_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
Малькольм обсуждал с психотерапевтом семейные ссоры и свои тревоги. Специальный консультант — работник социальной службы — работал с матерью для того, чтобы найти оптимальные пути решения некоторых из проблемно мать очень редко приходила в назначенные часы. После месяца пребывания в клинике у Малькольма прошел паралич, но он оставался в подавленном и тревожном состоянии. Позже его поведение в отделении стало агрессивными разрушительными какое-то время он 271 оказывал очень неблагоприятное влияние на окружающих. После 9 месяцев пребывания в больнице мальчика перевели в специальную школу-интер нат, поскольку его поведение оставалось очень трудным, а семейные трудности небыли преодолены. К началу следующих школьных каникул его состояние значительно улучшилось, но позже мать вопреки советам специалистов забрала ребенка из школы. В дальнейшему мальчика больше не отмечались эпизоды конверсивной симптоматики, но он оставался трудным ребенком, а в семье сохранялись плохие отношения. Очевидно, что паралич Малькольма представлял собой острый драматический эпизод в гораздо более длительной истории эмоциональных, а позже и поведенческих расстройств. В развитии этих расстройств Малькольма, несомненно, важную роль сыграли нарушенные отношения в семье, а корни специфических симптомов конверсии также уходят в семейную обстановку. С раннего детства Малькольм усвоил, что он может избегать стрессогенных ситуаций при помощи жалобна физическое состояние, ив течение всей своей жизни он таким образом воздействовал на семью. Поведение матери Малькольма, к которой он был очень привязан, представляло собой модель симптомов истерической конверсии. Эту модель составляло отмечавшееся у нее за год до возникновения аналогичных симптомов у Малькольма расстройство, а также ее склонность к жалобам на свое здоровье, которые приводили к повторным операциям. Значение укола, послужившего началом возникновения паралича, не представляется важным. Как только у Малькольма возник паралич, стало ясно, что это является могучим источником власти в доме. И действительно, оно было настолько сильным, что мать оставила работу ради того, чтобы ухаживать за ребенком дома. Быстрое устранение конверсивной симптоматики было достигнуто с помощью психотерапии, сочетавшейся с абсолютным изменением жизненной ситуации, подразумевающим помещение ребенка в больницу. Однако лечение других симптомов, вызванных неправильным формированием личности Малькольма, было менее успешным. В этом случае истерическая конверсивная» реакция являлась психическим нарушением у отдельного 272 ребенка. Такие нарушения с одинаковой частотой встречаются и у мальчиков, и у девочек. Однако есть и другой вариант сходного состояния, называемый эпидемической истерией, которая гораздо чаще встречается у девочек (8). Характерно, что подобные явления отмечаются в закрытых, объединяющих детей местах, таких, как специальные женские интернаты. Эпидемическая истерия выглядит следующим образом у одной из девочек начинаются истерические обмороки или конвульсии, затем тоже самое возникает у другой, и скоро истерия распространяется внутри группы детей, затрагивая многих девочек. Те девочки, которые первыми демонстрируют симптомы истерической конверсии, часто являются детьми, имеющими серьезные нарушения психики. Те же, у кого это состояние возникло позже, могут быть достаточно обыкновенными, но, может быть, чуть более зависимыми девочками. Как социальная среда, таки личностные особенности отдельных детей способствуют распространению нарушения. В качестве последнего эмоционального расстройства рассмотрим ипохондрический синдром. Синдром проявляется в неоправданных или преувеличенных жалобах на физическое состояние. Чаще всего это жалобы на боли в голове, животе и спине. Вначале подобные боли чаще всего возникают в качестве соматических аспектов тревоги. (Конечно, у многих детей в то или иное время отмечаются подобные жалобы на боли в животе или голове, поэтому и эти жалобы следует рассматривать в качестве симптомов ипохондрического расстройства только в тех случаях, когда они являются серьезными, устойчивыми и нарушают социальные взаимодействия ребенка) Также тревога обычно проявляется в повышении мышечного тонуса что может причинять боль, или в целом ряде других симптомов, таких, как тошнота, диарея и частые позывы к мочеиспусканию. Эти симптомы очень быстро включаются в состав усвоенных стереотипов поведения, которые начинают использоваться для избегания стресса, привлечения внимания или для того и другого. Так, например, ребенок может усвоить, что, жалуясь на боли в животе, можно пропускать занятия в школе или что головные боли приносят с собой материнское внимание, утешение, симпатию. Таким образом, механизмы ипохондрических расстройств похожи на механизмы возникновения конверсивных симптомов, однако в этом случае расстройства в гораздо большей степени связаны с реальной ситуацией и поэтому обычно значительно легче поддаются лечению. Большинство детей без труда обсуждают свои эмоциональные проблемы и видят связь между этими проблемами и возникающими у них симптомами. Лечение состоит в снятии стрессогенных воздействий, из-за которых возникают расстройства, ив обеспечении помощи ребенку в поиске лучших способов борьбы со стрессом. Важным аспектом лечения является обучение родителей не придавать незаслуженного внимания жалобам ребенка на физическое состояние, чтобы эти жалобы не использовались в качестве средств привлечения внимания взрослых. Часто встречаются семейные стереотипы ипохондрических состояний (то есть тенденция к реагированию на стресс жалобами на здоровье. Часто в подобных случаях в поведении родителей больного ребенка могут быть слишком выражены черты опеки. Во многих случаях ипохондрические состояния у ребенка развиваются на фоне горьких переживаний и страданий или явной депрессии. Также психические нарушения у детей тесно связаны с признаками семейного неблагополучия, такими, как невроз матери, супружеские ссоры, раздражительность родителей и распад семей. Эти же факторы обнаруживают определенную связь с психическими осложнениями подросткового возраста, которая, однако, является значительно более слабой это позволяет предположить, что причины подобных нарушений у подростков могут несколько отличаться от тех причин, которые вызывают сходные явления на более ранних стадиях развития. И хотя точно неизвестно, какие факторы оказывают наиболее важное влияние на происхождение психических расстройству подростков, представляется вероятным, что свою роль играют определенные биологические или психологические изменения, которые связаны с этой стадией развития ребенка. Нарушениями поведения или социальной дезадап тацией называются такие состояния, в которых главная проблема заключается в появлении социально неодоб- ряемых форм поведения. Как бы ни были разнообразны эти формы, они почти всегда характеризуются плохими отношениями с другими детьми, которые проявляются в драках и ссорах, или, например, агрессивностью, демонстративным неповиновением, разрушительными действиями или лживостью. Они также могут включать антиобщественные поступки, такие, как воровство, прогулы школы и поджоги. Между этими различными формами поведения существуют важные связи. Они проявляются в том, что те дети, которые в раннем школьном возрасте были агрессивными и задиристыми, став старше, с большой вероятностью станут проявлять склонность к асоциальному поведению. Сточки зрения этиологии сопутствующих нарушений дети с социальной дезадаптацией действительно имеют очень много общих черт, однако, как мы увидим дальше, группа таких расстройств является далеко неоднородной. Первое, что со всей очевидностью бросается в глаза, — это тот факт, что синдром социальной дезадап тации гораздо чаще встречается среди мальчиков. Это особенно отчетливо проявляется в случаях антиобщественных поступков, где число мальчиков превосходит соответствующее число девочек в отношении 10:1 (194). Однако следует заметить, что среди мальчиков преобладают также и другие расстройства поведения, не имеющие антиобщественной направленности (166). В этих случаях преобладание мальчиков менее выражено, но пропорция все-таки сохраняется в отношении 3:1. Отдельные антиобщественные поступки слишком часто совершаются детьми и поэтому не имеют большого значения. Даже среди несовершеннолетних, которые были осуждены за антиобщественные поступки, около половины никогда более не привлекались к судебной ответственности. Большинство из этих ребят в 276 принципе нормальны и не имеют расстройств поведения в том смысле, в каком мы будем использовать этот термин в настоящей главе. И все-таки прогноз в случаях диагностированных нарушений поведения плохой, особенно в тех случаях, когда они возникают в раннем детстве. В классическом исследовании Ли Робине (140) было осуществлено лонгитюдинальное летнее прослеживание развития детей, состоявших на учете в специальных детских клиниках в х годах в США. Она обнаружила, что судьба тех детей, которых приводили в клинику с жалобами на асоциальное поведение, в общем-то, довольно печальна. Став взрослыми, они не только чаще подвергались арестами заключениям, чем дети, составившие контрольную группу (родители которых никогда не обращались в клинику с жалобами на своих детей, но они также испытывали гораздо больше трудностей в браке, имели более низкий заработок, весьма однообразные социальные отношения, худшие профессии, меньше знаков отличия за военную службу, гораздо чаще злоупотребляли алкоголем. Из группы детей с асоциальным поведением только один из шести во взрослом состоянии отличался психическим здоровьем вместе стем приблизительно в четвертой части случаев были выявлены психопатические расстройства личности. Эти довольно плохие последствия наиболее часто встречались утех детей, асоциальное поведение которых было и частыми разнообразным, проявлялось к тому же за пределами семьи или круга друзей ребенка. Дети, которые, став взрослыми, приобрели психопатические личностные расстройства, в детстве значительно чаще проявляли агрессивность по отношению к незнакомым людям или лицам, обладающим авторитетом. Следует также отметить, что в тех случаях, когда дети воруют только в собственной семье или всего лишь прогуливают школу, прогноз значительно лучше. Исследования Ли Робине касались детей, посещавших детские клиники в Соединенных Штатах Америки много лет назад, и необязательно допускать, что эти результаты также точно отражают прогноз развития детей, наблюдающихся в психиатрических клиниках современной Англии. 277 Не следует переносить эти результаты на тех никогда ранее не лечившихся у психиатра несовершеннолетних, которые совершили антиобщественный поступок. И все-таки некоторые исследования, например, (141) подтверждают общий итог развития группы детей, описанной Ли Робине. Они дали основание считать, что полученные в ее исследованиях результаты, по всей вероятности, применимы сегодня и к английским детям с расстройствами поведения. Прогноз развития в тех случаях, когда нарушения поведения проявляются только в кругу семьи, лучше, чем в случаях диагностированных эмоциональных расстройств, однако, если нарушения поведения носят широкий асоциальный характер, прогноз гораздо более плохой. Известна роль многочисленных факторов в происхождении антиобщественного поведения. Среди них отмечают такие особенности темперамента, как импульсивность и непослушание. Агрессивность, самоуверенность и недостаток внимания к чувствам окружающих тоже частые явления. В недавно проведенных исследованиях установлено, что у агрессивных мальчиков в меньшей степени, чему других, выражена тенденция к реагированию на похвалу и поощрение (125, 126). Для детей с хроническими расстройствами типичной является тяжелая обстановка в семье, для которой характерны недостаточная теплота отношений и непоследовательная, малоэффективная либо исключительно суровая (или слишком слабая) дисциплина. Как правило, это неполные или конфликтные семьи (130, 152, 156). Дети с нарушениями поведения в основном происходят из семей, имеющих по крайней мере четырех или пять детей. Причины того, почему в таких случаях дети особенно подвержены риску, пока недостаточно ясны. Этот риск, видимо, обусловлен усложнением проблем воспитания сразу нескольких детей ив какой-то степени большей вероятностью разногласий в большой семье. К этому можно добавить, что, как показано в целом ряде исследований, большие семьи чаще всего живут в плохих условиях, в тесных домах и сталкиваются с финансовыми трудностями. Одним из наиболее прочно связанных с расстройством поведения симптомов является серьезное отставание в усвоении школьных знаний (166). Среди мальчиков с асоциальной направленностью около трети имеют специфическую задержку чтения. Эта величина во много раз превышает частоту подобного нарушения в общей популяции. И опять причины подобных последствий недостаточно ясны. Вероятно, они возникают в результате действия нескольких механизмов. Во- первых, особенности темперамента, которые способствуют возникновению нарушений поведения, очень похожи нате, которые предрасполагают ребенка к возникновению у него проблем с чтением. Во-вторых, неблагоприятная обстановка в семье, способствующая возникновению расстройства поведения у ребенка, очень похожа на ту, в которой у детей возникают трудности чтения. В-третьих, создается впечатление, что сам факт неуспеха школьного обучения приводит некоторых детей к разочарованию и обиде, которые могут превратиться в протест, агрессию и направленное против общества поведение. Интеллект многих детей с расстройствами поведения является нормальным, но среди тех, чьи показатели интеллектуктуального развития несколько ниже среднего, отмечается тенденция к увеличению вероятности агрессивного асоциального или противоправного поведения. Аналогичная картина наблюдается среди детей с органической травмой мозга. Другими словами, органическая травма мозга увеличивает риск возникновения расстройства поведения у ребенка, но это справедливо лишь по отношению к незначительному меньшинству детей. Несколько лет назад широко обсуждалось открытие, согласно которому специфическая хромосомная аномалия XYY связана с агрессивным поведением. Последующие исследования хотя и подтвердили некоторую связь между этой хромосомной аномалией и агрессивным поведением, но определили ее слабый характер. Подавляющее большинство детей с расстройствами поведения не имеют никаких хромосомных аномалий, а большинство лиц с лишней хромосомой не являются слишком агрессивными (120). В предыдущих главах мы уже отмечали, что различные школы значительно отличаются друг от друга по частоте случаев антиобщественного поведения и расстройств поведения у детей. Создается впечатление, что это в какой-то степени зависит от царящей в школе атмосферы, от стиля принятой в ней системы преподавания или дисциплины, которые либо предрасполагают к совершению асоциальных поступков, либо препятствуют их возникновению. Но до сих пор практически ничего неизвестно о том, что представляют собой эти влияния и насколько сильный эффект они оказывают. Разнообразные формы проявления расстройств поведения Как уже отмечалось в й главе, расстройства поведения подразделяют на две подгруппы, различая социализированные формы антиобщественного поведения и несоциализированное агрессивное поведение. Впервые идея такого деления этой группы расстройств была выдвинута в работах Хевитта и Джен- кинса (77). Они считали, что для подростков с так называемыми социализированными формами антиобщественного поведения нехарактерны эмоциональные расстройства и, более того, они легко приспосабливаются к социальным нормам внутри тех антиобщественных групп друзей или родственников, к которым принадлежат. Такие дети часто происходят из больших семей, где применяются неадекватные средства воспитательных воздействий и где антиобщественные формы поведения усваиваются из непосредственного семейного окружения. Очень часто у таких детей нет отцов, поэтому у мальчиков отсутствует адекватный образец мужского поведения для идентификации, им не хватает обеспечиваемого отцом опыта мужских форм взаимоотношений. Среди таких детей наиболее часты случаи прогулов школы, а воровство обычно совершается совместно с другими детьми. Наоборот, плохо социализированный, агрессивный ребенок находится в очень плохих отношениях с другими детьми и со своей семьей. Негативизм, агрессивность, дерзость и мстительность — вот основные черты его характера. Многие родители в подобных случаях относятся к своим детям враждебно, в семьях царит конфликтная атмосфера, ощущается отвержение ребенка и явный недостаток любви. В случаях социализированных правонарушений дети, как правило, не имеют психических расстройств как таковых. Их поступки носят антиобщественную направленность просто потому, что приобретенные ими стандарты поведения противоречат общественным нормам, хотя и соответствуют тем нормам, которые установлены в семьях этих детей или внутри их группы сверстников. И напротив, несоциализированная агрессивная деятельность характерна для ребенка, имеющего именно психические нарушения, которые проявляются в эмоциональных расстройствах и плохих межличностных отношениях. Более того, трудности поведения такого ребенка возникают в результате стрессов и разногласий в семье. В этой идее содержится определенный здравый смысл, но подобные представления являются несколько упрощенными. Как указывал Питер Скотт (173), в действительности группу социализированных правонарушителей составляют две категории детей. Это, с одной стороны, дети, которым не удалось усвоить какой бы тони было последовательной системы норм поведения, с другой стороны, те, у которых есть такая система, но их интересы находятся в противоречии с интересами большинства других людей. Есть данные, говорящие о том, что в семьях со слабой дисциплиной (они отличаются непоследовательностью дисциплинарных требований, в них родители не в состоянии демонстрировать самоконтроль или твердые принципы поведения) у детей не образуется последовательной системы ценностных ориентации. В результате эти дети довольно рано начинают проявлять склонность к антиобщественному поведению, причем типы этого поведения разнообразны и не всегда сводятся только к деструктивным или агрессивным формам активности. Стремление к уклонению под любым предлогом от совершения неприятных делили различные формы воровства составляют основную часть антиобщественных поступков. Как Скотт, таки Дженкинс (86) приходят к выводу, что лечение у психиатра мало чем может помочь этой группе детей. И все-таки они 281 нуждаются в определенной помощи, потому что им не хватает способности к внутреннему самоконтролю и целенаправленному поведению. Таким детям необходимо предоставить возможность для формирования собственной последовательной системы ценностей, что иллюстрирует приводимый ниже случай. Нарушения поведения у мальчика Эндрю были осложнены отмечавшимися у него в младшем возрасте симптомами ночного энуреза и некоторой агрессивностью. Нетипичная картина расстройства у Эндрю подчеркивает наш вывод о том, что синдромы психических расстройств вдет ском возрасте не имеют четких границ и не являются взаимоисключающими. Эти синдромы намечают направление нашего поиска основных причини вероятных механизмов нарушения, однако их не следует рассматривать в качестве дискретных единиц. Эндрю впервые оказался в консультации ввоз расте 13 лет. К этому времени он уже имел довольно продолжительную историю антиобщественного поведения. С шести лет он прогуливал школу и, по мере того как становился старше, прогулы учащались. Поведение Эндрю в школе было безобразными его перевели в специальную школу для трудных детей. Через год его исключили из этой школы запорчу вещей и поместили в другую специальную школу. Влет он впервые был привлечен к суду за кражу в магазине. С этих пор он неоднократно воровал вместе с другими мальчиками, легко врал, отличался воинственным пренебрежением к авторитетам. При этом Эндрю был, в общем-то, дружелюбными веселым парнем, имевшим очень много друзей, у большинства которых также отмечалась склонность к асоциальному поведению. Он увлекался спортом и проявлял незаурядные атлетические способности. Вместе стем по отношению к ребятам, не входившим вкруг его близких друзей, он был вспыльчивым, эгоистичными агрессивным. В младенчестве Эндрю развивался вполне нормально и уже с 18 месяцев стал проситься на горшок. Однако затем в возрасте 5 лету него неожиданно начался энурез, после того как он 282 испугался овчарки. Отец Эндрю, погибший в автомобильной катастрофе незадолго до рождения сына, был тяжелым алкоголиком, заядлым игроком и довольно агрессивным человеком. Мать Эндрю была достаточно инфантильной женщиной, она осиротела в школьные годы ивы шла замуж сразу же после окончания школы. Когда Эндрю исполнилось два года, она вышла замуж во второй раз. Отчим Эндрю, мелкий предприниматель, оказался нетерпимыми эгоистичным человеком. Еще у Эндрю было два старших брата, которые давно вели асоциальную деятельность, включавшую воровство, кражи со взломом и нанесение ущерба общественной собственности. Старший из братьев был к тому же азартным картежником, и они оба почти не умели читать. Три младшие сестры Эндрю были менее трудными детьми, все они отличались вспыльчивостью. Психологическое обследование показало, что интеллект Эндрю был практически нормальным, однако даже влет он читали считал всего лишь на уровне требований, предъявляемых к семилетним детям. В приведенном случае мы имеем дело с социализированной формой асоциального поведения. У Эндрю не отмечалось выраженных нарушений эмоционального характера, и, хотя он был достаточно агрессивным мальчиком, он вполне ладил со своими друзьями, составлявшими группу асоциальных подростков. В семье Эндрю была выражена традиция асоциального поведения, а система воспитания была достаточно дезорганизованной, без какой бы тони было дисциплины или четко установленных правил поведения. Склонность к совершению асоциальных поступков в данном случае возникла в результате соединения недостатка нормального контроля со стороны родителей, их абсолютно безразличного отношения к детям и принятого в семье не считающегося с авторитетами асоциального поведения. Собственное пренебрежение авторитетами Эндрю было усилено его крайне низкой успеваемостью в школе, возникшей в результате тяжелого нарушения чтения. Что касается энуреза Эндрю, то он, вероятно, возник в результате острого стресса, вызванного нападением собаки. Таким образом, проблемы, связанные с поведением этого ребенка, было бы невозможно устранить с помощью психиатрического лечения. Нужно было улучшить его социальное научение, дать коррекционные рекомендации для улучшения чтения и усилить ориентацию мальчика на социально одобряемые цели. Подобного рода мероприятия обеспечивались в специальной школе, которую посещал Эндрю. Повторно он был обследован ввоз расте 16 лет, после ее окончания. Эндрю по-преж нему вместе с другими мальчиками участвовал в мелких кражах, не проявлял никакого интереса к обучению в школе, а его способности продвинулись всего лишь до уровня восьмилетних детей. Тем не менее около двух лет назад у него прекратился энурез. Отношения с семьей оставались довольно близкими, у него имелись друзья, ас социальной точки зрения он был достаточно зрелым человеком. Таким образом, мы должны признаться, что в настоящий моменту нас нет достаточно убедительных рекомендаций по улучшению поведения таких, как Эндрю, детей. Сам Эндрю не видел никаких оснований для изменения собственного поведения, а его семья не выражала беспокойства поэтому поводу. Ночной энурез, вспыльчивость и агрессивность в какой-то мере являлись симптомами определенных нарушений, ново многих отношениях Эндрю был достаточно хорошо адаптирован в пределах собственной группы асоциальных подростков. Предложенная Дженкинсом категория социализированная асоциальность» также включает выделенную Скоттом группу лиц, которые усвоили социально неодобряемые стандарты. Он приводит пример, в котором подростка осудили за стрельбу в полицейского. Этот подросток был выходцем из семьи, пронизанной духом пренебрежения к авторитетам, он видел, как его собственный отец оскорблял школьного учителя. Дома и среди сверстников его поощряли к активному сопротивлению авторитетам. Его нападение на полицейского было естественным последствием усвоенной им с самого раннего детства модели поведения. В подобной ситуации при работе 284 с правонарушителем необходима организация процесса по усвоению социально приемлемых норм и систем ценностей, а этот процесс должен включать работу с семьей правонарушителя. Подобная задача является очень трудной, и вмешательство специалистов позволяет достичь лишь незначительных успехов. В описанном Скоттом случае, когда мальчик застрелил полицейского, вряд ли можно сомневаться в том, что нормы его поведения были малоприемле мыми. Вместе стем очевидно, что существует определенная опасность в том допущении, что нормы, отличающиеся от наших собственных, являются неправильными. Пятнадцатилетний подросток, обучающийся в плохой школе с переполненными классами, прогуливает школу, поскольку чувствует, что такое обучение ничего ему не дает. Конечно, тем самым он нарушает существующие правила и нормы. Но, может быть, ответственность за это лежит на существующей системе образования, а не на системе его ценностных ориентации. Студент, увлекающийся марихуаной, также несет судебную ответственность, однако подобное поведение может быть проявлением конформности к нормам жизни, принятым среди группы его сверстников. К сожалению, до сих пор существуют явления неравенства и дискриминации, ив некоторых случаях в подобных ситуациях люди могут реагировать здоровым, хотя и причиняющим кому-то беспокойство протестом. В этих случаях требуются не столько изменения индивидуальности, сколько изменения ситуации. Короче говоря, следует с особой осторожностью относиться к утверждениям о том, что нормы поведения других людей неправильны лишь потому, что они иные. Следует также учитывать, что нонконформизм нельзя использовать в качестве индикатора психического расстройства. Иногда среди детей, попадающих на прием к психиатру, отмечаются проявления асоциального поведения, соответствующие нормам их субкультуры, однако чаще случается, что и ребенок и члены его семьи имеют более генерализованные нарушения. В таких случаях проводить лечение значительно труднее. Рассмотрим, например, случай с Морисом. Морис впервые был обследован в нашей консультации в возрасте 13 лет. Нарушения в его поведении отмечались уже в семилетнем возрасте, а в возрасте 9 лет он был проконсультирован водной из клиник. В школе у него совсем не было друзей, ион обвинял детей в том, что они злословили за его спиной. Морис часто дрался, нападая первыми не обращая при этом внимания нарост противников. Его школьные сочинения были главным образом посвящены темам жестокости. Непослушание и дерзость в равной степени характеризовали его поведение ив школе, и дома. Несмотря на нормальный уровень интеллектуального развития, его успеваемость была очень плохой. При первом направлении мальчика в клинику (ему тогда исполнилось 9 лет) отец чрезвычайно критически отнесся к советам специалистов и не принимал абсолютно никакого участия влечении. Только в течение последующих лет состояние ребенка стало беспокоить родителей. Мальчик становился все более вспыльчивыми вздорным, он проявлял открытую враждебность по отношению к обоим родителями даже случалось, что он ударял отца. У него возникли большие проблемы в связи с посещением школы. Ранее развитие Мориса не отличалось каки ми-то особенностями, но он всегда был холодным ребенком, который предпочитал сохранять дистанцию в общении и испытывал трудности при установлении контактов с другими. Его отец был энергичными образованным человеком, однако он всегда проявлял подозрительность и враждебность по отношению к школам, лечебным заведениями прочим авторитетным организациям. Если в его жизни возникали трудные ситуации, то он, как правило, пытался запугать окружающих, угрожая, что напишет жалобу своему представителю в парламенте. Отец написал несколько (как оскорбительных, таки извиняющихся) писем в школу. Мать Мориса была тревожной и довольно депрессивной женщиной. В семье она во всем подчинялась мужу. У родителей не было друзей, и они нигде не бывали вместе. Вовремя обследования Морис с большим трудом вступил в контакт с терапевтом. Он был взволнован и почти не улыбался, постоянно жаловался на насмешки со стороны учителей и детей. В данном случае поведение отца представляло собой довольно прочную модель поведения, отличительной особенностью которой являлось полное пренебрежение авторитетами, в результате чего он в течение многих лет считал поведение сына абсолютно нормальным. Несомненно, это оказывало сильное влияние на поведение Мориса. Было также очевидно, что сам Морис был достаточно странным мальчиком, и к моменту обращения родителей ребенка в нашу клинику в его личности уже имелись отчетливые черты аномалии. Причины аномалии развития личности Мориса былинам недостаточно ясны. Создавалось впечатление, что проблемы ребенка связаны с нарушением внутрисемейных отношений, и поэтому была начата терапия семьи в целом. Вовремя соответствующих занятий Морис в продолжительных монологах во всем винил родителей. Это в конце концов выводило из себя отца и заставляло плакать мать. С помощью этого метода оказалось невозможным изменить структуру внутрисемейного взаимодействия, ив конце концов от этой формы психотерапии пришлось отказаться. Она была заменена на индивидуальную психотерапию мальчика и индивидуальную работу с родителями. Поведение Мориса в школе становилось все хуже, ион в конце концов был исключен из нее. Возникло решение перевести Мориса в специальную школу-ин тернат, однако нив одном из них не оказалось свободного места. Он продолжал воровать из близлежащих магазинов и хвастался этим, заявляя, что воровство оправдано высокой зарплатой их владельцев. Спустя 9 месяцев после его первого появления в консультации он сам пришел в местное полицейское управление и попросил, чтобы его забрали из дому, так как там ему было плохо. В конце концов удалось поместить мальчика в специальный интернат для трудных детей. Вначале все шло хорошо, но вскоре Морис стал жаловаться на приставания других учеников. Отец Мориса выражал открытое недоверие школе и часто в разговорах с сыном критиковал ее. В течение нескольких месяцев поведение Мориса в школе ухудшалось, он чувствовал, что все объединились против него. После того как он в состоянии невменяемости ворвался на школьный склад и нанес существенный ущерб, его опять исключили из школы. Дома поведение ребенка продолжало оставаться таким же плохим, как ив школе. Между отцом и сыном очень часто возникали серьезные разногласия. В конце концов Мориса поместили в психиатрическую больницу, и после некоторого периода лечения транквилизаторами состояние его несколько улучшилось. При последнем обследовании в возрасте 19 лет он по-прежнему чувствовал, что все люди настроены против него, продолжал оставаться вздорным, обидчивым, трудным в общении юношей. В конце концов расстройство Мориса вылилось в тяжелое нарушение развития личности. Природа нарушения таки осталась до конца неясной, однако ранние проявления патологических особенностей темперамента мальчика дают возможность предполагать влияние генетических факторов, Бесспорно, отец Мориса, несмотря на то, что умел вести себя значительно лучше, чем сын, имел довольно странную личность. Отцовская склонность к пренебрежению авторитетами представляла собой модель асоциального поведения для сына. Но ни эта модель, ни присутствие тревожной, чрезвычайно зависимой матери не могут быть рассмотрены в качестве факторов среды, влияние которых было бы достаточно для возникновения аномалий поведения Мориса. Вероятно, роль генетических факторов значительно более выражена в возникновении личностных расстройств, чем в возникновении незначительных форм антиобщественного поведения. В своей работе Скотт использует также категорию поведения, отличающегося чертами деструктивности поведение, направленное на саморазрушение) и плохими приспособительными возможностями. С помощью этой категории он описывает устойчивый способ асоциального поведения, выражающийся в сопротивлении определенным формам научения и психотерапии, причем создается впечатление, что ребенок как бы стремится к наказанию. Более детальные исследования обычно позволяют увидеть, что на самом деле он стремится избежать наказания, однако его поведение настолько нарушено и обладает такими плохими приспособительными возможностями, что, наоборот, неизбежно приводит к наказанию. Характерно, что поведение такого типа наиболее часто встречается в ситуациях повторных неудач, чрезмерно сильного наказания и неумения найти выход из создавшегося положения. В семьях таких детей, как правило, царят раздоры и Неприятие ребенка, сочетающиеся с жестокими непоследовательным воспитанием, неспособностью занять твердую позицию в отношении выдвигаемых требований. Выделенная Скоттом категория имеет ряд общих черт стем, что Дженкинс назвал «несоциализирован- ной агрессией. Средства лечения расстройств поведения такого типа по большей части являются неудовлетворительными. Наиболее правильным представляется улучшение семейных отношений, уменьшение фрустрации, создание более последовательной и целесообразной системы дисциплинарных воздействий. Однако эту задачу не так-то легко выполнить, потому что во многих случаях семьи не слишком заботятся о том, чтобы изменить сложившиеся взаимоотношения, или по крайней мере неготовы выполнять важнейшие из необходимых рекомендаций. Когда мальчику исполнилось 10 лет, мать Брайана впервые обратилась в консультацию сжало бами на агрессивные формы его поведения, непослушание, демонстративное неповиновение имел кое воровство в школе и дома. В течение последних лету ребенка часто отмечались проявления вспыльчивости, беспокойства и упорное непослушание. Отношения с матерью долгое время были плохими, а непосредственной причиной обращения родителей Брайана в консультацию стал случай, когда Брайан вылил на лежавшую в постели мать стакан холодной воды. Она пришла в ярость и гонялась за мальчиком по всему дому, избивая его метлой. Школьная успеваемость Брайана была плохой. Дружеские отношения он часто рвал, ввязываясь в бесконечные драки. Однажды в школе, демонстрируя неповиновение требованиям учителя, он сознательно помочился на пол. Отец Брайана оставил семью в результате длительных семейных разногласий. В момент развода мальчику было пять лет. Мать Брайана вторично замуж не вышла, хотя у нее и было несколько любовных связей. У матери отмечались периоды депрессии, и дважды ей оказывалась психиатрическая помощь. В периоды хорошего самочувствия она обычно проявляла снисходительное, хотя непоследовательное отношение к сыну, однако она не любила Брай ана и постоянно на него жаловалась. В состоянии депрессии она становилась более раздражительной и часто била Брайана, теряя над собой контроль. Случалось, что она била ребенка и по другим поводам. В возрасте трех лет, пока его мать болела, Брайан шесть месяцев провел в детском доме, а в возрасте восьми лет он несколько недель жилу старшей сестры по той же самой причине. Он жаловался, что там с ним плохо обращались, и переехал жить к своему старшему брату до возвращения матери из больницы. Сестра Брайана (которой было около 25 лет) в свое время причиняла семье много беспокойства, воруя и прогуливая школу. Она провела несколько лет в специальном учреждении. Она не любила мать, и случалось, что швыряла в нее посуду. После того как сестра ушла из дома, она неоднократно меняла место работы, а затем неудачно вышла замуж. Старший брат никогда не совершал антиобщественных поступков, нов детстве был довольно агрессивным мальчиком. В своей жизни Брайан видел лишь несчастливые семейные отношения и во многом являлся объектом вымещения материнского раздражения и жестокости, особенно в моменты ее депрессии. Система воспитания в доме Брайана была исключительно непоследовательной, и мальчик никогда не знал, к каким последствиям приведет его поведение. Непосредственное лечение Брайана осуществлял психиатра сего матерью работал специальный консультант, который старался помочь ей понять то, что действительно происходило в семье, и изменить ее манеру обращения с сыном. Домашнюю ситуацию удалось исправить, и, хотя Брайан оставался трудным, мало контактным и воинственно настроенным мальчиком, за время посещения консультации у него не отмечались ни случаи воровства, ни выраженная агрессивность. Через несколько месяцев семья прекратила посещение консультации. 290 Случаи расстройства поведения, в которых необходима помощь психотерапевта До сих пор в настоящей главе рассматривались случаи расстройства поведения у детей, в которых помощь психотерапевта практически не требовалась. Однако есть и другие нарушения поведения, в которых подобная помощь необходима. Особенно она нужна при лечении таких форм асоциального поведения, которые являются реакцией личности на некоторые эмоциональные расстройства или когда создается впечатление, что асоциальное поведение представляет собой неудачное средство решения каких-то личностных проблем или трудностей. В подобных случаях ребенок обычно знает, что определенные формы поведения уменьшают тревогу и напряжение (или ослабляют гнев. При лечении таких расстройств поведения часто применяются психотерапевтические методы. Завоевав доверие ребенка, психотерапевт затем помогает ему достичь внутреннего понимания сложившейся ситуации, для того чтобы обеспечить возможность поиска лучших способов борьбы со стрессом. В таких же случаях могут применяться методы бихевиоральной терапии, которые лишают поведение ребенка асоциальной окраски и придают ему социально ободряемую ориентацию. Ниже приводятся три примера терапии поведения Мэри, Сандры и Дональда. Случаи с Мэрии Сандрой иллюстрируют применение психотерапевтического подхода. При работе с Дональдом были использованы методы бихевиоральной терапии. Независимо от выбора метода лечения необходимо определить, каким целям служит нуждающаяся в коррекции форма поведения и какие обстоятельства среды оказывают на него влияние. Для того чтобы понять специфические характеристики расстройств поведения у каждого ребенка, необходимо применять функциональный анализ, который был описан впервой главе. Существует множество возможных альтернатив. Рассмотрим их на примере воровства. Как уже отмечалось, воровство может быть просто приобретенной формой поведения или может отражать недостаточное понимание права собственности людей на вещи. Однако иногда оно служит и каким-то другим целям. Например, в случае с Эвелин воровство использовалось в качестве средства завоевания дружбы. Она была довольно жалкой девочкой, не пользующейся популярностью среди детей. Эвелин заметила, что если угощать детей конфетами, то это на какое-то время привлекает их. Тогда она стала воровать сладости и другие мелкие товары из местных магазинов, которые затем бескорыстно раздавала в школе. В иных случаях воровство может представлять собой специфический акт протеста, как это было, например, у Мэри. Родители Мэри обратились в консультацию, когда девочке было 12 лет. Они жаловались на обнаруженное дома воровство. В течение последнего года Мэри неоднократно воровала деньги из кошелька мачехи, взяла без спросу ее коллекцию монет ивы тащила деньги из ящичка для пожертвований, который хранился у родителей. К тому же она таскала сладости и фрукты, которые ей запрещали есть без разрешения. Вне дома воровство не отмечалось. Только один раз Мэри украла вещь у отца, а в другой разу брата. Перед тем, как совершить кражу, она выглядела напряженной, а после того, как кража происходила, девочка становилась спокойнее и чувствовала облегчение. Когда ее уличали, она хихикала. В семье происходили ссоры между ребенком и родителями, однако в поведении Мэри не было особенных трудностей, если не считать патологического энуреза. Ночное недержание мочи отмечалось у нее с младенчества, нов момент консультации эта симптоматика уже отсутствовала. Мэри была популярна среди других детей и неплохо ладила сними. В школе у нее не было никаких трудностей, и к ней хорошо относились взрослые. Настроение у девочки колебалось, но она быстро успокаивалась после споров. Развивалась Мэри вполне нормально, она была легкой и отзывчивой девочкой. Когда Мэри было около семи лет, ее мать влюбилась. В течение следующего года это служило поводом для родительских ссор. Мать ушла из дома и стала жить с другим мужчиной, за которого впоследствии вышла замуж. В течение нескольких месяцев Мэри жила с родителями матери, потом вернулась к отцу, а затем переехала в семью близких друзей родителей, в 292 которой она оставалась около двух лет. Там ей было очень хорошо, и отец регулярно навещал ее. Когда отец сказал, что собирается жениться, Мэри очень расстроилась и даже взбунтовалась. После женитьбы отец взял ее к себе, и через несколько месяцев она начала воровать. Отец Мэри владел магазином. Он был весьма ответственным человеком, очень любил свою дочь и постоянно проявлял по отношению к ней теплые чувства. В детстве он много болели был не слишком самоуверенным человеком. Мачеха Мэри вышла замуж в возрасте 35 лет. Это был ее первый брак. Она была напряженной, религиозной, достаточно ригидной женщиной и отличалась довольно строгими взглядами на жизнь. Она сильно смущалась, если разговор касался вопросов секса, и никогда не упоминала и не обсуждала первую жену своего мужа. Она очень хотела наладить с Мэри добрые отношения, но была абсолютно неготова к обидам девочки и не знала, как справиться со сложившейся ситуацией. Она пыталась воздействовать на Мэри строгими дисциплинарными мерами. Взгляды новой жены отца были чрезвычайно строгими с любой точки зрения и представляли собой разительный контраст с легкими свободным стилем жизни Мэри. Появление новой матери вызвало у Мэри выраженное депрессивное состояние, ей был назначен курс антидепрессантов. Отец Мэри разрывался между своей второй женой и дочерью. Сама по себе Мэри была приятной и разговорчивой девочкой, она всегда легко сознавалась в своем воровстве. Мэри предпочитала жить со своим отцом и мачехой, но говорила, что чувствует себя в семье одинокой и несчастной. Вне семьи поведение Мэри ничем не отличалось от нормального, и вряд ли стоит сомневаться в том, что воровство (которое целиком ограничивалось пределами дома и практически полностью было направлено на вещи мачехи) было для нее способом, который помогал ей выражать свои обиды по отношению к ней. Новая жена отца с трудом понимала детей и совершенно не могла понять, что необходимо время для того, чтобы Мэри смогла свыкнуться с новой ситуацией, сложившейся в семье, и что ей еще придется завоевывать любовь и уважение Мэри. Девочка к тому же все еще 293 чувствовала привязанность к своей настоящей матери, хотя не имела с ней никакого контакта. Поэтому ее обижало нежелание мачехи упоминать о ней даже как о плохой женщине. Трудности возникли из-за методов воспитания, которых придерживалась мачеха и которые сильно отличались от тех, к которым привыкла Мэри. Еженедельно с Мэри стал работать специальный консультант, который проводил курс индивидуальной психотерапии. Вначале Мэри была малоразговорчива, но постепенно она расслабилась и даже стала получать удовольствие от присутствия этого человека, которого уважала и которому доверяла. С ним Мэри обсуждала свои переживания по поводу нового брака отца и возвращения домой. Кроме того, девочке помогли понять, что ее мачеха также чувствует себя плохо и неуверенно и что самой Мэри необходимо сделать шаг ей навстречу. Консультант встречался одновременно и с отцом и с мачехой Мэрии помог им с пониманием отнестись к желаниям ребенка в сложившейся ситуации. Мачеха несколько ослабила свои требования, на что Мэри ответила ярким выражением признательности и дружелюбия. Постепенно, в течение нескольких месяцев, ситуация в семье улучшилась, Мэри больше не воровала, и научилась ладить с мачехой. Через год обстановка в семье продолжала оставаться спокойной, не осложняясь возникновением новых проблем. В случае с Мэри асоциальное поведение имело четко выраженную направленность. Но иногда оно может быть очень плохо координированными нецеленаправ ленным из-за наличия у ребенка глубоких эмоциональных расстройств. Так было, например, в случае с Мишелем. Мишелю было 13 лет, когда его мать умерла в результате неизлечимой болезни. У мальчика возникла тяжелая депрессия. Он стал избегать контактов с другими людьми. По вечерам Мишель обычно бродил по дому или уходил на прогулку. Несправедливость ранней смерти матери вызывала у него сильный гневи он с разочарованием говорил 6 боге и церкви. В один из вечеров он со страшной силой стал стучать в дверь дома абсолютно незнакомых ему людей. Дверь открыла женщина, Мишель набросился на нее охваченный ничем немотивированной яростью. Его доставили в клинику востром состоянии. Мишель страдал тяжелой формой депрессии, возникшей после утраты матери. Агрессия явилась прямым следствием этой депрессии и сама по себе не требовала никакого лечения, так как мальчик раньше никогда не был агрессивным. Терапия была направлена на то, чтобы облегчить депрессию ребенка и помочь ему справиться со своим горем. Случается, что социально неодобряемое поведение подростков может быть средством утверждения личностной идентификации через неповиновение. В подростковом возрасте и мальчики и девочки проходят через период, в котором они все еще чувствует зависимость от своих родителей, но также ощущают необходимость утвердить свою собственную индивидуальность. В большинстве случаев этот процесс не нарушает благополучия семьи, хотя характер самих детско-родительских отношений изменяется. При этому подростков не отмечаются расстройства поведения. Самоутверждение, отличающееся от принятых в семье норм, является важной целью, стоящей перед молодыми людьми. Хотя обычно сложный процесс поиска подростком самого себя не сопровождается возникновением депрессивных состояний, в семьях с неразвитыми формами взаимодействия между ее членами или же где родители не могут обеспечить детей необходимой поддержкой подобный процесс может происходить далеко негладко. Вот что произошло с Сандрой. Родители летней Сандры обратились в клинику с жалобами на плохое поведение девочки позднее возвращение домой, дружбу с нежелательными людьми, распущенное поведение, эпизодические прогулы школы, употребление алкоголя и даже попытка самоубийства (она проглотила большое количество аспирина, сообщив, что ей безразлично, умрет она или останется жить. Сандра существенно отставала в школе. При этом было отмечено, что в начальной школе она училась неплохо, и ее развитие ни у кого не вызывало беспокойства, если не считать двух коротких эпизодов ночного энуреза. Через какое-то время она перешла в новую школу, и ей пришлось расстаться со своими друзьями. В это же самое время семья сменила местожительство, старшая сестра 295 вышла замуж, а любимый дядя Сандры умер. В новой школе успеваемость Сандры была неудовлетворительной, и за шесть месяцев до обращения в клинику ее отец вызывался поэтому поводу в школу. Девочку после уроков задерживали в школе на несколько часов для выполнения дополнительной домашней работы. Сандра очень расстраивалась из-за этого, стала вспыльчивой и раздражительной. Она присоединилась к плохой компании несовершеннолетних подростков и завела дружбу с более старшим мужчиной, который вскоре был приговорен к тюремному заключению за поджоги. Она вела распущенный образ жизни, часто вступала в сексуальные отношения с мужчинами. Родителям Сандры было больше 50 лет. Они были простые и скромные люди, которых страшно расстраивало поведение девочки. Им очень хотелось поступать самым правильным образом, нона практике мать, принимая все слишком близко к сердцу, была слишком назойливой и всегда ожидала худшего. Родители не знали, каким вести себя с дочерью, и это приводило к возникновению семейных ссор, в результате которых мать по нескольку дней сердилась на нее. Мать и отец стали постоянно следить зак аж дым шагом дочери, заглядывали в ее дневники читали ее письма. Однако, опасаясь конфронтации, они прекратили в чем-либо ограничивать Сандру. Атмосфера в доме сложилась напряженной и трудной. Сама Сандра была привлекательной зрелой девочкой, правда несколько сердитой и несчастной, но без явных признаков депрессивного состояния. Психологическое тестирование выявило средний уровень развития ее интеллектуальных способностей. В происхождении нарушений поведения Сандры сыграли роль несколько факторов. Переход в новую школу оказался неблагоприятным. Это произошло отчасти из-за того, что умственные способности девочки не позволили ей достигнуть высоких результатов, а отчасти потому, что перемена вызвала разрыв дружеских связей, совпавший с кризисами в семье. До сих пор Сандре удавалось преуспевать во всем, теперь же она терпела неудачу в любом деле. Ее самооценка резко снизилась. Это снижение самооценки было усилено 296 родителями, которые сравнивали ее со старшей сестрой в неблагоприятном для нее свете. Общение в семье было развито плохо, и Сандра чувствовала, что доверять своим родителям она не может. Сандра стремилась утвердить свою собственную индивидуальность, однако не знала, как это сделать (и какую именно индивидуальность она хочет утвердить. В своей компании она получала то восхищение собой, которого ей недоставало ни дома, нив школе, и это удовлетворяло некоторые из ее потребностей. Однако она подчеркнуто держалась особняком как в этой, таки любой другой компании. Родители Сандры демонстрировали уклончивую модель родительского поведения. Они были неискренни, во всем проверяя Сандру, и лгали, говоря, что они многое знают о ней из ее дневников. Они критически относились к тому, что делала Сандра, одновременно не оказывая ей никакой поддержки и не осуществляя контроля за ее поведением. Для того чтобы устранить эти проблемы, был применен психотерапевтический подход. Разв неделю с Сандрой работал психотерапевта специальный консультант — сотрудник социальной службы работал с ее родителями. Родителям помогли лучше понять переживания Сандры, обсуждалась также их роль в возникновении проблемной ситуации. Было высказано предположение, что для того, чтобы Сандра действительно смогла справиться с собственными проблемами, необходимо сделать домашнюю обстановку менее напряженной и негативной. Родителям посоветовали быть более чуткими к желаниям Сандры, чаще разговаривать с ней. Сними также обсуждались вопросы, связанные с последствиями, которые возникали при попытках скрывать (почти всегда неудачно) тот факт, что они следили за своей дочерью. Во-вторых, в беседах с родителями анализировалась конфликтная ситуация, возникающая в результате того, что Сандру критиковали за любой поступок, ноне устанавливали никаких ограничений ее поведения. Было принято решение не запрещать Сандре дружбу с ее компанией асоциальных подростков, поскольку группа этих детей имела для нее важное значение. Вместе с этим была осуществлена попытка обеспечить ее другими занятиями и источниками поддержки. Поэтому в данном случае одной из главных целей начальных этапов работы было обеспечение поддержки родителей (особенно матери) в решении стоявших передними задач оказания им помощи в поиске более адекватных способов преодоления собственного волнения. В течение первых бесед с психотерапевтом Сандра рассказала о своих друзьях, среди них были такой, с которым она познакомилась на улице всего за 5 минут до прихода в консультацию. Она сильно переживала свои школьные неудачи. Особенно часто Сандра говорила об отношениях с другими людьми, о том, что она испытывает потребность делиться своими чувствами, о том, что ей хочется, чтобы люди заботились о ней, а также о том, что ее тревожат ситуации, в которых она не чувствует никакого контроля родителей. В течение нескольких первых месяцев она продолжала общаться с разнообразными хиппи или другими подобными компаниями. Она также попробовала употреблять наркотики. Психотерапевт направлял Сандру на обсуждение этих вопросов и ее отношения к ним, однако обращал внимание девочки на истинное значение ее поступков и старался показать опасность того, что она делала. В течение этого периода проблемы Сандры, связанные с вопросами секса, употребления наркотиков и дружбы с подростками, активно не признающими авторитетов, оставались как бы законсервированными, и Сандра хорошо отдавала себе отчет в том, что подобные формы деятельности не могут разрешить ее внутренние конфликты. Через несколько месяцев она перестала встречаться со своей компанией, поскольку друзья несколько раз подвели ее. Сточки зрения родителей, у Сандры еще оставалось несколько нежелательных друзей, но ее дружеские связи стали теперь гораздо более стабильными и организованными, она перестала знакомиться спер выми встречными. Отношения дома улучшались, и Сандра стала беседовать с матерью чаще, чем прежде. Психотерапевту удалось создать надежные отношения доверия с Сандрой, и было решено, что пора установить контакт со школьными учителями. Им были сообщены результаты оценки уровня интеллектуального развития Сандры, и они разработали для нее облегченную программу обучения и предоставили ей возможность выполнять определенную общественную нагрузку. Ее поведение в школе значительно улучшилось. Сандра в целом стала более жизнерадостной и открытой в своих отношениях с миром. Отношения с друзьями постепенно стабилизировались, у нее возникла прочная связь с молодым человеком, имевшим постоянную работу. Дома обстановка значительно улучшилась, хотя некоторая напряженность между Сандрой и ее матерью сохранялась. Из школы сообщили, что Сандра стала вести себя гораздо лучше, и через год лечение было прекращено. Как Сандра, таки ее родители утверждали, что имевшие место в их семье проблемы разрешены. В обоих случаях, как с Мэри, таки с Сандрой, главный акцент в определении тактики лечения делался на обеспечение девочек помощью в поиске наилучших способов преодоления собственных трудностей. Для этих целей применялась индивидуальная психотерапия, поскольку каждой, если они действительно хотели найти более приемлемое решение своих внутренних проблем, было необходимо понять природу переживаемых стрессовых состояний и значение собственных эмоциональных реакций. В работе с родителями был применен практически такой же подход. В процессе психотерапии родителям было предложено несколько специфических вариантов, которые они могли использовать для улучшения ситуации в семье. Но для того, чтобы добиться изменения родительского поведения, было не менее важно помочь родителям действительно понять то, что происходило в их семьях. Для этих целей использовались методы социальной психотерапии. Для успешного процесса лечения недостаточно простого понимания ситуации, лечение всегда должно планироваться так, чтобы понимание приводило к изменению поведения. И все-таки уже обычное понимание психодинамики ситуации и механизмов, лежащих в основе возникновения расстройств, оказывается полезным людям. Это нужно им для того, чтобы осознать, почему определенная форма поведения требует изменения ив чем заключается тип требуемых перемен. Однако в некоторых случаях главной целью лечения должна 299 стать специфическая помощь родителям в воспитании ребенка ст я же л ы ми расстройствами поведения. Так было в случае с Дональдом. Родители девятилетнего Дональда обратились в консультацию с жалобами на тяжелые приступы ярости, которые становились все более невыносимыми. Эти приступы отмечались у мальчика уже в раннем дошкольном возрасте. К моменту обращения в консультацию такие приступы случались у Дональ да ежедневно, достигли стадии, когда он кричал, бросался чем попало, дрался и даже пытался порезать мать кухонным ножом. Родители испробовали множество различных способов реагирования на подобные взрывные реакции ребенка, нов конце концов дошли до того, что стали бояться подобных приступов и шли навстречу почти всем желаниям мальчика. Из-за Дональда жизнь трех старших братьев стала невыносимой, так как он портили воровал принадлежащие им вещи. Он мучил собаку, бил ее, кормил ее несвежей пищей, чтобы она заболела. Он редко играл с приходившими в дом детьми. Однако в школе Дональд был неплохо адаптирован и его поведение не причиняло особого беспокойства учителям, если не считать того, что он был очень невнимательным на уроках и не проявлял особого интереса к учебе. Он пропустил множество уроков, отказываясь ходить в школу, если же родители настаивали, пытаясь отправить его туда, он тут же выходил из себя. Дональд плохо спал, мало весил. У него также отмечались тик лицевого нерва и привычка кусать пальцы и ногти. Он лечился вне скольких различных клиниках, где был применен метод семейной терапии и проведен курс антидепрессантов. И то, и другое оказалось безуспешным. Однажды его поместили в детское отделение больницы общего типа. Поначалу в этом отделении он вел себя нормально, но затем стали отмечаться приступы ярости, завершавшиеся сценой, в которой он ломал предметы и раздирал в клочья постельное белье. До нальд был очень поздним ребенком, ив момент обращения родителей в клинику они практически лишились привязанности к нему. Мать Дональда потеряла почти 32 фунта в весе, став чрезвычайно тревожной 300 и напряженной. Она раньше очень любила Дональда и старалась быть к нему снисходительной, но теперь ее привязанность к мальчику была погублена чувствами отчаяния, злости и фрустрации. С рождения Дональд был очень трудным ребенком. Это проявлялось в том, что его реакции были менее живыми, чему других детей в этой семье, поведение непредсказуемо, и сам он казался родителям странными «каким-то другим, хотя они и затруднялись объяснить почему. В конце концов родители стали ожидать беды от любого поступка ребенка и чувствовали, что они никогда не смогут оставить его без присмотра. Отец Дональда был сдержанным человеком, у которого было несчастливое, унылое детство. Ему нелегко было говорить о своих переживаниях, а в течение последних двух лет он находился в несколько подавленном состоянии. В силу служебных обстоятельств он не мог в достаточной степени помогать своей жене справляться с сыном. Брак родителей Дональда в принципе был счастливым, однако мать мальчика чувствовала, что ей не хватает поддержки мужа. Оба родителя испытывали чувство вины и очень переживали из-за этого. Дональд был тощим, неуклюжими неловким мальчиком со странной фигурой и внешностью. С ним удалось установить хороший психотерапевтический контакт. Психологические исследования показали, что уровень его интеллектуального развития был средним, хотя он практически неумел читать. Таким образом, в консультацию Дональд попал с тяжелыми хроническим расстройством поведения, которое сопровождалось серьезными нарушениями чтения и рядом эмоциональных проблем. Странной чертой этого расстройства было то, что, несмотря на тяжесть, оно практически полностью ограничивалось семейной ситуацией. Создавалось впечатление, что причины расстройства поведения этого мальчика связаны с особенностями его темперамента, из-за которых он стал необыкновенно трудным для родителей ребенком. Его странная внешность и плохое развитие моторики дали основание предполагать существование некоторого врожденного физического заболевания, однако ничего подобного обнаружено не было. Истерики, которые он 301 закатывал, очень быстро привели к возникновению такой системы взаимоотношений, при которой его родители потеряли свое влияние на него, и с помощью припадков мальчику удалось занять доминирующую позицию в семье. Поскольку припадки уже стали фактом семейной жизни, было ясно, что необходимо показать родителям, как следует реагировать на них. Отец и мать До нальда находились в состоянии сильного нервного напряжения, и у них было много невыраженных чувств — вины, обиды и злости как на Дональда, таки напер сонал клиник, в которых им безуспешно пытались помочь. Поэтому в данном случае эффективное лечение было бы невозможным без специальной работы с переживаниями родителей. Эта работа должна была проводиться параллельно с обучением родителей тому, как надо вести себя вовремя припадков. Вовремя первого обследования Дональда обстановка в семье была накалена до предела и было очевидно, что прежде всего мальчика необходимо стационировать (хотя бы только потому, чтобы облегчить состояние родителей. В равной степени госпитализация Дональда была необходима и потому, что основная проблема, с которой предстояло работать психотерапевту, была связана с семьей в целом, поэтому было бы бесполезно начинать лечение вне клинической ситуации до тех пор, пока не обеспечена достаточно сильная заинтересованность родителей в психотерапевтическом процессе, и до тех пор, пока не изменены способы взаимодействия родителей с ребенком. Дональд получил разрешение на госпитализацию и был быстро переведен в больницу. Несмотря на некоторую социальную неприспособленность, он хорошо ладил с детьми. Изредка у него отмечались признаки плохого настроения, но оно игнорировалось персоналом и никогда не приводило к возникновению истинного припадка. Психотерапевт, занимавшийся с Дональдом индивидуальной психотерапией, пытался лучше понять отношение Дональда к семье и выяснял, что же служило причиной припадков. Это оказалось достаточно сложным делом, поскольку Дональд, несмотря на свое дружелюбие, оказался необщительным мальчиком. Параллельно с Дональдом проводились непосредственные коррекционные занятия по обучению чтению. Процесс обучения был разбит на серии небольших этапов, для которых была разработана соответствующая градуированная серия поощрений (в символической форме) за успехи. С родителями работали одновременно и психологи социальный работник. Вначале, для того чтобы лучше понять, каким образом у мальчика возникают припадки, специалисты обсуждали с родителями те проблемы, которые они видят в поведении До нальда, и то, как они реагируют на это поведение. Затем психотерапевты провели серию наблюдений за взаимодействием родителей с Дональдом. Наблюдение проводилось через специальный экран, позволяющий наблюдателям видеть все то, что происходит передними, сами они при этом оставались невидимыми. Затем с родителями обсуждались результаты наблюдений. Таким образом достигалась возможность получения более четкого представления о последовательности событий, приводящих к возникновению припадка у ребенка. Эта последовательность выглядела следующим образом. Дональд обращался к родителям с провокационными или неразумными просьбами, на которые родители отвечали отказом, но позже, выведенные из себя, уступали. Также на первых этапах психотерапии было отмечено, что родители испытывали затруднения в совместной деятельности или играх с Дональдом, поэтому его назойливое поведение и приступы раздражения служили для привлечения родительского внимания. В результате работы с родителями были увеличены возможности их совместной деятельности с ребенком, им было предложено хвалить Дональда за любую мелочь, которую он сделал хорошо, а также установить приемлемые ограничения в том, что ему разрешалось, и придерживаться этих ограничений твердо и последовательно. Негативные формы поведения следовало игнорировать или строго наказывать за них. Продолжительность контактов родителей с Дональдом постепенно увеличивалась. Вначале они общались с ним только в отделении больницы, затем стали брать его на короткие прогулки, затем домой на ночь или на выходные и, наконец, забирать Дональда домой на более длительные периоды (приблизительно на неделю. В результате психотерапевтического процесса родители 303 стали с удовольствием общаться с Дональдом и научились справляться сего вспышками ярости, которые теперь уже были довольно редкими и менее тяжелыми. В процессе психотерапии имели место отдельные рецидивы прежнего поведения. В такие моменты родителям давали возможность увидеть, как можно реагировать на подобное поведение ребенка, и эти рецидивы оказывались по-своему полезными, поскольку позволяли проверить работу средств, направленных на преодоление более серьезных срывов. Одновременно с обучением реагированию на приступы Дональда родители обсуждали с психотерапевтом собственное раздражение, которое возникало при появлении трудностей у Дональда. Это дало им возможность осознать и свою вину в происхождении проблем сына. Со временем напряженная атмосфера в семье несколько ослабла. Поведение Дональда продолжало осложнять жизнь семьи, однако родители стали лучше контролировать ситуацию. Благодаря специальным коррекционным занятиям Дональд значительно улучшил свое чтение, но более важным результатом оказался тот факт, что мальчик впервые стал проявлять действительный интерес к школьному обучению и работал собранно и с удовольствием. Лечение Дональда главным образом состояло в том, что родителям была предоставлена возможность познакомиться с достаточно специальными бихевиораль- ными методиками, позволявшими им справляться с припадками сына и подкреплять его позитивное социальное поведение. Результатом их успешного овладения подобными методиками было существенное уменьшение напряжения в домашней обстановке и явное улучшение отношений с Дональдом. В данном случае важную роль сыграло то обстоятельство, что родители нашли в себе силы преодолеть собственное чувство вины и отчаяние, вызванное всем происходившими та способствовавшая улучшению состояния Дональда уверенность в себе, которую он приобрел благодаря исправлению чтения. Можно прямо сказать, что имевшие место нарушения поведения Дональда прямо происходили из нарушений его отношений с родителями. Ив самом деле, его расстройство было в основном связано с домашней обстановкой. Становится понятным, почему был применен психотерапевтический метод работы со всей семьей в целом. Этот метод оказался неэффективным лишь потому, что предполагалось, что нарушение внутри семейных взаимоотношений было единственной и первичной причиной возникновения нарушения поведения у ребенка. В результате в процессе первых попыток психотерапии усиливалось родительское чувство вины, но родителей не обеспечивали никакими средствами решения существовавших в семье проблем ив результате по-прежнему оставляли их без каких бы тони было средств преодоления пугающего и опасного поведения. Конечно, не вызывает сомнения, что нарушенные детско-родительские отношения сыграли важную роль в происхождении расстройств поведения у Дональда и что эти расстройства в значительной степени усиливались неумением родителей найти эффективные и продуктивные способы реагирования на припадки ребенка. Тем не менее важно отметить то, что ни у кого из других трех детей в этой семье не отмечались нарушения развития, и то, что Дональд был странным, трудным, вялым ребенком. Те методы воспитания, с помощью которых удалось так хорошо воспитать трех других детей, оказались абсолютно неприемлемыми для воспитания Дональда. Это послужило причиной развития все больших нарушений поведения Дональ да, и по мере того, как его поведение ухудшалось, увеличивались испытываемые родителями трудности, а отношения между ними и ребенком портились. Так возник порочный круги для того, чтобы разорвать его, было необходимо вооружить родителей эффективными средствами борьбы с необыкновенно агрессивными приступами ярости Дональда. После того как подобные средства были предоставлены в распоряжение родителей, их отношения с Дональдом стали улучшаться. Итак, главная причина заключалась в аномальных особенностях темперамента Дональда, но нельзя сказать, что только они привели к возникновению его поведенческих проблем. Роль аномалии темперамента в данном случае заключалась в ее неблагоприятном влиянии на взаимодействие с родителями, именно на это и было направлено психотерапевтическое лечение. 305 |