И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Терминология 1. Прозоплегия (греч. prosopon- лицо + plege- удар) – паралич мими- ческой мускулатуры. 2. Прозопарез - парез мимической мускулатуры. 3. Ксерофтальмия (греч. xeros- сухой + ophthalmos- глаз) - сухость поверхности конъюнктивы и роговицы, обусловленная гипосекрецией слезной железы. 4. Ксеростомия - сухость во рту, обусловленная гипосекрецией слюнных желез. 5. Гиперакузия (hyper – над, сверх + akusis - слух) – восприятие зву- ков резкими, низкой тональности, вызывающими неприятные ощущения. 6. Агевзия (греч. а- не + geusis- вкус) - утрата вкуса. 3.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Осматривают полость рта и наружный слуховой проход, затем больного просят: а) поднять брови, нахмурить их; б) крепко зажмурить глаза; в) показать зубы; г) надуть щеки. 2. Вызывают надбровный рефлекс, ударяя молоточком по краю бровной дуги; ответная реакция - смыкание век. 3. Проверяют слух (поднося часы или камертон к одному и к друго- му уху). 4. Наносят растворы вкусовых веществ (сладкого, горького и др.) на передние 2 / 3 языка. 5. Спрашивают больного, имеется ли: сухость глаза или слезотече- ние, сухость во рту. 73 6. Исследование симптома мигания - на стороне прозопареза глаза мигают асинхронно, медленнее и реже. 7. Исследование симптома вибрации век: если прикоснуться кончи- ком пальцев у наружных углов глаз и слегка оттянуть их назад, то на сто- роне пареза вибрация век уменьшена по сравнению со здоровой стороной. 8. Исследование симптома подкожной мышцы шеи – больному пред- лагают широко открыть рот и согнуть голову вперед, касаясь подбородком груди. Если оказывать препятствие этому движению, то обнаруживается слабость подкожной мышцы шеи на стороне прозоплегии. 9. Исследование симптома надутых щек - больного просят надуть щеки, при одновременном толчкообразном сдавливании щек воздух выры- вается через угол рта пораженной стороны. 10. Исследование симптома «ресниц» - больного просят зажмурить как можно сильнее глаза. На стороне поражения лицевого нерва выступа- ют ресницы. 11. Тест на раздельное зажмуривание - больной не может отдельно зажмурить глаз на стороне прозопареза (симптом Ревийо). 12. Исследование симптома Негро - больного просят посмотреть вверх, глазное яблоко на пораженной стороне поднимается выше, между веком и роговицей образуется более широкая полоса склеры. 13. Исследование симптома «крокодиловых слез» (симптом Богоро- да) - спонтанная лакримация во время еды, больше на стороне прозопареза. 14. Исследование векомандибулярной синкинезии - при зажмурива- нии глаз поднимается угол рта. 15. Исследование мигательно-жевательного синдрома - сидящего с открытыми глазами больного просят производить жевательные движения, которые при положительном симптоме сопровождаются закрыванием глаз. Наличие симптома свидетельствует о поражении лицевого нерва. 74 Для исследования функции лицевого нерва в клинических условиях используются метод электронейромиографии (ЭНМГ), позволяющий определить скорость проведения импульса по нерву. Основные клинические синдромы поражения системы лицевого не- рва и его связей представлены на рисунке 9 и в таблице 3. Рис. 9. Основные клинические синдромы поражения системы лице- вого нерва и его связей [Пузин М.Н., 2013] а – периферический паралич лицевой мускулатуры; б- центральный паралич ли- цевой мускулатуры; в – блефароспазм; г – лицевой гемиспазм; д – лицевой параспазм; е – оромандибулярная дискинезия; ж – гипомимия. 75 Таблица 3 Примеры топической диагностики Симптомы Топический диагноз 1. Глаза плотно закрываются с двух сторон, бровей сохранены 1,2,3 - центральный паралич мимических мышц (надъядер- ное поражение) 2. Надбровный рефлекс равномерен с двух сторон 3. Носогубная складка на стороне поражения сглажена, угол рта опущен 4, 5, 6, 18 - периферическое поражение ЛН на уровне ши- лососцевидного отверстия 4. При попытке закрыть глаза на поражен- ной стороне глаз не закрывается, глазное яб- локо закатывается вверх и слегка кнаружи, в незамкнутой глазной щели видна белковая оболочка (симптом Белла). Движения брови (поднять, нахмурить) невозможны 5. Надбровный рефлекс не вызывается 6. Носогубная складка на стороне паралича сглажена, угол рта отпущен 7. На противоположной стороне – централь- ный паралич (парез) конечностей (руку и ногу больной не может удержать в придан- ном положении, мышечный тонус повышен, сухожильные рефлексы повышены, имеются патологические рефлексы 4, 5, 6, 7 - поражение мозго- вою ствола с вовлечением яд- ра ЛН - альтернирующий син- дром Мийяра - Гюблера 8. Слух снижен 4,5,6,8,9,10,11,12,13,14,15- по- ражение лицевого нерва в мо- сто-мозжечковом углу, у ме- ста входа во внутренний слу- ховой проход 9. Снижен вкус на передних 2/3 языка 10. Сухость глаза (ксерофтальмия) 11. Сухость во рту (ксеростомия) 12. Атаксия 4, 5, 6, 9, 14, 15, 16, 17 – поражение лицевого нерва в области узла коленца (син- дром Рамзая Ханта) 13. Нистагм 14. Гиперакузия 76 Окончание табл. 3 Симптомы Топический диагноз 15. Параксизмальные боли в области лица 16. Герпетические высыпания на поверхно- сти передних 2/3 языка, в области кожи уш- ной раковины, наружного слухового прохо- да, боли в ухе, иррадиирущие в область ли- ца, затылка, шеи 17. Слезотечение на пораженной стороне 4, 5, 6, 9, 11, 14 - поражение ЛН до отхождения стременно- го нерва после отхождения большого каменистого нерва 18. Слух не изменен 4, 5, 6, 9, 11, 18 - поражение ЛН после отхождения стре- менного нерва, но до отхож- дения барабанной струны 77 4. ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ЛИЦЕВОГО НЕРВА Система ЛН – это сложный анатомо-функциональный комплекс, ко- торый включает в себя центральный и периферический нейроны, предна- значенные для иннервации мимической мускулатуры; рецепторный аппа- рат и проводящие пути вкусовой чувствительности, а также вегетативные структуры, принимающие участие в слезо- и слюноотделении; подкорко- вые и корковые структуры, т.е. все функциональные образования, обеспе- чивающие деятельность нерва как в норме, так и при различных патологи- ческих состояниях. По частоте поражения среди всех черепных нервов система ЛН за- нимает второе место после НТН. Обычно поражение лицевого нерва обо- значают как невропатию ЛН. 4.1. НЕВРОПАТИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА На невропатию лицевого нерва (НЛН) приходится около 38% от всех случаев мононевропатий и невралгий. Среди заболеваний периферической нервной системы частота НЛН колеблется от 2 до 5% случаев. Впервые заболевание было описано в 1836 г. С. Веll. В связи с этим в литературе иногда описывают это заболевание под названием «паралич Белла». Этиология и патогенез. По этиологическому принципу различают следующие НЛН: 1) идиопатические, развивающиеся после переохлаждения, имеющие сезонный характер; 2) инфекционно-аллергические, развивающиеся на фоне различных инфекционных заболеваний (ангина, пневмония); 3) аллергические, возникающие вследствие аллергических реакций; 78 4) ишемические, причиной которых является нарушение кровообра- щения в стволе нерва или его ядре; 5) отогенные, являющиеся следствием проникновения гноя из бара- банной полости при хроническом гнойном мезотимпаните; 6) травматические при переломах пирамиды височной кости или травме нерва на лице. По современным воззрениям патогенез НЛН вне зависимости от причины заболевания представляется следующим: под влиянием одного из этиолотических факторов происходит нарушение сосудистого тонуса в си- стеме, питающей ствол нерва. Вследствие этого развивается гипоксия обо- лочек и ствола нерва, затем - гипоксический отек с петехиальными крово- излияниями в оболочки. Отек ствола нерва распространяется по его длин- нику, что приводит к ущемлению нерва в лицевом канале пирамиды ви- сочной кости. В норме ствол лицевого нерва занимает 70% от поперечного сечения канала. При врожденной узости каналов или значительном отеке нерва компрессия его может быть настолько сильной, что вызывает пол- ный функциональный перерыв нерва. При обезболивании нижнего альвео- лярного нерва, введении анестезирующих веществ в область отверстия нижней челюсти, удалении нижних моляров может возникнуть острое по- ражение лицевого нерва. В этом случае механизм развития невропатии, ве- роятнее всего, токсико-аллергический. Клиника. Симптомы поражения системы ЛН складываются из симптомов поражения как собственно лицевого, так и промежуточного не- рвов. Заболевание несколько чаще развивается у женщин. Имеют значение аутоинтоксикация при беременности и наследственная предрасположен- ность. Преобладают больные среднего и молодого возраста. Иногда отме- чаются двусторонние поражения нерва. Клиническая картина НЛН зависит от уровня поражения (табл. 4). При ядерном поражении, возникающем, например, при понтинной форме полиомиелита, у больных развиваются лишь явления пареза или паралича 79 мимической мускулатуры. При поражении корешка ЛН в области выхода его из мозгового ствола признаки невропатии сочетаются с симптомами поражения преддверно-улиткового нерва. Поражение ЛН в лицевом канале до отхождения большого камени- стого нерва, кроме паралича мимической мускулатуры, приводит к умень- шению слезоотделения вплоть до сухости глаза (ксерофтальмия) и сопро- вождается расстройством вкуса, слюноотделения, гиперакузией и наруше- ниями чувствительности, отличающимися большим разнообразием. Поражение нерва до отхождения стременного нерва дает ту же симп- томатику, но вместо сухости глаза у больных возникает повышение слезо- отделения. Если же нерв поражается ниже отхождения стременного нерва, то гиперакузии у больных не наблюдается. В случаях, когда нерв поражается в месте выхода из шилососцевид- ного отверстия, в клинике преобладают лишь двигательные расстройства. Большинство НЛН имеет благоприятный прогноз. Лишь у 10-20 % больных восстановления нарушенной функции нерва не происходит. Например, после трехмесячного паралича шансы на восстановление значи- тельно уменьшаются. Более благоприятен прогноз в тех случаях, когда нерв поражается после выхода из шилососцевидного отверстия, но лишь при отсутствии отогенных факторов, хронического воспаления околоуш- ной слюнной железы, воспаления располагающихся в этой области лимфа- тических узлов и др. При отогенных и травматических невропатиях вос- становления может вообще не наступить. Неблагоприятным прогнозом от- личаются рецидивирующие НЛН. Парез мимической мускулатуры, ин- нервируемой ЛН, возникший при проведении блокады нижнего альвео- лярного нерва у отверстия нижней челюсти, обычно кратковременный. 80 Таблица 4 Диагностика уровня поражения системы лицевого нерва Уровень Поражения Паралич (па- рез) мимиче- ских мышц Расстройст во вкуса д л я перед них 2 /3 я зыка У м ень ш ен ие се креци и с л ю ны Нарушение слезоотдели тельной функции Расстройство Слуха Н ад бровн ый и рогов и чный реф л ексы С им птом ы ора л ьного ав том атизм а Спастический гемипарез Другие симптомы верхни е отд ел ы л ица ниж ни е отд ел ы л ица С л езоте чени е сухос ть г л аза гипе рак узия гл ухот а на сторон е прозопаре за на прот ив опол ож ной сторон е паре за Надъядерные пути - + - - - - - - + + + - - Ядро лицевого нерва в мозговом стволе + + - - - - - - - - - + - Мостомозжечковый треугольник + + + + - + - + - - - - Нистагм, атаксия Область узла коленца + + + + - + + - - - - - Боль в лице, герпетиче- ские высыпания в поло- сти рта и наружном слу- ховом проходе После отхождения большого каменистого нерва до отхождения стременного нерва + + + + + - + - - - - - - После отхождения стременного нерва до отхождения барабан- ной струны + + + + + - - - - - - - - Область шилососце- видного отверстия + + - - + - - - - - - - - 81 Диагностика. Диагноз НЛН устанавливают на основе неврологиче- ского обследования (наличие периферического прозопареза в сочетании с вегетативными и вкусовыми нарушениями или прозопареза в чистом ви- де). Степень тяжести заболевания определяют на основании тяжести про- зопареза и данных ЭНМГ. При легких прозопарезах латентное время мы- шечного ответа (М-ответа) мимических мышц при раздражении нерва электрическим током составляет 4,5 мс, при прозопарезах средней степени тяжести - 5-5,5 мс, при тяжелых поражениях лицевого нерв; латентное время превышает 6 мс или М-ответ вообще не вызывается. Лечение. При НЛН, чем раньше начато лечение, тем вероятнее пол- ное восстановление нарушенных функций. Несмотря на обилие разнооб- разных препаратов и схем лечения, принцип терапии НЛН един: снятие отека и восстановление микроциркуляции. Клинический опыт показывает высокую эффективность применения системных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС) в острый период заболевания. В первые часы и дни за- болевания применяется пульс-терапия метипредом в дозе 1 г внутривенно капельно, в утренние часы в течение 3 дней ежедневно. Далее пациент принимает ГКС перорально в соответствии с массой тела в дозе 1 мг/ кг массы тела в течение 5 дней, после чего постепенно снижает дозу на 5 мг каждый день. Для предупреждения нежелательных явлений необходимо следовать следующим рекомендациям: прием препарата в утренние часы, ограничение легкоусвояемых углеводов в рационе, таблетки запивать от- варом геркулеса, киселем, йогуртом. С осторожностью следует назначать ГКС-терапию пациентам с нарушением толерантности к глюкозе, страда- ющим сахарным диабетом и имеющим те или иные заболевания желудоч- но-кишечного тракта. В курс лечения входят также сосудистые и противогистаминные препараты. Для улучшения метаболизма и восстановления нейротрофиче- ской функции целесообразно применение препаратов альфалипоевой кис- лоты и препаратов с высоким содержанием витамином группы В (бенфо- 82 гамма). Применение антихолинэстеразных препаратов (прозерина, нейро- мидина) в острый период заболевания не оправдано, так как оно способ- ствует развитию мимической контрактуры. Антихолинэстеразные препа- раты и стимуляторы метаболических процессов рекомендуют назначать не ранее 20-24-го дня с начала лечения при остающемся стойком параличе мимических мышц. Необходим тщательный уход за полостью рта (чистить зубы следует обязательно утром и перед сном), а также за состоянием глаза на поражен- ной стороне лица. При появлении малейших признаков раздражения конъюнктивы показаны глазные капли или мази антимикробного действия. Для предотвращения развития кератоконъюнктивита при лагофтальме ре- комендуют ношение защитной повязки и закапывание в глаз раствора сульфацил-натрия. С 7-8-го дня заболевания назначают парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации на здоровую и пораженную стороны лица (чередуя через день). Продолжительность процедуры 15-20 мин, температура 38-42 °С. В подостром периоде больные должны заниматься лечебной гимнастикой мимической мускулатуры. Лечебная гимнастика включает комплекс упражнений, направленных на выполнение различных мимиче- ских движений: наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щек, попытка свистеть и др. Акупунк- тура, физиолечение, массаж, миостимуляция, тренинг с помощью биоло- гической обратной связи (БОС) должны выполняться профессионалами, понимающими сложность организации нейро-моторного аппарата лица и оценивающими риск возникновения мимических контрактур и синкинезий. Остается актуальной фиксация мягких тканей лица в остром периоде по- лосками лейкопластыря с целью профилактики перерастяжения тканей и мышц лица. Из способов ЛФК следует отметить выполнение пациентом упражнений перед зеркалом, но с обязательной фиксацией непораженной стороны. 83 Так называемое компенсаторное «перетягивание» парализованных мышц непораженной стороной явилось поводом для разработки методов воздействия на нее. Довольно широко применялись операции миотомии и миоэкгомии, а также операции невротомии и нервэктомии, направленные на снижение гиперактивности мимических мышц непораженной стороны. Однако данные методы имеют ряд недостатков: неточность и непрогнози- руемость результата, невозможность определить степень необходимой де- нервации, необратимость вмешательства. В качестве альтернативы хирургического воздействия на непоражен- ной стороне целесообразно использование препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) (ботокс, диспорт, лантокс и ксеомин). Локальное введение препаратов БТА приводит к долговременной дозозависимой ре- лаксации инъецированных мышц. Инъекция ботулотоксина в гиперактив- ные мимические мышцы непораженной стороны способствует снижению их активности, не блокируя их полностью. Преимущество этой методики состоит в том, что она проста в использовании, имея дозозависимый эф- фект, не требует оперативного вмешательства и вместе с тем дает хороший функциональный результат. Трех-четырехмесячный период релаксации мышц непораженной стороны дает возможность явления активных движе- ний восстанавливающихся мышц пораженной стороны. Целесообразно введение препаратов БТА в мимические мышцы непораженной стороны как у пациентов в позднее в периоде НЛН, так и в острую стадию, когда «перетягивание» лица особенно выражено. Также в остром периоде необ- ходимо фиксировать (подтягивать) мягкие ткани пораженной стороны наклейками из лейкопластыря для профилактики их перерастяжения, рас- полагая полоски пластыря вдоль мышцы (приподнимая угол рта, бровь, сужая глазную щель). Ботулинотерапия показала свою исключительную эффективность в лечении синкинезий и контрактур мимических мышц пораженной сторо- ны. Обычно инъекция малых доз БТА в зоны синкинезий и контрактур 84 приводит к выраженному функциональному и эстетическому результату. Введение препарата в гиперактивные мышцы позволяет не только повы- сить степень симметрии лица пациентов, но и уменьшить или устранить патологическую синкинетическую активность, снизить выраженность ми- мических контрактур. Проведенное ЭМГ-исследование в динамике после ботулинотерапии позволило оценить скоординированность нейромоторного аппарата лица, подтвердить отсутствие дистонической, «залповой» активности, а в неко- торых случаях определить прирост М-ответа с пораженных мышц. Таким образом, применение ботулотоксина у пациентов как в ранний, так и в вос- становительный период позволяет получить высокие функциональные и эстетические результаты. В последние годы также разрабатываются мето- ды хирургического лечения поражений ЛН: кросс-пластика нерва, транс- позиция нервов и мышц и др. (А.И. Неробеев, СВ. Суровых), которые мо- гут быть эффективны в случаях полного перерыва ствола нерва при не- большой давности поражения. К современным малоинвазивным методам статической коррекции при опущении мягких тканей лица относится лиф- тинг (филтинг) - фиксация-подвешивание тканей щеки или подъем брови с помощью бионитей. |