И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Мышцы, иннервируемые двигательной порцией тройничного нерва и их функции Мышцы Функции Ветви нерва 1. Височная 1. Сокращение всех пучков мышцы поднимает опущенную нижнюю че- люсть, задние пучки тянут назад вы- двинутую вперед нижнюю челюсть 1. Глубокие ви- сочные нервы 2. Жевательная 2. Поднимает опущенную нижнюю че- люсть, поверхностная часть мышцы выдвигает челюсть вперед 2. Жевательный нерв 3. Латеральная крыловидная 3. Смещает нижнюю челюсть в проти- воположную сторону, двустороннее сокращение мышцы выдвигает ниж- нюю челюсть вперед 3. Латеральный крыловидный нерв 4. Медиальная крыловидная 4. Смещает нижнюю челюсть в проти- воположную сторону, двустороннее сокращение мышцы выдвигает вперед и поднимает опущенную нижнюю че- люсть 4. Медиальный крыловидный нерв 5. Челюстно- подъязычная 5. Поднимает подъязычную кость кверху и кпереди, участвует в опуска- нии нижней челюсти 5. Челюстно- подъязычный нерв 6. Переднее брюшко двуб- рюшной мышцы 6. Опускает нижнюю челюсть, подни- мает подъязычную кость кверху и кпе- реди 6. Челюстно- подъязычный нерв 25 Терминология 1. Невралгия тройничного нерва (НТН) – заболевание, одним из характернейших симптомов которого является пароксизмальная кратко- временная боль длительностью несколько секунд в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нерва. 2. Невропатия (прежнее название «неврит») - заболевание, клиниче- ски характеризующееся наличием постоянных болей в зоне иннервации той или иной ветви тройничного нерва, сочетающихся с явлениями выпа- дения чувствительности. 3. Прозопалгия (греч. prosopon - лицо + algos - боль) - боль в обла- сти лица независимо от ее происхождения. 4. Вегетативная прозопалгия - боль в лице, характеризующаяся жгучим оттенком и часто сопровождающаяся вегетативными нарушениями. 5. Триггерные зоны (англ. trigger - курок) – гиперсенситивные участки лица, полости рта, легкое раздражение которых вызывает приступ тригеминальной невралгии. 6. Глоссалгия (греч. glossa - язык + algos - боль); синоним - глоссо- диния (греч. glossa - язык + odyne - боль) - парестезия в виде ощущения жжения, пощипывания, зуда в языке и ощущение сухости языка. Более употребителен термин глоссалгия. 7. Стомалгия (град stoma - рот + algos - боль) - постоянные боли в полости рта, включающие язык, десны, губы; сухость полости рта. 8. Тризм (греч. trismos - скрип, скрежет) - тоническое сокращение жевательной мускулатуры, проявляющееся стискиванием челюстей. 9. Бруксизм (греч. bruxo - скрежетать зубами) - скрежетание зубами во время сна. 26 1.4. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Исследование двигательной порции ТН: а) больного просят несколько раз стиснуть и разжать зубы, при этом врач располагает пальцы обеих рук на жевательных, а затем на височных мышцах больного. По степени их напряжения и консистенции делают за- ключение об их состоянии. На стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее; б) предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные сто- роны, открыть и закрыть рот. При открывании рта челюсть смещается в сторону пораженных мышц; в) исследование нижнечелюстного рефлекса. Врач кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок пациента, кото- рый при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выражен, или не вызывается. Резко повышен при псевдобульбарном параличе (при атеросклерозе, при детских церебральных параличах и др.). 2. Исследование чувствительной функции ТН: а) определение границ расстройств поверхностной чувствительности в зонах иннервации тройничного нерва. Предлагают больному закрыть глаза. Наносят легкие раздражения иглой в симметричных участках лица, иннервируемых первой, второй и третьей ветвями тройничного нерва. Па- циент отвечает, чувствует ли он острое прикосновение и везде ли оно оди- наково. Затем прикасаются то острым, то тупым концом иглы. При этом больной отвечает: «остро» или «тупо». После этого таким же методом про- водят исследование температурной чувствительности, прикладывая к коже пробирки с холодной и теплой водой. Вибрационную чувствительность исследуют, располагая ножку ка- мертона на кости лба, скуловой области и подбородочной области с двух сторон. 27 Тактильную чувствительность исследуют касательными движениями в симметричных зонах иннервации тройничного нерва кусочком бумаги или ваты. На каждое прикосновение пациент отвечает: «чувствую» или «да». Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем, сдви- гая его ножки до тех пор, пока ощущение двойного прикосновения не начнет восприниматься как одно; б) исследование поверхностной чувствительности, начиная от лате- рального и переходя к медиальным отделам лица, проводят для выявления поражения чувствительности «по луковичному типу» (поражение ядра спинномозгового пути тройничного нерва); в) построение рисунка боли на схеме головы. При пароксизмальной боли наносят на схему место возникновения боли и стрелками обозначают главные направления, по которым иррадиирует боль. Кружками обознача- ют триггерные зоны. Записывают, что провоцирует приступ боли - глотание, жевание, движения языком, прикосновение языком к зубу или десне, движение ли- цевой мускулатуры, умывание, чистка зубов, движение воздуха и др.; г) определение триггерной зоны. При поиске триггерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно касаются кожи, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней че- люсти к скелету лица. При поиске триггерной зоны на верхней челюсти таким же образом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти; д) определение болезненности в местах выхода ветвей тройничного нерва на лицо: врач надавливает большими пальцами и области надглаз- ничной вырезки (отверстия), подглазничного и подбородочного отверстий. В норме все три отверстия находятся на одной вертикальной линии. Нали- чие болезненности в этих точках во внеприступном периоде может указы- вать на явления невропатии той или иной ветви тройничного нерва; е) определение отдаленных болевых точек. Большими пальцами надавливают на остистые отростки шейных позвонков, при этом возникает болезненность в области средних шейных позвонков; 28 ж) определение надбровного рефлекса. При ударе неврологическим молоточком по краю надбровной дуги наблюдается смыкание век. Дуга рефлекса: глазной нерв, ядра мозгового ствола, лицевой нерв; з) исследование роговичного рефлекса – узким концом бумажной полоски наносят штриховое раздражение на роговице по направлению кнаружи. Ответной реакцией является смыкание век. 29 2. ЗАБОЛЕВАНИЯ СИСТЕМЫ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Под системой ТН следует понимать его рецепторный аппарат, про- водящие пути, ядра, корковые отделы, а также все структурные образова- ния нервной системы, с которыми нерв связан как в процессе функциони- рования в норме, так и при различных патологических состояниях. Наиболее частым видом патологии системы тройничного нерва явля- ется невралгия ТН. 2.1. НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА По разнообразию функций, территориям, занимаемым ядерными структурами мозгового ствола, размерами чувствительного узла, коркового представительства ТН превосходит все другие черепные нервы, кроме, возможно, блуждающего. Основной функцией ТН является иннервация: 1) кожи лица и волосистой части головы до венечного шва; 2) зубочелюстного аппарата; 3) полостей (лобная и верхнечелюстная пазухи, полость рта, часть полости носа); 4) оболочек головного мозга; 5) органов лица (глазные яблоки, язык) и желез. Хотя ТН является соматическим, его периферические ветви и терми- нальные разветвления насыщены вегетативными волокнами и имеют тес- ные связи с парасимпатическими узлами лица: первая ветвь - с ресничным узлом, вторая - с крылонебным, а третья - с ушным. Первое описание невралгии тройничного нерва сделал китайский врач Хуа То, живший во время правления династии Хань, который пред- принял безуспешную попытку вылечить типичную НТН у высокопостав- ленного императорского чиновника пересечением лицевого нерва, за что был обезглавлен. В западной литературе первое описание этого заболева- ния принадлежит венецианскому врачу Маssа (1550), который в письме 30 к коллеге приводит свое наблюдение за пациенткой 45 лет, страдавшей же- стокими периодическими болями в правой нижней челюсти. В 1756 г. Аndrе описал картину «болевого тика» - пароксизмальной боли, возника- ющей при еде, кашле, движениях языка, а Fotergіll в 1781 г. выделил эти заболевания в отдельную нозологическую форму в своей монографии «Бо- лезненные поражения лица», ввиду чего типичная невралгия тройничного нерва с тех пор имеет синоним «болезнь Фотергилла». Значительные расхождения имеются во взглядах на этиологические факторы классической формы НТН. Многие исследователи придержива- лись мнения, что возникновение невралгии тройничного нерва связано с переохлаждением лица, местными хроническими инфекциями, заболева- ниями зубов и верхнечелюстных пазух. Близка этим взглядам гипотеза об остаточных явлениях инфекционных поражений оболочек головного мозга в зоне тройничного узла с развитием пахименингита в области тройничной полости или арахноидита задней черепной ямки. Предполагалось, что при- чиной невралгии тройничного нерва могла быть недостаточность крово- снабжения тройничного узла, чрезвычайно чувствительного к ишемии или вовлечение в патологический сосудистый процесс стволовых или корково- подкорковых образований системы ТН. Взгляды, высказывавшиеся в нача- ле века Ѕісаrd, о роли компрессии периферических ветвей тройничного не- рва в круглом и овальном отверстиях или в узких костных каналах лицево- го скелета, имеют последователей и в наше время. В качестве причины за- болевания предполагали нарушение прикуса, необычно высокое стояние верхушки пирамиды височной кости, приводящее к раздражению чувстви- тельного корешка, аллергические нарушения. Симптоматические НТН ча- ше всего обусловлены опухолями мостомозжечкового треугольника, ту- беркулемой этой области, рассеянным склерозом, холестеатомами трой- ничной полости, кальцификацией паутинной оболочки, синдромом Ар- нольда-Киари, шванномой внутричерепной части тройничного нерва, при- обретенным иммунодефицитом. 31 Однако общепринятой среди большинства зарубежных исследовате- лей, занимающихся проблемами лицевой боли, является гипотеза о ком- прессии чувствительного корешка тройничного нерва близлежащим сосу- дом, обычно патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии. При этом возникновение НТН у лиц пожилого и старческого возраста объ- ясняется склонностью к образованию патологически извитых сосудов в этом возрасте. Механизмы реализации отдельного болевого приступа при НТН сле- дующие: при компрессии чувствительного корешка патологически извитой петлей верхней мозжечковой артерии (или соответствующей веной) деми- елинизации подвергаются в основном волокна глубокой чувствительности от верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов из-за особенностей топо- графических соотношений чувствительного корешка и сосуда. Частичная демиелинизация таких волокон типа А вызывает снижение потока сигна- лов, идущих по этим волокнам и оказывающих торможение студенистого вещества, закрывающего, согласно теории Мелзака и Уолла, поток боле- вых сигналов по волокнам поверхностной чувствительности. Однако с те- чением времени возникает контакт между волокнами поверхностной и глубокой чувствительности в области чувствительного корешка. Поэтому стимулы, в норме вызывающие торможение по коллатералям глубокой чувствительности в ядре спинномозгового пути ТН болевых импульсов, приведут, напротив, к усилению потока сигналов по путям поверхностной чувствительности (болевой и температурной) и будут способствовать воз- никновению пароксизма. Разумеется, в оформлении болевого приступа принимают участие и другие стволовые, подкорковые и корковые структу- ры, но вышеуказанный механизм возникновения болевого приступа явля- ется ведущим. Классификация. НТН подразделяют на идиопатическую и симпто- матическую. В последней выделяют симптоматическую НТН, обусловлен- ную компрессией чувствительного корешка, и симптоматическую НТН, обусловленную центральным (надъядерным) поражением. 32 Клиническая практика свидетельствует, что так называемая идиопа- тическая невралгия ничем не отличается в большинстве случаев от симп- томатической, что подтверждается нейрохирургической верификацией. Любая форма пароксизмальной прозопалгии, укладывающаяся в описан- ные еще Фотергиллом критерии, является по локализации «корешковой» компрессионной невралгией. В связи с этим, используется классификационный термин «типичная невралгия тройничного нерва», выделяется сторона поражения лица, сег- мент лица (внутренний, средний, наружный), фаза заболевания (обостре- ние, ремиссия, в том числе и медикаментозная),выраженность болевого синдрома (умеренный, средний, тяжелый невралгический статус), стадия (ранняя, поздняя), состояние после оперативных вмешательств (спиртовых блокад, нейроэкзереза, микроваскулярной декомпрессии), а также сопут- ствующий синдром - фобический, депрессивный и другие (если таковые имеются). Клиника. Развернутый отдельный типичный приступ НТН включает следующие симптомы (таб. 2). 1. Боль в лице пароксизмального, стреляющего характера, сравнива- емая пациентом с ударом электрического тока. Боль кратковременная, ни- когда не превышающая 2 мин. Больные могут вводить врача в заблужде- ние, утверждая, что «болит непрерывно», но при внимательном расспросе удается выяснить наличие светлого промежутка между двумя отдельными приступами, иногда чрезвычайно короткого. 2. Боль чрезвычайно интенсивная. 3. Болевой рисунок в период обострения не меняется существенно и занимает в пределах иннервации ТН определенную протяженность. Хотя традиционно выделяют невралгии первой, второй и третьей ветвей, боле- вой рисунок укладывается не в невральные, а корешково-сегментарные зо- ны иннервации. 33 Таблица 2 Примеры топической диагностики Симптомы Топический Диагноз 1. Кратковременные стреляющие боли в зоне иннер- вации одной или двух ветвей тройничного нерва. 1,2,3 – НТН 2. Триггерные зоны на лице или в полости рта. 3. Боли, обычно возникающие при разговоре, глота- нии, умывании. 4. Болезненность точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. 5. Тупые, постоянные, временами усиливающиеся за- тихающие боли в зоне иннервации ветвей тройнично- го нерва. 4,5,6 – НТН 6. Гипестезия (анестезия) в зоне иннервации ветвей тройничного нерва. 7. Жгучие постоянные, временами приступообразные боли в половине лица, более выраженные в области глазного нерва. 7,8 – постгерпети- ческая невропатия тройничного нерва, ганглионеврит (по- ражение тройнич- ного узла) 8. В анамнезе – герпетические высыпания на лице, по- сле которых остаются на коже лица (чаще в области лба) рубцы белесого цвета. 9. Диссоциированные расстройства (выпадение по- верхностной, сохранение глубокой чувствительности) на лице в виде кольцевидных зон, захватывающих внутренние, средние или наружные отделы лица 9 – поражение ядра спинномозгового пути ТН 4. Между двумя отдельными приступами всегда имеется рефрактер- ный (светлый) промежуток. 5. Наличие триггерных зон - гиперсенситивных участков на коже лица и в полости рта, слабое раздражение которых вызывает типичный па- роксизм. Наиболее часто триггерные зоны располагаются в орофациальной области и на альвеолярном отростке (рис. 3). 34 6. Наличие триггерных факторов - действий или условий, при кото- рых возникают типичные болевые проксизмы. Чаще всего это - умывание, разговор, еда, иногда просто движения нижней челюсти. 7. Типичное болевое поведение. Как правило, во время приступа больные не плачут, не кричат, а замирают в той позе, в которой застал их болевой пароксизм, стараясь переждать приступ. Иногда они растирают зону боли или совершают причмокивающие движения (рис. 4). 8. На высоте пароксизма могут быть подергивания мимической му- скулатуры, однако в последние годы, по-видимому, в связи с приемом при этом заболевании противосудорожных препаратов, такой симптом встре- чается весьма редко. 9. Отсутствие чувствительного дефекта в области лица (исключе- ние составляют больные, которым производились хирургические методы лечения НТН). Из микроневрологических симптомов иногда встречаются снижение глубокой чувствительности на лице и гомолатеральное снижение рого- вичного рефлекса. У большинства больных со временем развивается вторичный мы- шечно-фасциальный прозопалгический синдром. Все без исключения боль- ные используют для жевания сторону рта, контралатеральную боли. По- этому в мышцах стороны, гомолатеральной боли, возникают дегенератив- ные изменения с развитием типичных мышечных узелков. Наиболее вовле- ченными оказываются медиальные крыловидные мышцы и заднее брюшко двубрюшной мышцы. При аускультации височно-нижнечелюстных суста- вов обычно определяется типичный хруст. 35 Рис. 3. Триггерные зоны. Стрелками указана иррадиация боли [Пу- зин М.Н., 2013]. Рис. 4. Основные клинические проявления невралгии тройничного нерва [Пузин М.Н., 2013]. а - область распространения боли стреляющего характера при тригеминальных пароксизмах; б - наиболее частая локализация триггерных зон на лица; в - фазы болево- го приступа: 1 - начало болевого пароксизма, 2 – замирание во время приступа, 3 - за- вершение приступа, растирание триггерной зоны для предупреждения повторного при- ступа. 36 На высоте обострения у большинства больных определяется типич- ный симптом - симптом «лестницы» - если больной оступится, например, при ходьбе по лестнице или по неровной почве, то возникшие: мгновенный типичный приступ. Это объясняется, по-видимому, ударом спинномозго- вой жидкости в тройничной полости по патологически измененному ко- решку. При НТН наблюдается следующий симптом - больного просят ука- зать триггерную зону и он, выполняя это задание, все же не доносит палец на несколько сантиметров до кожи лица из-за боязни вызвать приступ. Ко- гда врач пытается коснуться этого участка, то больной непроизвольно от- шатывается или закрывает этот участок лица руками. |