_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children

• Название: Helping troubled children
• Анкор: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Дата: 12.12.2017
• Размер: 3.89 Mb.
• Имя файла: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Тип: Документы; #11122
• страница: 26 из 29

Прим. ред.
343

эта методика является наилучшей, однако проведение ее требует значительной помощи со стороны родителей, и многим семьям не удается выполнить необходимые требования. Несмотря на некоторую противоречивость фактов, эффективность методики кажется менее выраженной при работе с детьми, у которых отмечаются серьезные эмоциональные и поведенческие расстройства, сопутствующие энурезу. Также очевидно, что не все семьи могут обеспечить выполнение определенных требований методики. Например, ребенок должен иметь собственную постель. Также если водной комнате одновременно спят несколько детей, то применение метода может оказаться непрактичным из-за неудобств, причиняемых громким сигналом другим детям. Методика звонок в постели используется в следующих случаях когда исключена возможность органического заболевания, когда не помогают более простые методы, когда ребенок мочится в постель по крайней мере два-три раза в неделю, когда ребенок понимает цель процедуры и с готовностью может выполнять ее (пробуждающий ребенка сигнал после того, как он сработал, следует включить снова, а родители должны быть готовы к активному участию и проявлению настойчивости в процессе лечения. Существуют и другие методики лечения энуреза. Например, если ребенок также мочится в штанишки в течение дня или у него слишком часты позывы к мочеиспусканию, полезным может оказаться проведение специальных занятий, обучающих его сдерживанию мочи в течение более продолжительных периодов времени. Для этого может применяться следующая процедура. От ребенка требуют, чтобы он регулярно посещал туалета затем постепенно увеличивают интервал между этими посещениями до тех пор, пока не достигают развития у ребенка способности пользоваться туалетом с интервалом 3—4 часа. При определении тактики лечения детей, больных энурезом, опираются нате же общие принципы, что и при планировании лечения детей с другими патологическими состояниями. Короче говоря, прежде чем приступить к лечению, необходимо получить конкретное представление о характере расстройств ребенка, выяснить обстоятельства его развития и получить
344

представление об условиях, повышающих вероятность непроизвольного мочеиспускания. Также очень важно выяснить переживания ребенка, связанные с энурезом и с возможными вызывающими его причинами. Лечение следует планировать на основе полученных оценок и с учетом гипотетических представлений о природе и механизме расстройства. С детьми, у которых энурез является единственным симптомом нарушения общей картины развития, можно сразу же приступать к прямому лечению энуреза. Практически всегда его лучше всего начинать с применения простых способов, типа звездной карты. Во всех случаях необходимо, чтобы врач дал адекватное объяснение тем симптомам, которые вызывают беспокойство семьи, и способствовал уменьшению в ней напряженной атмосферы, созданию отношений конструктивного оптимизма. В случаях дневного энуреза на этой стадии также может быть использован тренинг с увеличением интервала между мочеиспус­
каниями. Если энурез составляет часть более широкого эмоционального или поведенческого расстройства, следует придерживаться адекватного лечения более широкого расстройства, учитывая при этом те принципы, которые были описаны в других главах. Однако специалист, обнаруживший наличие подобного расстройства, не должен отказываться от применения прямых методов лечения энуреза, так как успешное лечение энуреза обычно способствует улучшению и другой симптоматики.
Энкопрез
Энкопрез является гораздо более редким расстройством по сравнению с энурезом, однако он все-таки встречается у одного из 65 детей в возрасте от 7 до
8 лет. Если энурез встречается лишь несколько чаще у мальчиков, чему девочек, то энкопрез у мальчиков встречается значительно чаще — в отношении приблизительно 5 : 1 . В отличие от энуреза энкопрез в сочетании с другими симптомами часто является частью серьезного психического заболевания. Три главных типа расстройств являются наиболее важными среди всего многообразия нарушений, включающих в качестве симптома энкопрез.
345

К первому типу, который главным образом отмечается у младших детей, относится неспособность ребенка к овладению функцией контроля внутренними органами. В этом случае энкопрез часто сопровождается энурезом, и ребенок пачкает штанишки каждый раз, когда чувствует позыв в туалет. Очень часто дети, страдающие подобной формой энкопреза, происходят из неимущих семей, очень многие из них плохо учатся в школе, часто бывают агрессивными и во многих случаях родители таких детей также являются личностно несколько ограниченными. В подобных случаях лечение включает определенные формы тренинга контроля внутренних органов, который сочетается с необходимыми воздействиями, направленными на решение более широкого круга социальных проблем. От этого типа нарушения несколько отличается второй тип, при котором происходит частичная задержка каловых масс в кишечнике с последующим вторичным избыточным опорожнением. Подобное нарушение составляет наиболее важный класс нарушений, связанных с аномалией действия кишечника, и его следует подозревать во всех тех случаях, когда энкопрез сопровождается жидким стулом. Третью категорию расстройств составляют такие случаи, при которых у ребенка (хотя они приобрел навыки контроля выделительных функций кишечника) в результате психического нарушения начинается энкопрез. В этом случае энкопрез обычно не сопровождается энурезом.

В предыдущих главах часто заходила речь о терапии детей с психическими проблемами, при этом упоминались доступные методики лечения. В этой главе наше внимание, главным образом, будет направлено на принципы, которые лежат в основе различных способов лечения. Обычно считают, что основными методами, используемыми в детской психиатрии, является психотерапия и специальная помощь, оказываемая в индивидуальных случаях работниками специальной службы в действительности существует также множество других методов лечения, и даже сами термины психотерапия или работа с индивидуальным случаем охватывают широкий спектр терапевтических подходов. Наверно, лучше всего было бы начать данную главу с систематического обзора результатов исследований, отражающих эффективность каждой формы лечения и позволяющих составить представление о том, в каких случаях их применение является наиболее желательным. К сожалению, в настоящий момент подобная задача является неосуществимой. Лишь вне давнее время психиатры, а также другие специалисты, работающие с детьми, стали осознавать важность оценки своих терапевтических усилий. Поэтому результаты научных исследований, касающиеся изучения способов лечения, являются по большей части скудными и малоубедительными. Тем не менее есть определенные доказательства, позволяющие говорить о том, что различные формы лечения могут быть эффективными, если они используются адекватно ив соответствующих условиях (142). Таким образом я постараюсь, насколько это возможно, показать сильную сторону фактов, доказывающих эффективность терапии. В этой связи важно отметить, что также, как и во всей медицине в целом, целью любой терапии является облегчение страданий детей с психическими заболеваниями или ускорение выздоровления. Лишь в редких случаях под лечением понимается оказание медицинской помоши больному с целью предотвращения у него
348

возникновения хронического состояния. Многие психические расстройства детского возраста даже без лечения со временем полностью проходят, нов отсутствие лечения могут длиться несколько лет, причиняя ребенку значительные страдания и вызывая отклонения в развитии. В таких случаях целью лечения обычно является создание условий для возможно более быстрого выздоровления, а в некоторых случаях — устранение расстройства, которое само по себе исчезнуть не может. Существует ряд редких, но тяжелых психических расстройств, таких, как детский аутизм, в отношении которых было бы наивно предполагать возможность полного исцеления (за исключением единичных случаев) даже при применении наилучших из возможных способов лечения. В подобных случаях целью лечения становится усиление адаптивных возможностей ребенка и обеспечение более нормального течения процесса развития. Вышесказанное позволяет понять, почему попытки измерения общего результата терапии и корреляции в детской психиатрии и психологии не представляют интереса. Различные расстройства требуют различных способов лечения и преследуют разные цели. Обсуждение средней степени успеха лечения в детской психиатрии имеет не больше смысла, чем обсуждение средней степени общемедицинского лечения в больнице. Различие результатов будет определяться болезнью пациентов — раком, воспалением легких или диабетом — и тем, насколько примененные методы соответствовали состоянию больных. Мы не будем останавливать наше внимание на обсуждении общих проблем лечения. Вместо этого мы рассмотрим исследования, посвященные использованию специфических методов для решения специфических проблем. Психотерапия Психотерапия является методом, который в течение долгого времени считался одним из самых главных методов лечения в психиатрии, несмотря на то что в течение последних двадцати лет в этой области медицины широко используются и другие методы. Это касается
349

детской психиатрии в той же мере, в какой это касается психиатрии взрослых. Люди спорили по поводу правильного определения термина психотерапия, не решая вопрос по существу. Однако практически все соглашались стем, что психотерапией является форма лечения, в которой главное терапевтическое средство заключается в одновременном действии двух факторов общения терапевта с пациентом и их взаимоотношения. Психотерапия — это не один метод, поскольку существуют разные техники психотерапии, различающиеся лежащими в их основании теориями и способами, благодаря которым психотерапевтическое обшение и отношение используются для улучшения состояния пациента. При всех типах психотерапии понимание смысла поведения больного играет важную роль, и целью психотерапии является оказание помощи пациенту, позволяющей ему найти наиболее оптимальные пути для решения собственных эмоциональных проблем. Первоначально основным толчком для развития психотерапевтических методов послужили психоанализ и аналитическая психология, обеспечившие теоретическую основу, согласно которой происхождение психических расстройств трактовалось как результат действия бессознательных процессов. Таким образом, психо­
аналитически ориентированная психотерапия наибольшее внимание уделяла достижению внутреннего понимания пациентом этих бессознательных конфликтов и психических механизмов. Пионерами в этой области были Зигмунд Фрейд и Карл Юнг, что касается детской психотерапии, то здесь следует отметить имена Анны
Фрейд, Мелани Клейн и Мишеля Фордама, которые внесли наиболее значительный вклад в развитие этого направления в Англии. Использование психоаналитических методов позволило понять механизм работы человеческой психики, и многие из найденных в психоанализе закономерностей, касающихся работы психических механизмов, и особенно при психологических процессах, получили широкое распространение среди психиатров. В настоящее время они представляют собой часть общего знания и составляют неотъемлемую часть практически любой психотерапии независимо от ее теоретической ориентации. Широко распространена точка зрения, что модели поведения могут иметь символическое значение или скрытый смысл. В начальных главах мы обсуждали случай с мальчиком, который переживал состояние тяжелой депрессии в годовщину смерти отца. В апреле, в момент возникновения стрессов, для которых в жизни этого мальчика не было никаких объективных причин, наступление пасхи напомнило ему о смерти отца в апреле прошлого года. Иногда дети осознают существование подобных связей, но чаще не отдают себе в этом отчет. Связь является бессознательной, ее значение понимается только значительно позднее. Также практически каждый исследователь признает существование психологических механизмов. Гнев отца на своего начальника может быть перенесен на жену по возвращении домой. Назначенное свидание может быть забыто, потому что на самом деле эта встреча нежелательна и воспоминание о ней подавляется. Исследования этих различных психологических процессов были достаточно фрагментарными, так что результаты, как правило, малоубедительны и допускают разные интерпретации, что показывают недавно опубликованные книги Клайн и Айзинг (53). Мы не знаем, как часто включаются в работу различные психологические механизмы, и нам не хватает данных, касающихся важности тех или других из них. Такое неудовлетворительное состояние дел привело кто му, что некоторые психологи академического направления стали вообще отрицать существование бессознательных процессов и отказываться от учета смысла поведения. Такая точка зрения представляется чересчур узкой. Даже ведущие психологи-бихевиористы признают значение смысла поведения также есть определенные основания для того, чтобы признать существование как символической функции, таки бессознательной природы некоторых механизмов. Учет этих процессов оказывает существенную помощь в понимании того, почему люди ведут себя так, а не иначе. В соответствии со сложившейся традицией психоаналитическая психотерапия подразумевает очень частые встречи психотерапевта с пациентом в течение нескольких лет. Внимание обращается исключительно на то, что происходит в процессе общения психотерапевта с пациентом, ив некоторых клиниках отмечалось относительное игнорирование того, что происходило в жизни ребенка в течение других 23 часов того же дня, а также определенное избегание каких бы тони было терапевтических контактов с родителями или другими членами семьи. Этот подход требовал от психотерапевта исключительно большой затраты времени и был основан на неправильном допущении, что корни расстройства всегда целиком заключаются в интрапсихических процессах, а не в каких бы тони было аспектах реально действующих на пациента межличностных отношений или в реальных стрессах, которые оказывает на пациента среда. В результате осознания этой ошибки психотерапевтические методы в дальнейшем были модифицированы в некоторых основных моментах. Четыре наиболее важных направления изменений заключались в следующем 1) поиск более быстрых методов лечения 2) усиление внимания в отношении осознаваемых конфликтов и реально действующих стрессов 3) смещение направления терапии с ребенка на всю семью в целом как на группу, члены которой взаимодействуют между собой и 4) уменьшение времени, посвящаемого интерпретации интрапсихических механизмов, и усиление роли отношения терапевт — ребенок самого по себе как наиболее важного средства терапии. Использование более быстрых методов терапии было продиктовано прежде всего соображениями экономического характера. Очевидно, что частые интервью, продолжающиеся в течение нескольких лет, былине доступны для большинства пациентов, и применение подобных методов неизбежно означало, что лишь небольшая часть детей, нуждающихся влечении, сможет получить помощь. Однако по мере распространения опыта использования краткосрочных психотерапевтических методик стало очевидным их преимущество. Применение быстрой психотерапии требует четкой направленности терапевтического процесса и постановки реальных психотерапевтических целей. Временные ограничения требуют определенной терапевтической стратегии, большого внимания со стороны психотерапевта и более активной роли семьи как между психотерапевтическими сеансами, таки вовремя психотерапевтической беседы. Для психотерапевта становится необходимым поиск средств укрепления сил семьи и побуждение ее членов к использованию этих
352

сил для решения как внутренних, таки межличностных проблем, возникающих в их жизни. Таким образом, наряду с традиционными психоаналитическими, психотерапевтическими средствами, такими, как наблюдение, рефлексия и интерпретация, психотерапевты должны быть готовы к использованию одобрения, совета или указания в соответствующих случаях.
Розенталь и Левин (144) провели контрольное сравнение эффективности кратковременной психотерапии и длительной психотерапии и обнаружили, что для многих пациентов эти методы воздействия были в равной степени эффективными. Это соответствует результатам исследований эффективности психотерапии у взрослых, согласно которым длительные интенсивные курсы психотерапии если и имеют, то лишь незначительное преимущество перед быстродействующими методами. Данных, касающихся преимуществ психотерапии, в сравнении с другими методами лечения, такими, как совет и поддержка или бихевиоральный тренинг, очень мало. Большинство из предпринятых сравнительных исследований имеют такие серьезные недостатки, что к их результатам нельзя относиться как к бесспорным. Практически единственное надежное исследование на группе пациентов, проведенное за пределами клиники, было предпринято Айзенбергом и его коллегами (51). Они показали, что быстрая психотерапия приводит к существенно выраженным улучшениям состояний у детей с неврозами, нежели простая диагностика и совет. К сожалению, методы, используемые при психотерапии в этом случае, небыли описаны. Эти результаты обнадеживающие, но до тех пор, пока они не подтверждены или не опровергнуты другими контрольными исследованиями, к ним следует относиться с осторожностью. Исследование эффективности психотерапии является сложными трудным делом, однако дальнейшие шаги в этом направлении чрезвычайно необходимы, более того, они являются важнейшими, если мы хотим, чтобы наша психиатрическая служба для детей планировалась на некоторой рациональной основе. В последние годы в психотерапевтических исследованиях было обнаружено два важных факта. Во-пер­
вых, оказалось, что существуют систематические различия между психотерапевтами, касающиеся эффективности их работы. Во-вторых, было обнаружено, что люди с различными личностными особенностями могут нуждаться в различных типах психотерапии. Большинство исследований, посвященных изучению индивидуальных особенностей влияния психотерапевта на пациента, было проведено в основном со взрослыми пациентами или с подростками, поэтому не совсем ясно, насколько допустимо распространение полученных в этих исследованиях данных на детский контингент. Однако результаты этих исследований вызывают большой интерес и могут иметь такое же значение ив отношении младших по возрасту групп пациентов. Во многих исследованиях подтверждается, что вера, интерес, энтузиазм и оптимизм психотерапевта являются важными факторами, способствующими достижению успеха при использовании лекарственных средств лечения. Аналогичные факты обнаруживаются при исследовании индивидуальных особенностей психотерапевтов, проводящих быструю психотерапию. Терапевты, работающие с увлечением и энтузиазмом, обычно достигают большего успеха, чем незаинтересованные или пессимистически настроенные. Важность индивидуальных особенностей психотерапевта наиболее широко исследовалась Труаксом и его коллегами (190). Объектом их исследования была техника роджеровской психотерапии, для которой характерен относительно неди­
рективный подход. Согласно результатам этого исследования, наиболее эффективными являются психотерапевты, способные к правильному пониманию проблем пациентов и к правильному общению сними, демонстрирующие при этом возможность сопереживания как чувствами переживаниям пациента, таки их смыслу и значению. В каком-то смысле эти данные совпадают с результатами исследования Кунина (97), согласно которому наиболее эффективными в обучении являются те учителя, которые хорошо контролируют обстановку в классе и всегда могут точно оценить происходящую ситуацию. Вместе стем не менее важным является наблюдение, согласно которому эффективные психотерапевты обеспечивают доверительные и открытые отношения с пациентом, которому они демонстрируют теплоту и приятие. Совершенно очевидно, что в какой-то степени
354

эти характеристики являются чертами личности психотерапевта. Однако создается впечатление, что в значительной степени подобным навыкам можно научиться. Очевидно, что эти положения имеют важное практическое значение для обучения психотерапевтов. Практическое значение изложенных выше положений в особенности подтверждается еще и тем, что, согласно данным проведенных исследований, психотерапевты, которым несвойственны теплота, эмпатия и открытость, могут в действительности ухудшить состояние своих пациентов В проведенных в Калифорнии исследованиях психотерапии несовершеннолетних преступников (124,
192) наиболее глубоко изучались различия терапевтических потребностей отдельных личностей. Результаты этих исследований говорят о том, что психотерапия тревожных молодых людей с чувством вины и ощущения неадекватности лучше получается у более общительных психотерапевтов, проявляющих интерес к чувствам ребенка, касающихся и его самого и других. Напротив, в работе с несговорчивыми правонарушителями, конформными в отношении норм своей суб­
культурной среды, или с несовершеннолетними преступ­
никами-нонконформистами, демонстрирующими направленное против авторитетов манипулятивное поведение, большего эффекта достигают более формальные директивные, прямолинейные психотерапевты, которые больше внимания обращают не на внутренние переживания пациента, а на вопросы, касающиеся внешних способов контроля поведения и установления его ограничений. Опять-таки и эти результаты нуждаются в подтверждении, но, конечно, полученные данные свидетельствуют о том, что необходимо тщательно подбирать типы психотерапии в соответствии с индивидуальными потребностями пациента. Индивидуальная психотерапия с детьми Индивидуальная психотерапия чаще всего требуется в тех случаях, когда источником проблем ребенка являются определенные формы эмоциональных нарушений, связанные либо с мелкими конфликтами и стрессами, либо с переживаниями по поводу определенного неизменного стресса, пережитого в прошлом или переживаемого в настоящем. Вспомним, например, случай с Маргарет, описанный в главе 3. Маргарет перенесла тяжелую травму мозга, последствием которой явился частичный односторонний паралич нижних конечностей. Источником проблем Маргарет стали ее беспокойство относительно собственной непривлекательности, возникшей в результате травмы, а также конфликты, имевшие место между ее стремлением к автономии и необходимостью сохранять зависимость от родителей. В семье Маргарет окружали гармоничные отношения любви, в ней в основном отсутствовали стрессо- генные факторы. Только физический недостаток девочки, несмотря на его слабую выраженность, устранить было невозможно. Вначале формой ее реагирования было депрессивное состояние, которое затем сменили попытки использования выразительных средств с целью сексуальной провокации. Психотерапевт установил с
Маргарет отношения доверия и показал, что он понимает ее чувства и видит, как важны для нее ее переживания. В процессе обсуждения собственных конфликтов, вызванных стремлением к независимости и недостаточной уверенностью в своей привлекательности,
Маргарет стала принимать собственные минимальные физические недостатки. Сложившиеся отношения доверия с психотерапевтом способствовали повышению самоуверенности девочки, а понимание природы своих эмоциональных конфликтов помогло ей находить приемлемые пути решения собственных трудностей. Иной оказалась ситуация с Сандрой (описанная в
7 главе) — распущенной асоциальной девочкой. Эта ситуация была иной не только потому, что Сандра переживала конфликт, связанный с развитием у нее идентификации с ролью молодой женщины, но также и потому, что ив семье у нее существовали проблемы, вызванные недостатком общения и понимания. В этом случае, несмотря на то что центральный момент лечения составила психотерапия, не менее важным оказалась помощь родителям, направленная на изменение некоторых аспектов их поведения. Для Сандры была важной работа с таким психотерапевтом, который бы принимал ее такой, какая она есть, который демонстрировал бы теплоту или понимание, несмотря на направленное против социальных норм поведение девочки. Конечно, приятие Сандры не означало, что терапевт одобрял ее поведение. Не критикуя Сандру и допуская, что в силу обстоятельств ей приходилось вести себя так, как она себя вела, психотерапевт в тоже время давал ей понять, что он считает опасными ее увлечение наркотиками и дружбу с молодыми людьми, замешанными в уголовных делах. Психотерапевт демонстрировал Сандре свое понимание того, что все это поведение было реакцией на эмоциональные трудности, и таким образом создавалась основа доверительных отношений, помогающих девочке находить приемлемые варианты решения собственных проблем. Ив этом случае как теплота отношения, таки понимание, возникавшие в результате обсуждения проблем Сандры и ее конфликтов, составили важную часть психотерапевтического процесса. В обоих случаях и Маргарет, и Сандра после того, как психотерапевтам удалось завоевать их доверие, оказались способными к открытому обсуждению переживаний, установок и собственного поведения. Однако иногда могут потребоваться более косвенные методы. С детьми младшего возраста психотерапевту часто приходится устанавливать общение с помощью игры. Поэтому психотерапевтический метод в таких случаях часто называют термином игровая психотерапия. Однако игра сама по себе не составляет суть психотерапевтического процесса. Она скорее обеспечивает способ общения взрослого с ребенком. Это означает, что игрушки, используемые в процессе психотерапии, должны способствовать выражению ребенком своих переживаний или мыслей. Краски, пластилин, фигурки, изображающие членов семьи, игрушечные солдатики, ружья, животные — все это может помочь ребенку выразить свои мысли и переживания. Разберем для примера случаи с Франком и Генри. Франк был семилетним ребенком, который настойчиво уходил от контактов ивы ража л свои чувства исключительно с помощью рисования. Его живые картинки изображали драки животных. По мере рисования он давал животным имена. Это могли быть имена членов семьи или же товарищей по школе. Враждебные чувства отражались в изображении смерти животных, а также в злобном уничтожении нарисованных фигур с помощью их интенсивного зачеркивания. Его собственное настроение всегда хорошо отражали выбранные им цвета в состоянии депрессии он использовал черный цвета когда его настроение улучшалось — красный. Рисование стало средством проживания заново неприятных контактов сродными или товарищами по школе, только теперь в фантазии ребенка эти контакты имели иной исход. Обсуждение рисунков создавало условия, в которых Франк был вынужден признать существование у него социальных проблем, что отрицалось им при прямой постановке вопроса. Вслед за этим стало возможным дальнейшее движение в развитии у ребенка более адекватных способов решения возникающих сложностей. Генри был агрессивным восьмилетним ребенком из исключительно неблагоприятной семьи. Он усвоил роль беззаботного весельчака, однако всем были очевидны его тяжелые переживания. Он воспитывался в интернате, но по-прежнему сохранял периодические контакты со своей семьей. Генри хорошо осознавал ненадежность членов своей семьи и мог иногда, говоря о своих заботах и волнениях, сказать, что ему не на кого из них положиться. Тем не менее он скрывал это и делал вид, что его семья ничем не отличается от других. В процессе психотерапии он принял условия игры, в которой игрушечный театр использовался для проигрывания сцен из семейной жизни мальчика, находившегося точно в такой же ситуации, как ион. Таким образом ему была обеспечена возможность выразить накопившуюся по отношению к семье злость одновременно с возможностью поиска новых способов решения назревших проблем. Психотерапевт быстро понял, что мальчик на театральной сцене был сам Генри. Он обсуждал проблемы Генри, говоря о проблемах игрушечного мальчика. В процессе обсуждения Генри иногда случайно оговаривался и произносил я, сконфуженно улыбаясь при этом. Генри знал (хотя никогда него ворил об этом, что ион, и терапевт прекрасно осознают, что на самом деле обсуждаются именно его, Генри, проблемы. Для мальчика было очень важно знать, что он может всегда положиться на психотерапевта, и это доверие было чем-то таким, что он никогда ранее не испытывал. Конечно, нив каком смысле психотерапевт
358

не мог принять на себя роль отца Генри, который редко появлялся на сцене, но его отношения с мальчиком можно было использовать для того, чтобы помочь Генри принять его ужасающую семейную ситуацию и, приняв ее, научиться справляться с ней. Различные психотерапевты используют довольно разные подходы, ноя думаю, большинство из них согласится с теми принципами, которые выделил Рейсман
(135). Вот они
1. Внимательная оценка природы психологических трудностей ребенка является важнейшим моментом, предшествующим психотерапии. Психотерапевт должен выявить действительный психологический механизм, лежащий в основе детских проблема не пытаться строить некий гипотетический механизм на основе одних только теоретических размышлений.
2. Психотерапевт прислушивается к ребенку и предоставляет ему широкую возможность для выражения собственных чувств и убеждений. Это предполагает как то, что психотерапевт не навязывает ребенку собственной точки зрения, таки то, что психотерапевтическая ситуация структурируется с целью облегчения коммуникации.
3. Психотерапевт дает ребенку возможность понять, что он его понимает и хочет ему помочь.
4. Психотерапевт и ребенок должны определить цель и задачи своих встреч. Нет необходимости в том, чтобы в качестве целей психотерапии выступили причины, послужившие поводом для обращения за помощью к врачу, однако важно, чтобы ребенок понял, что психотерапевтический процесс имеет свою особую направленность.
5. Психотерапевт должен ясно объяснить ребенку, что его поведение является малоэффективным или вообще неприемлемым.
6. В тех случаях, когда психотерапия направлена на изменение поведения, зависящее от социальных взаимодействий, психотерапевт может изменять психотерапевтический процесс, фокусируя его прямо на социальные взаимодействия. Это означает, что в тех случаях, когда проблема связана с внутрисемейным общением и взаимоотношениями, более полезной может оказаться терапия семьи в целом, а не индивидуальная терапия ребенка. Аналогичным образом, если главные
359

трудности связаны с поведением ребенка в школе, может оказаться, что школа станет оптимальным местом для проведения лечения, которое в свою очередь может осуществляться через консультацию учителей. И наоборот, если трудности ребенка связаны сего взаимодействием с другими детьми, ему может быть назначена групповая психотерапия, в которой ребенок станет членом группы детей с похожими проблемами.
7. Психотерапевту следует предусмотреть завершение процесса лечения в тот момент, когда целесообразность его прекращения превышает целесообразность его продолжения. Это положение кажется очевидным само по себе, но его суть заключается в том, что может потребоваться прекращение лечения до того, как ребенок полностью поправится. Полное выздоровление может быть нереальными было бы непродуктивным продолжать лечение за теми пределами, когда оно еще имело какой-то эффект. Фундаментальным положением для всей психотерапии в целом является четкое определение целей и задач лечения. Следует учесть, насколько психотерапия представляет собой наиболее подходящее средство достижения поставленных целей, а также, если таким средством является именно она, необходимо подобрать наиболее оптимальный метод психотерапии. Психотерапией нельзя пользоваться автоматически, без разбора. В одних условиях она может быть наилучшим способом лечения, в других — быть абсолютно неадекватной. В процессе психотерапии необходимо накладывать четкие ограничения на поведение ребенка. За исключением очень редких случаев, разрешение детского агрессивного и деструктивного поведения не приводит ник чему хорошему. Ребенок будет вести себя гораздо лучше, если будет четко знать, что ему разрешено, а что запрещено. Для того чтобы облегчить общение и взаимопонимание в процессе психотерапии, целесообразно реагировать на конкретные условия или обстоятельства, на чувства ребенка или выражаемые им отношения, отражающиеся в его рассказах о ситуациях или событиях. Так, например, если ребенок говорит о том, что его дразнят другие дети, лучшим будет психотерапевтический процесс, построенный на понимании того факта, что эта ситуация расстраивает, обижает и злит ребенка, или на понимании скрытого смысла его жалоб, который заключается в том, что у ребенка нет друзей. Нив коем случае нельзя начинать психотерапевтическую беседу с расспроса о том, кто именно дразнился или в какой классной комнате это произошло. Позже, помогая ребенку научиться находить выход из неприятных ситуаций, где он подвергается гонению со стороны детей, знание подробных деталей может оказаться полезным, но их уточнение вовремя первой встречи с ребенком свидетельствует о неумении сопереживать и о недостаточном понимании положения, в котором находится ребенок. Ребенок может почувствовать, что психотерапевт относится к нему и к его проблемам с пониманием и симпатией, если психотерапевт правильно использует методы интерпретации психологических процессов и межличностных взаимодействий. Интерпретации помогают ребенку понять, в чем именно заключается его проблема. Однако очень важно, чтобы этот процесс осуществлялся в форме такой беседы, которая облегчает детям выяснение и понимание собственных переживаний, а не в форме догматических нравоучительных высказываний. Также необходимо, чтобы речь психотерапевта соответствовала уровню развития ребенка, то есть его словарному запасу и способности к абстрактному мышлению. В процессе лечения внимание психотерапевта необходимо сосредотачивать на положительных аспектах и конструктивных решениях проблема не на недостатках и неудачах ребенка. Несмотря на необходимость осознания ребенком собственных трудностей и неудач, очень важно помогать ему находить конструктивное решение проблемных ситуаций. Принимая во внимание тот факт, что суть психотерапии заключается в достижении понимания ребенком существующих проблем, было бы неразумным отрицать ту возможную пользу, которую приносит психотерапевт, предлагая пути решения проблем или разрабатывая шаги, приводящие к изменению внешних стрессов. Это означает, что психотерапия может применяться в комплексе с педагогическими методами, с методами бихевиорального тренинга или методами воздействия на среду. Как уже отмечалось, преимущества быстрой психотерапии очень часто заключаются в пластичном
361

соединении различных терапевтических подходов, которые обеспечивают достижение наилучшего способа решения существующей проблемы. Психотерапия семьи в целом Психотерапия семьи в целом начинает все шире использоваться в практике работы психотерапевтов, поскольку во многих случаях природа отклоняющегося поведения детей связана с семейной ситуацией. При такой психотерапии вся семья одновременно участвует в работе ив центре внимания находится семейное взаимодействие, а не личная проблема ребенка. Пример подобной психотерапии рассматривался в 4 главе. До сих пор имеется лишь несколько систематических и надежных оценок эффективности семейной психотерапии, поэтому пока еще невозможно сделать определенное заключение в отношении ее эффективности или ее достоинств в сравнении с другими методами психотерапии. Тем не менее не вызывает сомнения отмечаемый в этих исследованиях факт определенной целесообразности такого подхода (193). Клинический опыт также дает основание считать, что в ряде случаев этот метод может стать наиболее результативной формой лечения. К сожалению, в некоторых клинических центрах энтузиазм, который вызывает эффективность семейной терапии, возрос настолько, что в течение последних лет некоторые психологии психиатры стали считать ее панацеей от всех проблем. Психические расстройства вдет ском возрасте далеко не всегда происходят из-за внут­
рисемейных проблем, и даже тогда, когда они возникают в сложной семейной обстановке, семейная терапия может вовсе не быть наилучшим методом их решения. Поскольку психотерапия семьи в целом является относительно новой формой лечения, адекватные критерии ее использования до сих пор не установлены. Тем не менее основными представляются следующие положения
1. Главные проблемы заключаются в коммуникации и взаимодействии внутри семьи затруднение взаимопонимания между ее членами, трудности в принятии общего решения, невозможность заставить других прислушиваться к себе, отсутствие в семье человека, которому можно было бы довериться.
362

2. Эти проблемы должны быть главным фактором в картине нарушений, заставившим семью обратиться за помощью.
3. Необходимо, чтобы между членами семьи существовали глубокие эмоциональные связи. В процессе семейной психотерапии можно работать с переживаемыми клиентами чувствами злобы и обиды, однако обычно в тех случаях, когда в отношениях между членами семьи доминируют чувства враждебности и отвержения и отсутствует компенсаторная теплота, семейная психотерапия будет неадекватной формой лечения. Необходимо, чтобы у членов семьи было некоторое желание или потребность ее сохранения. Если родители находятся на грани развода или если ребенок собирается покинуть дом, психотерапия семьи в целом не является целесообразной. Семейную психотерапию не следует использовать в тех случаях, когда проблемы ребенка возникают под действием внутренних по отношению к нему или внешних по отношению к семье факторов. Это означает, что неразумно использовать средства диагностической оценки, которые в качестве предварительного условия предполагают семейную психотерапию. Также необходимо оценивать роль конституциональных или физиологических особенностей ребенка, независящих от нарушенных семейных отношений, интрапсихических конфликтов и стрессогенных ситуаций в школе. Несмотря на то что беседа, проводимая со всей семьей одновременно, является, безусловно, информативной, обычно бывает необходимо проведение индивидуальных встреч как с ребенком, таки сего родителями. Для проведения терапии семьи в целом было предложено огромное разнообразие методики многие психотерапевты в процессе своей работы используют комбинирование нескольких методов. Тем не менее можно отметить три основных направления. Два ихних выделены Заком (206). Это психоанализ и системный анализ. Третий подход, основанный на использовании бихевио- ральных методик, стал наиболее широко использоваться в течение последних нескольких лет. При традиционном психоаналитическом подходе основное внимание обращается на бессознательные процессы, непосредственные эффекты прошлых событий,
363

значение отношений различных членов семьи с терапевтом и внесение элемента осознания в поведение. Анализируется смысл того, что говорится каждым из членов группы (а не то, какое влияние оказывает сказанное на других членов семьи, при этом почти никогда не даются прямые рекомендации. При системном анализе основной акцент делается на изучении взаимодействия между членами семьи, которое отражается в моделях доминирования, в типах передаваемых сообщений, в модели изоляции, в обратной связи, которую получают говорящие от остальных членов семьи, или в роли вечно виноватого, которую выполняет кто-то из них. Итак, семья рассматривается как миниатюрная социальная система, в которой задачами терапевта являются понимание действующих внутри этой системы сил, того, как они приводят к возникновению проблемного поведения, а также изменение этих сил. При использовании такого подхода психотерапевт может сам указать семье на изоляцию или использование в качестве жертвы определенных ее членов, а может попросить членов семьи обсудить между собой такие, например, вопросы почему ребенок (или отец, или мать) не получают возможности высказать свою точку зрения или почему высказываются провоцирующие конфликты замечания и каковы последствия подобных высказываний На практике многие ведущие психотерапевты, которые используют совместную семейную психотерапию особенно те, которые вначале занимались групповой психотерапией, то есть такой формой лечения, в которой несколько пациентов одновременно проходят курс психотерапии, соединяют оба подхода. Например,
Скиннер (180) подчеркивает значение восстановления адекватной семейной коммуникации и развития эффективной иерархии доминирования. Оно обеспечивает необходимую степень контроля и создает последовательную структуру, соответствующую уровню развития ребенка. Существует, правда, предположение, что симптом нарушенного поведения ребенка является результатом определенного дефекта процесса коммуникации. В этом случае исполнение разнообразных ролей и проигрывание ситуаций, в которых возникают семейные трудности, могут способствовать выявлению проблем внутри

семейного взаимодействия. По всей видимости, существует четыре главных отличия терапии семьи в целом от традиционной психоаналитической индивидуальной психотерапии.
1. Семейная психотерапия направлена в основном нате взаимодействия, которые происходят здесь и теперь, а не на прошлые события (хотя они также принимаются во внимание.
2. Основное внимание при анализе обращается на коммуникации, которые происходят между членами семьи, а не на внутренние психические конфликты у отдельных пациентов.
3. Существует определенное предположение, что семья в перерывах между сеансами психотерапии будет продолжать обсуждение проблем и развивать свое взаимодействие в течение психотерапевтического сеанса (для того чтобы обеспечить эту возможность, сеансы происходят через двух- или трехнедельные интервалы.
4. Процесс лечения обычно является короткими включает в себя около десяти—пятнадцати встреч. Для того чтобы иметь возможность лучше сосредоточиться на текущих семейных взаимодействиях и способах общения, некоторые психотерапевты намеренно не спрашивают о том, что беспокоит родителей, и также не проводят бесед или диагностики состояния ребенка. Конечно, есть определенное преимущество в том, что психотерапевт сразу же приступает к анализу семейного взаимодействия, однако, с моей точки зрения, такой подход является нежелательными вот почему в его основе лежит абсолютно недоказанное предположение о том, что проблема ребенка должна заключаться в семейном взаимодействии, а семейная психотерапия всегда является самым необходимым лечением. К сожалению, эти предположения и утверждения о всеобщей универсальности метода внедряются под громкие аплодисменты и становятся особенно модными. В разное время почти тоже самое происходило в отношении лекарств или бихевиоральных тренингов. Третий подход к терапии семьи в целом основан на бихевиоральных моделях, использующих принципы научения. Либерман (105) является одним из наиболее известных представителей, использующих этот метод. Он выделяет три основных принципа в работе психотерапевта. Во-первых, создание и сохранение положительного психотерапевтического контакта. В этом он следует советам Труаксы и его коллег (190), которые подчеркивают, что отношения между психотерапевтом и пациентом, основанные на теплоте, внимании и заботе, являются фундаментальными для всех форм лечения. Во-вторых, задачу психотерапии приданном подходе составляет бихевиоральный анализ проблемы. Это предполагает выяснение перемен, которые каждый из присутствующих на психотерапевтическом сеансе хотел бы видеть в других членах семьи, и тех изменений, которых он хотел бы добиться в себе. Это позволяет выделить специфические цели лечения и часто выявляет у членов семьи глубинную неудовлетворенность друг другом. Анализ проблем требует также определения тех внешних или межличностных факторов, которые приводят к повторению поведения с низкой приспособительной функцией. В-третьих, использование принципа подкрепления (например, поощрения, награды — как положительного подкрепления и неприятных последствий или уменьшения внимания — как отрицательного подкрепления) и принципа моделирования (например, с помощью примера поведения, которое требуется для оказания влияния на межличностное взаимодействие. Изменения поведения достигаются благодаря точному направлению психотерапевтического процесса на конкретные цели и с помощью тактики достижения этих целей, состоящей из серии небольших тщательно продуманных шагов (контролирующихся адекватным использованием поощрения. Психотерапевт стремится к тому, чтобы обеспечить сдвиг внутри группы по направлению к более оптимистичным ожиданиям к тому, чтобы семья почувствовала значение изменений стереотипа внутрисемейного взаимодействия, ответственность за которые несут все члены семьи поочередно к тому, чтобы члены семьи научились понимать самих себя и свои отношения с другими и, наконец, к тому, чтобы была обеспечена регистрация происходящих изменений, что дает возможность каждому убедиться в правильном направлении движения психотерапевтического процесса. Как и при других типах семейной психотерапии, здесь основной акцент делается на анализе взаимодействий, происходящих в данный момент. Ролевые
366

игры или репетиция различных форм поведения могут использоваться с целью исправления привычных способов взаимодействия. Также как и при других формах психотерапии, важным для решения семейных проблем при совместной работе считается отношение терапевт — семья. Основное отличие этого типа психотерапии от других состоит в 1) четком определении целей психотерапевтического процесса 2) функциональном анализе, направленном на определение внутрисемей­
ных влияний, провоцирующих внутрисемейные конфликты 3) открытом признании того факта, что существует необходимость давать задание всем 4) том, что каждый член семьи должен вести себя по-другому в перерывах между сеансами психотерапии, и, наконец, 5) четком использовании небольших изменений, вызывающих перестройку внутрисемейного взаимодействия. Для этого типа психотерапии семьи в целом, как и для других типов подобной психотерапии, ощущается недостаток тщательных исследований, оценивающих эффективность метода или изучающих возможность его применения для решения различных проблем. Однако опыт клинического использования подхода позволяет думать, что в ряде случаев он является наиболее полезным. Психотерапия в детских ив родительских группах В тех случаях, когда основные проблемы ребенка связаны с нарушением взаимодействия с другими детьми, групповая психотерапия представляется особенно полезной. Работа с подобными проблемами существенно осложняется при любом варианте индивидуальной психотерапии, потому что психотерапевту неизбежно приходится полагаться на рассказы других о том, что произошло, и у него нет возможности самому наблюдать за взаимодействием в группе. В этих случаях особенно полезно наблюдение за поведением ребенка в терапевтической группе, которая обычно состоит из детей одного с ним возраста. Психотерапевт имеет возможность понять, какие из совершенных ребенком поступков приводят к его изоляции, вызывают у детей насмешки, издевательское отношение или какое-либо другое нарушение контактов. Это создает возможность оказания
367

помощи ребенку в изменении его поведения, которое достигается направлением внимания ребенка на природу групповых взаимодействий. Принципы и методы групповой психотерапии сходны с принципами и методами, используемыми в семейной психотерапии. Тот факт, что при групповой психотерапии ребенок взаимодействует с незнакомыми детьми а нес группой лиц, с которыми ему приходится вступать в проблемные отношения за пределами психотерапевтических сеансов, является главным различием этих двух типов психотерапии. Из-за этого обстоятельства иногда оказывается целесообразным осуществление терапевтического процесса непосредственно стой группой детей, приобщении с которой возникли проблемы у ребенка. Существуют и другие типы групп, принципы построения психотерапевтического процесса в которых также отличаются от психоаналитических принципов. Эти группы создавались для решения различного рода проблем. Например, многие родители считают полезным встречи с другими родителями, которым приходится сталкиваться со сходными проблемами воспитания. Встречи такого рода представляют особую ценность для родителей, дети которых страдают хроническими расстройствами — задержкой умственного развития, детским церебральным параличом или детским аутизмом. Работа в подобных психотерапевтических группах преследует сразу несколько целей. Во-первых, родители могут получить значительную помощь в процессе обсуждения с другими волнующих их проблем. Люди часто склонны винить родителей за недостатки их детей, в силу этого групповая ситуация, свободная от обвинений подобного рода, может оказать родителям значительную поддержку.
Во-вторых, как терапевты, таки другие родители могут помочь найти выход из создавшейся ситуации. Другими словами, в обсуждениях с другими родителями тех способов, с помощью которых им удается справляться с детскими капризами, нарушениями сна и процесса кормления или с обучением навыкам опрятности, могут содержаться подробные сведения, позволяющие родителям понять, как можно решать имеющиеся у них аналогичные проблемы.
В-третьих, чувства вины, злости, отчаяния и фрустрации являются общими для многих родителей, имеющих детей с тяжелыми расстройствами. Очень часто родители с трудом признают существование у себя подобных чувств, поэтому дискуссия, с одной стороны, позволяет увидеть, что и другие родители имеют сходный круг переживаний, ас другой стороны, она может помочь прийти к пониманию причин их возникновения и способов борьбы сними. Еще один тип — группы, где встречаются сразу несколько семей вместе с детьми. Такие группы чаще всего используются при психотерапии матерей, страдающих депрессивными состояниями или жалующихся на длительные невротические личностные нарушения. Этот же тип группы будет полезен для матерей, у которых возникают затруднения в воспитании детей в старшем дошкольном возрасте. Встречаясь вместе в доброжелательной группе с терапевтом, матери могут обучаться не только в процессе дискуссии, но и на конкретных примерах тому, как можно получать удовольствие от собственных детей и как следует преодолевать большое количество обычных трудностей, встречающихся в поведении малышей. Критика психоаналитического подхода Нельзя отрицать, что психоанализ внес фундаментальный и не потерявший до сих пор своего значения вклад в наше понимание проблем, связанных с поведением или с закономерностями психической жизни. Наряду с этим психоанализ сыграл важнейшую роль враз витии методов психотерапии. Тем не менее, как отмечается водной из последних работ Филиппа Грехема
(67), было бы неправильным не обращать внимания на то, что влияние психоанализа создает определенные отрицательные моменты. Пожалуй, двумя наиболее серьезными неблагоприятными последствиями психоаналитического влияния являются допущение возможности объяснения любого поведения в психоаналитических терминах и тот факт, что часто целью лечения является удовлетворение собственных интересов психотерапевта, а не улучшение состояния пациента. Грехем цитирует Мелдзора, провозгласившего следующий принцип работы психотерапевта психотерапевт должен продолжать психотерапевтическую работу с ребенком
369

до тех пор, пока процесс лечения интересует психотерапевта и отвечает его профессиональным интересам. Будет вполне справедливым сказать, что из-за психоаналитического подхода определенные аспекты детской психиатрии приобрели дурную славу. К сожалению, в некоторых клиниках до сих пор придерживаются его довольно ограниченных рамок. Несомненно, что применение психотерапии подобного рода приносит большую пользу некоторым семьям, но для других семей она почти ничего не может предложить, а нежелание психотерапевтов, применяющих психоаналитический подход, признать этот факт может препятствовать получению такими семьями необходимого типа лечения. Социальная помощь семьям в психиатрии Социальная помощь семьям — содержание труда социальных работников психиатрии. Она состоит вис пользовании социальным работником широкого круга методик, помогающих семьями в особенности родителям. Много книг было написано о природе этой работы, и критики не замедлили указать, что многое в них является туманными претенциозным (202). Большое внимание уделялось вопросу отношения социальных работников со своими клиентами. В результате чрезмерного доверия к психоанализу социальные работники стали в основном заниматься психологическими проблемами внутреннего мира людей, что приводило к исключению из их поля зрения внешнего мира, социальной среды, в которой жили эти люди. Приходится признать эту критику достаточно обоснованной. Социальная помощь обеспечивает неотъемлемую и существенную часть в работе служб детской психиатрии, и роль социального работника часто оказывается критической в процессе лечения. Центральной характеристикой социальной помощи является то, что она в основном направлена на социальный контекст поведения людей. Развитие детей рассматривается прежде всего в терминах их отношения к межличностным взаимодействиям, в особенности семейным, но также и взаимодействиям, выходящим за пределы семьи. Эти взаимодействия происходят в социальном контексте, поэтому для социального работника такой же интерес представляют способы и пути, благодаря которым социальное окружение влияет на поведение людей, как и внутренние психические конфликты отдельных лиц. Методологической основой работы социальных служб являются знания, накопленные в социальных науках, а более конкретно — в социологии и социальной психологии. Социальный работник детской психиатрической клиники должен проходить дополнительное обучение и приобретать дополнительный опыт как по специальным для психиатрии вопросам, таки по вопросам основных закономерностей детского развития. В последние годы отмечалась тенденция к широкому общему обучению, единому для всех социальных работников, независимо от той области, в которой они собираются работать. Однако все больше высказывается мнений о необходимости дополнительного, более специализированного обучения, связанного с конкретными особенностями каждой из частных специализаций внутри социальной службы. Как ив любой другой профессии, направленной на оказание помощи людям, от социальных работников требуется эмпатия, честность, теплое, принимающее и некритическое отношение к клиентам. Это обеспечивает основу для применения в работе социального работника широкого круга методик, направленных на оказание помощи семьям в решении их разнообразных проблем. Анализируя возможности оказания помощи конкретной семье, социальный работник должен стремиться понять, каким образом социальные условия жизни влияют на жизнь семьи и как ее члены реагируют на жизненную ситуацию. При этом в центре внимания социального работника окажутся вопросы ведения домашнего хозяйства, распределения финансовых средств, отношения с соседями, использования предоставляемых обществом возможностей для проведения досуга и обучения в школе. Социальный работник является экспертом как в отношении вопросов доступного социального обеспечения, таки в отношении использования в целях оказания необходимой помощи широкого круга государственных и общественных организаций. Он должен знать, как обеспечить уход за детьми в момент кризиса, как организовать места праздников для умственно отсталых детей, какие детские группы
371

или вспомогательные школы могут быть использованы в конкретных случаях и как установить контакт с соответствующими родительскими организациями (то есть организациями, в которые входят родители, имеющие умственно отсталых, аутичных детей или детей с недоразвитием речи или с детским церебральным параличом. При необходимости он обеспечивает материальную помощь, однако основной целью его работы всегда является создание условий для того, чтобы люди могли помочь себе сами. Социальный работник не только определяет, какие социальные ресурсы нужно использовать, но также он выясняет, насколько хорошо используются те ресурсы, которыми люди уже обладают. Хотя прямая ответственность социального работника — это ответственность за состояние семьи, которую он обслуживает, он всегда должен обращать внимание на адекватное состояние ресурсов сообщества и нести ответственность за все сообщество в целом. При этом он должен хорошо понимать важность организации общественного движения в защиту прав людей, не имеющих жилищ, или нищих детей организаций, которые существуют для того, чтобы улучшить социальные условия жизни определенных слоев населения и уменьшить страдания бедных семей. Выше подчеркивалась социальная сторона работы социальных работников. Однако при оказании социальной помощи семье требуются специальные, дополняющие друг друга навыки. Различие психотерапевтических методик велико, ноте, использование которых наиболее характерно для социальной службы в психиатрии, подразумевают понимание и влияние на способы взаимодействия людей между собой и их поведение в социальных ситуациях. Беседы являются основным психотерапевтическим средством. Манера, в которой они проводятся, основывается на сведениях из различных областей знания это и полученные в социальной психологии знания о взаимодействии людей и функционировании малых групп и разработанные в психоанализе знания о законах психодинамики; и используемые в клинической психологии методы оказания влияния на поведение и накопленный в сфере консультирования опыт использования отношений с клиентом в терапевтических целях. Социальный работник часто может беседовать с родителями ребенка, руководствуясь собственными соображениями. Используемые при этом принципы и навыки очень часто сходны с принципами и навыками, используемыми при совместной семейной терапии. Социальный работник обладает навыком работы с целым рядом методик, помогающих людям изменить свою среду и способы взаимодействия между собой. Он может принимать специфическую педагогическую роль, предлагая или демонстрируя способы разрешения конкретных проблем воспитания ребенка, помогая родителям понять, как развить у ребенка навык самообслуживания, как вести себя с назойливым ребенком, как реагировать на детские требования, как играть и как говорить с малышом. Социальная помощь семье отличается от бихевио- ральной терапии тем, что она больше сосредоточена на отношениях и взаимодействиях людей, а не на изменении индивидуальных целей поведения. Тем не менее социальный работник должен иметь полное представление о методах бихевиорального тренинга, а иногда должен использовать эти методики в процессе работы со своими клиентами. Важность этих подходов к социальной работе уже обсуждалась в исследовании Женю (85). Социальная помощь семье отличается от психотерапии тем, что она специально не ориентирована на работу с внутренними психическими конфликтами. Большее внимание здесь уделяется межличностным конфликтам. Тем не менее приемы психотерапевтической работы составляют существенную часть работы социальной службы. Социальный работник должен знать, как действуют внутренние психические механизмы, ив некоторых случаях он может непосредственно воспользоваться психотерапией, как это уже описывалось выше. Общим моментом, который объединяет социальную помощь семьям с другими методами психотерапии, является потребность в аккуратной диагностике, четком определении цели и методов ее достижения, а также систематический контроль за процессом лечения, основной смысл которого состоит в определении того, насколько успешно идет процесс и насколько правильной была первоначальная постановка диагноза. Правильность этих требований подтверждает надежно проконтролированное оценочное исследование Рейда и Шина (134). Они изучали семьи с нарушенными супружескими или детско-родительскими отношениями. Согласно полученным данным, результаты были лучше в случае применения проводимой в короткие сроки и спланированной заранее социальной помощи до восьми бесед в течение трехмесячного периода, нежели при продолжительном или не имеющем заранее намеченного финала подходе (включавшем до 100 бесед в течение месячного периода. Преимущество краткосрочной социальной помощи как метода, по всей вероятности, связано сего быстротой и четкой направленностью. В работе Малона и его коллег (115) проведен полезный анализ доступных методов оценки эффективности социального вмешательства. В нем было показано, что, несмотря на некоторый успех исследований, в большинстве из них не удается продемонстрировать эффективность использованных методов. Этот недостаток, по-видимому, в основном проистекает из-за неудачи при определении целей и задач используемого воздействия, а также из-за общей диффузности и неопределенности используемых терапевтических методов.