Холестероз желчного пузыря патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативной терапии
 Скачать 127.37 Kb.
|
Тактика ведения больных с ХЖПВнедрение в широкую клиническую практику ультразвуковых аппаратов с высокой разрешаю- щей способностью позволило добиться не толь- ко существенных успехов в диагностике ХЖП, но, главное, дало возможность выявить особенности клинического течения заболевания и установить, что длительное существование холестериновых полипов не приводит к изменению их морфоло- гической структуры. Это послужило основанием для разработки выжидательной тактики ведения больных ХЖП. Главенствующими принципами ведения боль- ных с ХЖП являются длительная липидокорриги- рущая терапия препаратами урсодезоксихолевой кислоты, динамическое ультразвуковое наблюде- ние и своевременная холецистэктомия при выяв- лении быстрого роста образований или возникно- вения подозрения на неопластический процесс. Контрольные ультразвуковые исследования с оценкой макроскопических изменений в стенке желчного пузыря и характера внутрипузырного со- держимого проводятся один раз в 6 месяцев. При наличии отрицательной динамики (увеличение числа полипов и их размеров и структуры) должен решаться вопрос об оперативном лечении. Уль- тразвуковая картина, не позволяющая исключить неопластический процесс, или отсутствие поло- жительного эффекта от консервативной терапии на протяжении 6–12 месяцев также являются пока- заниями к проведению холецистэктомии. (табл. 5). Рекомендуется также мониторинг трансаминаз, липидного профиля: общий холестерин, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, триглицериды. Таблица5 Тактика ведения пациентов с холестерозом желчного пузыря
Длительное время единственным методом ле- чения при ХЖП была холецистэктомия. Это обстоя- тельство объяснялось тем, что основным методом диагностики заболевания было рентгенологическое исследование, не отличающееся достаточно высокой информативностью и, в лучшем случае, позволяв- шее выявлять полипозные формы ХЖП. Сложности интерпретации таких полиповидных образований с помощью рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря не всегда позволяли трактовать выявленные патологические изменения как добро- качественные, в связи с этим мнение врача прак- тически всегда склонялось в сторону оперативного вмешательства. Прогресс в изучении многих аспек- тов патогенеза холестероза желчного пузыря позво- лил разработать принципы консервативного лече- ния этого страдания. Консервативная терапия при ХЖП должна начи- наться с диетических рекомендаций, советов по пе- рестройке навыков и культуры питания, выработке адекватных пищевых поведенческих реакций, с кон- троля массы тела, отказа от вредных привычек. Больным с ХЖП рекомендуется дробное питание с ограничением калорийности пищевого рациона (при избыточной массе тела). Рекомендуются про- дукты, обогащенные растительными волокнами (все свежие и замороженные овощи и фрукты), рас- тительные масла, морская рыба, содержащая оме- га-3 полиненасыщенные аминокислоты. Такая дие- та приводит к снижению в сыворотке крови уровня липопротеинов «тяжелых» классов, являющихся ис- точником холестерина, поступающего в желчь, уве- личению уровня холестерина липопротеинов высо- кой плотности, окисляющегося в печени до желчных кислот. Результатом этих изменений можно ожидать увеличение соотношения желчных кислот и холесте- рина желчи, преобладание мицелярной формы хо- лестерина желчи, что должно приводить к уменьше- нию абсорбции липидов в стенку желчного пузыря. Основным средством патогенетического лечения при ХЖП являются препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК). Оптимальным лекарственным пре- паратом УДХК является Урсофальк® – референтный препарат, обеспечивающий высокую стабильность действующего вещества с доказанной клинической эффективностью. Среди общего пула желчных кислот доля УДХК со- ставляет 1%. При регулярном пероральном приеме УДХК в суточной дозе 10–15 мг/кг ее процентное со- держание возрастает до 40–50%. Концентрационное доминирование УДХК поддерживается, во-первых, тем, что она вытесняет токсичные желчные кислоты из энтерогепатической циркуляции за счет конку- рентного захвата рецепторами в подвздошной киш- ке, а во-вторых, УДХК стимулирует бикарбонатный холерез, что приводит к усиленному выведению ги- дрофобных желчных кислот. Систематический прием УДХК восполняет дефицит желчных кислот при дисли- пидемии, увеличивает соотношение желчных кислот к холестерину, уменьшает процентное содержание токсичных гидрофобных желчных кислот в полости желчного пузыря, следствием чего является улучше- ние процессов солюбилизации холестерина в желчи, снижение их абсорбции в стенке желчного пузыря. Повышение концентрации гидрофильной УДХК за- медляет осаждение холестерина в желчи, облегчает формирование фазы жидких кристаллов, в том числе образование жидких кристаллов с холестерином, со- держащихся в билиарном сладже и камнях. Таким образом, препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) – Урсофальк® – позволяют проводить коррекцию местных липидных нарушений, выявляе- мых в полости (желчи) и в стенке желчного пузыря (табл. 6). В терапевтических концентрациях УДХК оказывает регулирующее влияние на общий обмен липидов. Впервые способность Урсофалька снижать уровень общего холестерина сыворотки крови была обнаружена R. Poupon и соавт. (1987) при примене- нии УДХК в течение 2 лет у пациентов с первичным билиарным циррозом. В дальнейшем гиполипи- демический эффект Урсофалька был подтвержден в многочисленных клинических исследованиях при лечении пациентов с гиперхолестеринемией и холе- стерозом желчного пузыря и/или ЖКБ. Считается, что основные механизмы влияния УДХК на липидный обмен состоят в подавлении син- теза холестерина в печени путем торможения ГМК- КоА-редуктазы, облегчении выведения холестерина из желчи в кишку в составе желчных мицелл и умень- шении кишечной абсорбции холестерина (табл. 6). Таблица6 Применение препарата Урсофальк® при холестерозе желчного пузыря
Положительный эффект УДХК отмечен и при по- липозной, и при сетчатых формах ХЖП. Примене- ние Урсофалька при полиповидных образованиях желчного пузыря служит дифференциально-диагно- стическим тестом для разграничения холестерино- вых и истинных полипов (при применении препара- та в дозе 250–500 мг на ночь через 3 месяца более чем у половины больных холестерозом отмечается уменьшение количества и величины полиповидных образований в желчном пузыре). При назначении Урсофалька (в суточной дозе 15 мг/кг массы тела) наряду с уменьшением клини- ческих проявлений отмечаются улучшение функ- ционального состояния желчного пузыря, регресс и исчезновение холестериновых полипов, снижение индекса литогенности, билиарного сладжа и холе- стериновых конкрементов (табл. 7) Таблица7 Схемы терапии при различных формах холестероза желчного пузыря (ЖП)
Препараты желчных кислот при холестерозе желчного пузыря назначают в тех же дозировках, что и для растворения холестериновых желчных камней, 10–15 мг на 1 кг массы тела. В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность Урсофалька при сетча- той и полипозной формах заболевания. По дан- ным А. А. Ильченко, при наличии однородной жел- чи в желчном пузыре эффективность урсотерапии в сроки лечения до 1 года является наиболее высо- кой и составляет 95,8% (полное растворение всех холестериновых полипов в 12,5%, части полипов – в 41,7%, уменьшение их размеров – в 41,7%, не по- лучено эффекта лишь в 4,1%). При сопутствующем наличии неоднородной желчи и взвеси микролитов эффективность урсотерапии составила 80%, при присутствии сгустков или густой неоднородной жел- чи – 54,2%, при замазкообразной желчи – 37,5%. Частота растворения холестериновых полипов возрастает при увеличении сроков лечения и до- стигает максимальной величины после 10–12 меся- цев лечения. При сочетании ХЖП с холецистолити- азом холестериновые камни растворяются быстрее по сравнению с холестериновыми полипами. Отдаленные результаты консервативной терапии при ХЖП изучены мало. По отдельным сообщениям частота рецидивов холестериновых полипов состав- ляет примерно 10% в год. Проводимые в этих слу- чаях повторные курсы терапии препаратами УДХК позволяют добиться положительного эффекта в зна- чительно более короткие сроки по сравнению с пре- дыдущим лечением. Назначение препаратов УДХК при холестерозе желчного пузыря оправдано также и с точки зрения их гипохолестеринемического действия. В контро- лируемых рандомизированных исследованиях за- рубежных и отечественных авторов показано, что на фоне урсотерапии достигается достоверный подъ- ем уровня ХС-ЛПВП и снижение ХС-ЛПНП, липопро- теидов высокой плотности. Назначение пациентам с ХЖП липидкоррегирующей терапии в виде стати- нов или фибратов нецелесообразно, ввиду того что их применение увеличивает перенасыщение желчи холестерином и тем самым ускоряет темпы роста уже имеющихся полипов и образование новых. С гиполипидемической целью рационально на- значение препарата Мукофальк® (растительного происхождения гидрофильные волокна из внешней оболочки семян Plantago ovate). При приеме Муко- фалька (псиллиума) образующаяся в тонкой кишке гель-формирующая фракция связывает желчные кислоты, ингибируя их реабсорбцию. Потеря желч- ных кислот активизирует внутригепатоцитарную 7-α гидроксилазу холестерина, что приводит к повышен- ному образованию из холестерина желчных кислот и уменьшению его запасов внутри клеток. По меха- низму обратной связи повышается активность рецеп- торов ЛПНП на поверхности гепатоцитов и увеличи- вается экстракция ХС-ЛПНП из крови, что приводит к снижению уровня холестерина в плазме крови. Гиполипидемическое действие гидрофильных во- локон из оболочки семян подорожника овального (псиллиума) было доказано во многих исследовани- ях. Метаанализ клинических исследований показал прямо пропорциальную зависимость между длитель- ностью приема и дозой Мукофалька и уменьшением уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП, индекса ХС ЛПНП/ХС ЛПВП. Эффективность гипохолестеринеми- ческого действия семян Plantago ovate была зафикси- рована в целом ряде (более 50) рандомизированных клинических исследований. В среднем уровень холе- стерина при монотерапии Мукофальком снижался на 10–15%, уровень ХС-ЛПНП – на 20%, соотноше- ние ЛПНП/ЛПВП улучшалось на 14,8% по сравнению с исходными значениями. В 1998 году Управление по контролю за продуктами и лекарственными сред- ствами CША (FDA) подтвердило, что пищевые волок- на, такие как псиллиум, могут достоверно снижать уровень холестерина и рекомендовало их назначе- ние в качестве компонента лечебно-диагностиче- ских мероприятий при легкой и умеренной гипер- холестеринемии. В 2003 году данная рекомендация была также подтверждена и Европейским медицин- ским агентством (EMEA). Гиполипидемическое действие псилллиума выра- жено в большей степени при приеме во время еды, чем при употреблении между приемами пищи. Реко- мендованная доза для снижения уровня холестерина соответствует 10–20 г псиллиума в день (соответству- ет 3–6 пакетикам Мукофалька в день). Гидрофиль- ные волокна из внешней оболочки семян подо- рожника безопасны для длительного применения, хорошо перенсятся. Мукофальк® можно применять одновременно с препаратами урсодексихолевой кислоты (ингибиторами ГМК-КоА-редуктазы). Для купирования диспепсических расстройств па- циентам с ХЖП необходимо применять препараты, нормализующие моторно-эвакуаторную функцию верхнего отдела пищеварительного тракта и желч- ных путей. Ведущую роль в терапии диспепсических расстройств занимают прокинетики (метоклопра- мид, домперидон, мебеверин и др.). Препараты этой группы улучшают двигательную функцию, главным образом проксимальных отделов ЖКТ. Причиной формирования болей при ХЖП являют- ся вторичные дисфункции желчного пузыря и сфин- ктерного аппарата желчных путей. Для купирования желчных колик и абдоминальной боли используют различные релаксанты гладкой мускулатуры – мио- тропные спазмолитики: дюспаталин, тримедат, бу- скопан. Прогноз при своевременной диагностике неос- ложненного холестероза благоприятный и опреде- ляется своевременным началом лечения и меропри- ятий, направленных на профилактику осложнений. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||