И лицевого нервов
 Скачать 2.19 Mb.
|
|
Лечение. Терапия дентальной плексалгии должна быть комплексной и начинаться со стоматологического лечения и санации полости рта. Из медикаментозных препаратов используют анальгетики, нейролептические средства, транквилизаторы, витамины группы В, местно-анестезирующие мази. Проводят физиотерапевтические процедуры. В клинической практике часто применяются НПВП. Положительный эффект анальгетиков усиливает применение нейролептиков и транквилиза- торов: аминазина по 0,025 г 2-3 раза в день после еды; триоксазина по 0,3 г 2-3 раза в день и др. Одновременно применяют средства, влияющие преимущественно на процессы тканевого обмена (витамины и их аналоги). Внутримышечно вводят витамины В 1 (по 2 мл) и В 12 (по 500 мкг), чередуя их (на курс - 15 инъекций). Назначают также вещества, действующие преимущественно в области периферических М-холинореактивных систем: алкалоиды груп- 47 пы атропина. Среди последних - беллоид и беллатаминал (по 1 таблетке 3 раза в день). Медикаментозное лечение дополняют физиотерапевтиче- ским по внутриротовой методике на область верхней или нижней челюсти. Одним из методов лечения является акупунктура с использованием точек акупунктуры на лице (курс лечения не менее 12-15 процедур). При очень сильных болях прибегают к наркотическим анальгетикам. Всем больным показаны местно-анестезирующие средства. Наиболее эффективно применение аэрозоля 10% раствора лидокаина, который нано- сят несколько раз в день на предварительно подсушенную слизистую обо- лочку десен в области болевого участка (хорошие результаты дает также применение анестезиновой и лидокаиновой мазей). 2.3. ПОСТГЕРПЕТИЧЕСКАЯ НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Этиология и патогенез. Опоясывающий лишай является инфекци- онным заболеванием, которое вызывается нейротропным фильтрующимся вирусом. В настоящее время установлено, что при опоясывающем лишае стра- дают различные отделы нервной системы, но в основном - чувствительные узлы и чувствительные корешки, а также оболочки головного мозга, где наблюдаются явления инфильтрации с геморрагическими очагами. При поражении вирусом опоясывающего лишая нервной системы возможны следующие формы болевых синдромов в области лица. 1. Головные и лицевые боли диффузного характера, являющиеся од- ним из признаков интоксикационного симптомокомплекса. 2. НТН в острой стадии. 3. Ранние постгерпетические невралгии (развивающиеся в период до 6 мес. от момента появления герпетических высыпаний). 48 4. Поздние постгерпетические невралгии (развивающиеся в период более 6 мес. после высыпаний на лице). Клиника и диагностика. Болезнь начинается внезапно, остро, без всяких предвестников. Появляются головные боли, общее недомогание, небольшое повышение температуры тела, что обычно расценивается боль- ными как гриппозное состояние, и, как правило, переносят его на ногах. Продолжительность этого периода не превышает 2-3 дней. Затем возника- ют жгучие боли, чаше в зонах первой и реже - второй ветвей тройничного нерва, а иногда и всех трех его ветвей. Боли носят жгучий характер, вре- менами бывают крайне мучительными, сопровождаются зудом и отеком соответствующей половины лица. Спустя некоторое время (3-7 дней после развития болевого синдро- ма) на коже лица, в зоне иннервации первой и реже первой – второй ветвей ТН, появляются мелкие пузырьки. Локализация болевого синдрома совпа- дает с локализацией высыпаний. Наблюдается болезненность в точках вы- хода первой и второй ветвей ТН. Боли усиливаются под влиянием холодо- вых, тактильных, кинестетических раздражителей. В некоторых случаях поражение тройничного узла дает о себе знать симптоматикой со стороны слизистой оболочки полости рта. Больные ощущают сильное жжение и па- рестезии в области слизистой оболочки полости рта, затем возникают гер- петические высыпания, мелкие пузырьки, которые спустя 3-4 дня слива- ются в более крупные. Пузырьки на лице держатся 1-2 нед., потом начинают подсыхать, превращаются в корочки и отпадают. При неврологическом обследовании больного выявляют гиперестезию, гиперпатию и гипестезию на всей поло- вине лица. Обычно ганглионевриты, возникающие в результате герпетического поражения, длятся около 3-6 нед. и проходят бесследно. Постгерпетиче- ские невралгии встречаются в 16-20% случаев всех поражений нервной си- стемы при опоясывающем лишае. Они отмечаются чаще у женщин и лиц 49 пожилого возраста (50-70 лет). Средняя продолжительность постгерпети- ческих невралгий не превышает 6-8 нед. Однако больные могут страдать от них месяцами и даже годами (от полугода 4-5 лет). Описан случай пост- герпетической невралгии, существовавший 16 лет. К прогностическим признакам невралгии относят характер нарушений чувствительности: в тех случаях, когда у больных выявляется гипестезия, продолжительность постгерпетической невралгии не превышает полугода, при возникновении гиперпатии - болевой синдром длится несколько лет. Клинический симптомокомплекс, развивающийся при постгерпети- ческой невралгии, внешне похожий на классическую невралгию, все же имеет ряд отличий. Боли возникают спонтанно, длятся часами, периодиче- ски усиливаясь. Триггерных зон и точек, характерных для классической НТН, при постгерпетической невралгии не наблюдается. Очень часто боли локализуются в зоне иннервации первой ветви, что редко наблюдается при идиопатической НТН. В отличие от идиопатической НТН при постгерпетической неврал- гии боли постепенно могут стихать и прекратиться. Постгерпетические невралгии нередко отличаются упорным и длительным течением, особенно у лиц пожилого и старческого возраста при наличии у них хронической недостаточности мозгового кровообращения в результате атеросклероза мозговых сосудов. У таких больных боли иногда не купируются даже при хирургических вмешательствах на системе ТН. Лечение. В острый период назначают этиотропные противовирус- ные препараты: ацикловир (зовиракс или медовир 5 мг/кг на 200 мл изото- нического раствора натрия хлорида внутривенно капельно) или по 800 мг внутрь 5 раз в день в течение 5-7 дней. Эффективным является применение вальтрекса по 1000 мг 3 раза в день в течение 7 дней. Параллельно назна- чают иммуноглобулин человека для внутримышечного введения по 2 дозы через день 3 инъекции, десенсибилизирующие средства, индукторы ин- терферона (циклоферон, амиксин, лаферон). На пораженные герпесом 50 участки кожи наносят мазь с ацикловиром для внешнего использования. При выраженном болевом синдроме эффективными являются аппликации местных анестетиков: 2,5% мазь лидокаина гидрохлорида или димексид с новокаином в соотношении 1:3 для компрессов, анальгетики перорально или парентерально. В случае развития постгерпетической невралгии эффективным явля- ется лишь ГАМК-эргический антиконвульсант - габапептин (нейралгин) по 300 мг 3 раза в день или антидепрессант амитриптилин по 25 мг 3 раза в день. Хороший эффект наблюдается после использования местных ком- прессов с лечебными средствами (димексид, новокаин, анальгин, димедрол, гидрокортизон), а также диадинамических токов с лидокаином или новока- ином с одновременным назначением цианокобаламина (по 1000 мг в тече- ние 2 нед). В последнее время в этом случае применяют лазеротерапию. При безуспешности медикаментозного лечения постгерпетических невралгий прибегают к гормонотерапии. Применение преднизолона начи- нают с больших доз (30-60 мг/сут в течение 5 дней с последующим посте- пенным снижением суточной дозы на 1 таблетку в день каждые 3 дня). Обычно преднизолон назначают в первой половине дня (утром). 2.4. НЕВРАЛГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Кроме типичной НТН, обусловленной поражением крупных ветвей системы ТН (второй и третьей), в клинической практике достаточно часто встречаются случаи поражения отдельных, более мелких, его ветвей: носо- ресничного нерва, ушно-височного и др. 51 2.4.1. Невралгия носоресничного нерва (синдром Чарлина) Клиника и диагностика. Заболевание характеризуется приступами мучительных болей в области глазного яблока, надбровья и соответству- ющей половины носа. Боли возникают ночью и сопровождаются выражен- ными вегетативными симптомами, обильным слезотечением, набуханием слизистой оболочки полости носа на пораженной стороне, выделением жидкого носового секрета (рис. 5). Могут происходить изменения в перед- нем отделе глаза в виде кератоконъюнктивита, возможна болезненность при пальпации внутреннего угла глаза. Рис. 5. Невралгия носоресничного нерва [Гречко В.Е., Степанченко А.В. 1985] 1 – добавочное ядро глазодвигательного нерва; 2 - глазодвигательный нерв; 3 - преганглионарные парасимпатические волокна в составе глазодвигательного нерва; 4 - ресничный узел; 5 - короткие ресничные нервы; 6 - длинные ресничные нервы; 7 - тройничный узел: 8 - носоресничный нерв; 9 – передний решетчатый нерв; 10 - со- единительная ветвь носоресничного нерва с ресничным узлам; 11 - подблоковый нерв; І2 - носовые ветви переднего решетчатого; 13 - симпатическое сплетение внутренней сонной артерии; 14 – верхний шейный симпатический узел; 15 - преганглионарное во- локно из цилиоспинального центра. 52 Особенностями невралгии носоресничного нерва являются начало заболевания в относительно молодом возрасте (в среднем 38 лет), своеоб- разная локализация и значительная продолжительность (до суток и более) болевого синдрома, стойкость клинических признаков заболевания, зави- симость интенсивности боли от этиологического фактора, тоническая ре- акция зрачков во время приступа, отсутствие триггерных зон. Болезнь ча- сто протекает на фоне воспалительных изменений в околоносовых пазу- хах. В момент приступа характерны исчезновение болей после смазывания переднего отдела носовой полости 5% раствором кокаина с добавлением на 5 мл его 5 капель 0,1% раствора адреналина (или мезатона, эфедрина, нафтизина). Заболевание протекает с длительными ремиссиями (2-3 года). Лечение. При поражении носоресничного нерва в конъюнктивальный мешок вводят 1-2 капли 0,25% раствора дикаина (при этом болевой синдром купируется через 2-3 мин), а для усиления анестезирующего эффекта - доба- вочно 0,1% раствор адреналина (3-5 капель на 10 мл раствора дикаина). Зака- пывание производит только врач (однократно на протяжении суток в течение 5-7 дней поочередно, то в один, то в другой глаз). Из-за малой концентрации раствора токсического действия от применения дикаина не наблюдается. Для снятия выраженного болевого синдрома применяют также смесь лекарственных веществ, состоящую из 0,015 г димедрола, 0,1 г спазмоли- тина, 0,025 г аминазина, 0,25 г глутаминовой кислоты, 0,015 г кофеина, 0,02 г гидрохлорида папаверина, 0,3 г глюкозы. Смесь назначают по 1 по- рошку 2 раза в день. Терапевтический эффект оказывает витамин В12 (по 1000 мкг внутримышечно, на курс 10 инъекций). Наиболее эффективным из физиотерапевтических средств является диадинамоэлектрофорез на область надбровий (на курс 10-12 процедур). Лечение больных с прозопалгиями при поражении системы трой- ничного нерва, страдающих гипертонической болезнью в сочетании с ате- росклерозом, проводят по общепринятым схемам лечения сосудистых за- болеваний. 53 2.4.2. Невралгия ушно-височного нерва (синдром Фрей) Это редко встречающееся заболевание. Впервые описано L. Frey в 1923 г. под названием «синдром аурикулотемпорального нерва». Клиника и диагностика. Основу симптомокомплекса составляют боли в области виска, внутри уха, передней стенки наружного слухового прохода, а особенно в области височно-нижнечелюстного сустава. Боли обычно жгучего, ноющего, иногда пульсирующего характера. Нередко они иррадиируют в нижнюю челюсть. Приступ может сопровож- даться гиперемией кожи в околоушной области и гипергидрозом в виде крупных капель пота в области иннервации ушно-височного нерва. Отме- чается также усиление слюноотделения. Болезненные явления возникают в основном при приеме пищи, вы- зывающей слюноотделение. Кроме еды, синдром может провоцироваться курением, общим перегревом организма, иногда нервнопсихическим напряжением. В некоторых случаях развитию гиперемии повышенной потливости предшествуют парестезии в виде ощущения жара, покалыва- ния. Заболевание обычно развивается на фоне, так называемого, функцио- нального расстройства нервной системы. Лечение. В момент приступа назначают седалгин, диазепам, ами- назин, витамины группы В и другие препараты. 2.5. НЕВРОПАТИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА И ЕГО ВЕТВЕЙ Этиологическими факторами невропатий ТН и его ветвей являются инфекции, интоксикации, различные воспалительные процессы, травмати- ческие поражения нерва и др. Невропатия ТН проявляется болями, парестезиями нарушениями чувствительности в зонах иннервации пораженных ветвей тройничного нерва (рис. 6), а в случае невропатии нижнечелюстного нерва - также и двигательными нарушениями. 54 Рис. 6. Невропатия тройничного нерва. Типичные зоны иррадиации боли [Пузин М.Н., 2013]. 2.5.1. Невропатия мелких ветвей тройничного нерва Помимо невропатий основных трех ветвей ТН, встречаются невропа- тии более мелких ветвей, из которых большее практическое значение имеют невропатии альвеолярных нервов. Невропатия нижнего альвеолярного нерва. Возникает при инфек- ционных заболеваниях, при диффузном остеомиелите и травме нижней че- люсти, после некоторых стоматологических вмешательств, например при введении большого количества пломбировочного материала верхушку зуба при лечении премоляров и моляров нижней челюсти, при удалении треть- 55 их нижних моляров, реже при проводниковой анестезии. Заболевание ха- рактеризуется длительным, упорным течением. Основными симптомами являются боль и онемение в зубах нижней челюсти, в области подбородка и нижней губы. Обнаруживают выпадение или снижение всех видов чувствительности в области десны нижней челю- сти, нижней губы и подбородка пораженной стороны, незначительную бо- лезненность при перкуссии некоторых зубов. В острой стадии может отме- чаться различная степень тризма в сочетании с парезом жевательных мышц. Очень редко наблюдается невропатия терминальной ветви нижнего альвеолярного нерва - подбородочного нерва. В этом случае отмечаются парестезии, боли и нарушение чувствительности в области подбородка и нижней губы. Невропатия щечного нерва. Обычно сочетается с невропатией нижнего альвеолярного нерва. В этих случаях, как правило, не бывает ни парестезий, ни болей, а отмечаются лишь расстройства чувствительности в области иннервации слизистой оболочки щеки, а также кожи угла рта. В редких случаях возможно изолированное поражение щечного не- рва. Болевой синдром возникает подостро, постепенно интенсивность боли нарастает. Она носит жгучий, ноющий характер, начинается обычно в об- ласти передней поверхности десны, переходной складки и отдельных участков лишенной зубов альвеолярной дуги нижней челюсти, соответ- ственно расположению премоляров и моляров. В некоторых случаях боль захватывает всю переднюю поверхность альвеолярной дуги нижней челю- сти. У всех пациентов боль распространяется в область иннервации щеч- ного нерва, расположенную кнаружи от угла рта. Нередко на фоне посто- янной ноющей и жгучей боли возникают приступы усиления ее. Причина- ми заболевания могут быть периостит, воспалительные заболевания зубов и десен, травматическое удаление зубов на нижней челюсти. Невропатия язычного нерва. Проявляется болями и парестезиями в области передних 2 / 3 соответствующей половины языка. Отмечаются также 56 снижение тактильной и отсутствие болевой чувствительности в этой обла- сти. Причиной заболеваний может быть поражение нерва при манипуляци- ях в полости рта, в частности при удалении моляров нижней челюсти. Невропатия язычного нерва часто сочетается с невропатией нижнего аль- веолярного нерва. Невропатия верхних альвеолярных нервов. Проявляется болями, чувством онемения в зубах верхней челюсти. При обследовании у больных наблюдается анестезия или гипестезия десны верхней челюсти, а также прилежащего участка слизистой оболочки щеки. Электровозбудимость пульпы в соответствующих зубах верхней челюсти либо оказывается сни- женной, либо отсутствует. Причинами невропатии верхних альвеолярных нервов могут быть хронические пульпиты и периодонтиты, поражения нервов при сложном удалении зубов, воспалительные процессы в верхнечелюстной пазухе и оперативные вмешательства при верхнечелюстных синуситах. Чаще стра- дают альвеолярные ветви, иннервирующие клыки, вторые премоляры, в меньшей степени - первые премоляры. Для невропатии верхних альвео- лярных нервов характерно длительное упорное течение. Нарушения чув- ствительности могут сохраняться месяцами, в отдельных случаях чувстви- тельность не восстанавливается совсем. Невропатия большого небного нерва. Заболевание проявляется бо- лями с ощущениями жжения и сухости в области одной половины неба. Отмечается снижение или отсутствие чувствительности в этой области. Причинами бывают травматическое поражение нерва при сложном удале- нии зуба или при инфильтрационной анестезии в области большого небно- го отверстия, а также спиртоновокаиновые блокады при невралгических симптомах. 57 2.5.2. Ятрогенные невропатии тройничного нерва Использование при НТН хирургических (нейроэкзерез) и деструк- тивных (спиртоновокаиновые блокады, гидротермическая деструкция тройничного узла, облучение рентгеновскими лучами) методов лечения может приводить к развитию ятрогенных невропатий ТН. Чаще поражают- ся вторая или вторая и третья (вместе) ветви ТН. Алкогольные блокады проводятся больным в разные анатомические образования: в точки выхода периферических ветвей тройничного нерва, крылонебный и тройничный узлы. Алкоголизацию осуществляют как введением спирта в сочетании с новокаином, так и введением чистого 80 % этилового спирта. Эффектив- ность спиртоновокаиновых блокад уменьшается пропорционально количе- ству выполненных алкоголизаций. В единичных случаях после алкоголи- зации периферических ветвей ТН отмечается купирование болевого син- дрома в течение 3 лет, а после алкоголизации тройничного узла - ремиссия в течение 12 лет. Нередко больные отмечают безболевой период после спиртовой блокады в течение всего нескольких часов, а иногда даже после первой инъекции не наблюдается сколько-нибудь заметного купирования болевого синдрома. У многих больных применение деструктивных мето- дов лечения вызывает изменение характера болевого синдрома. В этих случаях болевые пароксизмы возникают, как правило, на фоне постоян- ных, тупых ноющих, тянущих или жгучих болей в зоне иннервации пора- женной ветви, иногда с иррадиацией в сопредельные области. В отдельных случаях наблюдается трансформация болевых парок- сизмов в постоянный болевой синдром различной интенсивности и харак- тера. Больные после лечения отмечают чувство онемения, гипестезии, ги- перестезии, неприятные ощущения и чувство ползания мурашек. В некоторых случаях проводят термокоагуляцию тройничного узла. Пациенты, которым ее проводят без предварительных алкогольных блокад, отмечают усиление болевого синдрома и трансформацию болей. Боли ста- новятся постоянными, жгучими; начинается слезотечение из глаза на сто- 58 роне операции, онемение половины лица. В тех случаях, когда термокоа- гуляции предшествует алкоголизация, операцию выполняют на фоне уже имеющегося постоянного болевого синдрома. Однако и в этом случае больные также отмечают усиление болей после операции. Отсутствие эффекта или короткий безболевой период у больных, ле- чившихся деструктивными методами, а также изменение характера боле- вого синдрома могут свидетельствовать о малой результативности этих методов лечения и возможном возникновении при них качественных изме- нений в системе ТН (невропатия). Клиническая картина представлена, как правило, наличием постоян- ного болевого синдрома с пароксизмальными проявлениями различной ин- тенсивности и частоты, длительностью 1-5 мин. При этом его характери- стика разнообразна в зависимости от количества выполненных деструк- тивных операций. При единичных алкоголизациях наблюдаются болевые пароксизмы слабой интенсивности на фоне тупых, ноющих болей в зоне пораженной ветви, частотой 5-6 раз в сутки. При повторных алкоголизаци- ях (3-5 раз) интенсивность постоянного болевого синдрома возрастает с увеличением количества пароксизмальных проявлений до 20-30 раз в сут- ки. При большем числе алкоголизаций на фоне сильных, временами же- стоких болей увеличивается количество приступов и у некоторых они ха- рактеризуются как бесчисленные. С возникновением болей повторные ал- коголизации дают все меньший эффект, появляются постоянные боли. Болевые пароксизмы, как и в начале заболевания, возникают спон- танно или от разнообразных раздражителей (при еде, дуновении ветра, фи- зическом напряжении). Наблюдается большая зависимость болей от изме- нения погодных условий, снижения температуры воздуха. Больные отме- чают усиление тупой, ноющей, распирающей, тянущей боли и вынуждены держать в тепле больную сторону лица. Иррадиация боли после деструктивного лечения имеет большую ва- риабельность, однако наблюдается в основном при болевых пароксизмах. 59 Постоянные же боли локализуются в зоне пораженных ветвей тройничного нерва или на пораженной стороне лица. Болезненность при пальпации точек выхода ветвей ТН наблюдается у 77,1% больных. При этом не выявляется зависимости наличия болевых то- чек от деструктивных методов лечения и длительности течения заболева- ния. Выпадение и снижение роговичного рефлекса отмечается у 50% боль- ных. Характерны также и чувствительные расстройства на лице (рис. 7). Бо- лее чем у половины больных наблюдаются нарушения вегетативной ин- нервации на стороне поражения ТН. Они выражаются гиперемией кожных покровов, отеком мягких тканей, слезотечением, слюнотечением, выделе- ниями из носа. Рис. 7. Нарушения чувствительности на лице после деструктивных методов лечения на системе тройничного нерва [Пузин М.Н., 2013]. 60 Вегетативные реакции в виде отдельных симптомов или их сочета- ния возникают во время обострения болевого синдрома и сглаживаются при стихании болей. Однако отек мягких тканей и гиперемия в области иннервации ветви нерва на стороне спиртоновокаиновой блокады отмеча- ются постоянно. Вегетативные нарушения после деструктивных методов лечения оказываются достаточно стойкими. Трофические нарушения тканей лица наблюдаются у пациентов с длительностью заболевания 2-7 лет. Это - атрофия мягких тканей лица, пигментация или депигментация, сухость и шелушение кожи. Расстройства чувствительности выражаются в виде анестезии, гипе- стезии иногда с участками гиперестезии в зоне иннервации пораженной ветви тройничного нерва при операциях на периферических ветвях (алкого- лизация, термокоагуляция) и на половине лица при алкоголизации или тер- мокоагуляции тройничного нерва. Чувствительные расстройства после спиртоновокаиновых блокад периферических ветвей тройничного нерва возникают по всей иннервируемой зоне, локализуясь в основном централь- но, с участками анестезии вокруг проекции точек выхода и гипестезией к периферии. Иногда гипестезия распространяется за границы зоны иннерва- ции пораженной ветви. При манипуляциях на тройничном узле чувстви- тельные расстройства выявляются в виде снижения чувствительности на половине лица с участками более или менее выраженной гипестезии. |