Диплом паллиативная помощь. I глава. Теоретический анализ проблемы

• Название: I глава. Теоретический анализ проблемы
• Дата: 08.02.2021
• Размер: 0.76 Mb.
• Имя файла: Диплом паллиативная помощь.doc
• Тип: Документы; #174848
• страница: 2 из 7

1.3. Примерные сестринские вмешательства при физиологических проблемах пациента
К сожалению, естественное течение большинства хронических заболеваний характеризуется прогрессированием и на том или ином этапе завершается декомпенсацией с неизбежным летальным исходом. Как правило, уходу из жизни при таком течении заболевания предшествует конечный период продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев, в котором спектр симптомов нередко определяется помимо проявлений, связанных с основным заболеванием, выраженностью клинической картины сопутствующих заболеваний, побочными эффектами терапии и психологическими и социальными последствиями, связанными с наличием хронического прогрессирующего заболевания.[13] (см. приложение 1)

Основной и главной проблемой инкурабельных больных является боль.

Боль - это неприятное ощущение и эмоциональное переживание, которые связаны с реальным или возможным повреждением ткани или описываемое, исходя из такого повреждения. Боль всегда субъективна. Каждый человек познает применимость этого слова через переживания, связанные с получением какого-либо повреждения в ранние годы его жизни.[11]

С точки зрения медицины, боль — это:

• 
  вид чувства, своеобразное неприятное ощущение;
  
• 
  реакция на это ощущение, которая характеризуется определённой эмоциональной окраской, рефлекторными изменениями функций внутренних органов, двигательными безусловными рефлексами, а также волевыми усилиями, направленными на избавление от болевого фактора.
  
• 
  неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с реальным или предполагаемым повреждением тканей, и одновременно реакция организма, мобилизующая различные функциональные системы для его защиты от воздействия патогенного фактора.
  

Выделяют:

1. 
   Острую боль
   
2. 
   Хроническую боль
   

Острая боль определяется как краткая по времени проявления боль с легко определяемой причиной. Острая боль — это предупреждение организму о существующей в данный момент опасности органического повреждения или заболевания. Часто стойкая и острая боль сопровождается также ноющей болью. Острая боль обычно концентрируется в определённом участке перед тем, как она каким-то образом распространится шире. Этот тип боли обычно хорошо поддаётся излечению.

Хроническая боль первоначально определялась как боль, которая продолжается около 6 месяцев и более. Сейчас она определяется как боль, которая упорно сохраняется дольше того соответствующего отрезка времени, в течение которого она обычно должна завершаться. Часто она более трудная для излечения, чем острая боль. Особое внимание требуется при обращении к любым болям, которые стали хроническими.

Так же отдельное внимание стоит уделить такому понятию, как душевная боль. Душевная боль — это специфическое психическое переживание, не связанное с органическими или функциональными расстройствами. Зачастую сопутствует депрессии, душевному расстройству. Чаще довольна продолжительна.

Хроническая боль занимает одно из ведущих мест в онкологии среди тяжелых патологических синдромов и встречается примерно у 70-90% больных в стадии генерализации онкологического процесса. [11]

Причиной боли при онкологических заболеваниях может являтся: прямое действие растущей опухоли и метастазов на соседние структуры, нарушение крово- и лимфообращения, сопутствующие воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, анатомические изменения, связанные с операцией, острые лучевые реакции, побочные эффекты лекарственной терапии.

Количественно боль оценивают по вербальной шкале в баллах:

0 - боль отсутствует в состоянии покоя и при движении;

1 - боль отсутствует в состоянии покоя, лёгкая боль при движении;

2 - лёгкая боль в состоянии покоя, умеренная боль при движении;

3 - умеренная боль в состоянии покоя, сильная боль при движении;

4 - сильная боль в состоянии покоя и при движении. Удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). (см. Приложение 2)

Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль.

Использование подобных линеек даёт более объективную информацию об уровне боли, чем фразы: «Я не могу больше терпеть боль», «Ужасно болит», «Это невыносимо». Для оценки интенсивности боли у детей может быть использована шкала, на которой изображены лица, выражающие разные эмоции.

Если внимательно наблюдать за реакцией на боль, то можно получить полезную информацию о состоянии пациента, особенно при невозможности вербального общения или в случае помутнения сознания. О сильной боли могут свидетельствовать бледность, учащение дыхания, повышение артериального давления, повышенное потоотделение, человек может скрежетать зубами, прикусывать нижнюю губу, сморщивать лоб. [8]

При опросе пациента с болевым синдромом необходимо уточнять у него:

• Число и локализацию очагов боли

• Тяжесть болевых ощущений

• Иррадиацию

• Время появления боли

• Характер боли

• Усиливающие и благоприятные факторы

• Этиологию: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопутствующих заболеваний

• Тип боли: соматическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, смешанная

• Методы лечения боли в анамнезе

• Наличие психологических расстройств и депрессий

Для лечения болевого синдрома используется ступенчатая система, с постепенным переходом от более слабых анальгетиков к более сильным, по мере усиления болевых ощущений у пациента и ослабления действия препаратов, применяемых на данной ступени. На первой ступени используются ненаркотический анальгетик и вспомогательный лекарственный препарат. На второй ступени к ненаркотическому анальгетику и вспомогательному препарату добавляется наркотический анальгетик слабого действия. На третьей ступени на ряду с ненаркотическим анальгетиком и вспомогательным препаратом используется сильнодействующий наркотический анальгетик.

К ненаркотическим анальгетикам относятся: ацетилсалициловая кислота, салициламид, индометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон.

К наркотическим анальгетикам слабого действия относят: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин.

К наркотическим анальгетикам сильного действия относят: морфин, бупренорфин.

Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, очень важно придерживаться таких принципов, как:

• Приём анальгетиков по часам, а не по требованию.

• Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» - от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, парацетамол - кодеин, трамадол - тримеперидин - морфин.

• Строгое соблюдение режима и дозы.

• Максимально долго использовать пероральный приём лекарственных средств, особенно в амбулаторных условиях.

• Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков.

• Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов).

• Если предпринятое лечение хронического болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли.

Так же для усиления действия анальгетиков, можно комбинировать их прием с применением лекарственных препаратов следующих групп:

• 
  Антидепрессанты: при жгучих, стреляющих, поверхностных болях (Амитриптилин)
  

• 
  Нейролептики: при спутанности сознания или рвоте (Галоперидол, Левомепромазин)
  
• 
  Снотворные седативные средства: при чувстве страха, болях, сопровождающихся эмоциональным напряжением, тревогой и повышенным болезненным мышечным тонусом (диазепам, лоразепам)
  

Примерные сестринские вмешательства при тошноте, рвоте:

1. 
   Придать положение, позволяющее избежать аспирации рвотных масс
   
2. 
   Обеспечить гигиену полости рта после каждого акта рвоты.
   
3. 
   Предложить пациенту прохладное питье в достаточном количестве.
   
4. 
   Обеспечить комфортные условия для пациента: ширма, частое проветривание палаты, смена белья, уборка рвотных масс, психологическая поддержка.
   
5. 
   Осматривать рвотные массы и определять их количество, а при необходимости провести забор на исследования.
   
6. 
   Проводить обеззараживание рвотных масс.
   
7. 
   Обучит пациента методике расслабления и глубокого дыхания для урежения позывов рвоты.
   
8. 
   Обеспечить применение противорвотных средств по назначению врача (домперидон, меклозин, родаван, вогален).
   

Примерные сестринские вмешательства при запоре:

1. 
   Обеспечить кисломолочную растительную диету (творог, овощи, черный хлеб, фрукты, зелень), диета № 3.
   
2. 
   Обеспечить достаточный прием жидкости (кисломолочные продукты, сульфатно-минеральные воды, соки) до 2 л в сутки.
   
3. 
   Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак).
   
4. 
   Обеспечить достаточную двигательную активность пациента.
   
5. 
   Обеспечить прием слабительных средств и постановку опорожнительных клизм по назначению врача.
   
6. 
   Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации.
   
7. 
   Обучать пациента особенностям питания при запорах.
   
8. 
   Рекомендовать расширение режима двигательной активности.
   

Примерные сестринские вмешательства при диарее:

1. 
   Обеспечить прием высококалорийной и высокоусвояемой пищи, каждые 2 часа малыми порциями – диета № 4.
   
2. 
   Обеспечить прием достаточного количества жидкости, до 2 литров в сутки.
   
3. 
   Обеспечить тщательную гигиену кожи промежности после акта дефекации: подмывание, обработка вазелином, смена белья.
   
4. 
   Ежедневно взвешивать пациента.
   
5. 
   Частоту и характер стула регистрировать ежедневно в температурном листе.
   
6. 
   Обеспечить прием лекарственных препаратов по назначению врача.
   
7. 
   Обеспечить пациента индивидуальным судном и обеззараживать его выделения.
   
8. 
   Обучит пациента и его родственников принципам рационального питания и соблюдению личной гигиены.
   

Примерные сестринские вмешательства при недержании кала:

1. 
   Обеспечить изоляцию пациента.
   
2. 
   Обеспечить высококалорийную, легкоусвояемую пищу, малыми порциями в течение дня.
   
3. 
   Обеспечить тщательное соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, подмывание по мере загрязнения, обработка в области ануса вазелином).
   
4. 
   Обеспечить частое проветривание помещения, использовать дезодоранты, освежители воздуха.
   
5. 
   Использовать подкладное резиновое судно или специальную трехсекционную кровать с отверстием для судна.
   
6. 
   Применять слабительные средства или очистительную клизму ежедневно утром, чтобы избежать неконтролируемого калоизвержения.
   
7. 
   Обучить пациента и его родственников особенностям ухода и пользованию калоприемником.
   
8. 
   Обеспечить психологической поддержкой пациента.
   
9. 
   Обеззараживать выделения пациента перед сливом их в канализацию.
   

Примерные сестринские вмешательства при зуде кожных покровов:

1. 
   Обеспечить гигиену кожи пациента (обтирание, душ, ванна).
   
2. 
   Для уменьшения зуда, протирать кожу пациента раствором антисептика по назначению врача.
   
3. 
   Обеспечить строгое соблюдение назначенной диеты.
   
4. 
   Проводить беседы с пациентом и его родственниками о строгом соблюдении диеты.
   
5. 
   Выполнять назначения врача.
   

Примерные сестринские вмешательства при острой задержке мочи:

1. 
   Срочно вызвать врача.
   
2. 
   Обеспечить физический и психический покой.
   
3. 
   Использовать приемы рефлекторного воздействия опорожнения мочевого пузыря: звук водяной струи, орошение половых органов теплой водой, теплое судно.
   
4. 
   Применить по назначению врача тепловую грелку на надлобковую область.
   
5. 
   При отсутствии эффекта по назначению врача провести катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером.
   
6. 
   Измерить количество выделенной мочи осмотреть ее визуально.
   
7. 
   Обеспечить дальнейшее наблюдение за состоянием пациента (температура, регулярность мочеиспускания, количество мочи).
   
8. 
   По назначению врача обеспечить промывание мочевого пузыря, при помощи мягкого катетера раствором риванола или фурацилином.
   

Примерные сестринские вмешательства при недержании мочи:

1. 
   Обеспечить изоляцию пациента (ширма, отдельная палата).
   
2. 
   Обеспечить полноценную диету до 1 литра в сутки.
   
3. 
   Обеспечить соблюдение личной гигиены пациента (смена нательного и постельного белья, обшить матрац медицинской клеенкой).
   
4. 
   Обеспечить гигиену промежности: регулярно подмывать пациент, смазывать промежность 3 раза в день вазелиновым маслом.
   
5. 
   Обеспечить регулярное проветривание палаты в течение дня (4 раза по 20 минут).
   
6. 
   Проводить влажную уборку палат с дезраствором 2 раза в сутки, использовать дезодоранты, освежители воздуха.
   
7. 
   Обеспечить пациента подгузниками или мочеприемником, и при необходимости укрепить на теле пациента съемный мочеприемник, регулярно его дезинфицировать.
   
8. 
   Обеспечить психическую поддержку пациента (регулярные беседы, подобранная популярная литература, познакомить с пациентом, который длительно пользовался мочеприемником).
   
9. 
   Обеспечить поддержку с родственниками.
   
10. 
    Обучить пациента и его родственников использованию мочеприемника и его дезинфекции, особенностям ухода.
    

Примерные сестринские вмешательства при неспособности пациента самостоятельно принимать пищу(кормление):

1. 
   Помочь пациенту принять полусидячее, удобное положение в постели, подложив дополнительную подушку. Вымыть руки. Приготовить прикроватную тумбочку. Дать пациенту время для подготовки к приему пищи.
   
2. 
   Шею и грудь пациента накрыть салфеткой. Блюда с горячей пищей необходимо проверить, капнув себе на запястье несколько капель.
   
3. 
   Накормить тяжелобольного, часто страдающего отсутствием аппетита, непросто. Требуются в подобных случаях умение и терпение.
   
4. 
   Для приема жидкой пищи пользуются специальным поильником (можно использовать заварной чайник небольшого объема).
   
5. 
   Полужидкую пищу дают пациенту ложкой.
   
6. 
   С пациентом необходимо еще до кормления обсудить, в какой последовательности он будет принимать пищу. Попросить пациента не разговаривать во время приема пищи, так как при разговоре пища может попасть в дыхательные пути.
   
7. 
   Не следует настаивать, чтобы пациент съел весь объем приготовленной вами пищи. После небольшого перерыва, подогрев пищу, продолжить кормление.
   

Кормление пациента ложкой и с помощью поильника.

1. 
   Предупредить пациента за 15 минут о приеме пищи, получить его согласие.
   
2. 
   Проветрить помещение. Приготовить прикроватный столик.
   
3. 
   Приподнять головной край кровати (подложить под голову и спину дополнительную подушку),
   
4. 
   Помочь пациенту вымыть руки.
   
5. 
   Прикрыть грудь пациента салфеткой.
   
6. 
   Вымыть руки. Принести пациенту пищу (температура горячих блюд - 50°С).
   
7. 
   Кормить медленно: называть каждое блюдо, предлагаемое пациенту; наполнить на 2/3 ложку мягкой пищей; коснуться ложкой нижней губы, чтобы пациент открыл рот; прикоснуться ложкой к языку, оставив пищу в полости рта; извлечь пустую ложку; дать время прожевать и проглотить пищу; предложить питье после нескольких ложек мягкой пищи; приложить "носик" поильника к нижней губе; вливать питье небольшими порциями.
   
8. 
   Вытирать (при необходимости) губы пациента салфеткой.
   
9. 
   Предложить пациенту прополоскать рот водой из поильника после приема пищи.
   
10. 
    Убрать после еды из комнаты пациента посуду и остатки пищи.
    
11. 
    Убрать дополнительную подушку и придать пациенту удобное положение.
    

Для пациента желательно выделить индивидуальную посуду, которую после кормления очищают от остатков пищи и моют обезжиривающим средством, затем проводят дезинфекцию.

1.4. Примерные сестринские вмешательства при психологических проблемах пациента

Основной психологической проблемой больных, получающих паллиативную помощь, является страх смерти и ощущение ее «неуклонного приближения», а сам диагноз рака вызывает очень сильный стресс, поскольку является в какой-то мере синонимом приговора к смерти без указания срока [4].

В связи с этим появляется и проблема сообщения пациенту истины о его состоянии. С одной стороны, пациенту необходимо знать правду, чтобы не питать беспочвенных надежд на полное выздоровление и восстановление, требуя от врачей пособия в этом стремлении: операций, лекарств, помощи, которая поможет ему полностью избавиться от болезни и забыть о ней как о страшном сне. В то же время скоропалительно выставленный и сообщенный пациенту диагноз может вызвать неверие и приступы агрессии, или привести к депрессии и суицидам.

Даже если утаить от пациента правду о его состоянии, она все равно достигнет его ушей из других источников: родственники, случайная фраза медицинского работника, разговоры других пациентов и просто отношение к себе со стороны персонала или родных. Поэтому истину стоит сообщать пациенту осторожно, в конце концов правда имеет широкий спектр: от мягкости, с одной стороны, и при необходимости до жесткости - с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Рекомендуется сглаживать (смягчать) первоначальное восприятие негативных слов. Например, лучше: НЕ: «У вас рак», А: «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли»; НЕ: «Вам осталось жить 3 месяца», А: «Время возможно ограничено». Целесообразно использовать слова с положительными, а не отрицательными оттенками: НЕ: «Вы слабеете», А: «Энергию в настоящий момент следует поберечь». [11]

Изменения психологического состояния у пациентов проходят в несколько стадий.

1. 
   Шоковая стадия, которая характеризуется страхом, ступором или повышенной возбудимостью, тревогой и отчаянием.
   
2. 
   Стадия отрицания, вытеснения информации, которая характеризуется отрицанием своего состояния. Она проявляется в надежде на ошибку при постановке диагноза, просьбах перепроверить его. Иногда пациенты обращаются в платные диагностические клиники, надеясь получить там «более объективную» информацию и опровержение выставленного ранее диагноза.
   
3. 
   Стадия агрессии развивается после принятия своего диагноза и проявляется попытками найти виноватых в своем состоянии и наказать их. Все накопившееся: волнение, страх и злоба выплескиваются на окружающих, или, не находя внешнего объекта, на самого себя, что может привести пациента к суициду.
   
4. 
   Стадия депрессии проявляется в жалости к себе и своей судьбе, нежеланием делать что либо, иногда отказом от принятия пищи и лекарств.
   
5. 
   Стадия примирения, принятия своей судьбы проявляется в принятии смерти, желанием получить прощение за свои прошлые прегрешения, оставить завещание и последующим ожиданием собственной смерти. Зачастую в эту стадию происходит духовное просветление больного, осознание им сущности бытия и незначительности всего одной жизни для этой необъятной вселенной.
   

Медработники должны оказывать внимание пациенту на протяжении каждой из этих стадий, принимая агрессию пациента на себя как на объект его ненависти и тем самым давая ему возможность выплеснуть накопившийся в нем стресс; во время депрессии оставаясь рядом с ним и всячески поддерживая пациента, приводя его в себя; в стадию примирения прислушиваясь к желаниям пациента, в особенности по отношению к общению с родственниками, составлению завещания, желанию покаяться, исповедоваться батюшке.

Очень часто стадии чередуются друг с другом, сменяя одну другой по кругу, мучая пациента на протяжении длительного времени.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, зависимостью от других при удовлетворении самых элементарных нужд (еда, питье, поддержание чистоты и т.п.), испытывают глубокую печаль, тоску. [12]

При общении с пациентом важно:

1. 
   Проявлять участие, способствовать его общению с родными.
   
2. 
   Уметь слушать пациента.
   
3. 
   Спрашивать его о самочувствии и выслушивать его проблемы и жалобы.
   
4. 
   Относиться к пациенту деликатно и с пониманием.
   
5. 
   Рекомендовать ему не сдерживать своих эмоций.
   
6. 
   Не напоминать пациенту о его болезни.
   
7. 
   Обращать внимание пациента на его увлечения, родных и близких.
   
8. 
   Посоветовать ему заняться творчеством, используя его как способ выместить свои эмоции и тревоги и отвлечься от проблем реальных.
   
9. 
   Не слишком жалеть его, что бы пациент не начал использовать свое заболевание как предлог.
   
10. 
    Поощрять общение пациента с другими больными, не допуская его изоляции, возведению стены между ним и окружающими его людьми.
    
11. 
    Рекомендовать ему по возможностям проявлять физическую активность: прогулки на свежем воздухе, по коридору или палате, или же дыхательная гимнастика и пассивные движения при невозможности самостоятельного передвижения.
    

Примерные сестринские вмешательства при тревоге:

1. 
   Заручиться поддержкой и пониманием пациента.
   
2. 
   Обеспечить достаточно времени для обсуждения проблем пациента.
   
3. 
   Поощрять проявление внимания семьи пациента по отношению к нему (посещения, передачи, передача записки, цветов и т.д.).
   
4. 
   Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки пациента.
   
5. 
   Провести беседу с родственниками пациента, объяснить им настоящее положение пациента и необходимость их участия в уходе для продолжения жизни пациента.
   
6. 
   Обеспечить прием седативных препаратов по назначению врача.
   
7. 
   Обеспечить мероприятия по самоуходу, досуг.
   
8. 
   Обучить родственников пациента мероприятиям по самоуходу.
   
9. 
   Познакомить пациента с другим пациентом, который успешно справился с подобной проблемой.
   

Примерные сестринские вмешательства при страхе смерти

1. 
   Помочь расширить возможности самообслуживания больного, что одновременно увеличит его самоуважение.
   
2. 
   Поощрять любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.).
   
3. 
   Поощрять увлечение творчеством. Это поможет ему отвлечься от неприятных мыслей, а так же оставить что-либо в память о себе.
   
4. 
   Надо уметь соглашаться с больным, отказывающимся, например, от еды или от приема посетителей. Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости.
   
5. 
   Следует избегать пустых разговоров и научиться «сосредоточенному присутствию», когда совместное молчание больного и человека, желающего оказать ему психологическую поддержку, возникает что-то родственное, сближающее их.
   
6. 
   Верующему пациенту порекомендовать помолиться, предоставить ему возможность побеседовать со священником.