_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
4 5 поведения, которые вызывают сильное неодобрение окружающих. Сюда входят варианты того, что обычно называют плохим поведением, но также и целый ряд других типов поведения, для которых характерны ложь, драки, грубость. Конечно, только то, что ребенок совершил противоправный поступок, нарушает закон, еще не означает, что у него имеется синдром социальной дез адаптации. Для этого необходимо, чтобы поведение ребенка считалось ненормальным в своем социокультурном контексте и носило бы характер социальной опасности. Популяционные исследования показали, что почти все мальчики когда-то совершили нечто такое, что в принципе является нарушением закона. Однако большинство ихних совершенно нормальные ребята, не имеющие никаких психических расстройств. Вместе стем, как уже отмечалось, следует иметь ввиду то, что синдром социальной дезадаптации необязательно включает совершение противоправных поступков. Многие дети с этим синдромом никогда не представали перед судом, а некоторые варианты синдрома ограничиваются плохим поведением только в домашней обстановке. У некоторых детей с синдромом социальной дезадапта ции могут отмечаться эмоциональные расстройства особенно депрессия, нона первый план всегда выступает социально неодобряемое поведение. Например, вот что было отмечено у десятилетнего мальчика Джорджа при проведении такого же, как ив предыдущих случаях, широкого популяционного осмотра. В течение последнего года он таскал у родителей мелкие деньги, а однажды украл большую сумму, которую его родители отложили на оплату квитанции за газ. Несколько раз он крал из близлежащего магазина, на чем его как-то поймал хозяин. Он вечно по мелочам ссорился с братьями и ввязывался в бесконечные драки по дороге из школы домой. У него бывало недержание кала, он часто мочился в штаны, а лучалось, что ив постель. Приступы ярости происходили каждый день, он легко расстраивался и плакал, когда его ругали. При обследовании он постоянно гримасничал, беспокойно дергался и выглядел несчастным. Сточки зрения логики категория синдрома нарушения поведения или социальной дезадаптации не является удовлетворительной, так как диагноз в этом случае 46 зависит от социальных норм. Он также включает весьма неоднородную смесь расстройств. И тем не менее было показано, что его употребление осмысленно и весьма полезно, так как оказалось, что дети, объединяемые им в одну группу, имеют между собой много общего. Синдром социальной дезадаптации встречается гораздо чаще у мальчиков, чему девочек, и обычно сопровождается специфическими расстройствами чтения. Прогноз психического развития при этом типе расстройств значительно хуже, чем при эмоциональных нарушениях, поскольку аналогия этих расстройств с происхождением патологических черт личности у взрослых людей прослеживается достаточно четко. На самом деле у значительной части детей отмечаются черты итого и другого синдрома. По этой причине в диагностику включена также категория смешанных расстройств. Во многом эти смешанные состояния больше похожи на синдром социальной дезадап тации, однако в некоторых отношениях они занимают промежуточное положение между этим синдромом и эмоциональными расстройствами. Гиперкинетический синдром Иногда встречается нарушение психической деятельности, известное как гиперкинетический синдром. Нарушение двигательных функций, низкая способность к сосредоточению внимания, проявляющаяся как вне продолжительной концентрации, таки в повышенной отвлекаемости, являются основными характеристиками этого синдрома (31). В младшем возрасте для этих детей характерна повышенная активность, проявляющаяся в виде несдержанного, дезорганизованного и плохо контролируемого поведения. В подростковом возрасте эта повышенная активность часто исчезает, уступая место инертной и сниженной активности. Явления импульсивности, выраженные колебаниями настроения, агрессивность и нарушение отношений со сверстниками для этих детей вполне обычны. У них часто отмечается задержка развития психических функций, в частности речи, расстройства чтения и недостаточно высокий уровень развития интеллекта. Среди мальчиков этот синдром встречается в четыре-пять раз чаще, чем среди девочек. Прогноз 47 развития у детей сданным типом нарушения не очень хороший, и, хотя повышенная активность с возрастом уменьшается, многие подростки по-прежнему продолжают испытывать серьезные затруднения в сфере социальных контактов. У Роберта отмечался гиперкинетический синдром. С ним вечно что-то случалось, ив большинстве случаев причиной, приводившей к неприятному исходу, являлись собственные импульсивные действия ребенка. Так было, когда он выпал из окна или выскочил прямо перед мотоциклом на дорогу. Его отличала неуклюжесть, он вечно натыкался на что-нибудь и портил вещи. Его повышенная активность проявлялась с раннего детства. Он вихрем носился повсюду, не сидел ни минуты спокойно и совершал много лишних мелких движений. Способность к сосредоточению была очень низкой. Ему хотелось быть вместе с другими детьми, но он всегда ссорился сними по пустяками начинал драться, в результате детине проявляли особого желания поиграть с ним. Он весьма часто выходил из себя ив ярости обычно крушил все вокруг. У него отмечались различные страхи, а в младших классах он часто прогуливал школу. Когда Роберту исполнилось девять лет, никто не пришел надень рождения его поздравить. Ранний детский аутизм Нарушение развития, называемое ранним детским аутизмом, встречается особенно редко. Это очень тяжелое расстройство, которое начинается с младенчества и характеризуется следующими тремя основными чертами (155). Во-первых, у таких детей наблюдается нарушение развития социальных отношений. Это проявляется в том, что младенец выглядит ко всему безучастными долго неспособен ощутить привязанность к родителям. Когда он становится постарше, у него ни с кем не складываются дружеские отношения, а общение протекает в странной напыщенной манере. Во-вторых, у этих детей отмечается выраженное отставание враз витии как понимания, таки использования речи. Приблизительно в половине случаев она вообще не развивается, но если речь все-таки возникает, то бывает обычно стереотипной, наполненной эхолаличными фразами и неправильно употребляемыми личными местоимениями. В-третьих, в поведении этих детей наблюдаются ритуалы и разнообразные действия принудительного характера. Это может проявляться в ношении с собой странных предметов, странных движениях пальцев, вычурных предпочтений веде (например, желании есть только теплые бутерброды) или исключительном интересе к цифрами таблицам. Этот синдром, также как и гиперкинетический синдром, гораздо чаще встречается у мальчиков. Приблизительно в 7 5 % случаев этому расстройству сопутствует умственная отсталость, а в случаях, когда общий уровень интеллекта детей-аутистов является нормальным, у них часто отмечаются трудности, связанные с пониманием. Большинству детей с подобным нарушением необходимо специальное обучение, и лишь немногие с наименьшей степенью дефекта могут учиться в обыкновенной школе. Случаи полного выздоровления встречаются очень редко. Около половины из числа тех, чье интеллектуальное развитие соответствует норме, могут приспособиться к социальной среде и удержаться на работе в результате значительного улучшения состояния. Они почти никогда не женятся. Для тех же детей, у которых наряду с аутизмом наблюдается умственная отсталость, прогноз гораздо хуже, и если их интеллектуальный коэффициент ниже 50 баллов, то они, скорее всего, всю жизнь будут нуждаться в серьезной опеке и постоянном присмотре. Шизофрения В отличие от раннего детского аутизма шизофрения начинается только в позднем дошкольном или, что случается значительно чаще, в подростковом возрасте (155). У детей, также как и у взрослых, начало заболевания довольно коварно. Мышление подростка становится спутанными разорванным, его успеваемость падает, отношения с другими осложняются, и у него возникают иллюзии и галлюцинации (в особенности слуховые. Ему может казаться, что его мысли контролируются извне. Иногда начало заболевания бывает острыми протекает как на фоне депрессивного, таки маниакального состояний, часто при этом больному ребенку внезапно начинает казаться, что его кто-то преследует, а обычным явлениям приписывается особое значение. В целом это заболевание не так уж редко встречается, им фактически страдает один человек из ста. Нов подавляющем большинстве случаев оно начинается в конце подросткового возраста или в ранней юности уже после того, как завершено обучение в школе. Другие расстройства В дополнение к перечисленным выше синдромам имеется еще целый ряд достаточно обычных расстройств, которые трудно отнести к какой-то одной четко определенной категории. Примером такого очень широко распространенного среди детей расстройства является ночное недержание мочи (энурез. Этот вызывающий беспокойство симптом часто встречается сам по себе, но иногда он составляет часть общей психиатрической проблемы. Недержание кала (или энкопрез) распространено значительно реже и очень часто сопутствует тяжелым эмоциональным расстройствам. Оба симптома, особенно энкопрез, характерны в основном для мальчиков. Также очень распространенными, и опять-таки особенно среди мальчиков, являются тики — расстройства, которые характеризуются быстрыми, непроизвольными, бессмысленными и часто повторяющимися движениями (40). Редкими гораздо более серьезным нарушением является нервная анорексия, которая проявляется в упорном активном отказе от еды (как правило, с целью похудеть) и значительной потере веса, часто достигаемой последовательно и упорно, несмотря на общее исхудание. Это расстройство наиболее типично для девочек- подростков, но иногда оно начинается раньше и изредка может встречаться у мальчиков. Прекращение менструального цикла у девочек — явление, напротив, обычное. Некоторые из указанных расстройств будут рассмотрены более подробно в следующих главах. Реакция приспособления, или реакция адаптации Термин приспособительная реакция обычно используется для обозначения легких преходящих, часто ограниченных и ситуационно-специфических расстройств, которые могут возникать в результате сильного стресса. В этих случаях не наблюдается серьезное повреждение развития, и тяжесть подобных проблем недостаточна для того, чтобы считать их психическими расстройствами в настоящем смысле слова. Подобные проблемы были описаны нами выше, в случае с Гордоном. Нарушения развития Наконец, последнюю важную группу проблем обычно называют нарушением развития. В некотором отношении они значительно отличаются от остальных типов психических расстройств, хотя и очень часто сосуществуют рядом сними (особенно с синдромом социопа- тии). По этой причине я предложил рассматривать их в качестве самостоятельного (пятого) аспекта в общей схеме диагностики. Однако здесь мне кажется удобным очень кратко коснуться их снова. Итак, это группа расстройств, главная черта которых — специфическая задержка развития. Биологическое созревание имеет определенное отношение к ее происхождению, но она испытывает также и влияние фактов социальных. Специфическое нарушение развития речи (проявляющееся либо в задержке речевого развития, либо в выраженных нарушениях произношения) и специфическое отставание в развитии чтения при котором, несмотря на хороший интеллект, навыки чтения и звуко-буквенного анализа слов существенно повреждены) являются двумя наиболее распространенными вариантами подобнрго нарушения развития. Все расстройства этой группы гораздо чаще встречаются у мальчиков (приблизительно в отношении четыре код ному, и что характерно — похожие проблемы часто имеются у других членов семьи. Принципы и основания классификации Как уже утверждалось выше, детские психические расстройства в большинстве случаев нельзя считать болезнями. В прошлом все эти расстройства часто объединяли одним общим термином типа нарушение приспособления или отклонение в поведении. Чем же оправдана предложенная теперь классификация 51 Непроизвольно ли выбраны ее основания Поскольку в любом классифицировании содержится определенный смысл, оно нуждается в обосновании. Порой классификации строились на основании всеобъемлющих теорий, но подобный путь сегодня нас уже не устраивает. Если мы хотим, чтобы классификация была для всех полезной, мы, во-первых, должны положить в ее основание факты, а не концепции и использовать в ее построении понятия, имеющие оперативный смысл (149). Во-вторых, она должна передавать информацию, релевантную клинической ситуации и имеющую прогностическую ценность. В-третьих, она должна классифицировать расстройства, а не детей. У ребенка в возрасте пяти лет может наблюдаться одно психическое расстройство, а в двенадцать другое, точно также как в разном возрасте он может переболеть корью или краснухой. Не стоит называть ребенка плохо приспособленным или невротиком, ведьмы не считаем корь или сердечную недостаточность качествами, присущими личности ребенка. Прежде всего такой ярлык как бы указывает на определенную неполноценность ребенка, но ребенок — это непросто носитель расстройства, он — личность и обладатель уникальной индивидуальности. Еще одним, не менее важным обстоятельством является тот факт, что приклеивание ярлыка «невротич- ный» самому ребенку, а не его проблемам предполагает, что ребенок всегда будет оставаться невротиком. Приклеивания ярлыков следует избегать еще и потому, что ярлыки обычно привносят оттенок неизбежности последствий, а ведь многие дети с психическими расстройствами со временем поправляются. Как же, принимая во внимание эти принципы, определить, является ли используемый тип классификации валидным и полезным Для ответа на этот вопрос нужно рассмотреть несколько критериев, и чем большему их количеству будет соответствовать тип классификации, тем надежнее будет обеспечен ее выбор (149, 166). Следует добавить, что для различных целей могут потребоваться разные классификации. Так, одна может оказаться полезной для планирования обучения, другая — при определении формы психиатрического лечения. Первый шаг, который следует сделать при выявлении различных категорий расстройств, состоит в выявлении корреляции между симптомами. Всегда ли тревога сопровождается депрессией А воровство — прогулами школы Изучению систематизации расстройств были посвящены специальные исследования (77, 86, 198). Они показали, что существует группа эмоциональных расстройств, встречающихся, как правило, одновременно и отличающихся от других нарушений психики. Внутри этой группы иногда обнаруживается различие между тревожным, беспокойными депрессивным, подавленным поведением. Далее, в этих исследованиях было показано, что самостоятельную группу составляют симптомы поведения, направленного против общественных норм. В одних исследованиях различия внутри этой обширной группы не устанавливаются, в других авторы проводят различие между агрессивным поведением и поведением, нарушающим нормы. Наконец, некоторые выделяют агрессивное поведение внесоциального контекста и агрессивное поведение, направленное против социальных норм. Значение этих различий будет обсуждаться в й главе. Еще одну самостоятельную группу симптомов составили гиперкинетические расстройства, однако в этом случае по сравнению с предыдущими дифференциация выражена менее четко. Наконец, специальную группу расстройств составили симптомы энкопреза и энуреза. Таким образом, статистические исследования группировок симптомов частично обосновывают предложенную классификацию, однако они также показывают, что выделенные группы могут в значительной мере пересекаться друг с другом. Для обоснования классификации недостаточно показать, что реальные группировки симптомов определяются диагностическими категориями. Чтобы оценить полезность категорий, необходимо поставить следующие вопросы значимы ли различия между категориями Каковы различия между категориями сточки зрения начала заболевания, этиологии, перспектив лечения, прогноза и др Ценность классификации определяется именно этими различиями. В таблице 1 обобщены результаты исследования различий между категориями по этим разнообразным признакам. Рассмотрим различия повремени начала заболевания синдром нарушения развития отмечается с 53 Таблица 1 Переменные, определяющие диагностические категории Диагностическая группа Эмоциональные расстройства Расстройства поведения Гиперкине тический синдром Аутизм Шизофрения Нарушения развития Возраст возникнет пения нарушения в любом в любом до 5 лет до 2.5 лет после 7 лет младенчество Пол м. дм. мм м. дм. Трудности чтения — + + + + + + + + + + + + Органическая тис- функция мозга +- + + + + + + Разногласия в семье - + + + - ± Эффект лечения + + + + + + + + + + Прогноз (при сохранении нарушения) невроз/депрес сия правонарушения расстройства личности расстройства личности психоз нарушение речевого и социального развития приступообраз ный или хронический психоз трудности в обучении младенчества ранний детский аутизм начинается до двух с половиной лет гиперкинетический синдром — до пяти шизофрения редко возникает у детей моложе 7 лета эмоциональные расстройства и синдром социальной дезадаптации могут начаться в любом возрасте. Сточки зрения половых различий выделяются два синдрома, которые с относительно одинаковой частотой встречаются как среди мальчиков, таки среди девочек. Это шизофрения (которая чуть чаще встречается у мальчиков) и эмоциональные расстройства (которые чуть чаще встречаются у девочек. Все остальные состояния в основном характерны для мальчиков и встречаются у них по крайней мере в три-четыре раза чаще. Как правило, психическим расстройствам сопутствуют трудности обучения. Это особенно ярко проявляется при аутизме, гиперкинетическом синдроме и нарушениях развития и может быть заметно в случае синдрома социальной дезадаптации. Эмоциональные расстройства в этом отношении занимают особую позицию и никак особенно не связаны с неумением читать или с затруднением этого процесса. Наличие церебральной недостаточности' или повреждение мозга обычно приводит к увеличению тяжести дефекта при всех психических расстройствах, но нарушения органической природы чрезвычайно редко отмечаются у детей с эмоциональными расстройствами, синдромом социальной дезадаптации и шизофренией. Напротив, у детей с аутизмом, гиперкинети ческим синдромом или с нарушением развития органические расстройства встречаются значительно чаще. Происхождение разных синдромов может по-разно му зависеть от обстановки в семье, к которой принадлежит ребенок. Возникновение синдрома социальной дезадаптации весьма часто связано с разладами в семье (ссорами, осложнениями брачных отношений и т. д, несколько реже в подобных семьях встречаются дети с гиперкинетическими расстройствами. Прямой связи между нарушением отношений в семье и возникновением у ребенка других типов психических расстройств не наблюдается. Шизофрения связывается только с отягощением семейной наследственности подобным заболеванием, а ранний детский аутизм — с происхождением из семей со средним образовательным уровнем родителей. Возможно, что стиль родительского воспитания по типу чрезмерного ограничения или по типу гиперпротекции, а также невротические расстройства у родителей имеют некоторое отношение к происхождению эмоциональных расстройств. Выделенные категории психических расстройств различаются между собой не только причинами своего возникновения, но и эффективностью лечения. Лучше всего лечению поддаются эмоциональные расстройства. Они вообще могут исчезнуть без следа. Значительно хуже дело обстоит с лечением гиперкинетического синдрома, аутизма и шизофрении, при которых, несмотря на частичное улучшение состояния, все-таки остается определенная степень дефекта. Различным синдромам тре- 1 В неврологии — нарушения работы мозга, которые носят общий характер и проявляются в повышении утомляемости, снижении работоспособности, двигательной расторможеннооти, плохой способности к предельной концентрации внимания, истощяемости психических процессов и т. д Прим. ред. 55 буются в известной мере разные способы лечения, однако эти различия еще далеко неясны. Было показано, что индивидуальная психотерапия полезна только для детей с эмоциональными расстройствами, хотя ее иногда назначают детям с другими нарушениями. Стимулирующие психическое развитие лекарственные средства, вероятно, полезны только детям с гиперкинетическим синдромом, большинство транквилизаторов используются для лечения этих же расстройств. Среди психотерапевтических техник, изменяющих поведение (они будут описаны в главе 9), приемы десенсибилизации.и отреагирования используются главным образом для коррекции эмоциональных нарушений, в то время как для лечения других расстройств чаще используются методы оперантной терапии. Специальные методы обучения особенно широко применяются в работе с детьми-аутистами и детьми с нарушением развития. У разных категорий расстройств последствия, отдаленные от начала заболевания, различны. Характер этих различий во многом совпадает с характером различий в непосредственной эффективности лечения синдромов (141). Многие дети с эмоциональными расстройствами и около 5 0 % детей с синдромом со- циопатии выздоравливают полностью. У большинства взрослых, имевших в детстве нарушения развития, психические расстройства не отмечаются, хотя некоторые и сталкиваются с трудностями, связанными с обучением. Напротив, большинство детей с аутизмом, гиперкинети ческим синдромом или шизофренией остаются до некоторой степени дефективными. Наконец, особенности взрослых, в некоторой форме сохранивших имевшиеся в детстве нарушения, также указывают на существование важных различий между выделенными категориями детских расстройств. Лишь у небольшого числа детей с хроническими или регулярными эмоциональными нарушениями психические расстройства во взрослом состоянии принимают форму неврозов или депрессий. Склонность к совершению уголовных преступлений, выраженность личностных расстройств и иногда депрессия характеризуют многих взрослых, признаки социальной дезадаптации которых сохраняются с детства. Несколько другими более тяжелым является прогноз развития детей с гиперкинетическим синдромом. |