прямо, 168 поскольку негенетические факторы также играют важную роль в их развитии и течении. Аналогичные соображения справедливы в отношении расстройств поведения, связанных с хромосомными особенностями. Тем не менее было бы совершенно неправильным считать, что генетические факторы несущественны для развития. Напротив, близнецовые исследования показывают, что генетические воздействия играют исключительно важную роль в определении индивидуальных различий, касающихся интеллекта, предрасположенности к неврозами других личностных характеристик (179). Как уже отмечалось, генетические факторы играют важную роль в развитии многочисленных особенностей темперамента. Однако их действие недостаточно для того, чтобы предопределить тот или иной тип поведения ребенка. Речь, скорее, идет об определенном типе взаимодействия с окружающей средой, что приводит в конечном счете к формированию индивидуальных черт личности. Давно известно, что появление эмоциональных расстройств, нарушений поведения и других психологических проблем связано с рядом неблагоприятных событий в детстве ребенка. Семейные конфликты, недостаток любви, смерть одного из родителей, воспитание в детском доме, родительская жестокость или просто непоследовательность в системе наказаний — вот далеко неполный перечень обстоятельств, травмирующих детскую психику. Эти знания важны для выявления детей, составляющих так называемую группу высокого риска возникновения психических расстройств. Однако для оказания им реальной и эффективной помощи недостаточно ограничить диагностику знанием конкретных событий, связанных с появлением психологических проблем. Нужно знать, как именно и почему они приводят к нежелательным последствиям. Другими словами, необходимо иметь четкое представление о психологических механизмах, лежащих в основе возникающих расстройств. Важно учитывать далее, что лишь в редких случаях представляется возможность снять отрицательные последствия неблагоприятных переживаний или плохую семейную ситуацию превратить в хорошую, но изменить в нужном направлении ход событий удается достаточно часто. Именно поэтому мы должны знать ключевые аспекты, играющие важную роль в возникновении у ребенка психологических проблем — эмоциональных или поведенческих. Следует сразу подчеркнуть, что наше понимание механизмов, лежащих в основе внутрисемейных взаимодействий остается очень ограниченными многое предстоит еще выяснить. Вместе стем кое-что относительно некоторых стоящих перед нами вопросов уже известно, и любая оценка нарушения психического развития с необходимостью должна включать анализ возможных механизмов, за счет которых это нарушение могло возникнуть. Поэтому, прежде чем перейти к обсуждению связи внутрисемейных ситуаций с возникновением 171 психических расстройству детей, целесообразно рассмотреть различные роли, в которых выступают родители, воспитывая своих детей. Влияние семьи на раннее развитие ребенка Выше, при обсуждении общих вопросов развития ребенка, уже отмечалось важное значение возникновения эмоциональных связей с другими людьми. Эти отношения привязанности, возникающие на протяжении первых двух-трех лет жизни, отличаются особой избирательностью, некоторые из них становятся для ребенка более важными, чем другие. Такие ранние привязанности младенца, вероятно, составляют основу его будущих отношений с людьми, и тот ребенок, которому в раннем детстве не удалось установить безопасную связь со взрослыми, скорее всего ив более старшем возрасте встретится со значительными трудностями приобщении с другими. Вообще говоря, эмоциональные отношения связывают младенца с теми людьми, которые наиболее часто общаются с ним, поэтому обычно такими людьми являются члены семьи, прежде всего родители. Особенности взаимодействий ребенка со своими близкими, степень их отзывчивости на получаемые от ребенка сигналы и полнота удовлетворения его потребностей во многом определяют характер формирующихся в эти первые годы жизни отношений с людьми. Конечно, не следует думать, что роль эмоциональных связей и отношений привязанности важна только на ранних этапах развития ребенка. Напротив, отношения в семье продолжают оказывать свое влияние как на протяжении всего периода детства, таки в дальнейшей жизни. Форма ив какой-то степени функция этих отношений меняется, однако их значимость остается постоянно высокой. Семья как основа чувства безопасности Отношения привязанности важны не только для будущего развития взаимоотношений — их непосредственное влияние способствует снижению чувства тревоги, возникающего у ребенка в новых или в стрессо- генных ситуациях. Так семья обеспечивает базисное чувство безопасности, гарантируя безопасность ребенка при взаимодействии с внешним миром, освоении новых способов его исследования и реагирования. Кроме того, близкие являются для ребенка источником утешения в минуты отчаяния и волнений. Эти функции семьи легко прослеживаются в целом ряде различных ситуаций. Например, мы видим довольно характерную картину, наблюдая за гуляющими в парке матерью и ребенком. Ребенок недавно начал ходить. Мать садится на скамейку и выпускает его из прогулочной коляски. Вначале малыш держится около матери, затем постепенно начинает уходить все дальше и дальше от скамейки. Каждый раз, возвращаясь, он как бы хочет убедиться, что мать по-прежнему находится там, где он ее оставил. Убедившись, что она никуда не исчезла, он вновь отходит от скамейки, чтобы исследовать все более отдаленные части парка. Присутствие матери дает ребенку ощущение безопасности. Однако стоит появиться кому-то (например, незнакомому или собаке, кто вызывает у ребенка тревогу, как он тут же возвращается назад, туда, где он чувствует себя в безопасности. Парадоксально, что сила и надежность связи между матерью и ребенком, вероятно, отражается как в желании ребенка удаляться в спокойной обстановке от матери, таки в быстром возвращении при ощущении опасности. В подобной ситуации ребенок, неуверенный в своей безопасности, будет цепляться за мать и не станет заниматься исследовательской деятельностью. Слишком независимый ребенок (что, к счастью, является редким явлением) уйдет и не вернется обратно за материнской поддержкой. Наблюдения за животными показывают, что использование отношений привязанности в качестве гарантии безопасности исследования внешней среды и источника утешения характерно не только для человека. Поведение, подобное описанному выше, можно наблюдать и у детенышей обезьян, и у цыплят (18). Другим примером того, что присутствие родителей снижает чувство тревоги, являются ситуации, когда дети оказываются в больнице или когда они попадают в непонятную и пугающую их обстановку (56). Исследования показали, что в присутствии родителей дети значительно меньше волнуются и огорчаются. Однако |