Холестероз желчного пузыря патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативной терапии

• Название: Холестероз желчного пузыря патогенез, клиника, диагностика, принципы консервативной терапии
• Дата: 03.05.2022
• Размер: 127.37 Kb.
• Имя файла: fa1f09f3e20941fed30d1619be5abe341597629760.docx
• Тип: Документы; #509890
• страница: 7 из 9

Инструментальные методы диагностики

Основным методом инструментальной диагно- стики ХЖП является УЗИ. Этим методом диагности- руется до 98% полипозных форм холестероза желч- ного пузыря. Наиболее трудной для диагностики считается сетчатая форма холестероза. Сонографи- ческие изменения, характерные для ХЖП, наиболее часто выявляются в теле, реже в области дна пузыря.

Сетчатая форма ХЖП при УЗИ определяется в виде участков неравномерного утолщения стенки желчно- го пузыря (до 4–8 мм) с эхопозитивными включени- ями в виде пунктирной линии (от точечных до 4 мм в диаметре). К признакам, характерным для сетчатой формы, относят и регионарное повышение эхогенно- сти стенок желчного пузыря. При очаговом процессе холестериновые включения визуализируются в виде точечных гиперэхогенных структур, при диффузном – в виде участков повышенной эхогенности протяжен- ностью от 5 до 25 мм и, как правило, при утолщении стенки в этих местах. Выявление участков холестероза улучшается в условиях снижения интенсивности уль- тразвукового сигнала, при полипозиционном и меж- реберном сканировании, при сокращении желчного пузыря после желчегонного завтрака.

Визуализация подобных изменений зависит от многих факторов: состояния подкожно-жировой клетчатки, подготовки пациента, степени выражен- ности самого холестероза, характера содержимого желчного пузыря, сопутствующих воспалительных изменений или отека его стенок (табл. 3).

Наиболее чувствительным методом, позволяю- щим диагностировать сетчатую форму холестероза не только желчного пузыря, но и общего желчного протока, является эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУИ).

Таблица3

Дифференциальная диагностика при сетчатой форме холестероза желчного пузыря (ЖП).

Нозология	Основныеклиническиепризнаки	ОсновныеУЗИ-признаки
СетчатаяформахолестерозаЖП	Бессимптомное течение – 5%Диспепсические жалобы – 30%Болевой синдром – 25%Сочетаниеболейипризнаковдиспепсии–40%	Множественныемелкие (до1–4мм)гиперэхогенныевкраплениявтолщестенки ЖП. Онинесмещаются,не даютакустическую тень, возможноналичие эффекта ревербера-ции («хвост кометы» позадинаиболеекрупныхвключенийхолестерина)
Хроническийхолецистит	Частованамнезеострыйхолецистит Длительное прогрессирую-щеетечениесобострениями,проявляющимисяболевым и диспепсическим синдромом.При обострении – лейкоцитоз,повышение СОЭ, гипербилиру-бинемия	ИзменениеразмеровЖП(какувеличение,такиуменьшение)ИзменениястенкиЖП(неодно-родноеинеравномерноеутол-щение 0,8–1,5 мм до 7–15 мм,иногдаслоистость) Изменение полости ЖП (кон-кременты, эхогеннаявзвесь,замазкообразная желчь)Изменения в окружающихтканях (аномальное располо-жение и смещение к ЖП петелькишки, повышение эхогенностиложаЖП)
Аденомиоматоз	Специфическихклиническихпроявлений нет. Дифферен-цируется с хр. холецистом,карциномойЖП	ЗначительноеутолщениестенкиЖП с мелкими эхонегативнымивключениями (синусами), режегиперэхогеннымивключениями.
Рак желчногопузыря	У80%–камниЖП. Клиническиепризнакиварьиру-ют от боли в брюшной полостидонеобъяснимойпотеривеса ижелтухи	Неравномерноеутолщение(≥8–15мм)неоднороднойструктуры Придоплерографии–наруше-ниеструктурысосудистогори- сунка(нехарактерныдляХЖП)
Кальцинирован-ный (фарфоро-вый желчныйпузырь)	Всегда ассоциируется с ЖКБразвиваетсяпридлительномхроническом воспалительномпроцессе	Гиперэхогеннаякриволиней-наяструктура,повторяющаяпоформе(замещающаясобой)обращенную кдатчикустенку ЖПсакустическойтенью,непо-зволяющаяизучитьсостояниеполостиидругихстенок

Полипозная форма ХЖП является наиболее лег- ко диагностируемой и характеризуется наличием одиночного или множественных пристеночных не- смещаемых образований повышенной эхогенности, с неровным зернистым контуром или структурой, без дистальной акустической тени. Холестериновые полипы нередко имеют причудливую форму, часть их располагается на ножках, за счет чего они могут несколько смещаться. В ряде случаев холестерино- вые полипы сочетаются с сетчатой формой ХЖП.

Следует отметить, что эхографическое понятие «по- лип» желчного пузыря носит собирательный характер, так как соответствует различным по морфологической структуре доброкачественным и злокачественным опу- холям. Эхографическое заключение «полип желчного пузыря» может соответствовать всевозможным гисто- логическим типам: холестериновым, аденоматозным, фиброзным, смешанным полипам, аденокарциноме, аденомиоматозу и ряду других патологических процес- сов, макроскопически определяемых как очаговое об- разование на стенке желчного пузыря. Литературные данные свидетельствуют о преобладании доброкаче- ственных образований (75%), но при этом необходимо помнить, что полиповидными разрастаниями могут быть также представлены до 80% ранних карцином, а аденомы имеют склонность к малигнизации.

В эхографической картине полипоза необходи- мо выявлять ряд постоянно присутствующих при- знаков, характерных для всех вариантов полипов: а) наличие солидного образования, расположенного пристеночно и имеющего непосредственную связь со стенкой желчного пузыря; б) отсутствие акустиче- ской тени и других артефактов.

Рис.4.

Ультразвуковые критерии холестероза желчного пузыря

Холестерозжелчногопузыря,сетчатаядиффузнаяформа(увеличение): внутристеночные гиперэхогенные включениясэффектомреверберации

Холестерозжелчногопузыря,сетчато-полипознаяформа,увеличение плотности и неоднородность стенки ЖП,внутристеночныегиперэхогенныевкраплениясэффектомревербераций.Холестериновыйполипжелчногопузыря

снеровнымиконтурами

Холестерозжелчногопузыря,полипозно-сетчатаяформаНеравномерное увеличение плотности стенки ЖППолипыжелчногопузыря

Исследования, проведенные японскими автора- ми, показали, что частота выявления полипов желч- ного пузыря холестеринового генеза зависит от их размеров (табл. 4).
Таблица4

Вероятность холестеринового происхождения полипов в зависимости от их размеров

Размерполипа	Вероятностьхолестериновогогенеза
≤ 3мм	Всеполипыхолестериновые
≥ 4мми≤10мм	Холестериновыеполипыв60–98%случаев
≥ 10мми≤20мм	Холестериновыеполипыв50%случаев
≥ 20мм	Всеполипынехолестериновые

Морфологически при ХЖП полипы желчного пузыря являются гиперпластическими образова- ниями со скоплением ксантомных клеток без при- знаков клеточной пролиферации, что позволяет трактовать холестериновые полипы как ложные или псевдополипы, связанные лишь с накоплени- ем холестерина в клетках и не относящиеся к до- брокачественным новообразованиям желчного пузыря.

Дифференциальный диагноз полипозной фор- мы ХЖП проводится с фиброзно-аденоматозными полипами (ФАП). Размер ФАП, как правило, боль- ше холестериновых. В эхографической картине в зависимости от преобладания железистого или фиброзного компонента полипа меняется его эхо- генность (повышается за счет фиброзного компо- нента), во всех случаях отмечаются четкие ровные или волнистые контуры образования. Темпы роста таких полипов, как правило, выше холестерино- вых.

Учитывая нередкое сочетание полиповидной формы ХЖП с холецистолитиазом при проведении УЗИ все «пристеночные» образования любого ге- неза, в первую очередь, следует дифференциро- вать с мелкими конкрементами, фиксированными к стенке желчного пузыря. В качестве дифферен- циально-диагностического теста можно использо-

вать короткие курсы лечения препаратами УДХК. И все же в ходе УЗИ при выявлении множествен-

ных или одиночных полиповидных образований

основной задачей исследования является исклю- чение неопластического процесса. Допплеровские методики исследования в связи с трудностью пра- вильной интерпретации сонографической кар- тины при локальных формах гиперпластических холецистопатий не облегчают задачу исследова- телей. При этом одним из важных дифференци- ально-диагностических признаков можно считать отсутствие видимой васкуляризации доброкаче- ственных пристеночных образований. Внедрение в клиническую практику эндоскопической соно- графии значительно облегчило дифференциаль- но-диагностические задачи при полипозных фор- мах ХЖП.

Дуоденальное зондирование позволяет полу- чить желчь – важнейший биологический субстрат, дающий представление о биохимическом составе печеночной и пузырной желчи, а при применении этапного хроматического дуоденального зондиро- вания (ЭХДЗ) и сведения о состоянии сфинктерно- го аппарата желчных путей. По данным Р. А. Иван- чековой, нарушение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря в сочетании с дистони- ей сфинктера Одди имеется у 76,2% больных ХЖП.

Для оценки сократительной функции желчного пузыря рекомендуется проведение УЗИ с желче- гонным завтраком (200 мл сливок 20%). Сократи- мость желчного пузыря определяется по форму- ле V1/V2 х 100%, где V1-объем желчного пузыря натощак, V2-объем желчного пузыря после желче- гонного завтрака.

Динамическая холесцинтиграфия дает возмож- ность оценить в динамике перераспределение радиофармпрепарата в билиарном тракте и полу- чить представление о функциональном состоянии желчного пузыря и сфинктерного аппарата желч- ных путей при ХЖП.