I. общая нозология Определение понятия болезнь
 Скачать 1.81 Mb.
|
|
48. Печеночная желтуха. Этиология и патогенез 3. Печеночная желтуха. К ней относят печеночно-клеточную (паренхиматозную) и энзимопатическую разновидности желтух. a) Паренхиматозная желтуха возникает вследствие прямого поражения ткани печени факторами инфекционно-паразитарного (вирусами, бактериями и их токсинами, малярийным плазмодием и др.) и инфекционного происхождения (органическими и неорганическими ядами, например, четыреххлористым углеродом, высокими дозами алкоголя; гепатотропными антителами и сенсибилизированными лимфоцитами; опухолями и др.). Характер и выраженность нарушений функции печени зависит от степени повреждения и массы пострадавших гепатоцитов. В значительной части случаев повреждение, начинаясь с изменения структуры клеточных мембран и (или) подавления активности ферментов, нарастает и может завершиться деструкцией печеночных клеток. Практически при любом варианте повреждения печени нарушается желчесинтетическая и желчесекреторная функция гепатоцитов в зоне поражения. Однако для разных этапов развития патологического процесса присущи свои нюансы нарушения пигментного обмена. На первой стадии (преджелтушной) ранними специфическими признаками поражения гепатоцитов являются: появление в крови и в моче уробилиногена; причиной этого явлется повреждение ферментных механизмов захвата и окисления этого пигмента; высокий уровень в крови печеночных трансаминаз (аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы и др.), легко проникающих через поврежденную клеточную мембрану. На второй стадии (желтушной) нарушается процесс коньюгации непрямого билирубина с глюкуроновой кислотой в связи со снижением активности глюкуронилтрансферазы. Вследствие этого уменьшается количество образующегося билирубина диглюкуронида (прямого билирубина). Параллельно с этим поврежденные гепатоциты начинают выделять синтезируемую ими желчь не только в желчные капилляры, но и в кровеносные. Это обусловливает появление в крови свободных желчных кислот, увеличение в ней уровня общего билирубина за счет прямого, а также - появление его в моче. Кроме того, сдавление желчных капилляров поврежденными отечными гепатоцитами затрудняет эвакуацию из них желчи и создает условия для увеличения ее резорбции в кровеносные капилляры печени. В связи с этим уменьшается поступление желчи в кишечник, наблюдаются проявления холемии. На третьей стадии, в случае тяжелого поражения печени (стадия прекомы), происходит полная утрата способности гепатоцитов захватывать и преобразовывать непрямой билирубин в прямой. В связи с этим уровень непрямого билирубина в крови начинает нарастать. На этом фоне начинает снижаться содержание в крови прямого билирубина и, как правило, исчезает уробилиноген. Последнее является следствием того, что в кишечник практически не поступает прямого билирубина. Нарушение барьерной и других функций печени, появление в крови токсических форм билирубина и других метаболитов приводят к существенному нарушению гомеостаза организма и угрозе развития печеночной комы. б) Энзимопатические желтухи обусловлены нарушением интрагепатоцитарного метаболизма билирубина. В этих случаях речь идет о парциальной форме печеночной недостаточности, связанной с уменьшением или невозможностью синтеза ряда ферментов, участвующих в пигментном обмене. По происхождению эти желтухи в основном наследственные. Вместе с тем некоторые их формы наблюдаются после перенесенных ранее заболеваний печени. В зависимости от механизма развития выделяют три формы желтух: 1) Синдром Жильбера. Это желтуха, в основе развития которой лежит нарушение активного захвата и транспорта непрямого билирубина из крови в печеночную клетку. Причиной ее является генетический дефект синтеза соответствующий ферментов. При этом повышение уровня общего билирубина в крови обусловлено увеличением содержания в ней свободного (непрямого) билирубина. 2) Синдром Криглера-Найяра. Этот вариант энзимопатической желтухи развивается вследствие дефицита глюкоронилтрансферазы - ключевого фермента превращения свободного билирубина в связанный. 3) Синдром Дабина-Джонсона. Данный вариант желтухи возникает вследствие дефекта ферментов, участвующих в экскреции билирубиндиглюкуронида через мембрану печеночной клетки в желчные капилляры. В результате этого прямой билирубин поступает не только в желчные капилляры, но частично и в кровь. 49. Подпеченочная желтуха. Этиология и патогенез 2. Механическая желтуха. Ее называют еще подпеченочной, застойной или обтурационной желтухой. Причиной ее развития является стойкое нарушение выведения желчи из желчных капилляров, желчного пузыря или его протока в просвет двенадцатиперстной кишки, обусловленное сужением или полным закрытием их просвета. К этому могут привести камни в желчевыводящих путях, воспалительный процесс в них, наличие паразитов в желчном пузыре, дискинезия желчевыводящих путей, опухоли, в том числе - головки поджелудочной железы. Нарушение оттока желчи сопровождается повышением ее давления в желчных капиллярах, их перерастяжением, повышением проницаемости их стенок и обратной диффузией многих компонентов желчи в кровеносные капилляры. В случаях острой полной обтурации желчевыводящих путей возможен разрыв желчных капилляров. При этом желчь, вступая в контакт с печеночной тканью, вызывает ее повреждение и развитие воспалительного процесса, что получило название билиарного гепатита. Для обтурационной желтухи характерно развитие двух синдромов: холемии и ахолии. Холемия - "желчекровие" (греч. chole - желчь + haima - кровь). Это комплекс нарушений, обусловленных появлением в крови компонентов желчи и главным образом - желчных кислот, в частности гликохолевой и таурохолевой. Именно им принадлежит основная роль в развитии характерных для холемии признаков и расстройств жизнедеятельности организма. Уже на ранних этапах появляется желтушное окрашивание кожи, слизистых склер, вызванное увеличением в крови уровня прямого билирубина. Прямой билирубин появляется в моче, как правило, в сочетании с желчными кислотами (холалурия), что придает моче специфический цвет. В крови повышается уровень холестерина (гиперхолестеринемия), отложение которого под эпидермисом кожи, в частности век, приводит к появлению ксантом. При холемии наблюдается кожный зуд, вызываемый раздражением нервных окончаний желчными кислотами. Развиваются артериальная гипотензия и брадикардия. Артериальная гипотензия обусловлена снижением адренореактивности сосудов и сердца, а также - понижением базального тонуса гладких мышц сосудистой стенки. Под влиянием желчных кислот, проникающих через гематоэнцефалический барьер, повышается тонус бульбарных ядер блуждающего нерва, что потенцирует гипотонию и брадикардию. Желчные кислоты оказывают также прямое тормозящее действие на синусный узел сердца. Холемия характеризуется снижением активности тормозных нейронов коры головного мозга, что сопровождается повышенной раздражительностью и возбудимостью. Позднее угнетаются и другие нервные центры головного и спинного мозга. В связи с этим развиваются депрессия, нарушение суточного ритма сна и бодрствования, легкая утомляемость, снижение сухожильных рефлексов. Синдром ахолии (греч. а - отсутствие признака или свойства + chole - желчь) характеризуется нарушением, в первую очередь, полостного пищеварения, возникающего вследствие отсутствия желчи в кишечнике. При этом отмечаются: ? нарушение расщепления и всасывания жиров и жирорастворимых витаминов; ? наличие жира в кале (стеаторея); ? обесцвечивание кала из-за отсутствия в нем стеркобилиногена; ? дисбактериоз, сочетающийся с усилением процессов гниения и брожения в кишечнике и, как следствие, метеоризм; ? падение тонуса и подавление перистальтики кишечника, ведущее к запорам, чередующимся с поносами; ? гиповитаминоз K; ? нарушение биосинтеза белков, в том числе прокоагулянтов; ? повышение проницаемости стенок микрососудов, что в сочетании с гипокоагуляцией обусловливает развитие геморрагического синдрома. 50. Этиология и патогенез нарушений основных функций печени Печеночная недостаточность (ПН) характеризуется снижением одной, нескольких или всех функций печени ниже уровня, необходимого для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма. ПН делится на виды по следующим признакам: 1) по числу нарушенных функций - на парциальную и тотальную, 2) по течению - на острую и хроническую, 3) по исходу - летальную и нелетальную. Причины печеночной недостаточности. Можно выделить две группы причин печеночной недостаточности. К первой группе относятся патологические процессы, локализующиеся в печени и в желчевыделительных путях, а именно: а) гепатиты - вирусные, бактериальные, токсогенные; б) дистрофии (гепатозы); в) циррозы; г) опухоли печени; д) паразитарные поражения ее; е) генетические дефекты гепатоцитов; ж) камни, опухоли, воспаления желчевыделительных путей с выраженным холестазом. Ко второй группе причин относятся патологические процессы вне печени, а именно: а) шок, в том числе послеоперационный; б) сердечная недостаточность; в) общая гипоксия; г) почечная недостаточность; д) белковое голодание; е) гипоавитаминоз E; ж) дефицит селена; з) эндокринопатии - в частности, острая недостаточность надпочечников; и) метастазы опухолей в печень. Патогенез печеночной недостаточности. Общий патогенез ПН может быть представлен в виде следующей цепи изменений: действие повреждающего фактора ? 1) изменение молекулярной архитектоники мембран гепатоцитов ? 2) усиление свободнорадикального перекисного окисления липидов (ПОЛ) ? 3) частичная или полная деструкция мембран + повышение их проницаемости > 4) выход из лизосом их гидролаз, что потенцирует повреждение мембран клеток > 5) освобождение поврежденными макрофагами некрозогенного фактора и интерлейкина 1, способствующих развитию воспалительной и иммунной реакции в печени > 6) образование аутоантител и аутосенсибилизированных T-киллеров, вызывающих дополнительное аутоаллергическое повреждение гепатоцитов. Каждое из перечисленных патогенетических звеньев может стать на определенной стадии развития печеночной недостаточности доминирующим, что должно быть учтено при выборе ее терапии. Проявления и механизмы печеночной недостаточности: 1. Нарушение участия печени в углеводном обмене. Оно заключается в снижении способности гепатоцитов, с одной стороны, превращать глюкозу в гликоген, а с другой - расщеплять гликоген до глюкозы. Это обусловливает характерный признак ПН - неустойчивый уровень сахара крови. После приема пищи развивается гипергликемия, а натощак - гипогликемия. 2. Нарушение участия печени в липидном обмене. Оно характеризуется снижением способности гепатоцитов: а) превращать более атерогенную форму холестерина (свободный холестерин) в менее атерогенный холестерин-эстер и б) образовывать фосфолипиды, обладающие антиатерогенным действием. Оба эти изменения ведут к увеличению в крови уровня свободного холестерина и к снижению антиатерогенных фосфолипидов, что способствует отложению холестерина в стенках сосудов и развитию атеросклероза. 3. Нарушение участия печени в белковом обмене. Включает три вида изменений: а) снижение синтеза гепатоцитами альбуминов, что ведет к гипоальбуминемии и гипоонкии крови, а на стадии развития портальной гипертензии способствует развитию асцита; б) уменьшение биосинтеза ферментов и белков - прокоагулянтов (протромбина, проакцелерина, проконвертина), что обусловливает развитие коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости. Этому способствует также уменьшение всасывания в кишечнике жирорастворимого витамина K, поскольку ПН сочетается с нарушением желчеобразовательной и желчевыделительной функций печени; в) снижение активности процесса дезаминирования аминокислот и синтеза мочевины из аминогрупп и аммиака, что ведет к снижению в крови содержания мочевины. 4. Нарушение биосинтеза гепатоцитами ферментов. Заключается в уменьшении секреции гепатоцитами в кровь образуемых ими ферментов (холинэстеразы, НАД и др.). Кроме того, повреждение гепатоцитов сопровождается увеличением выхода из них в кровь внутриклеточных ферментов: аланинаминотрансферазы и глютаматаминотрансферазы. 5. Расстройство обмена витаминов. Состоит в: а) снижение всасывания в кишечнике жирорастворимых витаминов A, D, E, K; б) уменьшении способности гепатоцитов превращать провитамины в активные витамины (например, каротин в витамин A); в) торможении процесса образования из витаминов коферментов (например, из пантотеновой кислоты - ацетил коэнзим A, из витамина B1 - кокарбоксилазы пирувата). Все перечисленные изменения ведут к развитию эндогенных (печеночных) гиповитаминозов. 6. Нарушение антитоксической ("барьерной") функции печени. Оно характеризуется снижением обезвреживания печенью: а) кишечных ядов - фенольных ароматических соединений (фенола, индола, скатола), биогенных аминов (кадаверина, путресцина, тирамина), аммиака; б) ядовитых метаболитов: низкомолекулярных жирных кислот (валериановой, капроновой), метилированных и аминных производных серусодержащих аминокислот (тауриновой, цистамина, метионина), токсического производного пирувата - ацетонина; в) экзогенных ядов (грибкового, микробного, паразитарного происхождения, ядохимикатов и др.); снижается также инактивация купферовскими (зведчатыми) клетками коллоидальных частиц и микробов. 7. Нарушение образования и секреции печенью желчи, что ведет к развитию желтух. Финалом нарастающей печеночной недостаточности является печеночная кома. 51. Печеночная энцефалопатия. Этиология и патогенез 1-я стадия: повыш-е возб-ти, раздраж-ти 2-я: затормож-ть, появл-е примит-х рефл-ов 3-я: прекома, ступор, сопор, исчезновение примит-х рефл-ов, судороги 4-я стадия: кома, полн выкл ф-ций ЦНС. Причины: NH3 не вкл-ся в орнитиновый цикл, а вкл-ся в альфа-кетоглутаровую к-ту →ГЛУ + ГЛУ к-та. Альфа-КГ к-та выкл-ся из ЦТК → пониж-ся АТФ → наруш-ся реполяриз-я н Кл-ок и их ф-ция. Церебротоксич-е действие: белк-е метаболиты (фенол, индол, скатол) Жирн к-ты: масляная, капроновая, валериан ПРоизв-е ПВК и мол-й к-ты. Патоген-кая терапия: Использ-е антиоксидантов; гепатопротекторы; стабилизация мембран глюкокортикоидами (+ снижение аутоАТ); сниж-е сосуд-той прониц-ти, сниж-ся катаболизм Б; Иммуномодуляторы; Цитостатики; Коррекция всех видов обмена; Гемосорбция, плазмоферез. 52. Общая этиология и патогенез нервных расстройств Причины и условия возникновения нарушений деятельности нервной системы Патогенные факторы, вызывающие повреждения нервной системы (НС) и нарушение ее деятельности, имеют экзогенную либо эндогенную природу. Экзогенные патогенные факторы могут быть специфически избирательно нейротроп-ными, поражающими определенные структуры НС, и неспецифическими, повреждающими не только нервные, но и другие тканевые элементы. К экзогенным факторам, поражающим нервную систему, относятся биологические возбудители — вирусы (бешенство, полиомиелит), микробы (лепра), растительные токсины (стрихнин, кураре), микробные токсины (ботулинический, столбнячный), спирты (этиловый, метиловый), ядохимикалии (хлорофос), отравляющие вещества и др. Специфическим для человека патогенным фактором является слово. Оно может вызвать нарушения психической деятельности, поведения, расстройства различных функций. Нарушения деятельности нервной системы и нервной регуляции функций могут быть вызваны условнорефлекторно. " Эндогенные патогенные факторы делятся на первичные и вторичные. К первичным относятся наследственные нарушения деятельности генетического и хромосомного аппаратов нейронов, с ними связаны наследственные болезни нервной системы (болезнь Дауна, эндогенные психозы и др.), нарушения кровообращения в различных отделах ЦНС, ишемия и др. К вторичным эндогенным патогенным воздействиям относятся те, которые возникают в самой нервной системе после повреждающего действия первичных агентов в ходе развития патологического процесса. Это — изменения нейронов, выделения и рецепции нейромедиаторов, приобретенные нарушения генома нейрона, изменения межней-рональных отношений, нервной трофики и др. Универсальное патогенетическое значение имеет формирование агрегатов гиперактивных нейронов, представляющих собой генераторы патологически усиленного возбуждения (ГПУВ), образование патологических детерминант и патологических систем. Важную роль патогенного фактора играют антитела к нервной ткани, образующиеся на более поздних стадиях патологического процесса. Возникновение вторичных эндогенных па^ тогенных факторов означает этап эндогени-зации патологического процесса. На этом этапе непосредственной причиной развития процесса являются уже не первичные, а вторичные эндогенные механизмы, присущие самой измененной нервной системе. Однако этиологические первопричины и на этом этапе не теряют своего значения: их повреждающее действие ведет к новым повреждениям и к усилению уже возникших или к появлению новых вторичных эндогенных патогенных механизмов. Понимание указанных особенностей патогенеза и знание механизмов каждой стадии развития патологического процесса необходимы для проведения адекватной патогенетической терапии. Так, бесполезно лечить вызванные столбнячным токсином поражения ЦНС только противостолбнячной сывороткой, нейтрализующей столбнячный токсин, так как последний уже связался с нервными элементами и вызвал соответствующие изменения в ЦНС. Терапия на этой стадии должна быть направлена на устранение возникших изменений и их последствий (подавление вызванной влиянием токсина гиперактивности нейронов, борьба с судорогами и др.). Применение противостолбнячной сыворотки на данной стадии необходимо для нейтрализации новых порций столбнячного токсина, продуцируемого в ране столбнячной палочкой. Реализация патогенных воздействий зависит от их силы и продолжительности: чем сильнее и длительнее эти воздействия, тем значительнее их эффект. Однако даже слабые патогенные воздействия, если они продолжительны и постоянны, могут вызывать глубокие и устойчивые изменения нервной системы. Например, при дробном, повторяющемся введении нейротропных токсинов (столбнячный, ботулинический и др.) их суммарная доза, вызывающая патологический эффект и гибель животного, может быть меньше той, которая вызывает аналогичный эффект при однократном введении (феномен Беринга). Ежедневная электрическая стимуляция структур мозга током под-пороговой, не вызывающей видимой реакции силы, обусловливает нарастание судорожной готовности мозга, так что с течением времени на те же подпороговые воздействия животное отвечает уже судорогами (явление «раскачки», или киндлинга). В повседневной жизни длительно действуют многие стрессорные, неврозогенные факторы, профессиональные вредности и т. п. Факторы, не вызывающие, патологии исходно нормальной нервной системы, могут приобрести патогенное значение для нервной системы, измененной предыдущими патологическими процессами, при генетически обусловленной предрасположенности, при повышенной возбудимости и пр. Лимби-ческие структуры, в частности гиппокамп, более других способны развивать и удерживать патологическую гиперактивность, которая может быть вызвана даже однократным патогенным воздействием. Важную роль в сохранении патологических эффектов играет пластичность нервной системы — способность закреплять возникшие изменения. Это свойство имеет существенное значение для нормальной деятельности нервной системы. Оно обеспечивает возможность ее развития, образования новых связей, обучения, структурных перестроек и др. В то же время благодаря пластичности закрепляются возникшие патологические изменения в нервной системе (например, синаптические нарушения, образовавшиесягенераторы возбуждения, патологические системы и др.)- С пластичностью связана во многих случаях хронизация патологического процесса и его устойчивость к лечебным воздействиям. Две стороны патогенеза нервных расстройств Собственно патологические изменения в нервной системе представляют собой два рода явлений. Первое из них — повреждение и разрушение морфологических структур, функциональных связей и физиологических систем. Оно обозначено И. П. Павловым как «полом» и является результатом непосредственного действия патогенного агента. Другое явление носит принципиально иной характер. Оно заключается в объединении поврежденных и неповрежденных образований ЦНС в новую, патодинамическую организацию — патологическую систему (Г. Н. Крыжановский) (см. разд.20.6). Патологическая система возникает как результат взаимодействия частей измененной нервной системы и является одним из эндогенных механизмов развития патологического процесса. Таким образом, собственно патологическая часть процесса, возникающего при действии патогенных факторов, характеризуется не только разрушением, но и формированием систем: разрушаются физиологические системы и формируются патологические системы. Конечным результатом обоих явлений оказывается дезорганизация деятельности нервной системы и возникновение нервных расстройств. Выпадение функций нервной системы Выпадение той или иной функции нервной системы может быть обусловлено либо разрушением (рис. 105, А, Б), либо угнетением (рис. 105, В, Г) деятельности структур^ осуществляющих данную функцию. Примером выпадения функции вследствие повреждения (разрушения) структуры может быть вялый паралич мышцы при гибели иннер-вирующих ее мотонейронов спинного мозга, пораженных вирусом полиомиелита, либо при перерыве или дегенерации двигательного нерва. При повреждении структур, относящихся к сенсорным системам, выпадают соответствующие виды чувствительности (болевая, зрительная и пр.). Степень выпадения функции определяется не только количеством пораженных нервных клеток. Вокруг очага поражения в мозговой ткани возникает зона торможения. Она играет роль охранительного механизма («охранительное торможение», по И. П. Павлову), предохраняя нейроны, обратимо поврежденные, от функциональной нагрузки, которая может усугублять поражение нейронов и даже способствовать их гибели. В связи с выключением этих нейронов из выполнения функции увеличивается степень функционального дефекта, такая ситуация имеет место при полиомиелите, травмах ЦНС и др. Восстановление в том или ином объеме функции при лечебных воздействиях связано не. с регенерацией нейронов (нейроны не регенерируют), а с улучшением состояния и нормализацией деятельности обратимо поврежденных нейронов и со снятием охранительного торможения нейронов. Выпадение функции при возникновении структурных дефектов проявляется не сразу. Оно происходит тогда, когда повреждения достигли такого размера, что уже стали недостаточными механизмы компенсации и перекрытия нарушенной функции. Иначе говоря, на этой стадии патологический процесс достиг значительного развития, а не начинается, как принято думать. В таких случаях врач имеет дело с уже довольно запущенным состоянием. Вот почему терапия бывает не всегда эффективна даже на этой «ранней» стадии и столь важна диагностика патологических изменений на доклиничес-кой стадии процесса.Выпадение функции, обусловленное угнетением деятельности структур ЦНС, может возникнуть также при усиленной активности тех отделов ЦНС, которые в норме оказывают тормозное влияние (рис. 105, В, Г). Так, если гиперактивируются отделы продолговатого мозга, которые в норме оказывают тормозное влияние на рефлексы спинного мозга, то последние испытывают глубокое торможение и связанная с ними функция выпадает. Известны рефлекторные выпадения чувствительности,, истерические параличи, суггестивный (самовнушаемые или гипнотические) нарушения движений и чувствительности и другие феномены тормозного подавления функции. |