_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
152 Ребенок, который уверен в собственных силах, имеет большую вероятность добиться успеха именно в результате влияния этой установки на то, как он подходит к решению задачи. Ребенок с инвалидностью из-за вызванных ею ограничений и связанных с ней обстоятельств может считать себя неполноценным человеком. Иная картина наблюдается в тех случаях, когда ребенок целиком погружается в вопросы своего здоровья и лечения, ив результате у него не остается времени ни для других дел, ни для общения с другими людьми. Отношение родителей к болезни ребенка является не менее важным. Для некоторых родителей трудно оставаться внимательными к ребенку, инвалидность которого вызывает чувство вины или отвращения это особенно относится к детям с врожденными уродствами. Иногда родители могут пытаться ввести поправку на эти чувства ив результате принимают на себя неадекватно высокую функцию защиты ребенка или же становятся избыточно внимательными и заискивающими. Дети с физическими и соматическими дефектами нуждаются в определенной защите и поддержке, однако, подобно другим детям, они должны учиться быть самостоятельными и уметь самим заботиться о себе. Исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что у детей с хроническими соматическими заболеваниями отмечаются повышенные затруднения при обучении чтению, несмотря на нормальное интеллектуальное развитие (166). Трудности при обучении чтению были более частыми у детей, пропускавших большое количество занятий в школе, и создавалось впечатление, что именно обилие пропусков было причиной их неуспеваемости. При этому таких детей пропуски занятий небыли продолжительными, и большинство из них могли восстановить пропущенное без большого труда. Затруднения в обучении чтению, вероятно, стали результатом многократных кратковременных пропусков занятий, которые привели к снижению учебной мотивации, понижению установок на обучение и уверенности в себе. Изменение отношения детей к учебе может быть таким же важным фактором, как и фактическое количество пропущенных занятий. Конечно же, как указывают авторы этого исследования, большинство детей с физическими и соматическими нарушениями развития справляется с подобными трудностями без каких-либо серьезных проблем, такие дети обладают нормальной самооценкой, и их воспитывают внимательные и уравновешенные родители. Просто нужно помнить, что дети с соматическими заболеваниями и физическими дефектами сталкиваются при адаптации с трудностями особого характера, которые в отдельных случаях ведут к осложнению учебного процесса и эмоционального развития. Церебральные расстройства В то время как среди детей с хроническими соматическими заболеваниями, не влияющими на работу мозга (такими, как астма и диабет, отмечается незначительное повышение частоты случаев нарушения процесса обучения и эмоционального развития, у детей с травмой мозга или нарушениями его функций отклонения в психическом развитии встречаются гораздо чаще (161). Так, исследование, проведенное на острове Уайт, показало, что у детей с церебральным параличом, эпилепсией и другими сходными заболеваниями частота нарушений поведения была в 3—4 раза выше, чему других детей. Правда, это означает, что примерно две трети детей с церебральными расстройствами не страдают расстройствами психики, однако у трети из них подобные расстройства обнаруживаются, и таким образом встает вопрос о повышенном риске для психического здоровья детей с подобными заболеваниями. Чтобы оказать таким детям адекватную помощь, необходимо знать почему и как у них развиваются эмоциональные нарушения и нарушения поведения. Смысл первого вопроса заключается в том, насколько такие нарушения непосредственно связаны с травмой мозга. Безусловно, существуют определенные состояния, которые являются прямым результатом мозговой травмы. Например, травма мозга может приводить к некоторому снижению интеллекта, к появлению определенных речевых затруднений, а в отдельных случаях осложнять координацию движений. Кроме того, следствием мозговой травмы могут быть нарушения внимания. Однако травма мозга не приводит к каким-то типичным или особым формам эмоциональных нарушений 154 или нарушений поведения. У детей с нарушениями мозговой функции обнаруживаются те же проблемы, что ив любой другой группе детей, включая состояние тревоги и страха, избыточной активности и агрессии, трудностей общения с другими детьми, антиобщественного поведения. В прошлом считали, что существует особый тип нарушений поведения, характерный для ребенка, который перенес мозговую травму, психиатры даже иногда говорили о синдроме повреждения мозга или синдроме минимального повреждения мозга. Это понятие обычно использовалось для детей с повышенной двигательной активностью. Однако исследования, проведенные в последние годы, показали, что эта концепция является неверной (161, 176). Согласно результатам этих исследований, у большинства гиперактивных детей в анамнезе отсутствуют указания на травму мозга, а большинство детей, перенесших мозговую травму, не являются гиперактивными. В данном случае речь идет не о том, что нарушения психического развития у ребенка с детским церебральным параличом или эпилепсией являются какими-то особыми, дело просто заключается в том, что у них они встречаются гораздо чаще. Встает вопрос почему это так Для ответа на него следует выяснить отличительные особенности детей, у которых после перенесенной мозговой травмы развиваются эмоциональные нарушения и нарушения поведения. Чем именно отличаются они от других детей с мозговой травмой, нормальных сточки зрения психического развития Здесь важны несколько факторов. Часть из них относится непосредственно к мозговой травме, а ряд других связан с появлением психических проблему детей, которые не перенесли никакой мозговой травмы. Эмоциональные нарушения и нарушения поведения отмечаются чаще, если травма затронула оба полушария мозга, следовательно, можно предположить, что важным является объем травмы. У детей с эпилепсией нарушения являются более частыми в той подгруппе, которая страдает психомоторными припадками. Такие припадки связаны с поражением височной доли мозга, поэтому место (очаг) повреждения также может сыграть свою роль. 155 Создается впечатление, что психические нарушения встречаются чаще в тех случаях, когда следствиями мозговой травмы являются припадки или аномальная электрическая активность мозга, таким образом, важен также тип возникающего церебрального нарушения. Вообще говоря, создается впечатление, что аномально высокая электрическая активность мозга ведет к тяжким последствиям. Все перечисленные факторы являются результатом травмы мозга, однако, помимо них, важную роль могут играть и факторы, не имеющие отношения к состоянию нервной системы. Вообще среди детей низкий интеллект и невозможность обучения чтению сильно коррелируют с повышенной Частотой психических нарушений. Точно такая же ситуация характерна для группы детей с травмой мозга. При этом низкий коэффициент умственного развития и трудности в обучении чтению могут быть следствием повреждения мозга, однако довольно вероятно, что механизмы, которые связывают отмеченные выше явления с нарушениями эмоций и поведения, близки к тем, которые встречаются и у нормальных детей. Неврозы родителей, разлад супружеской жизни и разбитые семьи обычно часто связаны с появлением детских психических расстройств. Тоже самое наблюдается ив семьях детей с церебральным параличом, эпилепсией и другими нарушениями деятельности мозга. В этом отношении ребенок, перенесший мозговую травму, очень похож на всех других детей. Перенесенная мозговая травма делает его более уязвимым, однако он подвергается воздействию тех же самых стрессов и неблагоприятных влияний, что и другие дети. Плохие социальные условия или низкий социальный статус могут увеличивать риск возникновения психического расстройства у такого ребенка. Если попытаться на основе всех этих данных выделить возможные механизмы, связывающие мозговую травму с появлением эмоциональных нарушений или нарушений поведения, то становится ясно, что эти нарушения могут возникать на основе действия нескольких различных механизмов. Мозговая травма может приводить как к общим, таки к специфическим нарушениям сознания, включая речь, восприятие и координацию. Эти моменты в свою очередь могут быть 156 связаны с нарушением интеллекта и с затрудненным обучением чтению. Каким образом затруднения при обучении чтению могут приводить к появлению проблем психического характера, пока до конца непонятно, однако это может происходить из-за снижения успеваемости. Ребенок, отстающий в школе и получающий плохие отметки, не только постоянно сталкивается с неприятными напоминаниями о своих неудачах, но и является предметом осуждения дома ив школе. Такое осуждение особенно вероятно, если затруднения обучения чтению отмечаются на фоне нормального развития интеллекта. Вероятно, в таких обстоятельствах ребенка постоянно побуждают работать лучше, в то время как он чувствует, что уже работает на максимуме своих возможностей. Результатом может быть эмоциональная депрессия, или протест — в зависимости от личностных особенностей ребенка. Если все действительно складывается таким образом, то можно предположить, что в специальных школах со сниженными требованиями к учениками при отсутствии конкуренции с нормальными детьми затрудненное обучение чтению будет в меньшей степени коррелировать с психическими нарушениями. Проведенное поэтому вопросу исследование подтверждает наши выводы (175). Еще один механизм связан с особенностями темперамента. Хотя этот вопрос и не был исследован систематически, создается впечатление, что у детей, перенесших мозговую травму, больше вероятность появления особенностей, которые коррелируют с высоким риском психических нарушений. Речь идет о таких особенностях, как нерегулярность физиологических функций, отсутствие пластичности, повреждение способности к адаптации, импульсивность и плохое внимание. Эти особенности темперамента повышают вероятность появления эмоциональных расстройств и нарушений поведения, оказывая влияние на окружающих, ограничивая жизненный опыт самого ребенка и уменьшая его возможность приспосабливаться к меняющимся обстоятельствам. Третий из обсуждаемых механизмов подразумевает реакцию общества на имеющиеся у ребенка нарушения. Известны бытующие предрассудки (особенно по поводу эпилепсии, относящиеся к целому ряду соматических 157 нарушений. Эти предрассудки существуют потому, что люди не понимают сути подобных нарушений и пугаются их. Предрассудки могут приводить к формированию такого отношения к ребенку, которое будет нарушать его психическое развитие. Хотя это обстоятельство и не является столь важным фактором развития психических нарушений у детей, перенесших мозговую травму, оно тем не менее требует повышенного внимания. Собственное отношение ребенка к своим дефектам также является важным моментом, поскольку в результате неправильного отношения может развиться низкая самооценка. Например, некоторые из нарушений деятельности мозга являются особенно пугающими и тягостными для ребенка. Внезапная потеря сознания, происходящая при эпилептическом припадке, может быть очень тягостной, ведь ребенок никогда не знает, когда входе приступа он потеряет сознание. Последними по порядку рассмотрения, но отнюдь не по важности оказались действия, которые мы предпринимаем ради блага ребенка, хотя они и могут обладать неблагоприятными побочными эффектами. Например, госпитализация влечет за собой отрыв от школы, нарушает процесс обучения, а лекарственные препараты могут оказывать на ребенка как седативное, таки возбуждающее действие, причем это может мешать его нормальной психической деятельности. Недавние исследования показали, что некоторые из обычных лекарств могут в определенной степени мешать процессу обучения. Таким образом, из всего вышесказанного следует, что обследование страдающего психическими расстройствами ребенка, ранее перенесшего мозговую травму, должно быть всеобъемлющими, как ив других случаях, носить комплексный характер. Мозговая травма создает для ребенка повышенный риск возникновения психического расстройства, однако сам факт перенесенной травмы не объясняет, почему возникают те или иные осложнения. Перед планированием лечения в каждом конкретном случае необходимо определить, какие факторы, связанные с самим ребенком и его окружением, привели к появлению данного нарушения и какие из этих факторов действуют в настоящий момент. 158 Все эти моменты можно проиллюстрировать примерами развития трех детей, у каждого из которых после тяжелой травмы головы возникли психические расстройства лежавшие же в основе возникновения этих нарушений механизмы были совершенно разными. В возрасте шести лет Эрнест попал в тяжелое дорожно-транспортное происшествие, в результате которого у него произошел перелом ноги и перелом костей черепа. Две недели он лежал в бессознательном состоянии и не мог говорить в течение месяца. Примерно через 9 месяцев он был направленна консультацию в связи стем, что постоянно задавал бессмысленные вопросы, испытывая чувство тревоги, плакал, имел массу странных привычек, был непослушными трудным ребенком. После мозговой травмы он стал довольно неуклюж, что привело к появлению беспокойства и неуверенности по поводу повседневных дел, таких, например, как утреннее одевание. На протяжении года, предшествовавшего тому несчастному случаю, в который попал Эрнест, его мать становилась все более депрессивной, причем она дошла до попытки совершить самоубийство. Это произошло в тот период, когда Эрнест поправлялся после черепно-мозговой травмы. Настроение матери оставалось пониженными ей было трудно ухаживать за ребенком, она то раздражалась и сердилась на него, то становилась слишком внимательной и доброй, чтобы как-то загладить предшествовавшее неприятное ребенку поведение. Отец в связи с особенностями своей работы редко бывал по вечерам дома и очень мало заботился о детях. Брак был напряженным уже в течении многих лет. Родители Эрнеста часто ссорились. Потеря мальчиком речи была прямым следствием перенесенной им черепно-мозговой травмы. Тенденция к постоянному задаванию вопросов появилась в течение периода восстановления речи. В вопросах Эрнеста присутствовали многие элементы, характерные для речи детей, обучающихся говорить. Эти элементы служат для практики и исследования языка, а также для получения информации. Хотя такое поведение раздражало находившуюся в состоянии депрессии мать, однако в самом задавании 159 вопросов ничего ненормального не было. Позже эта форма поведения стала использоваться мальчиком в качестве способа поиска поддержки. Несчастный случай способствовал также возникновению тревоги Эрнеста по поводу неуклюжести и отсутствия координации движений. Тем не менее гораздо более важным фактором было депрессивное заболевание материи влияние этого заболевания на ее взаимоотношения с сыном. Как время начала заболевания, таки его форма позволили предположить, что тревога, капризы и трудное поведение Эрнеста были реакцией на напряженность, страдания и непоследовательное поведение матери. Это предположение подтвердилось, когда впоследствии сестра Эрнеста (которая не попадала в дорожно- транспортное происшествие) стала реагировать на ситуацию точно таким же образом. Лечение состояло из нескольких этапов. Один из консультантов стал заниматься с матерью, чтобы помочь ей преодолеть трудности в супружеской жизни, не допускать участия Эрнеста в ее ссорах с мужем и выработать у нее последовательное и более эффективное отношение к капризами страхам Эрнеста. Было также назначено медикаментозное лечение антидепрессантами. Психиатр провел с мальчиком индивидуальную психотерапию для того, чтобы обсудить его реакции на перенесенную травму и последовавшую в результате ее инвалидность, и для того, чтобы Эрнест смог найти какое-то примирение с трудностями и неблагополучием, существовавшими в семье. Было бы хорошо, если бы влечении Эрнеста принял участие и отец, однако он не согласился это сделать, решив к этому времени оставить семью. На протяжении последующих шести месяцев состояние Эрнеста значительно улучшилось, поскольку депрессия матери уменьшилась, также как и трудности, которые она испытывала в общении с мальчиком. Супружеский конфликт разрешить не удалось, правда, он стал оказывать меньшее влияние на детей. Петер также пережил тяжелую черепно-мозго вую травму в результате дорожно-транспортного происшествия, однако это произошло, когда ему было 7 лет. Мальчик находился в больнице почтив течение года и был похож на новорожденного ребенка он не мог ни есть, ни говорить. Родителям было 160 сказано, что, вероятно, он останется психически больным на всю жизнь. В данном случае прогноз оказался слишком пессимистичным. Мальчик хорошо поправлялся и через девять месяцев смог вернуться в школу. В возрасте 13 лет Петер был отправлен на обследование в связи с сильными припадками и трудным поведением дома ив школе. Оказалось, что его интеллект лишь несколько снижен, однако развитие чтения отставало на четыре года. На протяжении первого года после перенесенного несчастного случая у мальчика отмечались припадки, которые впоследствии прекратились. Характер электроэнцефалограммы свидетельствовало нарушенной электрической активности мозга. Оба родителя были довольно уравновешенными и понимающими людьми, с Петером у них были теплые и дружеские отношения. Трудности, которые испытывал Петер в момент обследования (речь идет о припадках и непослушании) во многом были сходны с теми, которые переживал Эрнест, однако механизмы, лежавшие в их основе, были совершенно различными. В последнем случае че репно-мозговая травма оказала прямое воздействие на психическое развитие ребенка, проявившееся ввоз никновении аномальных функциональных характеристик мозга (поданным электроэнцефалограммы, ив припадках. Именно такие типы патологических изменений мозга особенно сильно коррелируют с предрасположенностью к психическим нарушениям. Второй фактор был связан с сильным замедлением обучения чтению, что также явилось результатом мозговой травмы. Мальчику оказывали помощь в обучении, однако трудности продолжали оставаться для него источником больших волнений и переживаний. Третьим фактором, оказавшим влияние на Петера, была реакция семьи после несчастного случая. Естественно, вначале отношение родителей к Петеру носило отчасти защитный характер, поскольку они ожидали, что ребенок останется инвалидом. Им потребовалось определенное время для того, чтобы привыкнуть кто му, что признаков физической инвалидности у ребенка почти не осталось. Лечение заключалось в том, что специальный консультант — работник социальной службы — помог родителям понять те трудности, с которыми столкнулся сын, и этот же консультант помог родителям научиться обращаться с ребенком как с нормальным мальчиком, а не как с нуждающимся в опеке инвалидом. На сеансах психотерапии обсуждалось мнение самого Петера по поводу переживаемых им трудностей, ему помогли найти конструктивные подходы для их преодоления. Семья была довольно дружной, и проблемы, с которыми столкнулся Петер, были в основном решены (несмотря на сохранение аномальной электроэнцефалограммы. Примерно через четыре месяца лечение было прекращено. |