И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
2.5.3. Травматические невропатии тройничного нерва и его ветвей Заболевание развивается после травмы тканей лица или стоматоло- гических манипуляций в сроки от 1 мес. до 6 лет. Наиболее частая причина травматизации периферических ветвей - стоматологические манипуляции в полости рта: удаление зубов на верхней и нижней челюстях во время подготовки к протезированию, манипуляции на верхней и нижней челюстях при протезировании, дефекты пломбирова- 61 ния зубов и корневых каналов в виде избыточного введения пломбировоч- ного материала в просвет корневого канала, оперативные вмешательства по поводу декомпрессии нижнеглазничного нервно-сосудистого пучка и кисты нижней челюсти, травма мягких тканей лица и костей лицевого ске- лета, огнестрельные и осколочные ранения черепа и костей лица. Поражение первой ветви обычно не отмечается. Наиболее часто по- ражается третья ветвь тройничного нерва, что связано, по-видимому, с анатомическим расположением нижнего альвеолярного нерва, делающим его легко доступным для травм при различных стоматологических мани- пуляциях. Опасность повреждения нижнего альвеолярного нерва при уда- лении нижнего третьего моляра так велика, что отдельные авторы реко- мендуют всякий раз предупреждать больных о возможности осложнений. Основная жалоба больных после травмирования нижнего альвеоляр- ного нерва - онемение, возникающее на стороне поражения в зубах, ниж- ней губе и челюсти, что влияет на четкость артикуляции. У всех больных наряду с чувством онемения появляются постоянные ноющие, сверлящие и другие боли различной интенсивности. В ряде случаев на фоне постоян- ных болей возникают боли пароксизмального характера, описываемые больными как «подергивающие». Триггерные зоны на лице и в полости рта не определяются. Болез- ненность точек выхода ветвей тройничного нерва отмечается как во вто- рой, в третьей, так и во всех трех ветвях на стороне болезненного процес- са, что объясняется, по-видимому, тесной взаимосвязью периферических ветвей. У всех пациентов отмечается болезненность вертикальной перкус- сии зубов и глубокой пальпации нижней челюсти. Туалет полости рта, прием пиши, т.е. механическое раздражение зубов, как правило, провоци- рует или обостряет болевые ощущения. Нарушения чувствительности различной выраженности имеют вид гипестезии, а также гипестезии с участками анестезии или гиперестезии на деснах нижней челюсти, слизистой оболочке языка и рта, коже нижней гу- 62 бы, подбородка и нижней челюсти, а у некоторых больных - гипестезии, чувства онемения и ноющих болей на верхней челюсти с пораженной сто- роны. Видимо, это объясняется тесными анастомозами периферических ветвей тройничного нерва с вовлечением в патологический воспалитель- ный процесс, возникающий в результате травмы щечного нерва, иннерви- рующего небольшой участок на нижней челюсти от второго премоляра до второго моляра. Болевой синдром беспокоит пациентов в течение длительного вре- мени, проявляясь иногда нерезко выраженными, ноющими, тупыми боля- ми при изменении погодных условий и эмоциональных переживаниях. При этом стойко держится снижение чувствительности, что связано, по- видимому, с рубцовыми изменениями поврежденных мягких тканей, сни- жающими возможности реиннервации. Провоцирующими моментами рез- кого обострения болевого синдрома является переохлаждение. Таким образом, клиническая картина у больных с травматической невропатией отличается полиморфизмом проявлений болевого синдрома и чувствительных нарушений в зависимости от характера травмы. Чувство онемения с развитием выраженного болевого синдрома и чувствительных расстройств характерно для больных, у которых невропатии перифериче- ских ветвей ТН являются следствием стоматологических манипуляций. Стойкие, невосстанавливающиеся расстройства чувствительности при не- резко выраженном болевом синдроме отмечаются у больных с поврежде- нием целости мягких покровов и костей лица, при огнестрельных и оско- лочных ранениях. Сочетанное поражение первой и второй ветвей ТН возникает при ло- кализации процесса в черепе, где они расположены рядом. Нарушения чув- ствительности отмечаются в зоне иннервации пораженных ветвей. Наблю- дается выпадение или снижение роговичных и конъюнктивальных рефлек- сов, иногда синдром Клода Бернара-Горнера. Причиной поражения могут быть воспалительные заболевания лобных и верхнечелюстных пазух. 63 2.5.4. Лечение невропатий тройничного нерва и его ветвей При выраженных болевых синдромах применяют анальгетики, нейролептики (аминазин, тизерцин), седативные и десенсибилизирующие средства. Необходимо назначить курс витаминотерапии, в первую очередь витамин В 1 , а также рибофлавин - витамин В 2 , витамины С и D. В некото- рых случаях хороший эффект отмечается при лечении невропатий трой- ничного нерва противовоспалительными нестероидными препаратами (ин- дометацин, пироксикам, диклофенак в средних терапевтических дозах). Курс лечения препаратами указанной группы составляет 10-12 дней. При устойчивых болях показано применение трициклических анти- депрессантов (амитриптилин, азафен), транквилизаторов (реланиум, фе- назепам, нозепам). Физические факторы в лечении включают УФО на пораженную по- ловину лица, синусоидальные модулированные токи, фонофорез гидрокор- тизона. При ятрогенных невропатиях в некоторых случаях показано повтор- ное оперативное вмешательство с целью рассечения спаек, сдавливающих структуры тройничного нерва или нейроэкзерез. 64 3. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ЛИЦЕВОГО НЕРВА (N. FАСІАLIЅ) Лицевой нерв (ЛН) является VII парой черепных нервов. Он – сме- шанный. В нем имеются в основном двигательные волокна, но вместе с тем содержатся чувствительные и вегетативные волокна (рис. 8). 3.1. ДВИГАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ Корковый двигательный отдел ЛН занимает нижнюю четверть пред- центральной извилины, причем клеточные группы, иннервирующие му- скулатуру лба, находятся выше клеточных групп для остальных мышц. Аксоны клеток центральных нейронов ЛН идут в составе лучистого венца; затем - в колене внутренней капсулы, откуда через медиальную часть нож- ки мозга вступают в мост, где непосредственно перед ядерным комплексом ЛН большая часть волокон в шве моста делает перекрест. Волокна, идущие к задней части ядра (иннервирующей верхнюю часть мускулатуры лица), совершает неполный перекрест. Волокна ЛН, идущие к передней части яд- ра, ответственной за нижнюю часть мимической мускулатуры лица, со- вершают полный надъядерный перекрест. Ядро ЛН находится в передней части покрышки моста на границе его с продолговатым мозгом. В процессе филогенеза ядро ЛН перемещает- ся от задней части моста - у низших позвоночных, к передней - у высших форм млекопитающих, особенно у человека, у которого лицевая мускула- тура достигает максимального развития. Ядро ЛН, состоящее из крупных соматических клеток, делится на несколько клеточных групп, которые можно объединить в две основные - заднюю и переднюю. 65 Рис. 8. Лицевой нерв [Корнев М.А., 2012]. 1 - ядро одиночного пути; 2 – верхнее слюноотделительное ядро; 3 - ядро лице- вого нерва; 4 - первое колено лицевого нерва; 5 - промежуточный нерв; 6 - узел колен- ца; 7 - глубокий каменистый нерв; 8 - внутренняя сонная артерия; 9 - крылонебный узел; 10 - ушной узел; 11 - язычный нерв; 12 - барабанная струна; 13 - стременной нерв и стременная мышца; 14 - барабанное сплетение; 15 - коленцебарабанный нерв; 16 – второе колено лицевого нерва; 17 – височные ветви; 18 - лобное брюшко затылоч- но-лобной мышцы; 19 – мышца, сморщивающая бровь; 20 – круговая мышца глаза; 21- мышца гордецов; 22 - большая скуловая мышца; 23 - малая скуловая мышца; 24 - мышца, поднимающая верхнюю губу; 25 - мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа; 26 , 27 - носовые мышцы; 28 - мышца, поднимающая угол рта; 29 - мышца, опускающая перегородку носа; 30 – верхняя резцовая мышца; 31- круговая мышца рта; 32 - нижняя резцовая мышца; 33 - щечная мышца; 34 - мышца, опускающая нижнюю губу; 35 – подбородочная мышца; 36 - мышца, опускающая угол рта; 37 - мышца смеха; 38 – подкожная мышца шеи; 39 - скуловые ветви; 40 – подъязычная слюнная железа; 41 - шейная ветвь; 42 – проток подъязычной слюнной железы; 43 - задний ушной нерв; 44 – шилоподъязычная мышца; 45 - заднее брюшко двубрюшной мышцы; 46 – шилосос- цевидное отверстие; 47 - затылочное брюшко затылочно-лобной мышцы; 48 – верхняя и задняя ушные мышцы. 66 В ядре ЛН имеется соматотопическая проекция мускулатуры - определенные мышцы связаны с определенными группами клеток. Задняя часть ядра иннервирует верхнюю половину лицевой мускулатуры – лоб- ную мышцу, сморщивающую бровь, круговую мышцу глаза. Передняя часть ядра иннервирует мускулатуру нижней части лица одноименной стороны. Таким образом, верхняя половина лицевой мускулатуры иннервиру- ется из обоих полушарий, а нижняя - только из противоположного. Кроме того, ядро лицевого нерва получает двустороннюю иннервацию из экстра- пирамидной системы и гипоталамуса, что делает возможным автоматиче- ские и эмоциональные реакции лицевой мускулатуры, а также функциони- рование желез, находящихся под контролем ЛН. Аксоны, выходящие из нейронов этих ядерных групп, идут кзади, медиально и дорсально, к дну ІV желудочка и, пройдя несколько милли- метров под дном, поворачивают латерально и вентрально – огибая ядро отводящего нерва. Ход волокон ЛН в этом месте напоминает петлю, внут- ри которой находится ядро отводящего нерва. Эта часть пути лицевого не- рва носит название первого (внутреннего) колена. На дне ІV желудочка этому месту соответствует возвышение, называющееся лицевым бугорком. Затем волокна (аксоны нейронов ядра ЛН) проходят всю толщу моста и выходят из мозга в мостомозжечковом углу, в подпаутинном пространстве, располагаясь кнутри от преддверно-улиткового нерва. Здесь нерв состоит из мощного корешка собственно ЛН (двигательная часть) и тонкого ко- решка промежуточного нерва. В мосто-мозжечковом углу вместе с преддверно-улитковым нервом лицевой нерв вступает во внутреннее слуховое отверстие височной кости. В конце внутреннего слухового прохода собственно ЛН (двигательные во- локна) сближается с промежуточным нервом, содержащим вегетативные и вкусовые волокна, и вступает в лицевой канал, расположенный в пирамиде височной кости. Вблизи барабанной полости, от которой нерв отделен тон- 67 кой костной пластинкой, он поворачивает назад под прямым углом, обра- зуя второе (наружное) колено ЛН. Затем нерв проходит вблизи задней стенки барабанной полости над овальным отверстием, ниже латерального полукружного канала. Далее направляется вниз к шилососцевидному от- верстию, через которое и покидает височную кость. В нисходящей части наружного колена лицевого нерва от него отделяется тонкая двигательная веточка - стременной нерв, иннервирующий стременную мышцу, которая участвует в обеспечении восприятия высоких звуков. По выходе из шилососцевидного отверстия ЛН направляется к око- лоушной слюнной железе, но еще до вступления в железу от него отходят задний ушной нерв, шилоподъязычная и двубрюшная ветви. Задний ушной нерв, иннервирующий ушные мышцы, затылочную мышцу анастомозирует с ветвями шейного сплетения (большим ушным и малым затылочными нервами), а также с ушной ветвью блуждающего не- рва. Шилоподъязычная и двубрюшная ветви также имеют анастомозы: первая – с периартериальным симпатическим сплетением наружной сон- ной артерии, а вторая - с языкоглоточным нервом. Выделяют сетевидную и магистральную форму строения околоуш- ного сплетения. При сетевидной форме в толще железы ствол разделяется на множество анастомозирующих ветвей. При магистральной форме стро- ения, войдя в толщу околоушной слюнной железы, приблизительно на уровне середины мочки уха и на 1 см кпереди от нее, ствол ЛН разделяется на две основные ветви - более мощную верхнюю и нижнюю, которые, ана- стомозируя между собой, образуют околоушное сплетение, или большую гусиную лапку. Из сплетения выходят конечные ветви ЛН: височные (для мышц ушной раковины, лобной мышцы, круговой мышцы глаза), скуло- вые (для круговой мышцы глаза, скуловых), щечные (для скуловой мыш- цы, мышцы, поднимающей верхнюю губу, мышцы, опускающей нижнюю губу, мышцы смеха, щёчной, круговой мышцы рта, треугольной и носовых мышц), краевая ветвь нижней челюсти (к мышце, опускающей нижнюю 68 губу, и подбородочной мышце), шейная ветвь (к подкожной мышце шеи), анастомозирующая с ветвью шейного сплетения. Конечные ветви лицевого нерва могут образовывать множественные связи между собой (выраженная сетевидность) или иметь немногочислен- ные связи (невыраженная сетевидность). Кроме того, конечные ветви ли- цевого нерва широко анастомозируют с чувствительными конечными вет- вями ТН. Мимическая мускулатура, иннервируемая ЛН, чрезвычайно диффе- ренцирована в функциональном отношении. Для нее характерно отсут- ствие нервно-мышечных веретен, интенсивность насыщения моторными окончаниями и небольшая площадь двигательных единиц, по-видимому, эти особенности объясняются как происхождением ее (из жаберных дуг, а не из миотомов), так и ролью ее как особой рецепторной зоны, где нахо- дится значительное число важнейших дистантных рецепторов (зрение, слух, вкус, обоняние). 3.2. СЕКРЕТОРНАЯ ЧАСТЬ Вегетативные волокна, в основном парасимпатические, входят в со- став промежуточного нерва. Слюноотделительные эфферентные волокна являются преганглионарными волокнами парасимпатических нейронов, составляющих верхнее слюноотделительное ядро, расположенное вблизи ядра лицевого нерва. Это ядро находится под контролем высших вегета- тивных центров гипоталамуса, а также верхней лобной и глазничной изви- лин коры большого мозга. В верхнем слюноотделительном ядре, по- видимому, имеется клеточная группа, регулирующая слезоотделение. Пре- ганглионарные слезо- и слюноотделительные волокна в составе промежу- точного нерва сближаются (располагаются рядом) с двигательной частью лицевого нерва в задней части внутреннего слухового прохода и проходят в лицевой канал. Там, на уровне узла коленца, слезоотделительные волок- 69 на под названием большого каменистого нерва через расщелину канала большого каменистого нерва выходят из пирамиды височной кости, поки- дают полость черепа через рваное отверстие и проходят в крыловидный канал, где к нему присоединяются симпатические волокна из сплетения внутренней сонной артерии - глубокий каменистый нерв. Соединившись в крыловидном канале, большой каменистый нерв и глубокий каменистый нерв под названием нерва крыловидного канала входит в крылонебную ямку, где парасимпатические и частично симпатические волокна прерыва- ются в крылонебном узле. Слезоотделительные постганглионарные волок- на, прервавшись в крылонебном узле, подходят к верхнечелюстному нерву и с одной из его ветвей - скуловым нервом - через анастомоз этого нерва соединяются со слезным нервом - ветвью глазного нерва. В составе слез- ного нерва слезоотделительные парасимпатические волокна достигают слезной железы. От крылонебного узла отходят ветви к железам полости носа и рта, наиболее крупной из этих ветвей является большой небный нерв, который выходит из крылонебной ямки через большое небное отверстие и иннерви- рует слизистую оболочку мягкого и твердого неба и десны верхней челюсти. Слюноотделительные преганглионарные волокна для слюнных желез (поднижнечелюстной и подъязычной) выходят из верхнего слюноотдели- тельного ядра в составе промежуточного нерва и вместе с ЛН проходят по лицевому каналу. Несколько выше шилососцевидного отверстия эти во- локна в составе барабанной струны отделяются от ЛН и входят в барабан- ную полость со стороны задней стенки, через каналец барабанной струны. Из барабанной полости барабанная струна, а в ее составе слюноотдели- тельные волокна, выходит через каменисто-барабанную, или глазерову, щель и, пройдя между медиальной и латеральной крыловидными мышца- ми, присоединяется к язычному нерву - ветви нижнечелюстного нерва. Слюноотделительные преганглионарные волокна барабанной струны, находящиеся в составе язычного нерва, подходят к поднижнечелюстному и 70 подъязычному узлам, где прерываются. После этого постганглионарные волокна (аксоны нейронов вышеназванных узлов) достигают поднижнече- люстной и подъязычной желез. 3.3. ВКУСОВАЯ ЧАСТЬ Первые нейроны вкусовой чувствительности находятся в узле ко- ленца, расположенном в том месте лицевого канала, где он меняет свое направление. Дендриты нейронов узла коленца в составе барабанной стру- ны отходят от ствола ЛН и, соединившись с язычным нервом, достигают слизистой оболочки спинки языка, где заканчиваются вкусовыми рецепто- рами. Как известно, язык человека покрыт слизистой оболочкой, складки которой образуют вкусовые сосочки: грибовидные (по всей поверхности языка), желобовидные (у корня языка) и листовидные (вдоль задних краев языка). На вкусовых сосочках расположены вкусовые почки, в которых имеются вкусовые рецепторы, дающие начало вкусовому импульсу. Человек воспринимает четыре четких вкусовых ощущения: сладкое, кислое, соленое и горькое, а также два дополнительных: щелочное и ме- таллическое. Ощущение сладкого возникает из кончика языка; горького - из корня; кислого - из краев; соленого - из краев и кончика. Части языка, чувствительные к разным вкусовым стимулам, обычно перекрываются. Волокна барабанной струны заканчиваются в основном в грибовидных со- сочках передних 2 / 3 языка. Аксоны вкусовых нейронов узла коленца проходят в составе проме- жуточного нерва вместе с лицевым нервом в его канале, затем, отделив- шись от общего ствола лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе, идут рядом с лицевым и преддверно-улитковым нервами в цистерне моста и вступают в мостомозжечковом углу в мозговой ствол, заканчиваясь во вкусовом ядре одиночного пути. 71 Ядро одиночного пути представляет собой скопление нейронов, ле- жащее в заднебоковой части покрышки на всем протяжении продолговато- го мозга. В верхнем отделе его заканчивается незначительная часть воло- кон от нижнечелюстного нерва. Ниже заканчиваются первые вкусовые нейроны промежуточного нерва, несущие информацию о вкусовой чув- ствительности передних 2 / 3 языка, и еще ниже - вкусовые волокна языко- глоточного и блуждающего нервов. Аксоны вторых нейронов вкусовой чувствительности переходят на противоположную сторону, присоединяются к медиальной петле и закан- чиваются в вентральных и медиальных ядрах таламуса. Установлено, что на афферентацию на механические и термические стимулы из региона языка реагируют латеральные, а на вкусовые – медиальные ядра таламуса. Аксоны третьих нейронов вкусовой чувствительности, выйдя из та- ламуса, направляются через задние отделы задней ножки внутренней кап- сулы к корковым отделам. По-видимому, вкусовые волокна заканчиваются как в старой коре большого мозга (гиппокамп), так и в новой, в оперкуляр- ной области, там, где расположены чувствительные и двигательные цен- тры для языка и для мышц, обеспечивающих акт глотания и жевания. Вероятно, оперкулярная область создает интегративную характери- стику не только о вкусе пищи, но и о других ее качествах (температура, жесткость или мягкость и др.), тогда как лимбический центр вкуса форми- рует эмоциональные реакции на пищу. Таким образом, в составе лицевого нерва идут двигательные, секре- торные и вкусовые волокна, которые покидают лицевой канал не одновре- менно с аксонами нейронов ядра ЛН, а в определенной последовательно- сти, в разных местах этого канала. Поэтому поражение ЛН на различных уровнях характеризуется наряду с картиной периферического паралича мимической мускулатуры дополнительными симптомами нарушения вку- са, слуха, слюно- и слезообразования. |