_Раттер М., Помощь трудным детям (1) - копия. Helping troubled children
 Скачать 3.89 Mb.
|
|
67 решению его коммуникативных проблем, которые приводили к приступам агрессивности. Десятилетний Джон становился сердитыми агрессивным с другими целями. Дома у него часто возникало плохое настроение. Он плакал, кричал, вокруг него возникала суматоха. Мать сразу же пыталась успокоить его, разговаривая с ним, пока он не утихал. Только после этого она снова возвращалась к своим делам. Однако среди всех ее дел припадки сына оставались на первом месте, и было ясно, что теперь они служат одному — привлечению внимания матери. Как только у ребенка начинался припадок, она немедленно приходила к нему когда же он вел себя нормально, его обычно оставляли одного. В этом случае к возникновению припадков привели не какие-то события в прошлом, а то, что ребенка как бы вознаграждали и оказывали ему поддержку за плохое поведение. Способ лечения Джона состоял в объяснении родителям необходимости уделять ему больше внимания полностью игнорировать его в моменты приступа и сразу же подходить к нему, как только припадок прекратится. Нужно было максимально подкреплять хорошее поведение и не подкреплять (не обращать внимания) возникновение припадков. Иной была проблема поведения двенадцатилетнего Марка. Он был направлен в клинику с жалобами на выраженные приступы агрессивности, в которых он ломал мебель и разбрасывал вещи по комнате, разрушая все вокруг. Эти приступы случались только дома, поведение в школе было совершенно нормальным. Несмотря на его некоторую эмоциональную вялость, у него были неплохие отношения с другими детьми. Напротив, отношения с родителями были весьма напряженными. Помимо вспышек ярости, у ребенка отмечалось также совершение умышленных деструктивных действий через несколько часов после семейной ссоры. Однажды он выдолбил глубокие дыры в любимом кофейном столике матери, в другой раз залил клеем ковер в комнате. Он всегда был очень зависимым ребенком, старался держаться поближе к матери. Когда Марк был младше, он часами плакал по ночам, призывая ее. До сих пору него сохранились очень близкие 68 отношения с матерью, ион ревновал, когда его родители целовались или проявляли заботу друг одру ге. В настоящее время его отношения с обоими родителями, а в особенности с матерью, представляют смесь любви и выраженной ненависти. Главной характеристикой агрессивного поведения Марка была направленная против родителей враждебность. Вполне очевидно, что она обусловлена глубокими нарушениями детско-родительских отношений в этой семье. В их отношениях постоянно отмечалась амбивалентность в виде смеси зависимости и обиды, любви и ненависти. Лечение подобных расстройств должно состоять в психотерапии, направленной на разрешение конфликтов и уменьшение напряжения вот ношениях ребенка с родителями. Последними рассмотрим проблемы Терезы, пятилетней девочки, посещавшей клинику с жалобами на речевые расстройства. В процессе лечения избе седы с матерью сотрудник социальной службы узнала, что поведение Терезы изменилось недавно. Раньше она вела себя хорошо, но теперь стала капризной, трудной, а временами вспыльчивой. Выяснилось, что эти изменения появились вскоре после того, как мать вновь забеременела. Это было случайное и нежелательное зачатие, которое вызывало тревогу, напряжение и угрызения совести. Мать стала раздражительной, и ее настроение упало, что отразилось на ее общении с Терезой. Через несколько недель мать решилась на аборт. Вскоре после операции к матери вернулось хорошее настроение, а Тереза вновь стала легкой и жизнерадостной девочкой. В этом случае время появления изменения поведения Терезы и характер этого изменения, напоминающий обычную реакцию ребенка на стрессогенную ситуацию, дают основания считать вызванную нежелательной беременностью депрессию матери возможной причиной возникновения нарушения психического развития дочери. Правильность такого понимания подтверждается улучшением поведения Терезы сразу же после улучшения состояния матери. В каждом из этих случаев требуется использование комбинации знаний, опыта и воображения для определения природы стоящих заявлениями механизмов. Факторов, которые могут оказывать преобладающее влияние на конкретное поведение, бесконечно много, и они часто носят довольно личный характер. Всякий раз при обследовании ребенка клиницист должен вникать в конкретную ситуацию развития, понимать, из-за чего именно возникают расстройства, для того чтобы лучше представлять область возможных причин. Общий круг подлежащих изучению вопросов всегда связан с изучением предшествующих и сопутствующих расстройству обстоятельств и непосредственных причин его возникновения. Предшествующие расстройству условия — это более длительные состояния, которые могут частично влиять на поведение. Например, отсутствие у Генри навыков общения делало его более уязвимым при фрустрации. Депрессия матери Терезы увеличила вероятность осложнения поведения дочки. Ау Джона недостаточное внимание со стороны родителей способствовало использованию припадков как средства его привлечения. Причины возникновения расстройства — это события, которые непосредственно предшествуют его появлению и как бы заставляют ружье выстрелить, спуская курок. Так, чтобы вызвать состояние паники у То би, было достаточно неожиданной встречи с незнакомым человеком или выключения света. Когда же Генри предлагали нелюбимую пищу, а он не мог объяснить, что не любит ее, это регулярно и вполне предсказуемо выводило его из себя. Сопутствующие расстройству обстоятельства — это события, которые непосредственно следуют за проявлением нарушенного поведения и создают условия, в которых оно обычно достигает своего результата. Очевидно, что в случае с Джоном таким обстоятельством явилось материнское внимание, которое уделялось ребенку с момента начала припадка и таким образом служило способом подкрепления расстройства. Эффект был бы таким же, как если быка ж д ы й раз после приступа Джон получал приз или награду, а мы знаем, что ради выигрыша люди стараются изо всех сил. Вот почему возникали припадки у Джона. Во всех примерах речь шла об отрицательных последствиях нарушенного поведения, но важно подчеркнуть значение и некоторых положительных 70 моментов. Доминик страшно боялся собаки содрогался при одном их появлении, но он чувствовал себя гораздо лучше в присутствии старшего брата. Доминик очень любили уважал своего брата. Брат совсем не боялся собаки его пример помогал Доминику бороться с собственным страхом. Это позволило использовать моделирующий метод лечения (см. главу 6). В школе Пенелопа была трудным, капризными грубым ребенком. И только на уроках рисования она вела себя хорошо. У нее отмечались определенные творческие способности, учитель любил ее, часто хвалили давал поручения. Этих способностей ей недоставало на других уроках, и другие учителя считали, что на нее нельзя положиться. Когда остальным учителям порекомендовали изменить отношение к ребенку, Пенелопа, получив поддержку и новые обязанности, расцвела. У нее продолжали отмечаться трудности в учебе, но ее поведение во многом улучшилось. Психоаналитики иногда возражают против подобного подхода, основанного на наблюдениях и описаниях явных поведенческих проявлений. Они утверждают, что это приводит к ужасающим по своим последствиям неправильным интерпретациям происходящего, и требуют «метапсихологической оценки. Я полагаю, что приведенные выше примеры показывают ошибочность подобной точки зрения. В каждом случае гипотезы о предполагаемых психологических процессах выдвигались на основе функционального анализа наблюдаемого поведения. Конечно, само собой разумеется, что при осуществлении наблюдений клиницисту необходимо использовать все свои способности эмпатии, интуиции и понимания. Ему также нужно знать, на что следует обращать внимание, а это в дополнение к научным знаниям требует опыта и творческого подхода. Затем, выдвигая в процессе размышлений гипотезы, клиницист должен приступить к их логической и систематической проверке. Этот процесс очень напоминает научный поиск или научное исследование. Выдающийся биолог Питер Мидавар говорило том, что в науке существуют две стадии. Первая — это интуитивное и основанное на воображении создание гипотезы, вторая — это ее систематическая проверка (112). Многие из тех, 71 кто описывал существо научного метода, делали акцент на второй из этих стадий и игнорировали первую, но ведь они обе являются важными. Рассуждая о науке, Мидавар проводит аналогию с клинической медициной, и я не могу сформулировать это лучше, чем делает он сам Клиницист всегда наблюдает за больным с некоей целью, с какой-то мыслью в голове. Больной еще только входит в кабинета врач, опираясь на свои знания или на свой клинический опыт, уже начинает задавать себе вопросы эти вопросы направляют мышление врача, ведут его к новым наблюдениям, которые в свою очередь покажут, насколько приемлемы те промежуточные взгляды, которые у него формируются, или насколько они необоснованны. Болен ли пациент на самом деле Может быть, дело в том, что он съел что-то не то Может быть, у него начинается респираторная инфекция Может быть, больной в конце концов оказал своей печени непоправимую услугу Таким образом, происходит быстрая смена работы воображения и критического анализа, предположений и их критической оценки. По мере движения этого процесса формируется гипотеза, гипотеза, дающая разумную основу для лечения или дальнейшего обследования, однако клиницист, скорее всего, не станет считать ее окончательной (112). Вряд ли можно найти более ясное описание диагностического процесса. Оно имеет отношение и к медицине в целом. Стремление дать читателю ощущение движения процесса было основной задачей этой главы. Рассмотренная разветвленная контурная схема диагностики синдромов была достаточно механистической и отчасти вводящей в заблуждение, поскольку она предполагает конечный набор категорий или ячеек и создает впечатление, что стоит только в логическом порядке выявить заранее намеченную информацию, как тут же соответствующую ячейку заполнит синдром. Помимо разветвленной схемы диагностики, приведенные в этой главе примеры обоснования клинических диагнозов достаточно реальны и дают ясное представление о том, как следует проводить проверку гипотез. Это действительно делается именно так ведется поиск ситуаций, которые позволяют решить, какое из объяснений — а или б — более корректно. Как же предложенная схема может вводить в заблуждение 72 Дело в том, что она подразумевает возможность предварительной предопределенности набора ячеек, то есть то, что, естественно, на практике невозможно. Различия между людьми бесконечны, и проблемы каждого отдельного ребенка всегда чуть-чуть отличаются от проблем другого. Примеры изолированных симптомов были приведены лишь для того, чтобы показать, как следует применять одну и туже схему диагностики, изучая уникальные составляющие индивидуального поведения. С другой стороны, как указывает сам Мидавар, содержание приведенной выше цитаты также может вводить в заблуждение, ибо оно подразумевает, что воображение работает как бы в пустой среде В действительности так не бывает. Согласно Мидавару, еще до того, как сможет начаться исследовательский диалог, должно быть нечто, что служит поводом для воображения, составляя фон наблюдения и экспериментирования. Это предполагает знание возможных факторов и механизмов, которые изучаются и проверяются в процессе исследования. Следующие четыре главы книги содержат основные сведения, необходимые каждому, участвующему в диагностике психического развития ребенка. Только учитывая влияния, действию которых подвергается ребенок, а также факторы, которые он сам приносит в любую ситуацию, можно надеяться, что удастся понять своеобразие индивидуальных проблем каждого. В этой главе речь в основном пойдет об изменениях, которые претерпевают с возрастом модели детского поведения, и о связанных с этими изменениями психологических механизмах и процессах. Однако следует отметить, что развитие психики в значительной степени зависит от физического роста и созревания, поэтому нам представляется удобным начать главу с рассмотрения ряда вопросов, связанных с биологическими закономерностями, лежащими в основе развития. Появившись на свет, младенец еще не имеет необходимых средств для речевого общения, зрительно-моторной координации, ходьбы или понимания математических терминов. Развитие этих способностей будет зависеть как от процессов физического созревания (в особенности развития мозга, таки от приобретаемого ребенком жизненного опыта. Моменты наиболее интенсивного развития Для того чтобы понять психологические последствия физического развития, важно иметь некоторое представление о временных параметрах развития. Периоды интенсивного роста различны для разных телесных органов (см. рис. 3) (109, 186). Различные органы и части тела развиваются неравномерно, но для большинства телесных тканей существуют два момента наиболее интенсивного развития. Первый приходится на ранние годы жизни, являясь как бы продолжением очень быстрого внутриутробного развития организма. Далее следует период относительного спокойствия, который длится вплоть до хорошо известного всплеска развития в пубертатном возрасте. Очевидно, что этот второй момент интенсивного развития наиболее отчетливо выражен в росте репродуктивных органов, связанных с выполнением сексуальных функций. В тоже время увеличение выработки половых гормонов является главным фактором, связываемым с ускорением роста костей и общим развитием тела. Это подтверждается известным фактом 75 быстрого увеличения роста детей в близких к пубертатному возрастах. Вовремя первого общего пика развития наиболее интенсивно растет мозг ребенка, который отличается от других органов тем, что преимущественно развивается в течение младенчества и, первых двух лет жизни. Уже у шестимесячного младенца вес мозга достигает половины веса мозга зрелого человека, в то время как вес всего тела достигает этой же пропорции не раньше, чем к десятому году жизни ребенка. А к пяти годам детский мозг уже достигает девяноста процентов веса взрослого мозга. Роль созревания в развитии Закономерности созревания мозга имеют целый ряд важных последствий для развития. Во-первых, степенью зрелости мозга определяются возможности научения. Эту точку зрения впервые выдвинул выдающийся исследователь детства Арнольд Гезелл (64). Он защищал взгляд, согласно которому движущие силы развития являются врожденными и что многие модели поведения (в особенности ходьба, речь и контроль выделительных органов) появляются тогда, когда физическое созревание доходит до соответствующих уровней, более или менее независимо от влияния среды, за исключением депривации. Другими словами, разные формы поведения появляются спонтанно в соответствии с созреванием нервной системы. Эта точка зрения изучалась с помощью близнецового метода. В исследованиях специальное обучение одного из близнецов начиналось в раннем возрасте, а другого — значительно позже. Эти ранние исследования не всегда отвечали современным требованиям, но создалось впечатление, что для развития многих навыков нет преимущества между условиями, в которых проводятся длительные заблаговременные тренировки по развитию навыка, и условиями, в которых соответствующее обучение проводится значительно позже. Так что идея, согласно которой способность ребенка к приобретению новых навыков зависит от степени развития мозга, представляется вполне приемлемой. Однако вряд ли можно сомневаться в том значении, которое имеет для развития созревание мозга было 76 обнаружено, что первоначальный взгляд на развитие как на непосредственное развертывание генетических программ оказался в какой-то степени упрощенным. Конечно, многие важные для роста и развития стимулы являются врожденными, вместе стем не менее важное влияние оказывает на процессы развития стимуляция, обусловленная жизненным опытом. Обучение невозможно без релевантного созревания мозговых структурно и для нормального развития нервной системы в равной степени необходима внешняя стимуляция. Например, было обнаружено, что у животных, которых выращивали в условиях, лишающих их способности видеть, развитие сетчатки глаз, также как и связанных со зрением отделов головного мозга, нарушается (137). В недавно проведенных исследованиях на крысах было даже высказано предположение, что стимуляция или депривация может изменять биохимические аспекты процесса развития мозга. Более знакомыми являются примеры усыхания неиспользуемой руки или ноги, или же наоборот, чрезмерного развития части тела, подвергаемой слишком интенсивным упражнениям. Недостаток нормальной стимуляции действительно может сдерживать физическое развитие. Однако значительно менее очевидно, что избыточная стимуляция может ускорять этот же процесс. Стимуляция и депривация влияют не только на процессы созревания, они могут приводить к возникновению специфических форм поведения. На интенсивность и частоту гуления младенца, как и на скорость речевого развития в нормальных условиях, влияет тов какой мере взрослые разговаривают сними и проявляют интерес к их вокализациям. Так, например, в исследованиях Ирвин показано, что спонтанное гуление более выражено у младенцев из группы, в которой проводились ежедневные чтения вслух по пятнадцать — двадцать минут, чему младенцев из контрольной группы, в которых подобные занятия не проводились (84). Кажден показал, что у двух-трехлетних детей, посещавших дневные детские группы специального центра для детей, ежедневные занятия по развитию речи приводили к лучшим результатам речевого развития, чем просто игровые занятия, проводимые в том же центре, но без стимуляции развития речи (24). 77 Под влиянием стресса в условиях нормального развития нервной системы может произойти задержка развития тех форм поведения, которые должны были бы сопутствовать созреванию. Примером могут служить случаи детского энуреза. Было обнаружено, что многие дети, пережившие в течение первых пяти лет жизни такой стресс, как тяжелый ожог или хирургическая операция, продолжают мочиться в постель гораздо дольше, чем принято считать нормальным (96). Различия в сроках созревания разных отделов мозга Известно, что одни телесные органы созревают рано, а другие поздно, точно также определенные зоны мозга созревают раньше других его областей (109). У нижних и более примитивных) отделов мозга наблюдается тенденция к более раннему развитию, чему вышележащих и более сложных его структур. Так, например, волокна слухового нерва развиваются рано, но части слухового анализатора, связанные с использованием и пониманием услышанной информации, развиваются позже. А проводящие пути зрительного анализатора имеют тенденцию к несколько более раннему развитию, чем соответствующие пути слухового анализатора. Это может означать (хотя это никогда не было доказано экспериментально, что ребенок, вероятно, раньше станет понимать то, что он видит, чем то, что он слышит. Короче говоря, неравномерный темп развития различных отделов нервной системы — явление обыкновенное. По-видимому, именно из-за этого у ребенка может возникать серьезная задержка в становлении какой-то одной психической функции на фоне нормального формирования остальных психических сфер (см. главу 8). Например, встречаются дети с нормальным уровнем интеллектуального развития, которые не говорят до трех или четырех лет, то есть до значительно более позднего возраста, чем обычно (164). Было высказано предположение (хотя прямых доказательств недостаточно, что подобное нарушение может происходить из-за специфической задержки в созревании одного из отделов мозга. Аналогичным примером неравномерного развития нервной системы являются случаи позднего появления зубов у нормальных детей. Оба эти примера являются |