_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children

• Название: Helping troubled children
• Анкор: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Дата: 12.12.2017
• Размер: 3.89 Mb.
• Имя файла: _Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия.pdf
• Тип: Документы; #11122
• страница: 27 из 29

Бихевиоральная терапия
Бихевиоральной терапией называют широкий круг методов лечения, имеющих четкую направленность и предназначенных для изменения специфических форм поведения. Источником происхождения бихевиоральной терапии являются теории обучения. В нее входит множество совершенно различных терапевтических методик, которые используют различные принципы обучения однако важным элементом всех методов является систематическая манипуляция внешними воздействиями с целью подкрепления или подавления определенных форм поведения. Соответственно важнейшей предпосылкой проведения бихевиоральной терапии является внимательный анализ факторов, влияющих на поведение конкретного ребенка, подвергаемого лечению. Хотя бихевиоральные методики применялись в течение многих лет, только в последние два десятилетия они получили широкое распространение. Новые методы возникают постоянно, а оценка эффективности старых методов все еще не закончена. В результате до сих пор было бы преждевременно давать адекватную оценку ценности всех типов бихевиораль- ной терапии. Однако существующие исследования
(63, 146, 147, 148) со всей убедительностью демонстрируют, что бихевиоральная терапия может вызывать довольно драматические изменения в поведении даже в тех случаях, когда не удавалось устранить существующую проблему с помощью других методов лечения. Показано, что в поведении происходят изменения и что они происходят в строгой временной зависимости от момента применения данного типа лечения можно продемонстрировать то, что эти изменения непросто связаны сданным лечением, но что они происходят именно благодаря ему. Ниже будут приведены примеры исследований подобного рода. Однако настоящая оценка эффективности терапии также требует сравнения данного лечения с другими типами лечения, выяснения, насколько его применение оказывается полезнее полного отказа от лечения, и выяснения того, как надолго сохраняются положительные результаты лечения. Например, в нескольких исследованиях было показано, что эффективность бихевиорального тренинга значительно превосходит эффективность психотерапии при лечении специфических фобий взрослых (108). Поскольку результаты применения бихевиоральной терапии у детей являются почти такими же, достаточно, очевидно, что в подобных случаях ее следует выбирать для лечения в первую очередь, несмотря на то что в прошлом для этих целей традиционно использовалась психотерапия. Бихевиоральный метод лечения, например энуреза, называемый методом звонка в постели, превосходит по своей эффективности другие методики, и поэтому ему следует отдавать предпочтение (96). Таким образом, хотя бихевиоральная терапия до сих пор находится еще на начальной стадии своего развития, уже существуют достаточно убедительные доказательства, показывающие как ее существенное значение, таки то, что хотя она и не является панацеей от всех болезней, тем не менее в некоторых случаях можно продемонстрировать ее превосходство в отношении других методов лечения.
375

Десенсибилизация Десенсибилизация использовалась в качестве метода лечения фобий в течение многих лети является одним из наиболее разработанных методов бихевиорального тренинга. В ее основе лежат два принципа а) сочетание вызывающих тревогу стимулов с переживанием релаксации и удовольствия, которые в определенной степени несовместимы с чувством страха б) систематическое движение по иерархии вызывающих тревогу состояний, от наименее к наиболее стрессогенным ситуациям. В 6 главе описывалось лечение мальчика, который очень боялся собак. Вначале ему предъявляли маленьких пушистых животных, таких, как морские свинки, которые почти не вызывали у него тревожных состояний, а затем постепенно, после того как мальчик привыкал к подобной стимуляции, ситуация усложнялась до тех пор, пока он не смог без страха встречать игла дить больших и игривых собак. Смысл лечения заключается в продвижении через серию небольших, тщательно градуированных шагов, допускающих появление у ребенка лишь легких состояний волнения. Каждый раз, когда мальчик продвигался на один шаг влечении и оказывался в чуть более страшной для него ситуации, возникавшая тревога уменьшалась с помощью специальных психотерапевтических воздействий. В этом случае тревожные состояния ребенка снимались в процессе взаимодействия с реальными жизненными ситуациями, однако возможно, чтобы подобное движение происходило в воображении. Методика десенсибилизации с большим успехом применялась при лечении таких состояний, как фобия животных, страх воды, школьная фобия и страх еды. Проведенные на взрослых исследования показали, что подобный метод является гораздо более эффективным для лечения этих фобий, чем психотерапия (108). Единственное исследование, проведенное на детях, дало те же самые результаты. Моделирование и эффект переноса Согласно исследованиям Бандуры и его коллег, наблюдение затем, как ведут себя люди при взаимодействии с опасными объектами, может также сыграть
376

положительную роль в устранении фобий (4, 5). Они показали, что дети, боявшиеся собак, становились смелее, если видели, как смело к собакам подходили другие дети. Динамика улучшения состояния детей, страдающих этой фобией, отличалась тщательной градуирован- ностью и выражалась в движении от простого приветствия животного в клетке к общей игре и кормлению животного. Этот эффект имел место как тогда, когда дети наблюдали эту модель поведения в реальной жизни, таки тогда, когда они видели ее на экране. Создание модели нужного поведения было важным элементом процесса лечения Джозефа, летнего мальчика, который должен был перейти в новую школу. Родители Джозефа обратились в клинику с жалобой на отмечающийся у ребенка страх воды. Джозеф был стеснительный, замкнутый мальчик, который отказывался заниматься спортом и принимать участие в играх с другими детьми. Это упорство частично объяснялось нежеланием раздеваться на глазах у других ребят. В возрасте 5 лет' он отказывался ходить в школу, жалуясь на боли в области живота. Однако впоследствии он хорошо адаптировался к школе. Родители мальчика рассказали, что в возрасте 7 лет он очень сильно испугался, свалившись в неглубокий пруд. Отец Джозефа также очень боялся воды (поскольку в детстве тонула мать и две сестры мальчика не умели и не хотели плавать. Джозеф не был желанным ребенком, и с момента его рождения отец и мать несколько отдалились друг от друга. В результате возникшего отчуждения мать стала уделять много внимания Джозефу и между ними возник очень тесный контакт. В средней школе, куда должен был пойти Джозеф, плавание являлось обязательным предметом. Это обстоятельство очень тревожило мальчика. Он боялся, что дети станут дразнить его. Причина возникновения специфического страха воды была связана с аналогичными страхами у других членов семьи. В течение месяца Джозефа консультировали несколько раз. Психотерапевт, обсудив с ребенком его страхи, уговорил его лечить фобию
1
В США в некоторых школах обучение детей начинается слет Ирам. ред.
377

воды непосредственно в принадлежащем клинике бассейне. В план лечения входило использование комбинации моделирования поведения (на основе наблюдения за входящим первым вводу психотерапевтом) и десенсибилизации (достигаемой с помощью постепенного погружения ребенка вводу. На первом занятии мальчик со смущением разделся и затем в конце концов подошел к краю бассейна, сполоснул свое лицо и, придерживаемый терапевтом, сделал несколько плавательных движений. В течение следующих двух недель занятия в бассейне повторялись с промежутком в два-три дня. Каждый раз от Джозефа требовали все большего. На каникулы Джозеф с семьей уехал к морю. Впервые в своей жизни он купался в море и целыми днями плавал с наслаждением. Вернувшись, он приступил к занятиям в средней школе. Поначалу утром перед уходом в школу его подташнивало, но он шел туда, присоединялся к другим детям и участвовал как в занятиях плаванием, таки в занятиях другими видами спорта. К концу четверти он хорошо учился и был уверенными открытым в общении. Сенсибилизация Совершенно иначе строится подход к лечению фобий, основанный на использовании методики сенсибилизации. Эта методика состоит из двух этапов. На первом этапе устанавливаются взаимоотношения между клиентом и психотерапевтом и обсуждаются детали лечения, а на втором создается наиболее стрессогенная ситуация. Обычно такая ситуация создается в воображении, когда пациента просят представить, что он находится в состоянии паники, охватившей его в наиболее страшных для него обстоятельствах, а затем ему дают возможность пережить такую же ситуацию в реальной жизни. В ка­
ком-то смысле это средство аналогично способу обучения ребенка плавать, который можно было бы назвать бросание вводу в самом глубоком месте. При использовании этого метода благодаря прямому столкновению с пугающим объектом ребенок обнаруживает, что на самом деле этот объект не является таким уж страшным. Исследования (правда, проведенные со взрослыми) показали, что метод сенсибилизации является эффективным способом лечения фобий и, более того, сего помощью достигаются такие же хорошие результаты, как и с помощью метода десенсибилизации (108). Вначале этот вывод показался многим обескураживающим, поскольку при сенсибилизации нарушаются все те принципы, которые считались важными для десенсибилизации. Сенсибилизация задумана как метод, подразумевающий создание у человека очень высоких уровней тревожности в интенсивной стрессогенной ситуации, в то время как десенсибилизация строится на избегании любых факторов, вызывающих большую, чем минимально допустимую, тревогу. Однако дальнейшие исследования показали, что объяснение механизма сенсибилизации было неправильными что результаты применения этого метода не являются такими уж парадоксальными, какими они кажутся с первого взгляда. К настоящему моменту мы имеем несколько исследований, в которых показано, что сенсибилизация является более эффективной, если она проводится в сочетании с применением транквилизаторов, которые поддерживают низкий уровень активности. Короче говоря, при использовании этого метода главную роль играет не создание тревоги, а действие пугающего объекта. Ученые уже давно спорят, пытаясь разобраться в механизмах, на основе которых действуют эти абсолютно разные способы устранения фобий. Эффективность этих методов показана достаточно ясно, ноу нас нет еще четкого понимания, за счет чего именно достигается эффект. Одним из важных элементов представляется воздействие стимула, вызывающего страх. Желательно, чтобы подобное воздействие осуществлялось в терапевтической ситуации, которая позволяет пациенту понять, что оно не приносит ему вреда. Вероятно, важным является то, что пациенты тем или иным способом приобретают навыки управления ситуацией. Это может достигаться постепенным привыканием к пугающему объекту (метод десенсибилизации приобретением определенной уверенности при наблюдении затем, как другие люди успешно справляются с опасностью (метод моделирования прямым столкновением с наиболее стрессогенными ситуациями и обнаружением, что ничего страшного не происходит (метод сенсибилизации, или же с помощью приобретения специальных навыков, которые увеличивают способность
379

ребенка справляться с неприятной ситуацией. Последняя методика была использована при описанном в
6 главе лечении девочки, боявшейся уроков математики. Исчезновению ее страхов частично способствовали дополнительные занятия, показавшие, что она легко может выполнять задания учителя. Аналогично очень полезными для детей и подростков, испытывающих страх встреч с людьми, могут стать тренинги навыков общения. Примером использования методики сенсибилизации может быть лечение летнего мальчика по имени Джеймс, который страдал клаустрофобией. В летнем возрасте он попал в больницу. У него буквально возникла паника из-за того, что у больничной кроватки оказались высокие стенки. Привоз вращении Джеймса домой это расстройство быстро исчезло, ив дальнейшем подобные страхи не отмечались до тех пор, пока в летнем возрасте он не застрял в лифте на несколько минут. С этих пор он стал очень бояться лифтов, а также старался не ездить в метро. Когда же ему все-таки приходилось ехать в метро, он становился напряженным, тревожным, боязливым, начинал обильно потеть. В возрасте 13 лет его случайно заперли в школьной комнате, из-за чего его охватила сильная паника. Через год снова произошел эпизод, когда из-за того, что замок плотно заело в двери, 30 детей оказались запертыми в классе приблизительно на 10 минут. У Джеймса возникло тяжелое расстройство, и, когда дверь была открыта, состояние мальчика было настолько плохим, что его пришлось срочно отправить домой. Именно этот эпизод послужил поводом для направления Джеймса в клинику. По своей природе Джеймс был счастливым, симпатичным, чувствительным, осторожным мальчиком с широким кругом интересов и множеством друзей. Вовремя стресса (такого, как экзамен в школе) он становился очень тревожным. Он страшно боялся высоты и мостов. Других эмоциональных или поведенческих проблему него не отмечалось. Отец Джеймса владел небольшой лавочкой. Был слегка стеснительным человеком с некоторыми демонстративными чертами поведения. Он был очень привязан к своей семье и проводил в семейном кругу
380

много времени. Отношения матери Джеймса с семьей также были хорошими, однако стоит отметить, что в подростковом возрасте она была очень тревожной, а однажды, еще в молодости, в течение трех месяцев не работала из-за сильного состояния тревоги. Она боялась закрытых помещений. У Джеймса были еще два старших брата, психические расстройства у которых не отмечались. Фобия, которой страдал Джеймс, представляла собой относительно единичный симптом, и после обсуждения этой проблемы с Джеймсом и его родителями было решено использовать влечении метод сенсибилизации. Однако в соответствии с уже обозначенными принципами сенсибилизация была постепенной, что позволяло избежать возникновения слишком сильного состояния тревоги, асам метод применялся совместно с другими методами, позволившими увеличить уверенность Джеймса и обеспечить его власть над ситуациями, которых он боялся. Для того чтобы обеспечить Джеймса и его психотерапевта информацией о происходящем, на ранних стадиях лечения использовался аппарат, позволявший с помощью присоединенных к коже электродов регистрировать физиологические показатели тревожных состояний. В качестве дополнительного средства использовался термометр страха. Он был сконструирован таким образом, что Джеймс каждые
5 минут мог по специальной шкале измерять свою тревогу. Обсуждение с Джеймсом предстоящих особенностей лечения составило содержание первых двух сеансов терапии, что позволило мальчику привыкнуть к мысли о всей процедуре в целом. На третьем сеансе Джеймса оставили в комнате одного, однако у него имелась система связи с психологом и психиатром, находившимися в соседней комнате. Сеансы происходили два или три раза в неделю и продолжались около часа. Увеличение стрессогенного характера ситуации достигалось запиранием комнаты, выключением света и перемещением мальчика в еще более маленькую комнату. На первых сеансах состояние тревоги у Джеймса было довольно сильным, но по мере продолжения лечения он становился более спокойным. В некоторых случаях вместе с Джеймсом оставался психолог, который показывал ему, что следует делать в подобной ситуации, и присутствие которого придавало мальчику больше уверенности. Позднее Джеймсу приходилось самостоятельно отыскивать ключ от комнаты в столе, для того чтобы открыть запертую комнату. Аналогичные процедуры использовались в ситуациях с лифтами, которые с помощью кнопки стоп останавливали между этажами. Джеймс систематически подвергался воздействию стимулов, которые вызывали у него страх. Это продолжалось до тех пор, пока он совсем не перестал их бояться. В течение всего процесса терапии особенное внимание уделялось тому, чтобы Джеймс знал, что с ним собираются делать, и чтобы его не травмировало продолжение лечения. Также Джеймсу предоставлялась возможность практического обучения именно тем действиям, которые были необходимы в различных ситуациях- ловушках. С согласия Джеймса в ситуацию вводились различные непредвиденные затруднения таким образом, чтобы он смог научиться их преодолевать. При решении проблем Джеймса, связанных с поездкой в метров лечении придерживались тех же самых общих принципов. Однако из-за того, что контролировать происходящие события в этих случаях было несколько более трудно, к процедуре лечения были добавлены два элемента. Во-первых, Джеймса научили расслаблению, позволяющему снимать состояние тревоги, и, во-вторых, чтобы уменьшить возникавшую при нескольких первых занятиях тревогу, использовались малые транквилизаторы. Практический опыт поведения в пугающих ситуациях сочетался с проживанием подобных ситуаций в воображении. Все лечение в целом продолжалось в течение двух месяцев и состояло из 19 сеансов. В конце этого времени Джеймс уже больше не боялся закрытых пространств и был уверен в том, что, если случайно он где-то окажется запертым, найти выход из такой ситуации ему не составит труда. Несколько дополнительных сеансов, построенных аналогично, были посвящены устранению страха мостов и экзаменационной нервозности
382

Джеймса. Последовавшее через год обследование показало, что имевшие место ранее симптомы больше не отмечались в поведении Джеймса и его развитие во всех отношениях протекало нормально. Методика поэтапных изменений Десенсибилизацию можно рассматривать как конкретный пример более общего метода, называемого методикой поэтапных изменений, в которой основные изменения в поведении достигаются в результате движения процесса, тщательно проградуированного сериями шагов, каждый из которых является таким незначительным, что почти не отличается от предыдущего.
Маршанд со своими коллегами (106, 107) описали возможности применения этого метода для устранения чрезмерной привязанности к объектам у многих аутич- ных детей. Один семилетний аутичный мальчик настаивал на том, чтобы всегда носить большой кожаный ремень, что существенно ограничивало его активность. Матери ребенка было предложено по ночам санти- ментр за сантиметром постепенно укорачивать пояса также настаивать на том, чтобы в определенные приятные для ребенка моменты, такие, как, например, время приема пищи, он откладывал пояс в сторону. Через
2 недели его вполне удовлетворял кусок кожи длиной в 10 см, который в случае необходимости он откладывал в сторону. Затем постепенно его стали заставлять носить с собой разные объекты. Ненормальная привязанность к объектам сохранялась (обычно она сохраняется в тяжелых состояниях, подобных аутизму, нов дальнейшем это уже не была привязанность к какому-то конкретному объекту, асами объекты были небольшими по размеру и поэтому не мешали ребенку вести, привычный образ жизни. Также ребенок теперь мог на время отложить объекты в сторону для того, чтобы принять участие в других формах активности. Из-за того, что изменения вносились постепенно ив очень маленьких дозах, вся процедура не вызывала негативной реакции ребенка. Аналогичная процедура использовалась при лечении навязчивых ритуалов или стереотипных форм поведения. Благодаря прогрессивному увеличению степени гибкости существующих рутин и благодаря осуществлению очень мелких последовательных изменений оказалось возможным заменять ригидные и затрудняющие жизнь ритуалы значительно более разнообразными способами взаимодействия с вещами, которые в дальнейшем не препятствовали психической деятельности ребенка. Подходы, использующие обратную связь Иногда ребенок не может решить проблему в силу того, что довольно плохо представляет себе суть происходящего. Для исправления подобного положения изобретено множество разнообразных механизмов. Использование механизма обратной связи, позволяющее ребенку получать информацию о своих телесных или физиологических процессах, обычно называют термином «биофидбек» (172). Эта методика была применена при лечении Гилберта.
Гилберт был мальчиком подросткового возраста. Он страдал от неврологического расстройства, которое проявлялось в том, что он постоянно крутил головой и вытягивал шею. Из-за этого он ощущал некоторую неловкость, и, естественно, это мешало ему работать. Хотя основной процесс, вызывавший данную симптоматику, изменить оказалось невозможно, было принято решение помочь Гилберту, научив его расслаблять шейные мускулы в момент спазма. Он не мог этого делать самостоятельно, поскольку не знал, какие мускулы поражены, и ему было трудно расслаблять именно те мускулы, которые охватывал этот спазм. Соответственно психологом была разработана программа лечения, основанная на принципе «биофидбек». Это попросту означает, что при лечении используется технический механизм, позволяющий человеку получать обратную связь от своих телесных органов. В случае с Гилбертом таким механизмом был электрод, который при взаимодействии с кожей регистрировал электрическую активность мышц. Электрод был соединен с циферблатом таким образом, что, наблюдая за движением стрелки, Гилберт мог научиться узнавать, какие мускулы расслаблены, а какие мускулы напряжены. Это использовалось для обучения Гилберта расслаблению шейных мускулов, и этаже методика, дополненная зеркалом, обеспечила возможность обучения мальчика удерживанию головы в нормальном положении при расслаблении мускулатуры шеи. Это лечение не могло устранить физиологических причин расстройства Гилберта, и поэтому у него продолжались спазмы шейной мускулатуры. Однако оно позволило ему овладеть более быстрыми способами расслабления мышц и, таким образом, в какой-то степени способствовало развитию у него контроля над спазмами. Гораздо более простым механизмом, также предназначенным для обеспечения обратной связи, является специально сконструированная ручка. Она используется в тех случаях, когда плохой почерк ребенка вызван чрезмерным напряжением мышц пальцев рук, что проявляется в появлении неразборчивых, имеющих разный наклон букв, каждая из которых написана плохо и которые прижаты друг к другу из-за сильного нажима напряженной руки. Специальная ручка сконструирована таким образом, что в те моменты, когда на нее слишком сильно нажимают, ее перо уходит вовнутрь. Этот прием использовался при лечении Гордона, довольно способного мальчика, который подвоз действием стресса и из-за ужасного почерка практически не мог выполнять письменные работы в классе, и особенно экзаменационные работы. Минуты через 2 — 3 после того, как он начинал писать, в его пальцах возникало болезненное ощущение, и всегда, когда ему приходилось писать в стрессогенных ситуациях, его рука становилась очень напряженной. Он старался расслабить руки, но вновь и вновь появлялись испытываемые им трудности. Лечение состояло в обучении мальчика приемам расслабления, объяснении ему некоторых приемов поведения на экзамене (планировании собственных ответов и т. д) и использовании специальной ручки. Ее применение было необходимо в связи стем, что, несмотря на состояние тревоги, Гордон приобрел с трудом поддающийся изменению почерк. Ему объяснили принцип устройства ручки, ион должен был писать только ею. К тому же ему показали некоторые способы более разборчивого написания букв и провели с ним ряд практических занятий.
385

Через 4 месяца его почерк стал ясными отчетливыми у него абсолютно исчезли напряжение пальцев при письме и нажим на перо. В руке уже больше не появлялись боли. В дальнейшем исчезла необходимость в том, чтобы он писал специальной ручкой, а последовавшее через несколько месяцев контрольное исследование показало, что достигнутые улучшения сохранились и что Гордон чувствует себя нормально и легко. Еще одним замечательным механизмом подобного рода является музыкальный горшок для детей. Некоторые дети с умственной отсталостью или серьезными нарушениями развития не всегда отдают себе отчет в том, что у них происходит процесс мочеиспускания. И перед тем как научить их навыкам опрятности, необходимо, чтобы они точно представляли себе момент мочеиспускания. Для этого был придуман специальный детский горшок. Благодаря вмонтированным электродам в горшке под воздействием мочи звенит звоночек. Дети узнают, что в тот момент, когда они ходят на такой горшок, они могут производить этот звуки благодаря такой занимательной обратной связи получают возможность осознать определенные моменты функционирования своего мочевого пузыря. Значительно более распространенная методика лечения ночного недержания мочи (мы ее уже упоминали выше) — звонок в постели. Ее удобно рассмотреть как одну из методик, использующих обратную связь, хотя тот механизм, благодаря которому ребенок приобретает контроль над функцией мочевого пузыря, до сих пор остается до конца неясным. В обычных случаях ночного недержания мочи ребенок мочится во сне и не просыпается достаточно быстро, чтобы обнаружить, что он лежит в мокрой постели. Принцип методики звонок в постели очень прост. Он состоит в том, что обеспечивается немедленное пробуждение ребенка в тот момент, когда у него начинается выделение мочи. Сравнительные исследования показали, что эффективность применения этого метода лечения значительно выше эффективности других психотерапевтических методик (96). И хотя определенное улучшение состояния возникает под воздействием не­
специфических факторов (как показывает эффект систематического пробуждения ребенка по ночам через
386

короткие интервалы времени, основное преимущество данной методики связано с использованием технического средства, обеспечивающего мгновенное пробуждение. Использование выключенного аппарата (эффект новинки) или просто бесконечное пробуждение ребенка не приносит таких результатов. Еще один тип обратной связи — это использование видеозаписи при социальном тренинге, что было описано в 5 главе. Многие социальные затруднения возникают у людей из-за того, что они не представляют себе достаточно ясно ошибок собственного поведения. Просматривая видеозапись себя, они получают необходимую основу для избавления от плохих социальных привычек и приобретения необходимых социальных навыков. Положительное и отрицательное подкрепление Общий принцип человеческого поведения состоит в том, что вероятность повторения его конкретных форм увеличивается, если они сопровождаются какими-то приятными последствиями (то есть награждаются. И вероятность их повторения уменьшается, если эти формы не связываются ни с какими приятными впечатлениями или, наоборот, если они сопровождаются чем-то неприятным (то есть неодобрением или замечанием. Этот принцип хорошо знаком учителями родителям, которые регулярно используют похвалу и поощрение для того, чтобы добиться от детей правильного поведения, и которые также используют выражения сожаления и разочарования или наказание для того, чтобы удержать их от совершения плохих поступков. Этот принцип действует при всех формах лечения, и мудро поступает тот терапевт, который следит затем, чтобы независимо от используемого способа терапии ребенок получал соответствующую награду за выполнение того, что ожидается от него. Однако в некоторых случаях этот принцип составляет главный элемент лечения. Обычно имеет смысл сочетать систематическое использование подкреплений (то есть одобрения и неодобрения поведения) с тщательно продуманной программой, в которой желаемые формы поведения достигаются очень постепенно. При этом поведение ребенка приобретает необходимые очертания благодаря серии согласованных друг с другом приближений кто му, что в конце концов от него требуется. Искусство, также как и наука, приданном подходе заключается в вычленении из поведения его небольших элементов ив построении такой программы, которая позволяет достичь максимума успеха и минимума неудача также в обеспечении ребенка непосредственной обратной связью в отношении его успехов и неудачи такой организации воздействий среды, в которой наиболее вероятно появление желаемых форм поведения ребенка. Еще один важный момент — это внимательное изучение детской индивидуальности для выявления особенностей мотивационной структуры личности ребенка. Поведение ребенка может мотивироваться множеством различных факторов, и психотерапевт должен понять, какой из них является для каждого конкретного ребенка самым действенным. В большинстве случаев наиболее полезным оказывается использование одобрения за правильные поступки. Когда ребенок испытывает психологические трудности, он обычно находится в своеобразной ситуации. Чтобы ни сделал такой ребенок, всегда находится кто-то, кто кричит на него или жалуется. Необходимо научиться определенной изобретательности в том, чтобы выделять из такого поведения положительные моменты и стараться максимально одобрять их. Одобрение наиболее часто проявляется в форме заинтересованности взрослого, поощрения и похвалы. Однако материальная форма вознаграждения (или баллы, которые могут служить заменой материальных наград) также бывает полезной. При этом следует систематически контролировать отсутствие подкреплений плохого поведения. Достаточным может оказаться простое игнорирование ребенка в эти моменты. Отношение психотерапевта может быть подчеркнуто нарочитым отворачиванием от ребенка и игнорированием того, что он делает. Однако иногда оказывается необходимым применять более решительные меры, которые называются методом выключенного времени. Это попросту означает, что ребенку приходится проводить некоторое время в неприятной ситуации. Подобная процедура может состоять в том, что на несколько минут прерывают игру ребенка или его занятия с игрушками или же отсылают его в комнату, где
388

он должен находиться один. Очевидно, чтобы этот способ воздействия оказался действенным, ребенок в момент его применения должен заниматься каким-то очень приятным делом и большую часть времени проводить в приятной для себя атмосфере. Смысл подобной процедуры охлаждения следует объяснять ребенку заранее. Методика выключенного времени должна использоваться в течение очень короткого времени для того, чтобы она не имела окраски наказания, а поощрение и поддержка должны немедленно оказываться в те моменты, когда ребенок перестает вести себя неправильно. Вся процедура проводится при внимательном профессиональном наблюдении и систематически записывается, чтобы не возникало сомнение в том, что она приводит к желаемому эффекту. Неодобрение, исправления и замечания могут стать необходимыми средствами помощи детям в понимании того, какие формы поведения являются неприемлемыми. Однако необходимое порой наказание в большинстве случаев оказывается гораздо менее полезным. Если наказание производится спустя некоторое время, оно, как правило, не бывает особенно эффективным, поскольку существует опасность, что ребенок уже станет связывать его с какими-то другими вещами. Таким образом, если уж наказание используется, оно должно быть немедленным. Поскольку мы заговорили о наказании, то следует отметить и определенные его недостатки. Во-первых, наказание может на самом деле играть роль подкрепления отрицательного поведения ребенка. Например, если на ребенка повышают голос в классе, то это может нравиться ему, так как внимание учителя выделяет его среди других детей и служит для них развлечением.
Во-вторых, наказание может вообще разрушать поведение, поскольку оно вызывает панику или обиду ребенка. У ребенка, на которого часто кричат, может возникнуть состояние постоянной тревоги, и, хотя он станет стараться избежать наказания, пытаясь вести себя правильно, тревога будет оказывать на него такое влияние, что в действительности он станет совершать проступки еще более часто. И наоборот, ребенок, которого унижают телесными наказаниями, конечно, будет стараться не попасться опять, нов тоже время его направленные против авторитетов установки могут усиливаться обидой
389

и злостью, которые он испытывает из-за того, как с ним поступают.
В-третьих, во многих случаях наказания играют роль дурных примеров. Как, например, использование подзатыльников (или, что еще хуже, ударов линейкой или указкой в школе) может стать примером модели, которая показывает, что агрессия и жестокость являются способом решения проблем. В-четвертых, тяжелое наказание, особенно физическое, может оказывать неблагоприятное воздействие и на то лицо, которое его применяет. Причинение физической боли другому может вызвать чувство вины, злости или даже удовольствия, влияние которых бывает деструктивным. Сказанное выше не означает, что систематические замечания и неодобрения не должны иметь место в воспитании детей. Напротив, замечания и неодобрения необходимы. Однако наказание должно применяться очень умеренно и лишь в редких случаях составлять основу курса лечения. Литература, описывающая методы лечения, основанные на принципе подкрепления или, как его часто называют, оперантного научения, отталкивает многих людей как потому, что в ней исключительно употребляется научный жаргон, таки потому, что она создает впечатление использования механического, не учитывающего индивидуальные особенности подхода. В большинстве случаев употребление научного жаргона вовсе не является необходимым, однако это — обычная черта любой новой науки, а впечатление механической объективности — серьезное заблуждение. Для успеха данного подхода необходимо теплое, принимающее отношение психотерапевта, который поддерживает ребенка. Сам подход должен иметь выраженную индивидуальную направленность на удовлетворение индивидуальных потребностей. Из-за акцента, который делается в этом подходе на успехи удовольствие, такая форма лечения очень приятна ребенку и сама процедура носит выраженный индивидуальный характер, поскольку при ее построении избегают абстрактного теоретизирования и направляют ее на конкретного пациента. Все эти методы могут применяться для того, чтобы разработать желаемые формы поведения или устранить нежелаемые. Выше мы приводили пример целесообразного использования подкреплений в классе для
390

устранения срывов в поведении у одного из учеников, а в
6 главе — для стимуляции использования речи девочкой с селективным мутизмом. В первом случае учительница делала всевозможное для того, чтобы поощрять мальчика зато, что он выполнял успешно, и игнорировала его поведенческие срывы. В результате применения подобной тактики количество поведенческих срывов у мальчика в классе значительно уменьшилось, постепенно стали появляться исправленные формы социального поведения ион стал более внимательным в классе. Во втором случае для того, чтобы сделать девочку более разговорчивой в школе, использовались как метод поощрения, таки балльная система. Для того чтобы избежать ненужной тревоги, методика осуществлялась постепенно и незначительные успехи поощрялись множеством способов. Ив этом случае были достигнуты поразительные результаты. Необходимо подчеркнуть, что применение подкрепления необходимо сочетать с тщательно продуманной поэтапной программой использования серий систематических рабочих шагов, а также с аккуратной и немедленной обратной связью от достигаемых результатов, позволяющей и ребенку, и терапевту следить затем, что происходит. Это можно проиллюстрировать, проанализировав давно известный метод опроса перед классом у школьной доски и метод годичных или семестровых экзаменов. Поскольку учитель проводит занятия с целым классом, весьма вероятно, что для половины класса он излагает материал слишком быстро, а для другой — слишком медленно и лишь всего для нескольких детей, занимающих в классе промежуточное положение, его манера преподавания оказывается адекватной. У него нет никаких других средств контроля за усвоением материала, кроме выборочного опроса детей. Ежегодные экзамены приносят большую пользу в определении уровня знаний детей, но эта информация поступает в то время, когда ребенок уже изучает другой материал, и поэтому в эти моменты уже слишком поздно оказывать ему существенную помощь в усвоении материала. Ребенок получает свои оценки, но редко ему говорят о том, что он сделал правильно, а где ошибся. Поэтому он почти не извлекает пользы из своих ошибок. Напротив, программированное обучение индивидуализировано таким образом, что учитель получает
391

возможность контролировать уровень усвоения ребенком материала. Здесь существует немедленная обратная связь, поэтому ребенок переходит к усвоению нового только тогда, когда демонстрирует усвоение предшествующего материала. Каждый шаг вперед является небольшими спланирован таким образом, что шансы ребенка на это продвижение оказываются достаточно высокими. Весь метод обычно ассоциируется в умах людей с обучением при помощи ЭВМ, но это всего лишь конкретный пример технического средства, применяемого при обыкновенном обучении и модификации поведения.
Стаатс и Баттерфилд (181) использовали принципы подкрепления при лечении летнего мальчика с асоциальным поведением. Он не успевал в школе. Особенную трудность для этого ребенка составляло чтение. После осуществления оценки знаний мальчика была составлена тщательно продуманная программа по обучению его чтению. Достигнутые успехи награждались жетонами, которые можно было обменять на деньги. За
40 часов лечения он освоил двухлетнюю программу чтения, стал впервые успешно работать в классе и перестал вести себя неправильно. После достигнутого улучшения отпала необходимость использования жетонов, поскольку чтение само по себе стало приятными увлекательным для мальчика занятием. Этаже методика использовалась при лечении
Жаклин, у которой отмечались серьезные трудности с арифметикой, что привело к возникновению тревоги и неуверенности. Различные арифметические задания были разбиты на серии, состоящие из множества маленьких этапов. И шаг за шагом ее учили выполнять эти задания. В процессе индивидуальных занятий отрабатывалось выполнение очень маленьких тестов, направленных на усвоение таблицы умножения (которую она не знала достаточно хорошо) и выполнение различных арифметических заданий. Результаты изображались самой Жаклин в виде графиков, иона могла следить заходом обучения. Сам по себе подъем кривой уже играл роль существенного подкрепления. Вместе стем специальные призы девочка получала тогда, когда кривая достигла заранее намеченных уровней. Таким образом достигались три цели.
392

Во-первых, и учитель, и ребенок имели быструю и частую обратную связь, отражающую, что усваивала и что не усваивала Жак ли н . Это позволяло направлять обучение нате моменты, в которых помощь учителя была особенно необходимой и обеспечивала контроль затем, чтобы Жак ли н работала на нужном уровне.
Во-вторых, использование графиков и наград обеспечивало систему постоянных поощрений и подкреплений. Поскольку девочка соревновалась сама с собой, а нес другими, у нее были все преимущества, которые дает соревнование, и вместе стем неудача не вызывала никаких отрицательных последствий. Она могла лишь двигаться впереди, следовательно, получать награду за достигнутый успех.
В-третьих, поскольку Жак ли н принимала участие в составлении кривой собственных результатов и графики из-за использования картинок и тому подобных вещей выглядели интересными, ее отношение к арифметике изменилось. Она увлеклась этим предметом и стала радоваться успехам в его изучении. Это изменение мотивации сыграло роль критического фактора в достижении успеха. Материальные поощрения играли незначительную роль при лечении Жак­
л и н : достигнутый успех был для нее наградой сам по себе. Это еще более очевидно в случае с Джеком, летним мальчиком, который начал волноваться из-за подозрений, связанных с неправильной работой кишечника. В его случае очень важно было разбить все задания на мелкие выполняемые единицы и обеспечить немедленную обратную связь. В течение последних двух лету Джека появились трудности осуществления внутренних движений кишечника. Вначале возникла боль в животе ион в течение двух недель пропускал занятия в школе. После этого по утрам у него продолжало оставаться ощущение дискомфорта. Он по полчаса тужился в туалете и часто по нескольку раз возвращался туда через получасовые интервалы, ощущая, что ему не удалось до конца опорожниться. Его стул был достаточно бесформенными временами сопровождался кровавыми и незначительными слизистыми выделениями. Он использовал огромное количество туалетной бумаги, ив семье часто возникали конфликты из-за того, что Джек слишком много времени проводит в туалете. По утрам перед школой он вставал очень рано, чтобы провести необходимое количество часов в туалете, но по воскресеньям, когда он просыпался в обычное время, он занимал туалет до 11 часов. Когда Джек собирался куда-то вечером, он опять просиживал в туалете перед тем, как выйти из дому, несколько раз по 10—15 минут. В течение последнего года он не пользовался общественным транспортом, потому что очень боялся, что у него возникнет нужда пойти в туалет. В результате этих трудностей его социальная жизнь стала очень ограниченной. Он постоянно опаздывал в школу и перестал участвовать в спортивных и прочих занятиях детей. Хотя Джек был достаточно стеснительными склонным к волнению ребенком, других эмоциональных или поведенческих проблему него не отмечалось. Семья была достаточно счастливая, и никаких осложнений, кроме ссор по поводу того, что Джек слишком долго находится в туалете, не было. Сам Джек очень беспокоился из-за своей проблемы, но чувствовал, что ничем не может себе помочь. Перед тем как обратиться за помощью в данную клинику, ему давали лекарства, целью назначения которых было уменьшение его тревожного состояния и уплотнение его стула. Лекарства принесли определенную пользу, но Джек продолжал часами просиживать в туалете. После необходимого медицинского обследования педиатром было установлено, что никакой физиологической причины для нарушения работы кишечника у Джека не существовало. Бесформенность стула и появление в нем слизи являлись результатом беспокойства и тревоги. Первоначально проведение дополнительного времени в туалете было ответом на ощущаемый в области живота дискомфорт, но со временем оно вошло в привычку, выполняя функцию уменьшения тревоги, связанной с работой кишечника. Вместе стем это также стало причиной возникновения тревоги, в результате чего Джека охватывала паника при любой невозможности проводить длительное время в туалете.
394

В процессе лечения Джека попросили ежедневно вести дневник, в котором он записывал время, проведенное в туалете, и сокращать это время по минутам. С помощью графика отражался достигаемый им успех. В дополнение он с помощью терапевта разработал поэтапную серию заданий, которые были направлены на то, чтобы он не посещал туалет в течение определенных интервалов времени, а также вовремя ожидания автобуса на остановках и чтобы он уходил из дома без предварительного посещения туалета. Продвигаясь небольшими шагами вперед, Джек усвоил, что он может выполнять эти задания, не нуждаясь в использовании туалета. Доза назначенных ему транквилизаторов постепенно сокращалась, и затем они были отменены. Также были сокращены дозы применяемых лекарств, оказывающих на желудок закрепляющее действие, однако было признано необходимым, чтобы Джек продолжал принимать их в маленькой дозе. После нескольких первых недель Джек перестал опаздывать в школу и начал принимать участие в спортивной и социальной жизни товарищей. Время, проводимое в туалете, сократилось до 10 минут вдень. Исчезли боли в животе. Он стал менее напряженным при опорожнении кишечника и стал использовать нормальное количество туалетной бумаги. Когда через 6 месяцев после первого занятия его осматривали в последний раз, он чувствовал себя хорошо, хотя с ним было проведено всего лишь 8 занятий. Как только Джек понял, что требовалось от него, он разработал многие этапы лечения самостоятельно, и постоянный прогресс сам по себе стал для него подкреплением. Использование методов бихевиоральной терапии в школе и дома Впервые методы бихевиорального тренинга были предложены для лечения детей, которые посещали клиники или находились в больнице. В настоящее время методики по-прежнему остаются полезными для лечения многих детей. Однако их все чаще начинают использовать при работе со школьными учителями и родителями. Это изменение направленности методов можно объяснить несколькими причинами, среди которых две являются наиболее важными.
395

Во-первых, именно дома или в школе (а не в клинике) дети демонстрируют большую часть трудностей своего поведения, поэтому представляется обоснованным направить лечение нате ситуации, в которых раскрывается проблема. Как уже отмечалось в главе 1, многие расстройства поведения обладают относительной специфичностью для отдельных ситуаций.
Во-вторых, в то время как терапевт имеет возможность в лучшем случае встречаться с ребенком всего лишь приблизительно на час в неделю, родители и учителя находятся около ребенка на протяжении большего времени. Создается впечатление, что эффективнее было бы вооружить родителей и учителей знаниями наилучших способов обращения с ребенком. Предварительные результаты исследований дают основание считать, что такое перемещение акцентов для многих детей оказывается полезным. Работа с учителями была описана в главе 5, а дополнительный пример приводится в главе 6. Об этом методе, позволяющем оказывать помощь детям, многое предстоит еще узнать. Вместе стем данные предпринятых до сих пор оценочных исследований весьма обнадеживают (12). Работа с родителями применялась в тех случаях, когда им приходилось иметь дело с различными типами проблем, в том числе и с тяжелыми состояниями собственных детей, сочетавшимися с сильно выраженным конституциональным компонентом (например, детский аутизма также в тех случаях, когда родителям приходилось сталкиваться с синдромом расстройства поведения, вызываемого воздействиями среды. Петерсену и его коллегам (128, 133), работавшим в штате Орегон, принадлежит первая попытка разработки терапевтического подхода к лечению детей с последней группой расстройств. В своих исследованиях они в основном использовали способы поощрения и наказания. Мы уже описывали возможность положительного эффекта при лечении бихевиоральными методами агрессивных детей. Специальное внимание обращалось на важность выяснения способов взаимодействия между детьми и родителями, для уточнения воздействий, за счет которых появление и закрепление положительного социального поведения оказывается более вероятным. Один из наиболее важных моментов в работе с семьями заключается в оказании такого воздействия на семью,
396

в результате которого она начинает в большей мере использовать поощрение и поддержку в общении с детьми и уделять большее количество внимания всему тому хорошему, что делает ребенок. Специальные школы, больницы и другие учреждения В этой книге главным образом рассматривался процесс анализа и лечения обычных для психиатрической клиники психических расстройства также форм лечения, которые применяются и за пределами больничных стен. Было приведено несколько примеров, в которых основной этап лечения осуществлялся в школе или в семье ребенка. Наряду с этими внебольничными формами лечения для некоторых детей требуется дневное или полное стационирование. Необходимость стационирования детей на некоторое время может быть обусловлена несколькими причинами. В их число входят слишком серьезные расстройства, неподдающиеся лечению вне больницы необходимость обеспечить родителям передышку в моменты тяжелого семейного стресса необходимость применения специальных, доступных только в больнице методов лечения необходимость обеспечить больному ребенку специальный тщательно контролируемый опыт проживания вместе с группой детей, для того чтобы преодолеть определенные трудности в сфере социальных взаимоотношений наличие сопутствующих клинических симптомов, требующих больничного лечения необходимость в длительном наблюдении или в специальном тестировании для уточнения диагноза. Использование лечения в больничных условиях составляет важную часть психиатрической практики, однако в данной книге этот вопрос практически не рассматривался. Вместе стем кратковременное стационирование больного в некоторых случаях может оказаться полезным элементом широкой программы внебольничного лечения. Даже в тех случаях, когда помещение пациента в больницу составляет основной этап процесса лечения, больничный уход в исключительно редких случаях является адекватным сам по себе, и поэтому важнейший
397

элемент программы лечения составляет координация между больничными и внебольничными его формами. Специальные школы (дневные и школы-интернаты) также играют важную роль в оказании помощи детям с психическими расстройствами. В этих школах психическое развитие детей с эмоциональными и поведенческими проблемами корригируется на основе заранее спланированного специализированного опыта жизни в коллективе. Дети с трудностями обучения получают квалифицированную педагогическую помощь. А дети из очень неблагополучных семей — индивидуальное лечение (которое обеспечивается в определенных специальных школах) и полезную временную изоляцию от домашней обстановки. Кроме этого, существует широкий круг других мест, в которых оказывается помощь детям с психическими проблемами. К их числу относятся многие добровольные организации, учреждаемые местными властями, институты усыновления, дома ребенка, специальные классы, консультации итак далее. Психиатрическая клиника поддерживает связь со всеми этими организациями и использует их в соответствующих случаях. Госпитализация в клинике всех детей с психическими расстройствами с практической точки зрения не представлялась бы целесообразной даже в том случае, если бы она была желательна. А это вовсе не является желательным. Многие дети могут получить вполне квалифицированную помощь от участковых врачей, учителей, работников социальной службы и от широкого круга других профессионалов, которые работают с детьми. Роль психиатра или других сотрудников клиники сводится в данном случае к тому, чтобы помочь этим людям оказать помощь ребенку. Этот аспект их работы значительно отличается от их клинических задач. Его цель заключается не в том, чтобы провести диагностику психического состояния конкретного ребенка, и не в том, чтобы обучить других способам осуществления психиатрического лечения. В этом случае они прежде всего должны, используя беседы, направленные на уяснение возможных ошибок и способов улучшения конкретных ситуаций, помочь другим людям лучше выполнять их собственную работу. Опять-таки этот аспект работы психиатрических служб не являлся предметом обсуждения в данной книге.
398

Комплексное лечение До сих пор в настоящей главе различные формы индивидуального лечения рассматривались независимо друг от друга. На практике частыми являются случаи комплексного применения достаточно различных подходов. Приведенный ниже случай иллюстрирует необходимость комплексного лечения, а также пользу междисциплинарного сотрудничества, которое является центральным при лечении психических расстройств детского возраста. Двенадцатилетний Стюарт был направленна консультацию в связи с отказом от посещения школы. Год назад он перешел в среднюю школу и с этого времени в новой школьной среде постоянно испытывал беспокойство и неуверенность. В течение первого учебного года он в общем-то еще не отказывался ходить в школу, хотя в ряде случаев находился на грани отказа. Это очень беспокоило мать
Стюарта, иона обратилась за помощью к директору школы. В результате мальчик получил бумагу, которую он носил с собой и которая предупреждала учителей о том, что он находится в напряженном состоянии и поэтому им следует вести себя с ним с теплотой и пониманием. После этого, как только
Стюарт начинал волноваться, он показывал учителю письмо. Несмотря на эту меру, его тревоги усиливались. По воскресеньям Стюарт проводил весь вечер, проверяя портфель, и каждое утро перед школой особенно по понедельникам) он вставал в 6.30 утра, а затем в течение двух часов он четыре или пять раз посещал туалет. Стюарт отказывался от завтрака, стонали иногда плакал. Мать еще несколько раз обращалась за помощью в школу, было написано еще несколько бумага сама она стала значительно более тревожной и расстроенной. Вначале второго года обучения в средней школе состояние мальчика достигло критической точки, по утрам перед школой Стюарт стал впадать в еще большее отчаяние, он плакал по нескольку часов и уходил из дома с заплаканными глазами. Через месяц после начала учебной четверти он начал отказываться ходить в школу.
399

Вовремя летних каникул Стюарта его отец потерял работу. Он думал, что болен раком, считал, что никогда уже больше не сможет работать. Всегда несколько встревоженный, он стал теперь депрессив­
нее, ноне обратился к участковому врачу. В течение первой беседы с сотрудниками клиники он несколько раз всхлипывал. Мать Стюарта была тревожной и взволнованной женщиной, которая также в течение последнего месяца стала значительно более депрессивной из-за волнений, связанных с состоянием как мужа, таки сына. В процессе беседы она плакала.
Стюарт был очень любимыми долгожданным ребенком. Когда он родился, его матери было 40 лета отец был значительно старше. Мать не чаяла души в Стюарте и окружила его вниманием и чрезмерной заботой. Когда она сама была ребенком, она провела три неприятных месяца в больнице в связи с ревматической простудой, и воспоминания об этом делали ее необыкновенно тревожной в моменты расставания с сыном. Она буквально тряслась над Стюартом из-за того, что он до двух лет не говорил.
Стюарт очень зависел от родителей, с которыми, в особенности с матерью, его связывали близкие отношения. Без них он всегда сильно тревожился. Когда в возрасте восьми месяцев его поместили в больницу, он так плакал, что его пришлось выписать раньше времени. В школе никаких особых трудностей не отмечалось, однако ребята слегка дразнили Стюарта из-за его худобы. Он волновался по поводу уроков французского и был очень расстроен, когда на втором году обучения в класс пришел новый преподаватель этого языка. После первых отказов Стюарта от посещения школы мать по совету знакомых стала отводить его туда сама. Она тревожилась и стыдилась этого и могла красться за группой мальчиков, прячась за столбы и подъезды при приближении посторонних. Мать Стюарта стала сильно расстраиваться в моменты расставания с сыном (который также становился пугливыми боязливыми она со слезами уговаривала его идти в школу. В истории развития Стюарта есть обстоятельства, имеющие важное отношение к возникновению у него отказа от посещения школы. Он воспитывался в ситуации гиперопеки со стороны материи, как ив случаях, описанных Леви (см. выше, подобное материнское поведение уходило своими корнями в собственные детские переживания матери (неблагоприятная разлука с семьей, было связано со сложной ситуацией зачатия, повлекшей за собой возникновение сверхценного отношения к ребенку, и с трудностями раннего развития мальчика. Еще до возникновения отказа от посещения школы в поведении Стюарта отмечались симптомы тревожного отношения к разлуке. Однако ему удавалось преодолевать свою тревогу до тех пор, пока не начался новый учебный год. Насмешки ребят и перемена учителя французского языка могли сыграть некоторую роль в усилении симптоматики, но основной фактор как будто бы был связан с болезнью отца и потерей им работы. У отца возникло достаточно выраженное депрессивное состояние, ион не предпринимал никаких мер по поводу предполагаемого ракового заболевания. Несомненно, это беспокоило Стюарта, но волнения матери были гораздо более значительными, и у нее также возникла депрессия. Из-за эмоциональных проблем она сделалась более неуверенной, тревожной, нерешительной в своих отношениях с сыном, который в свою очередь вовремя уроков в школе постоянно беспокоился о родителях. Исходя из этого, было спланировано лечение. Были созданы необходимые условия для того, чтобы отца обследовал специалист по раку, а Стюарт и его мать были проконсультированы в клинике. С матерью проводил занятия работник социальной службы, который показал ей, каким образом ее тревожное состояние оказывает неблагоприятное влияние на Стюарта. Он также далей практические советы, как вести себя в моменты ухудшения настроения у ребенка ив моменты его нежелания идти в школу. Создалось впечатление, что необходимо как можно скорее вернуть Стюарта в школу. Это позволило бы избежать усиления у него из-за длительного отсутствия связанных со школой страхов. В равной
401

степени, однако, была очевидна необходимость постепенного осуществления такой меры в силу общего депрессивного климата в семье. Школьная администрация разрешила ему вначале посещать только свои любимые уроки. Состояние матери не позволяло ей водить сына в школу, поэтому было предусмотрено, чтобы мальчика всегда провожал в школу кто-то из взрослых. Так поступали всего несколько рази вскоре стало очевидно, что ситуация стала выходить из-под контроля. У родителей продолжалось состояние сильной тревоги и депрессии, Стюарт практически все время проводил в плаче и рыданиях ив конце концов просто вцеплялся в подушку, отказываясь идти в школу. Если же он все-таки приходил туда, он выглядел таким расстроенным, что его отправляли домой. И хотя школьный невроз развился у Стюар­
та не в результате депрессии, стало очевидно, что в этот моменту него была депрессия генерализованно­
го характера, которая проявлялась и дома ив школе. Даже тогда, когда ненужно было думать о посещении школы, он оставался несчастными замкнутым. И материи Стюарту были назначены антидепрессанты. Специалисты сообщили отцу, что у него, скорее всего, нет ракового заболевания, и это уменьшило его депрессию. Стюарт теперь находился дома, не посещал школу, и мать говорила, что она не видит никакой возможности вернуть его туда. Было принято решение, что полезным может оказаться кратковременное помещение мальчика в больницу. Как родители, таки сам Стюарт были очень взволнованы этим решением, однако они на него согласились. В больнице первое время Стюарт был плаксив, но вскоре у него установились хорошие взаимоотношения с другими детьми, он стал популярным лидером в их группе, что значительно способствовало повышению его самоуверенности и самооценки. Однако ему не нравилось находиться вдали от родителей, ион очень хотел вернуться в школу. Через 2 недели он начал посещать школу из больницы, а затем через 2 дня он решил, что уже сможет справиться со своими проблемами, и настаивал
•402

на том, чтобы вернуться домой. Врачи согласились выписать мальчика, хотя у них имелось много опасений в отношении того, насколько он в действительности сможет преодолеть существующие трудности. Однако он успешно все преодолел. Отец теперь уже знал, что у него нет злокачественной опухоли, и поэтому у него исчезло депрессивное состояние, ион смог получить новую работу. Это, а также кратковременная госпитализация
Стюарта оказались поворотными пунктами в процессе лечения мальчика. Настроение у матери стало заметно более светлыми спокойным, а общая атмосфера в семье значительно улучшилась. В дальнейшем всего один раз Стюарт пропустил занятия в школе. Мать спокойно перенесла это, и никакие дальнейшие осложнения не возникли. Весь процесс лечения занял всего четыре месяца, и последовавшее через год контрольное обследование показало, что Стю­
арт продолжал посещать школу ив целом чувствовал себя хорошо. Ему по-прежнему не нравился учитель французского языка, но это уже не вызывало у него никаких проблем. По утрам он обычно спрашивал мать, не будет ли она тревожиться из- за него, и, услышав, что она волноваться не будет, в спокойном настроении отправлялся в школу. Вначале нового учебного года вновь возникло умеренное тревожное состояние, с которым Стюарт хорошо справился самостоятельно. Отец Стюарта продолжал оставаться здоровыми прекрасно себя чувствовал на своей новой работе. Этот случай показывает нам, что в основе возникновения психического расстройства у ребенка может лежать комбинация причинных факторов. Поэтому при лечении использовались разные методы. С помощью антидепрессантов было уменьшено депрессивное состояние как у Стюарта, таки у его матери. Однако лишь только после того, как отец стал чувствовать себя хорошо и вернулся к работе, и мать, и ребенок в действительности стали поправляться. Было важно помочь матери справиться с ее волнениями, возникающими при разлуке с ребенком, и дать ей практический совет относительно того, что следует делать при возникновении у Стюарта плохого настроения. В тоже время всего этого было недостаточно для
403

достижения желаемых результатов до тех пор, пока у
Стюарта не произошло значительное повышение самоуверенности, возникшее в результате его успешного контакта с другими детьми в больнице. Помещение в больницу также послужило указанием на всеобщую готовность помочь Стюарту снова вернуться в школу, что явилось побудительным моментом, заставившим его взять все в свои собственные руки и, опираясь только на самого себя, преодолевать собственные проблемы, доказывая себе, что ему это по плечу. С этого момента все пошло значительно более гладко.