И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Нижнечелюстной (смешанный) нерв - третья, самая мощная ветвь ТН - покидает полость черепа через овальное отверстие и выходит в под- височную ямку, где разделяется на переднюю, более тонкую, преимуще- ственно двигательную ветвь и заднюю, более толстую, преимущественно чувствительную ветвь. Еще до разделения на эти ветви сразу же после вы- хода из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отделяется тонкая ветвь - менингеальная ветвь, которая возвращается в полость черепа вме- сте со средней менингеальной артерией через остистое отверстие и делится на две конечные веточки - переднюю, иннервирующую твердую мозговую оболочку средней черепной ямки, и заднюю, иннервирующую слизистую оболочку ячеек сосцевидного отростка височной кости. От передней, более тонкой, ветви, содержащей главным образом двигательные волокна, незначительная часть чувствительных волокон подходит к височно-нижнечелюстному суставу в составе двигательного жевательного нерва. От передней ветви нижнечелюстного нерва отделяется сразу же ни- же овального отверстия щечный нерв. Он направляется вперед и кнаружи, проходя между верхней и нижней головками латеральной крыловидной мышцы, прободает место прикрепления височной мышцы и идет по ее внутренней поверхности, распространяясь по наружной поверхности щеч- ной мышцы до утла рта. От задней, наиболее толстой, ветви нижнечелюстного нерва под овальным отверстием отходит ушно-височный нерв, смешанный, содер- жащий чувствительные и секреторные слюноотделительные волокна от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва к околоушной 14 слюнной железе. Ушно-височный нерв отделяется двумя корешками от задней поверхности нижнечелюстного нерва, которые охватывают сред- нюю менингеальную артерию, а после этого соединяются в общий ствол и, получив парасимпатическую ветвь (слюноотделительные волокна) от уш- ного узла, достигает мыщелкового отростка нижней челюсти огибая шейку его с внутренней стороны. Пройдя через околоушную слюнную железу, ушно-височный нерв поднимается, впереди ушной раковины кверху к ко- же височной области. На этом пути от ушно-височного нерва отходят не- рвы к околоушной железе (околоушные ветви), наружному слуховому проходу (нерв наружного слухового прохода), к капсуле височно- нижнечелюстного сустава, к коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области (передние ушные нервы). Язычный нерв - чувствительный, отходит от нижнечелюстного нерва несколько ниже овального отверстия, идет вперед и вниз, кпереди нижнего альвеолярного нерва между крыловидными мышцами, где у верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему подходит барабанная струна со слюноотделительными волокнами для поднижнечелюстной и подъязычной желез и вкусовыми волокнами для передних 2/3 языка. После этого нерв проходит по внутренней поверхности нижней челюсти над челюстно- подъязычной мышцей и поднижнечелюстной железой и, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, вступает в язык, где распределяется в передней и средней его частях. От язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке небноязыч- ной дужки и небной миндалине (ветви перешейка зева), к поднижнече- люстному узлу, к подъязычной слюнной железе, слизистой оболочке дна полости рта в области подъязычной складки, слизистой оболочке передних отделов нижних десен (подъязычный нерв), к передним 2/3 слизистой обо- лочки языка, в которых, помимо соматических чувствительных, содержат- ся и вкусовые волокна для сосочков языка (язычные ветви). От язычного 15 нерва отходят соединительные волокна к верхним альвеолярным нервам, к подъязычным нервам и волокна к подъязычной железе. Нижний альвеолярный нерв - смешанный, представляет собой круп- ную ветвь нижнечелюстного нерва, отделившись от которого, направляется вначале по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами по крыловидно-челюстному пространству между медиальной крыловидной мышцей изнутри и внутренней поверхно- стью ветви нижней челюсти снаружи. После этого нижний альвеолярный нерв входит в канал нижней челюсти. До вступления в него от нижнего аль- веолярного нерва отходят коллатерали к другим ветвям нижнечелюстного не- рва - ушно-височному, язычному и др. В канале нижней челюсти, где нерв проходит вместе с одноименными артерией и веной, от него отходят много- численные веточки, анастомозирующие между собой и в 50 % случаев обра- зующие нижнее зубное сплетение. От нижнего зубного сплетения отходят два вида ветвей: для иннервации десны нижней челюсти - нижние десневые ветви и для зубов нижней челюсти - нижние зубные ветви. В тех случаях, когда нижнее зубное сплетение не образуется, нижние зубные и десневые ветви от- ходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва. Пройдя канал ниж- ней челюсти у подбородочного отверстия, нижний альвеолярный нерв разде- ляется на резцовую ветвь (иннервирующую нижние резцы, клык, передний отдел альвеолярной дуги нижней челюсти и анастомозирующий с резцовой ветвью противоположной стороны) и подбородочный нерв, который выходит из канала через подбородочное отверстие и распадается в коже подбородка на конечные ветви, иннервирующий кожу подбородка, кожу и слизистую обо- лочку нижней губы, десну фронтального отдела преддверия рта. Группа чувствительных ядер занимает всю протяженность мозгового ствола от среднего мозга к каудальному отделу продолговатого мозга и спускается ниже, до сегмента С6. К этим ядрам относятся мостовое ядро ТН, ядро спинномозгового пути тройничного нерва и ядро среднемозгового пути тройничного нерва. 16 Ядро спинномозгового пути расположено на всем протяжении про- долговатого мозга в его задних отделах, продолжаясь до верхнешейных сегментов. В ядре выделяют три подъядра: 1) каудальное подъядро - по строению близко к задним рогам спин- ного мозга, хотя число типичных ретикулярных нейронов в нем уменьше- но, количество переходных нейронов увеличено, появляются редкие спе- цифические нейроны; 2) интерполярное подъядро - в нем происходит дальнейшее нараста- ние количества специфических нейронов, а нейроны переходного типа приобретают сходство со специфическими нейронами; 3) ростральное подъядро - в этом подъядре преобладают типичные специфические нейроны, причем они сгруппированы в боковом и заднем его отделах, а ретикулярные нейроны сосредоточены в медиальном отделе подъядра и переходят без резких границ в окружающую ретикулярную формацию продолговатого мозга. Волокна, несущие поверхностную чувствительность от самых лате- ральных частей лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а волокна от медиально расположенных отделов последовательно оканчиваются в ин- терполярном и ростральном подъядрах. В ядре спинномозгового пути за- канчиваются аксоны первых нейронов поверхностной чувствительности. Мостовое ядро ТН - самый ростральный отдел столба чувствитель- ных вторых нейронов системы тройничного нерва, состоит почти из одних специфических нейронов. Оно расположено в покрышке моста несколько кнаружи и кзади от двигательного. В ядре моста заканчиваются аксоны первых нейронов глубокой чув- ствительности, причем аксоны, проводящие тактильную чувствительность, частично оканчиваются в ростральном подъядре. Ядро среднемозгового пути ТН, поднимающееся вдоль среднего моз- га, является в определенной степени уникальным образованием, не имею- 17 щим аналогов в нервной системе - это узел, содержащий первые нейроны проприоцептивной чувствительности, погруженный в ткань мозга. Самая большая группа нейронов в тройничном ядерном комплексе - это нейроны, воспринимающие тактильные ощущения. Наибольшее количе- ство рецепторов, по сравнению с другими частями тела, находится в языке. Большим количеством рецепторов (в том числе и специфических термо- и механорецепторов) оснащена твердая мозговая оболочка. В афферентных путях лица и полости рта выделяют две системы - лемнисковую (пути глубокой чувствительности) и экстралемнисковую (поверхностной чувствительности). Экстралемнисковая система представ- лена медленно проводящими, слабомиелинизированными волокнами типа В и С, первые нейроны которой расположены в тройничном узле; дендри- ты составляют ветви тройничного нерва, собирающие сигналы от рецеп- торных полей лица и полости рта, а аксоны заканчиваются во вторых нейронах ядра спинномозгового пути. В каудальном и интерполярном подъядрах заканчиваются проводники болевой и температурной чувстви- тельности, а в ростральном, - кроме того, и часть проводников, несущих тактильную чувствительность. Аксоны нейронов, составляющих ядро спинномозгового пути трой- ничного нерва, частично переходят на противоположную сторону, образуя передний спинно-таламический путь, направляющийся к таламусу. Часть аксонов этого пути заканчивается в околопроводном сером веществе, имеющем наибольшую в головном мозге плотность опиатных рецепторов. Остальная часть аксонов, составляющих передний спинно-таламический путь, частично заканчиваются в палеоталамусе, а частично в неоталамусе. Третьи нейроны, находящиеся в этих структурах, направляются от неоталамуса к постцентральной извилине коры, а от палеоталамуса - к лимби- ческой коре, обеспечивая вегетативный и эмоциональный компонент ощуще- ний. Следует отметить, что проведение болевой и температурной чувстви- тельности осуществляется контралатерально, а тактильной - билатерально. 18 Лемнисковая система представлена быстропроводящими миелино- выми волокнами типа А, первые нейроны которых в большинстве своем расположены в ядре среднемозгового пути тройничного нерва, и меньшая часть в тройничном узле (первые нейроны, проводящие глубокую чувстви- тельность от жевательной мускулатуры, мышц глазодвигателей, височно- нижнечелюстного сустава, находятся в ядре среднемозгового пути ТН, первые же нейроны, передающие дискриминационную и тактильную чув- ствительность - в тройничном узле). Чувство положения проводится миелиновыми проводниками типа А, идущими в составе нижнечелюстного нерва; их первые нейроны располо- жены в ядре среднемозгового пути тройничного нерва. Таким образом, в лемнисковой системе первые нейроны находятся в двух образованиях: в тройничном узле и ядре среднемозгового пути тройничного нерва. Аксоны первых нейронов глубокой чувствительности тройничного узла, пройдя в составе чувствительного корешка тройничного нерва, за- канчиваются в мостовом ядре тройничного нерва. Аксоны вторых нейро- нов частично заканчиваются в двигательном ядре тройничного нерва (стволовая рефлекторная дуга), а частично идут, нигде не прерываясь, в вентропостеролатеральное ядро таламуса (неоталамус) противоположной стороны в составе лемнискового тройничного пути. Аксоны третьих нейронов глубокой чувствительности проходят че- рез задние отделы задней ножки внутренней капсулы и заканчиваются в первичной сенсорной коре. Первые нейроны ядра среднемозгового пути посылают аксоны к дви- гательному ядру тройничного нерва (стволовая рефлекторная дуга, подоб- ная спинномозговой рефлекторной дуге), а также к нейронам дорсолате- ральной ретикулярной формации, нейроны которой заканчиваются на дви- гательных ядрах черепных нервов (VII, ІХ, ХII), обеспечивающих сложные последовательные двигательные акты жевания, глотания и др. 19 Таким образом, передача поверхностной чувствительности от лица и полости рта в таламус осуществляется экстралемнисковой системой – мед- леннопроводящими проводниками (с коллатералями в ретикулярную фор- мацию и околоводопроводное серое вещество). От таламуса часть сигна- лов идет в старую кору (от палеоталамуса в лимбическую систему) и в но- вую кору (от неоталамуса - в первичные и вторичные сенсорные зоны по- лушарий большого мозга). Передача глубокой чувствительности по системе ТН осуществляется быстропроводящими волокнами лемнисковой системы, проецирующимися из ядер мозгового ствола на неоталамус и затем на новую кору. Концепция боли. В настоящее время нет четкого определения для понятия боли, так как судить о таких ощущениях можно лишь по словес- ным ответам, получаемым от человека. Поэтому Шеррингтон (1900) поня- тие о ноцицептивных реакциях (лат. nocere - вредить), а П.К. Анохин (1958) дал описание боли как своеобразного психического состояния чело- века, определяющегося совокупностью физиологических процессов цен- тральной нервной системы, вызванных в жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздражением. Боль в системе тройничного нерва имеет свои особенности. Так, у всех млекопитающих область иннервации тройничного нерва является самой гу- стой в организме зоной кожной иннервации; один из ее чувствительных узлов - самый крупный в нервной системе (тройничный узел), а другой (ядро сред- немозгового пути ТН) - погружены в мозговую ткань. Кроме того, имеется вы- сокоспециализированная система ядер, проецированная в значительной степе- ни, кроме коры большого мозга, и на лимбическую систему, обеспечивающую эмоционально-аффективный компонент переживания ощущения. Ввиду этого болевые сигналы модифицируются на нескольких уров- нях: стволового ядерного комплекса, среднего мозга, ретикулярной фор- мации и подкорково-корковом. 20 Афферентные импульсы, возникающие при адекватных стимулах (физиологических), проходят по толстым миелиновым волокнам первых чувствительных нейронов системы ТН к ядру среднемозгового пути трой- ничного нерва и к мостовому ядру ТН, коллатерали нейронов которого подходят к студенистому веществу ядра спинномозгового пути ТН. Если преобладает поток импульсов по толстым миелиновым волок- нам лемнисковой системы (что имеет место в обычном состоянии), то воз- буждаемая этим потоком сигналов клетка студенистого вещества оказыва- ет тормозящее влияние как на толстые миелиновые (неболевые) волокна, так и на тонкие (болевые) волокна. При этом ощущение боли не возникает, как не возникают и другие неприятные дискомфортные ощущения в лице- вой области и в полости рта. Если преобладает поток сигналов по тонким безмиелиновым волок- нам ветвей тройничного нерва (что возникает при любой ирритации с тер- риторий, иннервируемых тройничным нервом, от пульпы зубов и кожи ли- ца до твердой мозговой оболочки), то деятельность клетки студенистого вещества тормозится избыточной сенсорной (патологической) импульса- цией, в результате чего снимается тормозящее влияние на прохождение импульсов как по толстым, так и по тонким волокнам. В этом случае мощ- ный поток ноцицептивных стимулов проходит в вышележащие структуры мозга и воспринимается корой как боль. Эта теория механизмов возникно- вения боли была выдвинута Мелзаком и Уолом в 1965 г. Реализация уменьшения или увеличения потока сигналов по тонким и толстым (миелиновым) волокнам на уровне мозгового ствола происхо- дит, по-видимому, посредством гипотетической субстанции Р, снижающей порог боли, и энкефалинами, повышающими болевой порог. Субстанция Р распределяется главным образом в краевом студени- стом веществе каудального тройничного подъядра, там же, где и распреде- ляется метэнкефалин, воздействующий на опиатные рецепторы. Стимуля- ция С-волокон, проводящих ноцицептивные сигналы, приводит к высво- 21 бождению субстанции Р в каудальном тройничном подъядре. Освобожде- ние субстанции Р, по-видимому, контролируется опиатными пептидами - энкефалинами. Энкефалинергические интернейроны проецируются преси- наптически на терминали, содержащие субстанцию Р. Увеличение ее сни- жает порог боли и облегчает прохождение ноцицептивных сигналов в вы- шележащие центральные структуры мозга. Таким образом, ноцицептивные стимулы, идущие по путям экстралем- нисковой системы (пути болевой и температурной чувствительности), пере- ключившись в ядре спинномозгового пути тройничного нерва, поднимаются по волокнам переднего спинно-таламического пути к таламусу. От этого пути отходят коллатерали к двум образованиям, регулирующим болевой поток: 1) к покрышке моста, где контактируют с ядром шва серотонинерги- ческой системы, подавляющей ноцицептивные сигналы; 2) к околоводопроводному серому веществу - образованию с наибольшей плотностью эндогенных опиатных структур. Увеличение ноцицептивного потока по путям экстралемнисковой системы, в частности, по основному ее пути – переднему спинно- таламическому пути, вызывает повышение содержания эндогенных опиа- тов и уменьшение прохождения болевых сигналов. Вторые нейроны экстралемнисковой системы заканчиваются как в палео-, так и в неоталамусе. Третьи нейроны, проецирующиеся на первич- ную и, видимо, вторичную соматосенсорную зоны коры, обеспечивают ин- тегрированное ощущение боли, а третьи нейроны палеоталамуса, проеци- рующиеся на лимбическую систему, придают болевым ощущениям эмоци- онально-личностный индивидуальный оттенок - депрессивный, ажетиро- ванный, аффективный и др. Лимбическая система участвует в процессах хранения информации, поэтому имеются предположения, что болевые синдромы (в том числе и лицевые), связаны с образованием «замкнутых кругов» болевой памяти. 22 По мнению Г.Н. Крыжановского (1976), боли в системе тройничного нерва появляются вследствие возникновения «генератора патологически усиленного возбуждения» в каудальном подъядре ядра спинномозгового пути ТН. Возникновение и функционирование генератора патологически усиленного возбуждения становится возможным только при недостаточно- сти тормозных механизмов популяции нейронов этого же ядра или в дру- гих переключательных структурах; болевой порог резко снижается и сти- мулы, которые в норме не вызывают боли, становятся ноцицептивными, так как, даже, при незначительном стимуле, генератор в каудальном подъ- ядре срабатывает по закону «все или ничего» и генерируемый взрыв им- пульсов, распространяющихся по экстралемнисковым путям в корково- подкорковые отделы, ощущается как острая, пароксизмальная боль. 1.3. ДВИГАТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Движения нижней челюсти находятся под контролем высших отделов головного мозга. Корковая моторная зона для лица и полости рта находится в латеральных отделах предцентральной извилины, где имеется и корковое представительство движений нижней челюсти. Этот участок занимает большую территорию коры большого мозга. Там сосредоточено большое количество эфферентных нейронов, способных к выполнению тонких дви- жений губ, языка и челюсти. Имеется высокая степень дифференцировки этой области и подразделение корковой моторной зоны лица и полости рта на особые подразделы. Имеются особые зоны, ответственные за движение языка и губ при глотании, за вокализацию. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, имеют большое по протяженности представительство в коре большого мозга. Стимуляция корковой зоны для жевательной мускулатуры вызывает возбуждение мышц, опускающих нижнюю челюсть, и расслабле- ние мышц, поднимающих нижнюю челюсть. По-видимому, корковая мо- торная зона для жевательной мускулатуры преимущественно контролирует 23 начало движения открывания рта (произвольное), тогда как подкорковая зо- на и, в частности, миндалевидно-гипоталамическая область, контролирует движения, поднимающие нижнюю челюсть. В двигательной зоне коры не обнаружено участков, контролирующих закрывание рта. По-видимому, ре- гуляция акта жевания осуществляется анатомическими структурами, спо- собными к последовательному включению сначала мышц, открывающих рот, затем закрывающих его (т. е. осуществляющих акт жевания). Из корко- вого двигательного центра для жевательной мускулатуры, локализованного в латеральных отделах предцентральной извилины, аксоны идут в составе лучистого венца, затем в составе колена внутренней капсулы и далее спус- каются в мозговой ствол, где замыкаются на нейронах двигательного ядра своей и противоположной стороны. Волокна из миндалевидно- гипоталамической области присоединяются к этому пути на соответствую- щем уровне и участвуют, скорее всего, как подкорковые экстрапирамидные образования, обеспечивающие автоматизм жевания, тогда как корковый от- дел функционирует лишь при произведении начала фазы жевания. Двигательное ядро тройничного нерва расположено в покрышке мо- ста. Аксоны нейронов этого ядра идут в нисходящем направлении, образуя двигательный корешок, который с внутренней стороны огибает тройнич- ный узел и выходит из полости черепа через овальное отверстие, присо- единяясь к нижнечелюстному нерву, где идет преимущественно в виде бо- лее тонкой передней ветви этого нерва. От нижнечелюстного нерва отходит жевательный нерв. Он проходит через вырезку нижней челюсти и заканчивается в жевательной мышце. От наружной поверхности нижнечелюстного нерва отходят глубокие височные (средний, передний, задний) нервы, проходят в щель между верхним краем латеральной крыловидной мышцы и подвисочным гребнем, направляются кверху и разветвляются в толще внутренней поверхности височной мышцы. 24 Короткий латеральный крыловидный нерв нередко начинается вме- сте одним стволом с чувствительным щечным нервом, подходит с внут- ренней стороны к латеральной крыловидной мышце, где и заканчивается. От нижнечелюстного нерва отходит также медиальный крыловид- ный нерв, который направляется вперед и вниз и вступает с внутренней стороны в медиальную крыловидную мышцу. Сведения о мышцах, иннервируемых тройничным нервом, представ- лены в табл. 1. Таблица 1 |