_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
«Дизлексия» Термин «дизлексия» (или слепота к словам) часто применялся в отношении детей со специфической задержкой чтения (43). Такой медицинский диагноз предполагает наличие у ребенка состояния, которое в основном определяется конституциональными факторами, чаще всего наследственного типа. Характерные симптомы «дизлексии» очень похожи нате, что были описаны при характеристике специфической задержки чтения расстройства речи и языка, грубые ошибки в написании слов, наличие указаний на существование в истории семьи случаев затруднения чтения, нечеткое представление о правом и левом, трудности в восприятии пространственных отношений, неуклюжесть и плохая координация, плохая ориентация в пространстве и нарушенная ориентация во времени, а также трудности с определением цвета или с узнаванием значения изображения. Введение термина «дизлексия» было полезным прежде всего потому, что таким образом подчеркивалось (и совершенно правильно, что многие связанные с чтением трудности возникают у детей из-за специфических органических повреждений, а не из-за общей умственной неполноценности, плохого обучения в школе, депривирующих отношений дома или из-за эмоциональных блоков. Таким образом, некоторая польза от введения термина заключается в том, что в нем акцентируются неспособность ребенка самостоятельно справиться с существующими трудностями и потребность ребенка в квалифицированной коррекционной помощи. Вместе стем концепция «дизлексии» совершенно правильно была подвергнута критике (167). Приведем основные критические положения. 1) Термин «дизлексия» предполагает наличие единого синдрома, в то время как факты ясно указывают на существование по крайней мере нескольких, а возможно и многих, различных типов нарушения. 2) Определение термина «дизлексия» указывает, что это состояние может быть диагностировано только у детей с, нормальным интеллектуальным развитием, не испытавших на себе влияния депривирующей обстановки и при обучении которых в школе не было 334 допущено педагогических ошибок. Однако, как показывают исследования, нарушения чтения, отвечающие критериям «дизлексии», встречаются у детей независимо от их уровня интеллектуального развития, благополучной или неблагополучной ситуации в семье, плохого или хорошего обучения в школе. 3) Выделение исключительной роли биологических факторов в происхождении расстройства чтения в ка кой-то степени отрицает влияние факторов среды. Однако дети с биологическим дефектом в большей, а не в меньшей степени уязвимы в отношении де- привирующих влияний окружающей среды, и очень часто биологические причины сосуществуют с причинами социальными. Мультифакторная детерминация нарушений чтения — явление достаточно обычное. 4) Критерии диагностики «дизлексии» носят двусмысленный характер. 5) Практический смысл подхода, делающего основной упорна решение вопроса, имеется или нету конфликтного ребенка «дизлексия», представляется ограниченным. Вопрос следует задать иначе почему этот ребенок не может читать Какие особенности ребенка или его среды являются факторами, способствовавшими возникновению нарушений в прошлом, и какие способствуют их сохранению в настоящее время Полемика, касающаяся проблем «дизлексии», продолжается, и очень важно, чтобы эти бесплодные битвы по поводу ярлыков не послужили бы препятствием в получении столь необходимой помощи для детей с нарушениями чтения. Эмоциональный блок В работах, посвященных задержке чтения, часто утверждается, что это нарушение возникает как результат некоторого невротического конфликта, или эмоционального блока. Однако мы не имеем убедительных доказательств в пользу этой точки зрения. В ее основе лежат результаты непроверенных исследований, проведенных на клинически неоднрродных группах больных, а также чрезвычайно спекулятивные психоаналитические интерпретации. Существуют факты, явно противоречащие такому пониманию механизма происхождения нарушения. Было бы правильным говорить о множественной детерминации происхождения специфической задержки чтения, хотя, за исключением редких случаев, создается впечатление, что неврозы не являются причиной возникновения данного нарушения. Это положение вовсе не означает отрицания роли эмоциональных факторов в отношении возникновения трудностей чтения (159). Прежде всего следует отметить, что несмотря на то, что эмоциональные расстройства редко играют роль первичных дефектов, способствующих возникновению задержки чтения, их вторичное влияние на развитие нарушений является значительно более важным. Дети, которым не удалось научиться читать, вероятно, постоянно сталкиваются с отрицательными реакциями на собственную неудачу. Когда ребенок старается изо всех сила ему тем не менее не удается добиться успеха, в школьных характеристиках все-таки могут появиться такие строки не старается, может работать лучше или работает ниже своих возможностей, и тогда школа становится источником неприятных переживаний, которые тесным образом связаны с неудачей обучения чтению и с неблагоприятными социальными реакциями на эту неудачу. К тому времени, когда взрослые задумаются над тем, нужна ли ребенку специальная помощь, сам он уже, скорее всего, сдается и учитель, которому предстоит провести с ним коррекционные педагогические занятия, прежде всего столкнется с отчаявшимся, несчастным, потерявшим уверенность в собственных силах ребенком, к тому же чувствующим, что, за какое бы дело он ни взялся, оно обречено на неуспех. Таким образом, несмотря на то что эмоциональные и мотивационные факторы не являются первичными причинами возникновения задержки чтения, они, по всей видимости, играют важную роль в развитии его нарушений. Следовательно, первой задачей коррекционной педагогической работы должно стать усиление уверенности ребенка в собственных силах и мотивации к обучению с помощью наиболее приемлемых путей. Следует также отметить, что эмоциональные факторы, не являясь первичными причинами возникновения специфической задержки чтения, могут играть важную роль в происхождении трудностей в обучении, появляющихся позже. 336 Факторы, препятствующие обучению Наряду с нарушениями (подобными специфической задержке чтения, подразумевающими дефект развития некоторых учебных навыков, существуют состояния, при которых нарушение процесса обучения может появиться на более поздних его этапах, уже после того, как ребенок начал успешно учиться в школе. Эти состояния, обычно называемые факторами, препятствующими обучению, значительно меньше изучены, а данные, касающиеся механизмов, лежащих в основе возникновения этих состояний, практически отсутствуют. Тем не менее назовем по крайней мере четыре механизма, важность которых бесспорна (159). К их числу относятся недостаток мотивации, избегание обучения, повреждение психологических функций и тревога. Процесс обучения требует внимания и увлеченности при выполнении задания. Эти переменные зависят от интереса и мотивации ребенка. Интерес и мотивация усиливаются благодаря идентификации сучите лем (или с кем-то из родителей, принимающих участие в процессе обучения. Интересы и мотивация также усиливаются, если ребенок стремится доставить удовольствие обучающим его людям, достигая определенного успеха в обучении. Когда же отношения ребенка и учителя являются плохими, то, наоборот, может отмечаться значительное ухудшение процесса приобретения школьных знаний. В более частных случаях ребенок иногда работает хуже из-за того, что его внимание отвлечено на какие-то другие вещи. Так происходит в тех случаях, когда, например, ребенка беспокоит мысль о доме, сексуальные вопросы, фантазии или навязчивые размышления. Дети могут плохо учиться в результате сознательного избегания обучения (как в общем смысле этого слова, таки в отношении каких-то отдельных предметов. Это особенно выражено утех подростков, которые отказываются от обучения в школе, стремясь тем самым выразить протест против системы ценностей взрослых. Некоторые достаточно смышленые дети отказываются от образования, считая, что оно не стоит той работы, которую приходится совершать для его получения. В результате их общеобразовательные знания могут оказаться недостаточными. В ряде случаев процесс обучения может ассоциироваться у ребенка с болезненными или неприятными ощущениями. Подобная ситуация складывается, если родители или учитель наказывают ребенка за неуспе хи. В конце концов может случиться так, что ребенок станет связывать наказание с обучением и будет его избегать. Этот же феномен избегания обучения может возникнуть в том случае, если среди ровесников ребенка презирают детей, выполняющих задания учителей в школе и дома, или считают их подлизами. Когда жеребенка зато, что он хорошо справляется с классными заданиями, друзья обзывают зубрилой, он может решить, что не следует стремиться к успехам в школе. Согласно другой точке зрения, у ребенка может возникнуть желание пропускать занятия в школе из-за того, что процесс обучения каким-то образом оказался вовлеченным в невротический конфликт. В этих случаях обучение блокируется в результате приобретения определенного символического значения. Обычно говорят, что состояние легкого волнения помогает обучению, однако слишком большая тревога мешает ему. Также предполагается, что высокий уровень тревожности наиболее желателен для выполнения простых заданий, а для выполнения трудных заданий оптимальным является более низкий уровень тревоги. Подтверждающие это положение факты довольно противоречивы уже потому, что участи детей высокий уровень тревожности, скорее всего, препятствует успешному приобретению школьных знаний. Наконец, препятствующие обучению факторы могут возникнуть в результате общего повреждения психологических функций ребенка. Подобное может произойти у подростка, заболевшего шизофренией, хотя чаще это явление встречается у детей с депрессивными расстройствами. Эллиот в возрасте 13 лет был направлен в клинику с жалобами на плохое внимание на уроках. Он прекрасно закончил начальную школу ив течение следующего года обучения был среди лучших учеников класса. Затем приблизительно через 18 месяцев его успеваемость резко упала, и к моменту обследования в клинике он уже был самым плохим учеником. Эллиот становился все более несчастными часто плакал. Если с ним разговаривали резко, его глаза наполнялись слезами. Казалось, он уже больше не радуется жизни. Мальчик перестал увлекаться химией, в школе он стал объектом частых насмешек, и с каждым днем у него нарастало желание не посещать школу. На домашнюю работу уходило все больше и больше времени, а к моменту обращения в клинику Эллиот тратил на нее около четырех часов. Отношения с одноклассниками были плохими. Он неохотно участвовал в совместной деятельности с другими ребятами, стал чрезвычайно стеснительными замкнутым, казалось, он постоянно дремал. Дома чаще всего он сидел сложа руки и ничего не делал. А для того чтобы раздеться перед сном, ему требовалось чрезвычайно много времени. Родители Эллиота были малообразованными людьми и никогда не разделяли интересы сына. Отец был тихий, пассивный человек, с возникавшими иногда приступами депрессии. Мать — самоуверенной женщиной с сильно выраженными мужскими чертами поведения. Брак не был особенно счастливым. При обследовании в клинике Эл лиот держался замкнуто и практически не отвечал на вопросы. У него была медленная, изобилующая долгими паузами речь. Высокий, нескладный, неуклюжий, он походил на карикатуру на интеллектуала, а о своих исключительно печальных переживаниях рассказывал с некоторыми колебаниями. Психологическое обследование выявило чрезвычайно высокий уровень его интеллектуального развития. У Эллиота имело место тяжелое депрессивное расстройство, которое привело к нарастанию замкнутости в себе и увеличению нарушения работоспособности в классе. Его интеллектуальные возможности значительно превышали тот уровень, который требовался для выполнения заданий, однако он учился все хуже и хуже из-за нарастающей депрессии, с которой он не был в состоянии справиться. В момент обследования состояние Эллиота быстро ухудшалось, и вскоре появилась необходимость в госпитализации мальчика. Проведенный курс лечения антидепрессантами оказался эффективными через несколько месяцев Эллиот уже смог вернуться в школу, где опять стал хорошо учиться. К несчастью, вскоре после этого умерла его мать, ау отца возникло тяжелое депрессивное заболевание, потребовавшее госпитализации. На этой почве настроение Эллиота вновь приобрело чрезвычайно депрессивную окраску. Прошло 18 месяцев, прежде чем он снова смог успешно учиться в школе. Энурез' Еще одним распространенным нарушением у детей школьного возраста является ночной энурез, или ночное недержание мочи (96). В Англии среди семилетних детей каждый пятый ребенок время от времени по утрам просыпается мокрый, среди десятилетних детей это происходит с одним из четырнадцати, а к 14—15 годам — всего лишь с одним ребенком из 33. Резкое уменьшение пропорции детей, продолжающих мочиться в постель по мере взросления, является типичным для динамики нарушений развития. Все младенцы, не имея биологической возможности для контроля за работой внутренних органов, мочат свои пеленки, но созревание соответствующих структур нервной системы обеспечивает возможность контроля, и все меньшее и меньшее количество детей продолжает оставаться неопрятными. Однако возникает вопрос, почему у одних детей контроль выделительных функций возникает в возрасте двух лет, в то время как другие не могут научиться этому до конца пубертатного возраста Несмотря на распространенность энуреза, не существует удовлетворительного ответа на этот вопрос. Вместе стем факты позволяют предположить, что в основе лежит целый ряд причин происхождения энуреза. Во-первых, энурез часто встречается у нескольких членов одной и той же семьи, а исследования близнецов дают основание считать, что в определенных случаях важную роль играет генетический фактор. 1 Подробнее см Буянов МИ. Недержание мочи икала. М, 1985. — Прим. ред. 340 Во-вторых, у некоторых детей энурез связан с общей задержкой физического развития, что в свою очередь указывает на возможность задержки развития центрального механизма, ответственного за контроль работы мочевого пузыря. Согласно существующим данным, у детей старше трех лет биологическая незрелость чрезвычайно редко сводится к первичным дефектам контроля работы мочевого пузыря, однако может оказывать косвенное влияние, затрудняя приобретение функции контроля. Несоответствие запаздывающего развития функций контроля мочевого пузыря родительским ожиданиям также может оказывать свой эффектна дальнейшее развитие этой функции. В-третьих, стрессы, переживания в возрасте от одного года до четырех лет (когда при нормальных условиях приобретается функция контроля мочевого пузыря) могут отрицательно повлиять на развитие этой функции. В исследованиях Дугласа было показано, что в дошкольном периоде у детей с энурезом чаще, чему других детей, отмечались такие стрессы, как тяжелые ожоги, хирургические операции и распад семьи. В-четвертых, у некоторых детей ночное недержание мочи связано с частотой позывов к мочеиспусканию в течение дня. У этих детей может быть некоторое функциональное расстройство механизма наполнения и опорожнения мочевого пузыря, хотя представление о характере подобного расстройства является достаточно неопределенным. В-пятых, некоторые родители не обеспечивают правильное обучение детей навыкам опрятности. Это происходит либо в результате слишком жестокого наказания ребенка, либо просто потому, что подобная проблема их мало беспокоит. Контроль мочевого пузыря обычно развивается без какого бы тони было специального научения, поэтому в большинстве случаев данный фактор, вероятно, не является главным. Интересным представляется факт, что по какой-то причине дети, воспитывающиеся в детских учреждениях, обычно чаще мочатся в постель, чем дети из общей популяции. В-шестых, от одной четверти до одной трети де- тей-энуретиков имеют дополнительно эмоциональные или поведенческие расстройства, что значительно превышает степень распространенности подобных расстройств в обычной популяции. Эта корреляция наиболее ярко выражена у девочек, нежели у мальчиков, а также среди детей, которые наряду с ночным страдают и дневным энурезом. В некоторых случаях эмоциональные расстройства могут носить вторичный по отношению к энурезу характер, однако ряд фактов показывает, что часто они играют и первичную роль. Заметим, что причины психического расстройства, приводящего к энурезу, являются весьма неопределенными. В-седьмых, энурез может быть следствием какого- то непосредственно испытываемого стресса, связанного с влиянием определенной ситуации. Очень частыми, например, являются случаи, когда дети мочатся в постель только в домашней обстановке и никогда не делают этого, оставаясь у родственников. Нередко это может быть функцией усилившейся мотивации ребенка, который хочет вне дома оставаться сухим, но, чаще это прямой результат стрессогенных детско-ро- дительских отношений. И наконец, в очень редких случаях ночное недержание мочи может быть вызвано физической аномалией уринарного тракта. В этой связи наиболее важно обращать внимание на инфекцию мочевыводящих путей у девочек. И хотя лечение инфекции обычно не останавливает мочеиспускания, оно очень важно, поскольку в противном случае инфекция может привести к повреждению почек. Очевидно, что лечение энуреза у ребенка зависит от природы дефекта и от характера соответствующих факторов, послуживших причиной возникновения заболевания. В определенных случаях, несмотря на необходимость оказания терапевтической помощи в отношении любого приводящего к возникновению энуреза эмоционального или физического нарушения, часто невозможно обойтись без дополнительного прямого лечения собственно процесса мочеиспускания. Для этого могут быть использованы несколько способов лечения. Прежде всего практически в каждом случае целесообразно начинать с применения простых методов, позволяющих обеспечить подкрепление с помощью поощрений или звездной карты за те ночи, которые ребенок проспал сухим. Для многих детей применение подобного метода оказывается достаточным для восстановления баланса, благодаря чему ребенок приобретает умение контролировать функцию мочевого пузыря. Однако в других случаях может оказаться необходимым прибегнуть к использованию либо лекарственных препаратов, либо методики звонок в постели» 1 При лечении подобной методикой используется простой аппарат, предназначенный для того, чтобы будить ребенка в момент непроизвольного мочеиспускания. Ребенок спит на специальном матрасике, который кладется под простыню. Этот матрасик соединен с батареей таким образом, что как только простыня намокает, замыкается электрическая цепь и раздается сигнал тревоги или звенит звонок. Этот сигнал будит ребенка в момент его непроизвольного мочеиспускания и дает ему возможность приостановить работу соответствующих органов. Точно неизвестно, почему эта процедура способствует установлению контроля функции мочевого пузыря, однако критическим моментом в данной методике является немедленное пробуждение ребенка в момент начала непроизвольного мочеиспускания. При применении этой методики необходимо внимательно следить как затем, чтобы сигналы тревоги не возникали без соответствующей необходимости то есть, например, при потении ребенка, таки затем, чтобы при работе сигналов ребенок действительно просыпался. Эффект методики звонок в постели является специфическим. В то время как пробуждение ребенка в течение ночи с определенными интервалами не обладает столь же эффективным действием хотя и помогает некоторым детям) и поэтому является менее специфическим. Методика звонок в постели является наиболее эффективным из разработанных до сих пор средств лечения энуреза. После двух-трех месяцев лечения энурез исчезает приблизительно у 'Д детей. У одной трети детей после прекращения лечения энурез возобновляется, нов большинстве подобных случаев для полного лечения энуреза оказывается достаточным проведение второго курса лечения. Для многих детей 1 Методика звонок в постели относится к числу бихевиораль- ных методов, использующих биологическую обратную связь. Смысл методики состоит в том, что в момент непроизвольного мочеиспускания ребенку или его родителям подается звуковой сигнал. - |