_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
Прим, ред. 262 и склонной к самоуничижению. Несмотря на это, она говорила легко и открыто, и было видно, что эта девочка обладает незаурядными интеллектуальными способностями. Ранее у Барбары не было эпизодов эмоциональных нарушений, за исключением короткого периода в возрасте 8 лет, когда она вдруг стала очень тревожной. Она была чрезвычайно добросовестной девочкой, всегда заботливой и внимательной, что вызывало хорошее отношение других людей, однако, несмотря на свой в общем кипучий и открытый характер, близких дружеских отношений с другими у нее не было. Отношения в семье в целом были нормальные, однако много забот вызывала старшая сестра Барбары, которая с рождения была физически и умственно неполноценной. Мать очень беспокоилась по поводу сестры и вовремя эмоционального расстройства Барбары находилась в состоянии некоторого напряжения. Мать всю себя отдавала Барбаре, и, когда у девочки возникла депрессия, мать в каком-то смысле чрезмерно погрузилась в эту ситуацию, ее собственное чувство тревоги, вины и напряжения, связанные с депрессией дочери, стали достаточно очевидны. Несколько лет назад сама мать страдала депрессивным расстройством, потребовавшим лечения. Таким образом, у Барбары имело место депрессивное расстройство с некоторыми вторичными чертами навязчивого поведения, которые проявлялись враз мышлениях о боге и принудительном дотрагивании до вещей. Сопутствующие ее состоянию потеря веса и нарушение сна являлись чертами депрессии, особенно характерными для подросткового и взрослого периода жизни. Также типичными для депрессивного расстройства являлись ипохондрические страхи неопределенной болезни, чувство вины и самообвинения. Обращение Барбары к молитвами возникновение у нее чувства вины по поводу съедаемого по пятницам мяса являлись следствием пристрастия к религии, которое часто сопровождает депрессию. В данном случае это, вероятно, усиливалось тем фактом, что члены семьи были активными католиками, хотя сама Барбара ранее не была особенно религиозной. Депрессия в какой-то степени может проявляться у членов одной и той же семьи, 263 и возможно, что генетические факторы сыграли важную роль в возникновении у Барбары предрасположенности к депрессии. Тем не менее непосредственной причиной к депрессии явились факторы окружающей среды. Как уже отмечалось, в ряде исследований показано, что появление депрессии особенно вероятно после прекращения определенных близких взаимоотношений. Это наиболее очевидно в случаях возникновения тяжелых переживаний из-за утраты близких людей, но сходные состояния также могут отмечаться у людей, которые теряют друзей или родственников, переезжая в другую часть страны. В случае с Барбарой внезапное прекращение давней дружбы с другой девочкой, несомненно, сыграло свою роль в возникновении депрессии. Эта ситуация была особенно стрессогенной из-за склонности Барбары к установлению властных, полностью поглощающих отношений с другими людьми. Вдобавок ко всему в это время мать также переживала собственный очень напряженный период, ее волнение резко усилилось, когда она обнаружила возникшие у Барбары осложнения. Возможно, что интенсивный контакт с сильно встревоженной матерью способствовал усилению уже возникшего депрессивного состояния. Считается, что начало переходного возраста и типичное для него напряжение отношений подростков со взрослыми увеличивают риск возник новений эмоциональных расстройств. Это также сыграло свою роль в происхождении депрессии у Барбары. В развитии депрессивных расстройств существует особый момент, когда они становятся самосохраняю щимися. Депрессия Барбары уже достигла этой стадии, и поэтому было необходимо провести курс лечения антидепрессантами. Барбара из-за своего состояния не могла учиться в школе, поэтому ей было предписано оставаться дома. С Барбарой и ее семьей был проведен также курс психотерапии. Один психотерапевт работал разв неделю с Барбарой, а другой — с ее родителями. В течение следующих четырех недель состояние Барба ры постепенно улучшилось, и вскоре она снова смогла вернуться в школу. Мать Барбары достаточно хорошо осознала ту роль, которую сыграли ее озабоченность проблемами Барбары и слишком высокие ожидания возросшие из-за неполноценности другой дочери. Ей удалось несколько изменить свое поведение, ив доме 264 ослабло напряжение, хотя настроения и материи Бар бары все еще небыли стабильными и оказывали влияние друг на друга. В школе у Барбары появилась новая подруга, что также сыграло положительную роль, однако на этот раз отношение Барбары к подруге было менее властными составляло часть более широких отношений с друзьями. После двух месяцев лечения встречи психотерапевтов как с Барбарой, таки с ее матерью стали более редкими, а антидепрессанты были отменены через 5 месяцев после первого консультирования девочки. Ее состояние оставалось нормальными год спустя. И хотя Барбаре ив школе, и дома случалось переживать минимальные напряжения или чувствовать некоторую неопределенность, она сама хорошо справлялась с этими настроениями, не демонстрируя никаких признаков депрессии. Другие эмоциональные расстройства Эмоциональные расстройства могут существовать и во множестве других форм. К их числу относятся абсессивно-компульсивные, ипохондрические состояния и реакции истерической конверсии. Наиболее важными симптомами абсессивно-компульсивных состояний является принудительный характер действий или мыслей пациента, который, признавая их бессмысленность, пытается препятствовать их возникновению (89). В легкой степени эти симптомы отмечались у Бар бары, размышления которой о боге носили навязчивый характер. Мысли Барбары составляли часть депрессивного расстройства, и может быть поэтому они концентрировались вокруг глобальных вопросов о жизни и смерти. Однако зачастую навязчивые мысли касаются гораздо более земных вопросов. Например, одного восьмилетнего мальчика преследовали, не давая ему покоя, мысли о старой ржавой тележке, которую он увидел на улице по дороге в школу. В течение целого дня, независимо оттого, что он делал, он мысленно возвращался к этой тележке. Что она там делала Кому она принадлежала Как долго она там находилась И т. д. Эти мысли неслись бесконечным круговоротом. Очень часто подобные навязчивые мысли сопровождаются принудительными действиями. Так было 265 ив случае с Барбарой, которой приходилось дотрагиваться до листьев дерева или других предметов ради того, чтобы предотвратить нежелательные события. В более тяжелой форме навязчивости отмечались у Тоби, случай с которым обсуждался в главе I. Тоби приходилось мыть руки около 30 разв день из-за страха микробов и грязи. У взрослых навязчивые состояния, как правило, касаются только самих больных, а навязчивые состояния детей часто приводят к возникновению ритуалов, включающих остальных членов семьи. Вот, например, в случае с мальчиком по имени Робин навязчивое состояние проявлялось в том, что он задавал своему отцу определенную серию стереотипных вопросов, на которую отец должен был отвечать набором заранее определенных ответов. Если отец отказывался отвечать на вопросы, мальчика охватывали усиливающиеся приступы паники и ярости, так что в конце концов отец обычно сдавался, обижаясь и сердясь на себя за это. В другом случае с мальчиком по имени Тэри центральной проблемой его жизни и жизни его семьи стала проблема постоянного контроля затем, чтобы никакая грязь из школы никогда не попала бык нему в спальню. Поэтому сразу же после возвращения из школы и до вхождения в его комнату ему требовалась полная смена одежды, а если кто-то дотрагивался дошкольного учебника, этот человек должен был немедленно вымыть руки. Возникнув, навязчивое состояние становится средством контроля покоя семьи. Когда это происходит, любая награда за привносимый навязчивым состоянием контроль оказывает поддерживающее расстройство действие, и поэтому лечение частично может быть направлено на изменение реакции семьи в отношении поведения ребенка. Точные механизмы возникновения навязчивой симптоматики остаются до конца неясными. Согласно психоаналитической теории, в основе любого невротического расстройства лежит состояние слишком сильной тревоги, проявлением которой и являются симптомы нарушенного поведения. В симптоме происходит трансформация тревожного состояния благодаря действию различных психологических защитных механизмов (подавление, проекция, переносит. д. Очевидно, 266 что в этой теории содержится некоторый здравый смысл. Защитные механизмы действительно существуют, а симптомы нарушенного поведения часто являются следствием тревожных состояний. Сомнение вызывает чрезмерная универсальность подобного объяснения. Даже говорят, что понятие тревоги является одним из самых распространенных, но и одним из самых малопонятных понятий. Объясняя все, в действительности это понятие ничего не объясняет. Тоже самое касается и психологических механизмов защиты. Они, безусловно, являются важными в том смысле, что для правильного понимания человеческих переживаний или межличностных взаимодействий необходимо признать их существование. Так, если ребенок говорит, что он боится идти в школу, за этим может скрываться боязнь чего-то другого, которая перенесена на школьную ситуацию. Или жеребенок, сердясь на своих родителей, может ударить свою собаку или раскидать мебель. Ему не позволено проявлять свою агрессивность в отношении родителей, поэтому его агрессия перенесена на другие объекты. Обеспокоенность может сознательно отрицаться, как, например, в тех случаях, когда ребенок, дрожа от страха, говорит Яне боюсь. И наоборот, переживания могут быть настолько сильно подавлены, что они становятся недоступными для осознания. Например, если отец или мать чувствуют ненависть к своему ребенку, эта мысль может быть им настолько неприятной, что они вытесняют ее из сознания. Вытесненная мысль будет сохраняться в подсознании человека, возникая в снах или проявляясь в других формах психической деятельности и сохраняя неясным свой скрытый смысл. Иногда люди компенсируют эти неприятные переживания противоположным поведением, что называется компенсацией вытесненного переживания. В главе IV был описан пример подобного вытеснения, когда враждебность матери проявлялась в форме компенсаторной чрезмерной заботы о ребенке. С помощью механизма рационализации человек находит оправдание собственного поведения совсем не в тех причинах, которые реально мотивируют это поведение. Механизмы ухода или избегания представляют собой простой акт избегания ситуации, которая причиняет боль или вызывает страдания. Поведение, соответствующее более 267 ранним стадиям развития, называется регрессом, примером которого может быть возвращение ребенка в момент стресса к привычке принимать пищу из бутылочки или сосать палец. Другим очень распространенным механизмом психологической защиты является механизм проекции. Этот механизм подразумевает приписывание нежелательных мыслей или поступков другим людям. Примером работы механизма проекции может быть случай, когда ребенок, сердясь на своего отца, проецирует на него эти чувства и начинает думать, что это его отец враждебен и жесток по отношению к нему. Конечно, прежде чем утверждать, что в томили другом случае действует какой-то из этих психологических механизмов, необходимо достаточно хорошо в этом убедиться. Может случиться итак, что ребенок действительно боится школы, или сердится на собаку, или что забота матери вызывается ее любовью, а не враждебным отношением к ребенку, а отец в действительности является жестоким. Ключ к пониманию реального положения дел дает психологический анализ других форм поведения ребенка. Вместе стем каждый из нас в своей психической жизни использует защитные механизмы, поэтому существование защитных механизмов не является признаком каких-то расстройств. Также следует отметить, что, хотя некоторые защитные механизмы могут быть более адаптивными, чем другие, тип использованного защитного механизма не обладает большим диагностическим или прогностическим значением. Излагая все эти соображения, мы хотели подчеркнуть, что, для того чтобы правильно понимать то, что в действительности происходит с ребенком, необходимо внимательно анализировать возможные механизмы психологической защиты. Однако не следует придавать слишком большого значения тому, какой из механизмов задействован. Возвращаясь к абсессивно-компульсивным состояниям, хочется отметить, что принудительные действия иногда являются средствами ослабления тревоги, средствами, которые очень быстро образуют порочный круг, поскольку тревожную окраску приобретает и покорное стремление обязательно завершить каждое принудительное действие. Добавим, что навязчивые мысли могут быть результатом вытесненных 268 чувств или желаний. В некоторых случаях навязчивые состояния возникают из-за вытеснения агрессивных или сексуальных переживаний. Также как ив случае других эмоциональных расстройств, в процессе лечения ориентируются как на устранение существующей симптоматики, таки на коррекцию лежащих в основе их возникновения проблем, если, конечно, они существуют. Для того чтобы помочь ребенку справиться с собственными тревожными переживаниями и найти более приемлемое решение его проблем, можно использовать индивидуальную психотерапию. Следует также обращать внимание на любые особенности жизни семьи. Дети с навязчивыми расстройствами чаще всего происходят из достаточно педантичных семей с ригидными и узкими взглядами на воспитание детей, в которых, однако, отсутствует последовательная система внутрисемейного взаимодействия. Если навязчивые состояния тревоги возникают вторично по отношению к более выраженному состоянию тревоги или депрессии (как в случае с Бар барой), то тогда обычно самым лучшим является работа с основным эмоциональным расстройством, коррекция которого обычно сопровождается исчезновением вторичной симптоматики. Однако иногда необходимым может оказаться поиск прямых способов влияния на симптомы, в таком случаев распоряжении психотерапевта находится широкий круг приемов бихевиораль- ной терапии. Реакциями истерической конверсии называются расстройства, в которых физические симптомы возникают на психологической основе (не затрагивая автономной нервной системы) (32). Слово конверсия подразумевает, что переживаемые человеком тревожные состояния были превращены в физические симптомы. Соответственно можно было бы думать, что в результате конверсии достигается состояние эмоционального безразличия. В действительности же большинство детей с истерическими конверсивными» реакциями проявляют черты сильной тревоги и страданий, хотя их отношение к физическим симптомам часто может быть безразличным. Таким образом, хотя обычно конвер- сивные реакции действительно являются ответом организма на тревожное состояние, было бы неправильным предполагать, что подобные тревожные состояния благодаря этому уменьшаются. Физические симптомы в рамках истерических конверсивных реакций могут принимать самые разнообразные формы, такие, как паралич, потеря зрения, потеря чувствительности, потеря способности к проглатыванию и хромота. Это состояние обычно, ноне всегда возникает достаточно внезапно, и медленное развитие симптоматики, которое происходит в течение многих месяцев, является настолько странным, что, как правило, позволяет предполагать наличие какого-то заболевания. И действительно, исследования детей, которым был поставлен диагноз истерической конверсии, показали, что приблизительно в половине случаев у них имелись органические заболевания, которые небыли диагностированы своевременно. Это лишний раз напоминает, что ставить подобный диагноз необходимо с чрезвычайной осторожностью. И конверсивные реакции, и физические расстройства часто возникают как последствия некоторых стрессогенных ситуаций, поэтому наличие стресса не является достоверным диагностическим критерием. Обычно симптомы конверсии прямо используются для достижения психологических целей, являясь средствами избегания каких-то стрессов или средствами получения определенных наград, то есть выполняют совершенно иную функцию, чем функция реакции на тревожное состояние. И хотя это является полезным диагностическим моментом, следует иметь ввиду, что дети точно также могут использовать и органическое заболевание. В некоторых случаях конверсивные симптомы являются единственными признаками психического расстройства, однако чаще они являются частью более широкого синдрома. Так было, например, у Малькольма. Родители двенадцатилетнего Малькольма обратились в консультацию с жалобами по поводу паралича и болей, возникших в руке ребенка. Эти симптомы появились после того, как мальчику был сделан укол. Малькольм горько жаловался на боли в руке, а через месяцу него возник паралич ноги. Осуществленные несколько раз клинические исследования не выявили никаких физиологических причин состояния ребенка. По характеру Малькольм был раздражительным, агрессивным, тревожным, настырным ребенком. Его матери пришлось оставить работу и полностью посвятить себя заботам о сыне все то время, пока он оставался в постели. По ночам он часто плакал. Он не разрешал дотрагиваться ни до своей руки, ни до своей ноги и через некоторое время на них выросли очень длинные ногти. Он сквернословили угрожал сначала своей матери, а затем и своему терапевту. Трудности в поведении Малькольма отмечались с тех пор, как он пошел в школу. Он часто пропускал занятия из-за болей в животе, и матери приходилось беспрестанно писать объяснительные записки в школу. Из-за скверного характера и настырности мальчика родители обычно во всем уступали ему. Он был избалован обоими родителями и был особенно привязан к матери. Отец Малькольма был угрюмым малообщительным человеком, который рано осиротели детство которого не было счастливым. Мать после рождения Малькольма жаловалась на множество недомоганий, и ей было сделано семь хирургических операций. За год после того, как она обратилась в консультацию по поводу состояния Малькольма, она лечилась у психиатра в связи с характерными для депрессии расстройствами истерической болью в спине и ощущением того, что люди настроены противнее. Брак родителей Малькольма был неблагополучными между ними часто происходили ссоры. Семья жила в плохих жилищных условиях. У Малькольма было еще четыре старшие сестры, которые уже были взрослыми и жили отдельно. Вначале психотерапия Малькольма осуществлялась дома, но скоро стало ясно, что ребенка необ- обходимо поместить в клинику. Уже в клинике |