И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Т. Р. Мирсаев, Ф. З. Мирсаева ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРОЙНИЧНОГО И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ Учебное пособие Уфа 2018 1 ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Т. Р. Мирсаев, Ф. З. Мирсаева ЗАБОЛЕВАНИЯ ТРОЙНИЧНОГО И ЛИЦЕВОГО НЕРВОВ Учебное пособие Уфа 2018 2 УДК 616.833.15./17(075.8) ББК 56.125.8я7 М 64 Рецензенты: Зав. кафедрой неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, д.м.н., профессор С.М. Карпов Зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, д.м.н.Г.И. Штраубе Заболевания тройничного и лицевого нервов: учеб. пособие/ сост.: Т. Р. Мирсаев, Ф. З. Мирсаева. – Уфа: Изд-во ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018. – 105 с. Учебное пособие подготовлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО и ООП по специальностям 31.05.03 – Стоматология и 31.05.01 – Лечебное дело для изучения дисциплин «Челюстно-лицевая хирургия» и «Неврология и нейрохирургия» на основании рабочей программы (2016г.) и действующего учебного плана (2016г.). Учебное пособие содержит современную полезную информацию по заболеваниям тройничного и лицевого нерва, не отраженную в основной учебной литературе, которая поможет обучающемуся лучше освоить учеб- ный материал и формировать профессиональные компетенции. В учебном пособии, кроме теоретического раздела, приведены тесто- вые задания и ситуационные задачи для контроля освоения знаний с эта- лонами ответов, а также иллюстрационные материалы. Учебное пособие предназначено для обучающихся высших учебных заведений по специальностям 31.05.03 – Стоматология и 31.05.01 – Лечеб- ное дело. Рекомендовано в печать Координационным научно-методическим советом и утверждено решением Редакционно-издательского совета ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России. УДК 616.833.15./17(075.8) ББК 56.125.8я7 Т. Р. Мирсаев, Ф. З. Мирсаева, 2018 © ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России, 2018 М 64 3 ВВЕДЕНИЕ Одними из наиболее частых пациентов в практике стоматолога, невролога и оториноларинголога являются больные с различными видами лицевых болей, называемыми в специальной литературе прозопалгиями. В основном это невралгия тройничного нерва, коленчатого ганглия, язычно- го и языкоглоточного нервов и лицевые симпаталгии (невралгия крыло- небного узла и невралгия носоресничного нерва). Одним из существенных факторов, вызывающих лицевые боли и поражение тройничного нерва, можно считать патологию зубочелюстной системы. Боль в голове и лице- вая боль могут быть следствием заболевания зубочелюстной системы по- лости рта и периферических отделов тройничного нерва. Общность симп- томов заболеваний тройничного и лицевого нервов с множеством заболе- ваний челюстно-лицевой области, сопровождающимися болями и ирради- ацией их, приводит к ошибочной диагностике. Представленный в основной литературе теоретический материал, для освоения раздела «Заболевания тройничного и лицевого нерва», недостаточен. Настоящее учебное пособие содержит современную полезную информацию по этиологии, патогенезу и клинике заболеваний тройничного и лицевого нервов, которая поможет обучающемуся освоить материал и формировать следующие профессио- нальные компетенции: - ПК5- готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных его анамнеза, результатов осмотра и дополнительных методов исследования в целях распознания заболеваний тройничного и лицевого нерва; - ПК6- способность к определению у пациентов основных патологи- ческих состояний, симптомов и синдромов заболеваний тройничного и ли- цевого нерва, нозологических форм в соответствии с Международной ста- тистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, X просмотра; - ПК8- способность к определению тактики ведения больных с забо- леваниями тройничного и лицевого нерва. 4 1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА (N.TRIGEMINUЅ) 1.1. АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Тройничный нерв (ТН) является V парой черепных нервов. Он – смешанный. Под системой ТН следует понимать совокупность его рецепторов, проводящих путей, ядер мозгового ствола и таламус, корковые и лимбиче- ские структуры, связанные с ТН, а также корковую двигательную область, эфферентные корково-ядерные тройничные пути и периферические двига- тельные нейроны для жевательной мускулатуры (рис. 1, 2). Система ТН в основном делится на чувствительную и двигательную моторную части. 1.2. ЧУВСТВИТЕЛЬНАЯ ЧАСТЬ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Большинство первых чувствительных нейронов системы ТН нахо- дятся в тройничном узле (гассеров узел, полулунный узел). Тройничный узел расположен на передней поверхности вдавления пирамиды височной кости в специальном расщеплении твердой оболочки головного мозга - тройничной (меккелевой) полости. Форма узла зависит от конституции человека - у брахицефалов он короткий и высокий, у доли- хоцефалов - длинный и низкий. В среднем узел имеет длину 14- 19 мм, вы- соту 5- 10 мм и полулунную форму. Передневнутреннюю часть узла и проксимальные корешковые во- локна от проходящей ниже внутренней сонной артерии и задней части пе- щеристого синуса отделяет тонкая костная пластинка, формирующая дно тройничного вдавления. 5 Рис. 1. Система тройничного нерва [Корнев М.А., 2012]. а – двигательная часть системы тройничного нерва: 1 - ядро спинномозгового пути тройничного нерва, 2 - двигательное ядро трой- ничного нерва, мостовое ядро тройничного нерва, 4 - ядро среднемозгового пути трой- ничного нерва, 5 - тройничный узел, 6 - глазной нерв, 7 -лобный нерв, 8 - носореснич- ный нерв, 9 - задний решетчатый нерв, 10 - передний решетчатый нерв, 11 -слезная же- леза, 12 - надглазничный нерв (латеральная ветвь), 13 - надглазничный нерв (медиаль- ная ветвь), 14 - надблоковый нерв, 15 - подблоковый нерв, 16 - внутренние носовые ветви, 17 - наружная носовая ветвь, 18 - ресничный узел, 19 - слезный нерв, 20 - верх- нечелюстной нерв, 21 - подглазничный нерв, 22 - носовые и верхние губные ветви под- глазничного нерва, 23 - передние верхние альвеолярные ветви, 24 - крылонебный узел, 25 - нижнечелюстной нерв, 26 - щечный нерв, 27 - язычный нерв, 28 - поднижнече- люстной узел, 29 - поднижнечелюстная и подъязычные железы, 30 - нижний альвео- лярный нерв, 31 - подбородочный нерв, 32 - переднее брюшко двубрюшной мышцы, 33 - челюстно-подъязычная мышца, 34 - челюстно-подъязычный нерв, 35 А жеватель- ная мышца, 36 - медиальная крыловидная мышца, 37 - ветви барабанной струны, 38 - латеральная крыловидная мышца, 39 - ушно-височный нерв, 40 - ушной узел, 41 - глубокие височные нервы, 42 - височная мышца, 43 - мышца, напрягающая небную занавеску, 44 - мышца, напрягающая барабанную перепонку, 45 - околоушная железа. 6 Рис. 2. Система тройничного нерва [Корнев М.А., 2012]. б - чувствительная часть тройничного нерва: 1 - чувствительная зона лица, 2 - чувствительные волокна из области наружного слухового прохода, 3 – ядро спинно- мозгового пути тройничного нерва, 4 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва, 5 - тройничная петля (тройнично-таламический путь); в - чувствительные пути лица: І - распределение сегментарной иннервации, ІІ - распределение периферической иннервации, 1 - волокна поверхностной чувстви- тельности тройничного нерва, 2 - волокна спинномозговых нервов, 3- волокна ІХ и Х пар черепных нервов, 4 - волокна глубокой чувствительности тройничного нерва; 5 - кора постцентральной извилины; 6 - аксоны третьего нейрона, 7 - аксоны второго нейрона, 8 - таламус. 7 Иногда этот участок кости сонного канала отсутствует и переднюю поверхность узла от подлежащей сонной артерии отделяет только тонкая полоска соединительной ткани, причем взаимоотношения между узлом, чувствительным корешком и артерией таковы, что контакт возможен лишь с началом второй и третьей ветви, тогда как первая ветвь защищена стен- ками пещеристого синуса. Это может играть определенную роль в проис- хождении тригеминальной невралгии и объясняет преимущественное во- влечение в болевые пароксизмы третьей и второй ветвей. Дендриты нейронов тройничного узла по выходе из него формируют три главные ветви ТН: глазной (первая ветвь), верхнечелюстной (вторая ветвь) и нижнечелюстной (третья ветвь) нервы. Все три ветви имеют об- щее строение и иннервируют следующие структуры: 1) твердую оболочку головного мозга; 2) полости лицевого скелета (лобные и верхнечелюстные пазухи, по- лость рта); 3) глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы; 4) кожу лица и волосистую часть головы (до венечного шва). Каждой ветви соответствуют свои вегетативные (парасимпатиче- ские) узлы (ресничный, крылонебный, поднижнечелюстной, подъязычный и ушной). Область иннервации ТН граничит на волосистой части головы с областью затылочного нерва, а к нижней границе иннервации примыкает область большого ушного нерва и кожных ветвей второго и третьего шей- ных нервов. Ветви тройничного нерва имеют некоторые особенности в строении. Глазной нерв содержит наименьшее количество крупных миелиновых во- локон, и расстояние между пучками за счет величины внутреннего эпинев- рия в глазном нерве наименьшее, а в нижнечелюстном – наибольшее. Из полости черепа все три ветви выходят различными путями - пер- вая ветвь через верхнюю глазничную щель, вторая через круглое, а третья - через овальное отверстие. 8 Глазной нерв после отхождения от тройничного узла направляется вверх и вперед, входит в пещеристый синус, где идет по его наружной стенке, латеральнее отводящего и ниже блокового нерва. В пещеристом синусе к глазному нерву, как и к остальным нервам, идущим здесь, подхо- дят симпатические волокна от сплетения внутренней сонной артерии. В пещеристом синусе от глазного нерва отходят ко всем глазодвигательным нервам чувствительные волокна для иннервации соответствующих мышц от ядра среднемозгового пути тройничного нерва. До выхода из полости черепа от глазного нерва отходит тонкая ве- точка для иннервации твердой мозговой оболочки в области намета моз- жечка - тенториальная ветвь. Покинув череп через верхнюю глазничную щель и вступив в глазницу, нерв вблизи верхней глазничной вырезки де- лится на три основные ветви: самую мощную – лобный нерв, слезный нерв и носоресничный нерв. Лобный нерв идет вперед вдоль свода глазницы под мышцей, подни- мающей верхнее веко, и разделяется на две ветви: надглазничный нерв, яв- ляющийся непосредственным продолжением лобного нерва, и надблоко- вый нерв. Надглазничный нерв под верхней стенкой глазницы делится на две конечные ветви - латеральную и медиальную. Латеральная ветвь про- ходит надглазничную вырезку и, прободая лобную мышцу, разветвляется в коже лба с боковой стороны, достигая теменной и височной областей. Медиальная ветвь является более тонкой. Она выходит на лицо через лобную вырезку, находящуюся кнутри от надглазничной вырезки, и закан- чивается в коже лба с внутренней стороны. Вторая часть лобного нерва - надблоковый нерв, направляясь к глаз- нице кнутри и пройдя под блоком верхней косой мышцы, прободает кру- говую мышцу глаза и мышцу, сморщивающую бровь, и разветвляется в коже и конъюнктиве верхнего века, в корне носа и слезном мешке. Слезный нерв идет через верхнюю часть наружной стенки глазницы, проходит под латеральной прямой мышцей к слезной железе. 9 Носоресничный нерв является самой глубокой ветвью глазного нерва. Вместе с глазной артерией он проходит между зрительным нервом и верх- ней прямой мышцей, затем продолжаясь вперед медиально между верхней косой и медиальной прямой мышцами, отдает ряд концевых ветвей: 1) подблоковый нерв, иннервирующий слезное мясцо и слезный мешок; 2) передний решетчатый нерв, который входит в полость черепа че- рез переднее решетчатое отверстие под твердую мозговую оболочку пе- редней черепной ямы, а оттуда в полость носа через решетчатую пластин- ку решетчатой кости и распадается на ветвь к слизистой оболочке лобной пазухи, внутренние носовые ветви к слизистой оболочке передней части перегородки носа, наружные носовые ветви к слизистой оболочке переднего отдела боковой стенки полости носа, носовые ветви к коже кончика носа; 3) задний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и клиновидной пазухи; 4) длинные ресничные нервы (nn. ciliaris longi), содержащие постган- глионарные симпатические волокна от верхнего шейного симпатического узла, отошедшие к глазному нерву в пещеристом синусе от сплетения внутренней сонной артерии. Длинные ресничные нервы двумя-тремя ство- ликами проходят кнутри от зрительного нерва и, приблизившись к глазно- му яблоку, соединяются с постганглионарными парасимпатическими во- локнами от ресничного узла, которые носят название коротких ресничных нервов. Эти нервы заканчиваются в сфинктере зрачка, в расширяющем зрачок аппарате, в сосудистой оболочке и склере. Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к ресничному парасимпатическому узлу, лежащему в толще жировой клетчатки, окружающей глазное яблоко, между зрительным нервом и началом латеральной прямой мышцы глаза. Верхнечелюстной нерв - вторая ветвь ТН – отходит от ТН и сразу же отдает (среднюю) менингеальную ветвь, разветвляющуюся в твердой оболочке головного мозга вместе со средней менингеальной артерией. За- 10 тем верхнечелюстной нерв идет через пещеристый синус и через круглое отверстие выходит из полости черепа в крылонебную ямку к находящему- ся здесь крылонебному парасимпатическому узлу. От верхнечелюстного нерва отходят от двух до семи крылонебных нервов, которые образуют небные нервы и задние верхние носовые и глазничные ветви. В крылонебный узел входит нерв крыловидного канала, или видиев нерв, состоящий из парасимпатических волокон, несущих импульсы в со- ставе большого каменистого нерва - части промежуточного нерва - от верхнего слюноотделительного ядра, и глубокого каменистого нерва из симпатического сплетения внутренней сонной артерии. Вегетативные (парасимпатические) волокна прерываются в нейронах крылонебного узла. Аксоны этих нейронов входят в состав глазничных и задних верхних носовых ветвей и небных нервов. Наиболее крупный среди небных нервов - большой небный нерв - выходит из крылонебной ямки на небо через большое небное отверстие, где распадается на несколько вет- вей, иннервирующих значительную часть слизистой оболочки неба и его желез. Наиболее крупный среди верхних носовых нервов - носонебный нерв, который пройдя по перегородке носа, выходит затем на небо, где ин- нервирует его передние отделы. Скуловой нерв отделяется от верхнечелюстного нерва в крылонеб- ной ямке и вместе с ним вступает через нижнюю глазничную щель в глаз- ницу. В дальнейшем его ветви выходят на лицо, каждая через свое отвер- стие: скулолицевая ветвь - через скулолицевое отверстие (иннервирует ко- жу в области наружного угла глазной щели); скуловисочная ветвь - через скуловисочное отверстие (иннервирует кожу передней части височной и задней части лобной области). Кроме соматических чувствительных волокон, в скуловом нерве проходят парасимпатические слюноотделительные волокна. Они начина- ются от слезоотделительных нейронов в составе верхнего слюноотдели- тельного ядра, идут в составе промежуточного нерва; на уровне узла ко- 11 ленца выходят из лицевого канала под названием «большой каменистый нерв», соединяются с глубоким каменистым нервом (симпатические во- локна от сплетения внутренней сонной артерии). После объединения сим- патических и парасимпатических волокон под названием «нерв крыловид- ного канала» достигает крылонебного узла, где парасимпатические волок- на (аксоны нейронов верхнего слюноотделительного ядра) контактируют с нейронами крылонебного узла. Аксоны нейронов крылонебного узла носят название «постганглио- нарные волокна». В составе глазничных ветвей они присоединяются к ску- ловому нерву, далее идут в составе скуловисочной его ветви, откуда через анастомоз попадают в состав слезного нерва (ветвь глазного нерва), с ко- торым вновь входят в глазницу и вступают в слезную железу. Продолжение верхнечелюстного нерва - подглазничный нерв - из подглазничной борозды постепенно переходит в подглазничный канал, имеющий полукружную форму, открывающийся на передней поверхности верхнечелюстной кости под мышцу, поднимающую верхнюю губу. От подглазничного нерва, начиная от крылонебной ямки и до выхода из под- глазничного канала, отходят верхние альвеолярные (луночковые) нервы для иннервации зубов верхней челюсти, альвеолярного отростка, дна полости носа, слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Задние верхние альвеолярные ветви отходят обычно от подглазнич- ного нерва в крылонебной ямке четырьмя-восемью стволиками и с пери- васкулярными нервными сплетениями идут вниз, вперед и кнаружи, к буг- ру верхней челюсти, откуда большая часть их через альвеолярные отвер- стия и каналы входит в верхнюю челюсть, разветвляясь в бугре, слизистых оболочках верхнечелюстной пазухи, альвеолярном отростке, верхних мо- лярах; другая часть идет по наружной поверхности бугра к альвеолярному отростку, где и заканчивается, иннервируя десну в зоне верхних моляров и премоляров, надкостницу верхней челюсти, слизистую оболочку щеки, прилежащие мягкие ткани. 12 В подглазничном канале от подглазничного нерва отходят верхние передние верхние альвеолярные ветви. Средние верхние альвеолярные вет- ви (непостоянные) отходят в задней части подглазничного канала и всту- пают в переднюю стенку верхней челюсти, а анастомозируя с передними и задними верхними альвеолярными ветвями, иннервируют премоляры и прилежащий альвеолярный отросток. Передняя верхняя альвеолярная ветвь двумя - тремя стволиками от- ходит от подглазничного нерва на всем протяжении подглазничного кана- ла и через имеющиеся в его нижней стенке передние альвеолярные отвер- стия выходит в толщу передней стенки верхней челюсти. Верхние луноч- ковые нервы, анастомозируя между собой, формируют верхнее зубное сплетение, состоящее из двух ярусов. Первый из этих ярусов расположен под слизистой оболочкой верхнечелюстной пазухи, а второй - в толще аль- веолярного отростка. Из первого яруса верхнего зубного сплетения идут волокна к пульпе зубов и слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи, а из второго - к периодонту и межзубным сосочкам Отдав верхние альвеолярные нервы, подглазничный нерв покидает подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие на перед- нюю поверхность лица в области клыковой (собачьей) ямки, распадаясь на конечные ветви - нижние ветви век, иннервирующие кожу нижнего века угла глаза; наружные и внутренние носовые ветви, иннервирующие по всей длине кожу боковой стенки носа; верхние губные ветви, иннервиру- ющие крылья носа, кожу и слизистую оболочку верхней губы и соответ- ствующую часть десны. Верхнее зубное сплетение содержит значительное количество веге- тативных элементов из периваскулярных симпатических сплетений ветвей лицевой артерии. Рецепторный аппарат иннервации зубов как из верхнего, так и из нижнего зубных сплетений, представлен, главным образом, механорецеп- торами периодонтальных связок, играющими решающую роль в регуляции 13 силы и направления жевания. Другая часть рецепторов, расположенная в пульпе зубов, возбуждается только при патологических процессах в ней. От пульпы зуба идут как миелиновые, так и безмиелиновые волокна. Окончания миелиновых волокон служат в пульпе зуба дентальными ноцирецепторами с довольно низким болевым порогом. |